Oturum Aç

**Fzt.Özgür** · 10-29-2022, 12:02 PM

AŞİL TENDİNOPATİSİNDE FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Vücuttaki en büyük tendon olan aşil tendonu, Gastrocnemius ve soleus kaslarının ortak tendonudur ve kalkaneusun en arka yüzüne yapışır. Aşil tendonunun kalkaneusa yapışması ayak bileği ekseninden uzaktır ve plantar fleksiyon için büyük bir moment kolu sağlar (Norkin ve Levangie, 1983) .

Aşil tendonu, başladığı yerde geniş ve düzdür ve insersiyonda yayılmadan önce distale doğru daha dar ve yuvarlak hale gelir .Aşil tendonu inerken, tendon lifleri lateral olarak 90 dereceye kadar döner, bu da dorsal liflerin anterolateral olarak döndüğü ve ventral liflerin posteromedial olarak döndüğü anlamına gelir (Józsa ve Kannus, 1997).

Klinik olarak, Aşil tendonlarını proksimalde - kas-tendinöz bileşke, tendonun orta kısmında - ve distalde - osteotendinöz bileşke arasında ayrım yapmak da önemlidir. Proksimal kısımda tendon ve kas dokusu kombinasyonları vardır, orta kısımda sadece gerçek tendon dokusu vardır ve distalde kalkaneusa insersiyonda tendon dokusundan fibrokartilaj ve son olarak lameller kemiğe ardışık bir değişiklik vardır (Józsa ve Kannus, 1997, O'Brien, 1997).

Tendonun yapısın bakacak olursak ,Aşil tendonu çoğunlukla tip I kollajenden oluşur.Bu kollajen, tendona yüksek yüklere dayanacak güç sağlar, ancak yaralanmış tendonda sağlıklı tendonlara kıyasla daha yüksek bir tip III kollajen yüzdesi bulunmuştur (Leadbetter, 1992, O'Brien, 1997, Maffulli ve diğerleri, 2000).

Aşil tendonu kan kaynağını üç bölgeden alır; enmiyotendinöz kavşaklar, osteotendinöz kavşaklar ve paratenon (Schatzker ve Brånemark, 1969, Carr ve Norris, 1989, O'Brien, 1997).

Aşil tendonunun orta bölümünün, tendonun geri kalanına kıyasla daha düşük bir damar beslemesine sahip olduğu bildirilmiştir (Lagergren ve Lindholm, 1959; Carr ve Norris, 1989). Daha yeni çalışmalar çelişkili sonuçlar bildirmiştir. Åström ve Westlin (1994b), Aşil tendonunda, insersiyonda görülen bir azalma ile eşit kan dağılımı buldular. Ayrıca yaralanmış Aşil tendonlarının, kontrollere kıyasla semptomatik bölgede kan akışının arttığı gösterilmiştir (Åström ve Westlin, 1994a, Öhberg ve diğerleri, 2001, Knobloch ve diğerleri, 2006).

Aşil tendonuna kan akışına ilişkin bulgulardaki farklılıklara rağmen, artan yaşla birlikte kan akışında azalmalar olduğu konusunda bir fikir birliği var gibi görünmektedir (Tuite ve ark. 1997, Langberg ve ark. 2001a). Önemli bir klinik bulgu, hem izometrik hem de dinamik egzersizin, Aşil tendonunun peritendinöz bölgesinde dolaşımın artmasına neden olduğunu bildirmiştir ve, egzersizin yaştan bağımsız olarak deneklerde tendondaki dolaşımı dinlenme oranlarına göre 2,5-3,5 kat artırdığını göstermiştir. Kan akışı üzerine yapılan araştırmalar, tendon dokusunun, kas aktivitesine yanıt veren dinamik bir doku olduğunu göstermektedir (Kjaer ve ark., 2000).

AŞİL TENDON YARALANMASININ SINIFLANDIRILMASI

Aşil tendonu problemlerinin ortaya çıkmasının iki nedeni vardır. Biri tendonun aşırı yüklenmesinden, diğeri ise romatoid artrit gibi sistemik hastalıklardan kaynaklanır. Aşil tendonu problemlerinin sadece %2'si sistemik hastalıklarla ilgilidir ve aşırı yüklenme yaralanmalarının çoğu egzersiz ve sporla ilgilidir (Järvinen ve ark., 2001).

Akut yaralanma türü, akut tam yırtılma veya kısmi yırtılmadır. Bu hastalarda normalde yaralanmadan önce herhangi bir semptom görülmemektedir. (Kannus & Josza (1991))

Aşil tendonunun overuse tipi, semptomlarda ilerleyici artışa ve ayrıca fiziksel aktivitede zorluğa neden olan tekrarlayan mikrotravma ile ilişkili ağrılı yaralanma türüdür. Bu tip yaralanma, vücudun onarıcı kapasitesi tekrarlayan mikrotravma ile aşıldığında meydana gelebilir (Leadbetter, 1992). Yaralanma akut veya kronik bir fazda olabilir.

Literatürde yaralanmanın 4 hafta ile 3 ay arasında kronik olmasıyla veya ağrının 6 aydan uzun süre devam edip etmediğiyle tanımlanır.(el Hawary ve ark. 1997, Angermann ve Hovgaard 1999, Mafi ve ark. 2001) , Roos ve diğerleri, 2004).

