Ağrı; var olan veya olası doku hasarını belirten hoş olmayan duyu veya emosyonel bir deneyimdir.
Ağrı duyusunu algılayan ise reseptörlere nosiseptörler denir ve nosiseptif primer afferentler mekanik, kimyasal ve termal uyarılarla uyarılır ve ağrı oluşur.
Herhangi bir doku hasarı veya fizyopatolojik neden olmaksızın da yine gelişebilmektedir.
Bu nedenle ağrı mekanizması karmaşıktır ve klinikte sıkça görülen semptomlardandır.

§ Ağrıyı genel olarak sınıflandıracak olursak mekanizması,başlama süresi ve kaynaklandığı bölge olarak üç kısımda incelenebilir.
·        Ağrı mekanizmasına göre (Patofizyolojik Sınıflandırma);
+ Nosiseptif (Fizyolojik)Ağrı:  Vücudumuzdaki duyusal sinir sitemleri tarafından oluşturulan gerçek veya potansiyel olarak zararlı uyaranlanları algılayan ve bu uyaranlar tarafından aktive olan, ağrı duyumlarının ilk basamağı olan nosiseptörler tarafından algılanan ağrı türüdür.
Geçici ve kısa sürelidir.
Nosiseptif ağrı tedavi ile sonlanabilen bir ağrı dönemidir ve somatik veya visseral tipte olabilir.
+ Nörapatik Ağrı: Sinirlerin ağrı algılayıcılarının bir darbe ya da diyabet gibi metabolik bir hastalık sonucunda doğrudan etkilenmesiyle ortaya çıkan bir ağrıdır.
Hiperaljezi veya allodini görülür.
Bu ağrı daha kalıcı olmakla birlikte sinir liflerinde meydana gelen bir hasar veya sinir bozukluğu  sonucu oluşur.
·        Kaynaklandığı bölgeye göre;
+ Somatik Ağrı: Ani başlangıçlı ve lokalizasyonu kolay olan periferik sinirlerden kaynaklanan ağrıdır.
   Somatik ağrı kutanöz veya derin dokulardaki nosiseptörler tarafından aktive edilir.
   Keskin ve iyi lokalize edilen batma, sızlama ve zonklama tarzında ağrı görülür.
   Akut veya kronik olabilir.
*** NSAİİ ( Non-steroid anti inflamatuar ilaçlar) ve opioidlere iyi yanıt***
+ Visseral Ağrı: 
   Yeri kolay lokalize edilemeyen, künt ve yavaş başlangıçlı olup iç organlarda görülen ağrıdır.
   Ağrı sempatik liflerle taşınır.
+ Sempatik Ağrı: Sempatik aktivite artışı sonucu lokalize bir bölgede meydana gelen ağrıdır.
   Refleks Sempatik Distrofi hastalığında görülür.
+ Periferik Ağrı:
   Merkezi sinir sistemi ve medulla spinalis dışındaki, vücudun diğer bölgelerinde bulunan sinir hücrelerinde meydana gelen ağrılardır.
   Metabolizmayı etkileyen hastalıklarda özellikle görülür.
·        Başlama süresine göre;
+ Akut Ağrı; Ani başlangıçlıdır ve doku hasarı eşlik eder.
   Şiddeti doku hasarının şiddeti ile ve yeri, zamanı ile doğru orantılıdır. Doku iyileşmesi gerçekleştikçe ağrı azalır.
   3 ile 6 ay içerisinde düzelen ağrıdır. Genelde bir travma veya akut yaralanma sonucu oluşur.
+ Kronik Ağrı; Kalıcı ağrı olarak da adlandırılır ve dokuların iyileşmesi için öngörülen süre sonunda sürekli veya aralıklı devam eden ağrı türüdür.
   3-6 aydan daha fazla sürer.
   Kişinin hayat kalitesini düşürüp, kişileri anormal davranışlara yönelterek psikolojik sorunlara yol açar.
i. A Delta lifleri; mekanik ve termal uyaranlar ile aktive olup keskin, belirgin ve lokalize ağrı impluslarını taşır.
ii.C lifleri;  lokalizasyonu iyi olmayan, gecikmiş, visseral, inatçı ve yanıcı olan ağrı uyarılarını taşıyan miyelinsiz liflerdir.
Şiddetli mekanik ve kimyasal, aşırı sıcak ve soğuk uyaranlar ile aktive olurlar.
 
§ AĞRI YANITI;
Fizyolojik ağrı potansiyel bir uyarı sistemi olarak doku hasarı yapabilecek dereceye yakın, sinir hasarı ve belirgin bir inflamasyonun neden olduğu ağrıdır.
Patolojik ağrı ise doku hasarı ve sinir inflamasyonu sonucu oluşur.
Ağrılı bir uyarana karşı istemli veya istemsiz yanıtlar verilebilir.
İstemli yanıtlar pozisyon ve yüz ifademizdeki değişiklerdir. İstemsiz yanıtlar ise medulla oblangata, ponsta solunum merkezleri ve retiküler formasyon gibi istemsiz olayların kontrol edildiği bölgelerde ağrı sonucu yanıt oluşmasıdır.

§ AĞRI MEKANİZMALARI

ØKRONİK AĞRI MEKANİZMASI:

Descartes tarafından öne sürülmüştür.
Ağrı  algısında psikolojik faktörlerle oluşan zihinsel deneyim, bedensel deneyim ve çevresel faktörler sonucu oluşan sosyal deneyim önemlidir.
Geçmişte meydana gelen olumsuz deneyimler, psikolojik ve fizyolojik travmalar, çevresel faktörler ağrı davranışını etkiler ve kronik ağrı oluşma sürecinde önemli rol oynar.
Kronik ağrı;
a.Bilişsel faktörler
b.Emosyonel durumlar
c.Cinsiyet
d.Davranışsal faktörler
e.Çevresel faktörler nedeniyle oluşabilir.
 
Bu aşamada sinir sistemindeki talamus ve beyin sapındaki desendens inhibitör nöronlar veya internöronlar; nörepinefrin, serotonin, gama aminobütirik asit, enkefalin, girişim gibi maddeleri salarlar.
**** Bu maddelerin salınımı ile eksitatuar madde olan P maddesi, glutamat ve diğer eksitatuar maddelerin salınımı bloke olur.

§Persepsiyon (Algılama): ağrının önceki olaylar, psikolojik durumlar, önceki ağrı deneyimleri ile birleştirilip serebral kortekste algılanmasıdır.


   
+Periferik Sinir Harabiyeti:
Periferik sinir hasarı sonucu biyokimyasal fizyolojik ve morfolojik değişiklikler ortaya çıkar ve bu değişiklikler o bölgede ağrı oluşturma yetisine sahiptir.Miyelinli liglerde kan dolaşımı azalması sonucu demiyelizasyon ve ektopik uyarı artışı meydana gelir.
Keskin yanıcı veya batıcı ağrılar oluşabilir.
 
+Opioidlerin Periferik Etkileri:
Opioidler analjezik özelliği olan merkezi etkili ilaçlardır.
Endojen opioidler periferik ve merkezi sinir sistemi boyunca aktarılıp birçok farklı sistem ve işlevi düzenlemede görev alırlar.
Ağrıya verilen yanıtı azalan ağrı yolağı ile modüle ederler.
 
+Periferik Sensitizasyon:
Ağrılı uyaranan sonucu o bölgede vazadilatasyon ile beraber ödem ve hassasiyet oluşur. Calsitonin gene related peptid, P maddesi, nitrit oksit, histamin, serotonin, potasyum, bradikinin, kinin, prostaglandinlerin salgılanması sonucu periferik sensitizasyon meydana gelir.
Periferik sensitizasyon sonrasında ısı artışı olur ve normalde ağrı oluşturmayan uyaranlar ağrı meydana getirir.
ØSANTRAL MEKANİZMALAR:
Primer afferent nöronlar foramen vertebralis içerisinde, her bir spinal kord seviyesinde ve arka kök ganglionunda bulunur.
Her nöronun bir aksonu spinal kordun dorsal boynuzunda diğer aksonu ise periferik dokuda yer alır.
Dorsal boynuzda 2. nöronla sinaps yapar ve 2. nöronun kadınları Tractus spinothalamicus controlateralis ile thalamusa ulaşır.
2. Nöron ve 3. nöron nucleus thalamicusta sinaps yapar ve 3. Nöron projeksiyon hücreleri postcentral gyrusa gider.
Spinal kordda ağrı genellikle 1,2,3 ve 5. laminalar tarafından algılanır.
1 ve 2. Laminalarda; miyelinsiz lifler
3. laminada ise; miyelinli ve kalın lifler sonlanır
*** Lamina 2 ve 3 birlikte SUBSTANTİA GELATİNOSA olarak adlandırılır.

§ AĞRI İLE İLGİLİ TEORİLER:

*Spesifik Teori:
Ağrı periferden medulla spinalise thalamusa ve beyin korteksine spinal yollarla iletilir ve bu teoriye göre merkezi sinir sistemindeki spesifik alanlarda sonlanır.
Bu teoriye göre sıcak, soğuk, ağrı ve dokunma olmak üzere 4 tip duyusal reseptör vardır ve sadece birine yanıt verilebilir.

*Yoğunluk (intensity) Teorisi:
Bu teoriye göre ağrı herhangi bir duyu ile taşınır ve düşük veya yüksek eşikler için belli yolaklar yoktur. Nöronların uyaran sayısı uyarının yoğunluğunu belirlemektedir.
Orta şiddette uyarı hoş olarak kabul edilirken, aşırı şekilde uyarılma hoşa gitmeyen duyu  ve ağrı olarak tanımlanır.

*Biyokimyasal Teori:
Endorfin teorisi olarak da adlandırılır.
Opioidler ağrı oluşum ve kontrolünde görev alır. Endojen opioid sistemde 3 tane opioid peptit yer alır; enkefalin, beta-endorfin ve dinorfindir.
Endorfinler ağrılı uyaranın geçişinin bloke edilmesini sağlar ve bu sayede uyarıların bilinç düzeyine ulaşması engellenmiş olur.

*Pattern Teorisi:
Tüm sinir sonlanmaları aynı olup ağrı bu liflerin aşırı eksitasyonu sonucu oluşur. Ancak kıl kökü hücreleri dahil değildir.
Medulla spinalise uyarı ulaştıktan sonra ağrının oluşabilmesi için uyarının burada birikmesi gerekir.

*Kapı kontrol Teorisi:
1965 yılında Ronald Melzack ve Patrick Wall tarafından ileri sürülmüş bir teoridir.
Ağrı algılanmasında 2 kilit nokta vardır;
1. Medulla spinalis, Ağrı impluslarının bilinçli olarak algılandığı ve serebruma ulaşmadan bloke edilebileceği noktadır.
 
 2. Kapı Kontrol Teorisi: Bu teoriye göre, ağrılı uyaranlar algılanmadan önce kapı kontrol mekanizması ile karşılaşmaktadırlar.
• Ağrı yollarının ilk nöronunun uzantıları spinal kord arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar.
• Bu lifler Rexed tarafından 10 laminaya ayrılan gri cevher içinde çeşitli seviyelerden girerek laminalar arasında ilerler .
Burada önemli olan laminalar 2. 3. ve 5. laminalardır. 2. ve 3. laminalardaki küçük hücrelerde vücuttan gelen afferent liflerin çoğu sonlanmaktadır.
• Bu hücreler 5. laminaya gider veuyarıları modüle ve regüle ederler.
• Bunu da 5. laminada bulunan ve sensorial bilgiyi beyne iletmekten sorumlu olan transmission (T) hücrelerini frenleyerek yaparlar.
Bu teoriye göre SG hücrelerinin uyarılması frenleyici etkiyi arttırır; inhibe edilmesi ise azaltmaktadır.

Yani Kapı Kontrol Teorisi kısaca;
Ø Afferent sinirlerle taşınan uyarıların 5. laminaya ulaşması
SG hücrelerince düzenler  ve SG hücreleri T hücreleri üzerinde frenleyici etki yapar.
Ø Kapı; kalın ve ince liflerin rölatif aktivitesince kontrol edilir ve kalın lifler (A beta) SG
hücrelerini uyararak iletimi inhibe etmekte (kapıyı kapatmakta), ince lifler (A delta ve C) ise SG hücrelerini inhibe ederek iletimi kolaylaştırmaktadır (kapıyı açmakta).
Ø T hücreleri ağrı hakkında bilginin iletilmesinde en önemli görevi yapmaktadır. Dokunma ve ısı duyularını taşıyan kalın lifler hem SG hem de T hücrelerini uyarır. Bu şekilde uyarılan SG hücreleri T hücreleriniinhibe eder, dolayısıyla T hücrelerinin doğrudan uyarılması kısa sürer.Aksine ağrılı uyaranları taşıyan ince lifler SG hücrelerini inhibe ederken,T hücrelerini uyarır. Bu uyaranlar daha şiddetli olup, uzun sürer.
Ø Kalın liflerce iletilen uyarıların bir kısmı da dorsal kolon içinde ilerleyerek,neospinotalamik yolla talamusa ulaşır. Bu yol ağrının niteliği, yeri ve uyaranın şiddeti hakkında kesin bilgi oluşturur ve kısa sürede uyum sağlar.
****Sinir gövdesinin orta derece basınçla sıkıştırılması ile, C lifleri bloke
edilmeden A-Delta tipi lifler bloke edildiği zaman, akut keskin ağrı
kaybolur.
**** A-Delta lifleri bloke edilmeden, düşük konsantrasyonda bir lokal anestezik madde ile C Lifleri bloke edildiği zaman, sızı şeklinde yavaş kronik tipteki künt ağrılar ortadan kalkar.
     



 § AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ:
 
Ağrı değerlendirilirken yalnızca ağrı şiddeti değil de hastanın etkilendiği tüm olaylar ve psikolojik durumu, çevresi göz önünde bulundurulmalıdır.
Hasta öyküsü alınmalı ve fiziksel, psikososyal ve medikal olarak hasta değerlendirilmelidir.
v Ağrı geçmişi sorgulanırken ağrının belirtileri, başlangıç zamanı, lokalizasyonu, yayılım durumu, ciddiyeti, agreve ve inhibe eden durumlar, hastanın günlük yaşamını nasıl etkilediğine bakılmalıdır.
v Hasta fiziksel olarak incelenmeli ve genel olarak cilt rengine postürüne yüz ifadesine dikkat edilmeli; vital bulguları(solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı) takip edilmeli; refleks ve duyu değerlendirmesi yapılmalı, palpasyonla kas iskelet sistemi muayene edilmelidir.
v Hematolojik ve radyolojik tetkikleri yaptırması mutlaka istenmelidir.
v Psikososyal olarak dikkat problemleri, ağrıdan ötürü anksiyete durumu ve huzursuzluk hissi var mı sorulmalıdır.
v Hastanın mesleği  ve sosyal çevresi hakkında bilgi alınmalı, ağrıya neden olabilecek durumlar içerisinde olup olmadığı sorgulanmalıdır.
v Daha objektif veriler için yaşam kalitesi ölçekleri, tek-çok boyutlu ağrı ölçekleri, fonksiyonellik derecesini değerlendiren ölçek ve sakallar kullanılmalıdır.
 
+Ağrı Değerlendirilmesinde Yaygın Olarak Kullanılan Ölçekler;

• Çok Boyutlu Ölçekler;
  

-Dart Ağrı Ölçeği
-West Haven - Yale Çok Boyutlu Ağrı Çizelgesi
-Mc Gill Melzack Ağrı Ölçeği
-Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı
-Ağrı Algılama Profili
-Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi
-Davranış Modelleri

• Tek Boyutlu Ölçekler;
  

-Analog Devamlı Renkli Skala
-Sayısal Ölçekler
-Görsel Kıyaslama Ölçeği
-Görsel Analog Skala
-Sözel Katagori Ölçeği
-Dermatomal Ağrı Çizelgeleri
-Yüz İfadesi Skalaları

  MC GİLL MALZACK AĞRI ÖLÇEĞİ


    GÖRSEL ANALOG SKALASI (VAS)



 § AĞRI TEDAVİSİ:
Ağrı tedavisinde ağrıya neden olan patolojinin ne olduğu, hastanın klinik değerlendirmesi, hastanın yaşı, aktif bir inflamasyon var mı yok mu, uygulanmayı düşünülen yöntemin hasta üzerinde etkisi, kullanılacak terapatik ajanın hasta üzerine olası etki ve yan etkisi durumu, tedavi yönteminin endikasyon ve kontraendikasyon yöntemleri gözden geçirilmelidir.

v Ağrı Tedavisinde Kullanılabilecek Elektroterapi Ajanları:

•Düz Akımlar:
a)İyontoforez: Tedaviyi sağlayabilecek ilaç veya kimyasal maddenin özel solüsyon şeklinde elektrik akımının iyonlaşma özelliğinden yararlanılarak cilt üzerinde uygulanmasıdır
b)Anadol Galvanizm: Spazmı azaltır. Sinir eksitabilitesinde azalmaya yol açar. Akut ve subakut durumlarda tercih edilir.
c)Katadol Galvanizm: Kronik durumlarda ve eklem dışı romatizmal hastalıkların tedavisinde etkilidir.

•Diadinamik Akım:
Yanık riski oluşturmadan tedavi etkisi sayesinde duyu bozukluğu olan hastalarda kullanılabilir. Analjezik etkisi sayesinde ağrı eşliğini arttırıp ağrı duyusunun modülasyonunda etkilidir.

•TENS:
Ağrı tedavisinde klinikte en çok tercih edilen tedavi ajanıdır. Ağrının özelliğine gote burst, akupunktur benzeri, konvansiyonel, kısa şiddetili veya modüle çeşitleri tercih edilir.
Ağrının algılanmasında değişim sağlar.  Kapı kontrol sistemi, nörotransmitter salınımı, lokal vazodilatasyon oluşturma, endojen opioidlerin salınımı üzerine etkisi vardır.

•Ultrason: Hücre zarından kolay geçmesi ve hücrede metabolik aktivite artışı sağlaması sayesinde inflamasyon ve ağrıyı azaltır. Derin ısı sağlaması ve ağrı giderici etkilerinden dolayı tedavide kullanılır.

•Enterferansiyel Akım:
2 orta frekanslı akımın keşismesi sonucu oluşan akım çeşididir. Bu akımın deriye  kolayca penetre olabilmesi ve doku içinde 3 boyutlu etki sağlaması açısından  tedavide avantajları vardır. Sinir ve kas liflerini uyarabilecek alçak frekanslı akıma dönüşme özelliği sayesinde avantajlıdır.
Dokuda analjezik etkisi yüksektir.

•Kısa Dalga Diatermi:
Duyu sinirlerinin eksitabilitesini azaltır, iltihap sonucu oluşan ağrının iltihabını azaltır, metabolitlerin vücuttan atılımını hızlandırır, spazma bağlı ağrı varsa spazmı giderir. Derine ısı iletimi sayesinde metabolizmanın hızlanmasını ve kan dolaşımının artmasını sağlar. Kronik inflamatuar ve spazm sonucu oluşan ağrılı durumlarda klinikte tercih edilebilir.

•Ultrason:
 Hücre zarından kolay geçmesi ve hücrede metabolik aktivite artışı sağlaması sayesinde inflamasyon ve ağrıyı azaltır. Derin ısı sağlaması ve ağrı giderici etkilerinden dolayı tedavide kullanılır.

•Lazer:
Antienflamatuar özelliği vardır. 
Ödemin azalmasını sağlar. 
Akut veya kronik ağrı durumlarında kullanılabilir. 
Ağrı eşiğini arttırır.

•Kısa Dalga Diatermi:
Duyu sinirlerinin eksitabilitesini azaltır, iltihap sonucu oluşan ağrının iltihabını azaltır, metabolitlerin vücuttan atılımını hızlandırır, spazma bağlı ağrı varsa spazmı giderir. Derine ısı iletimi sayesinde metabolizmanın hızlanmasını ve kan dolaşımının artmasını sağlar. Kronik inflamatuar ve spazm sonucu oluşan ağrılı durumlarda klinikte tercih edilebilir.
 
v Ağrı Tedavisinde Kullanılabilecek Isı ve Hidroterapi Ajanları:

 *Soğuk Ajanlar: 
Özellikle akut ağrı durumlarında kullanılır.
-Buz masajı
-Cold pack
-Whirlpool
-Kryterapi
-Sprey
-Zıt banyo
 
 *Sıcak Ajanlar:
-Yüzeyel ısı ajanları:
Parafin
Hot pack
Hidroterapi
 
-Derin ısı ajanları: özellikle kronik ağrı durumlarında kullanılırlar. Akut durumlarda ve inflamasyon fazında kontraendikedir.
İnfraruj
Yüksek frekanslı akımlar
 
vAğrı Tedavisinde Uygulanabilicek Manuel ve Mekanik Tedavi Yöntemleri:
§ Osteopati ve Kayropraktik Uygulamalar
§ Masaj: Sedatif etki sağlar, spazmı azaltır ve kan akışını arttırır.
§ Traksiyon
§ Manüplasyon ve Mobilizasyon
§ Yumuşak Doku Teknikleri: Tetik nokta tedavisinde uygulanarak ağrının azaltılmasını sağlar.
 
vEgzersiz:
Hastanın durumuna bakarak izometrik/izotonik/izokinetik güçlendirme , solunum, mobilizasyon, aktif- pasif eklem açıklığı, postür ve endurans arttırıcı egzersizler  verilebilir. Egzersizler klinik ortamda ve evde gözetim altında hastalığın ve ağrının prognozuna göre planlanmalıdır. Egzersizin hem hormanal hem de endorfinejik ve sedatif etkisi olduğundan dolayı tedavi programında yer almış olması önemlidir.
 
 
§ AĞRI İLE İLGİLİ BAZI KAVRAMLAR:
 
Analjezi: Ağrı duyusunun olmaması
Ağrı eşiği: Tanımlanabilecek en hafif ağrı düzeyi
Anestezi: His kaybı
Allodini: Ağrılı olmayan bir uyarının ağrı olarak algılanması
Hiperaljezi: Ağrılı bir uyarana karşı artmış duyarlılık
Hipoaljezi: Ağrılı uyarıya azalmış tepki
Hiperestezi: Uyarana karşı duyarlılık artışı
Hipoestezi: Uyarana duyarlılığın azalması
Nöralji: Sinir veya sinir yayılımı boyunca görülen ağrı
Yansıyan Ağrı: Derin doku veya bir organdaki ağrının uyarılan bölgeden farklı bir bölgede hissedilmesi
Yüzeyel Ağrı: Deri kökenli ağrı
Parestezi: Bir bölgede uyarı olmaksızın meydana gelen iğnelenme, uyuşma veya karıncalanma hissi
Dizestezi: Hoş olmayan duyu
Kozalji: Periferik sinir hasarlarında görülen devamlı olan yanıcı ağrı
Fantom Ağrısı: Vücudun cerrahi olarak alınmış bir bölgesinde meydana gelen ağrılar
 
§ https://dergipark.org.tr/tr/download/art...ile/701501
§ http://fizyoaktif.com.tr/?p=1268
§ https://www.fizyoplatforum.com/konu-agri...ojisi.html
§ Nihal Şimşek, Nuray Kırdı, Elektroterapide Temel Prensipler ve Klinik Uygulamalar, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı, 2020
§ Prof. Dr. Hülya Harutoğlu, Isı Işık ve Hidroterapi, Hipokrat Kitapevi, 2016
§ https://dergipark.org.tr/tr/download/art...ile/727361
§ https://www.voltapatch.com.tr/agriyi-anl...20olabilir.
§ http://fizyoaktif.com.tr/?p=1245
§ Prof. Dr. İnci Yüksel, Masaj Teknikleri, Hipokrat Kitapevi, 4. Baskı,2018