Akut faz yaralanması, kısmi yırtılmalar, bursit veya paratendonitten oluşur. Kronik faz yaralanması, yaralanmanın yerine bağlı olarak distal Aşil tendinopatisi ve Midportion Aşil tendinopatisine ayrılabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Aşil tendinopatisi, fiziksel olarak aktif olmayan kişilerde de ortaya çıksa da, koşma ve zıplamayı içeren aktivitelerle ilişkilendirilebinir. Çeşitli araştırmalar, koşucularda Aşil tendinopatisi insidansının tüm yaralanmaların %6-18'inden sorumlu olduğunu bildirmektedir. (James ve diğerleri, 1978, Clement ve diğerleri, 1984, Lysholm ve Wiklander, 1987, Soma ve Mandelbaum, 1994; Józsa ve Kannus , 1997)

En yüksek insidansın genellikle orta yaşlı bireylerde meydana geldiği bildirilmektedir, ancak bunun hangi yaşı ifade ettiği genellikle belgelenmemiştir (Kvist, 1994, Paavola ve diğerleri, 2000a, Silbernagel ve diğerleri, 2001, Paavola ve diğerleri, 2002a , Alfredson, 2003c). Kvist (1991), sporcularda Aşil tendonu yaralanmalarını incelerken, Aşil tendonu bozukluğu olan deneklerin yaş ortalamasının 28±9 yıl, bu bozukluğu olmayanlarda ise 20±8 yıl olduğunu bulmuştur. Sadece sporcuları kapsamayan (hem cerrahi hem de cerrahi olmayan) tedavi çalışmaları, Aşil tendinopatili hastaların ortalama yaşının 30 ile 55 arasında olduğunu bildirmektedir.

Aşil tendinopatisinin de öncelikle erkeklerde meydana geldiği bildirilmektedir. Bir çalışma, Aşil tendinopatili koşucuların %89'unun erkek olduğunu bildirmektedir. Birkaç tedavi çalışmasının gözden geçirilmesinde, erkeklerin yüzdesi %45-86 arasındaydı ve daha yeni çalışmalarda daha düşük yüzdeler görülmüştür. (Nelen et al., 1989, Schepsis et al., 1994, Alfredson et al., 1998b, Alfredson et al., 1998c, Angermann and Hovgaard, 1999, Paavola et al., 2000a, Paavola et al., 2000b, Mafi et al., 2001, Öhberg and Alfredson, 2002, Paavola et al., 2002b, Alfredson and Öhberg, 2005d). Bilateral yaralanma da yaygın görünmektedir ve birçok çalışma da bilateral semptomları olan hastaları içerir, bilateral yaralanma oluşumu ise yaklaşık %30'dur (Nelen ve diğerleri, 1989, Kvist, 1991, Paavola ve diğerleri, 2002b, Öhberg ve Alfredson, 2004a).

ÖZETLEMEK GEREKİRSE ; Aşil tendonunun aşırı kullanım yaralanması her yaşta görülmekte ancak daha sık olarak orta yaşlı (30-55 yaş) kişilerde görülür ve yüksek çift taraflı yaralanma riski koşma ve atlama ile ilgilidir.

ETİYOLOJİ

Aşil tendinopatisinin etiyolojisi, iç (hastaya ilişkin) ve dış risk faktörlerinin bir kombinasyonu iolarak çok faktörlü olarak kabul edilir. Literatürde önemli olduğu öne sürülen Aşil tendinopatisi ile ilgili çeşitli predispozan risk faktörleri aşağıdaki tablo listelenmiştir ;

AYIRICI TANI

• Tendon rüptürü
• Tendon yırtılması
• Retrokalkaneal bursit
• Arka ayak bileği sıkışması
• Tendon sinoviti
[Resim: afbkok1.PNG]

SPESİFİK MUAYENE (KANITA DAYALI)

• Ottawa Ayak Bileği Kuralları – bu kuralların ayak bileği veya ayak kırığını ekarte etmek için bir radyografinin gerekli olup olmadığını belirlemede kullanılması önerilir. (Seviye I kanıtlardan A Derecesi öneridir. (Martin ve diğerleri 2013; Cook ve Hegedus 2008))

• Syndesmotic sprainler:
o Fibular Translation test (Moderate utility; QUADAS 8)
o External Rotation Test (Moderate utility; QUADAS 8)
o Talus Anterior yerdeğişitrmesi için; Anterior Drawer Test (Moderate utility;QUADAS 8) ATF ligamanındaki hasarı ölçmek için tasarlanmıştır.
o Subtalar eklem stabilitesi; Medial Subtalar Glide Test (Moderate utility;QUADAS 8)
o Lateral bütünlük; Medial Talar Tilt Test (Minimal utility; QUADAS 8)
o Aşil bütünlüğü; Thompson test (Minimal utility; QUADAS 7). (Düşük duyarlılık)
o Tarsal tunnel syndrome – Tinel’s Sign at tarsal tunnel (Minimal utility; QUADAS 5). (Düşük duyarlılık)

• Ön ayak bileği sıkışması
o Zorlanmış Dorsifleksiyon Testi (Orta fayda; QUADAS 8) (Güvenilirliği zayıf olabilir).
o İmpingement Klinik Tahmini (Clinical prediction rule of impingement *) (Orta fayda; QUADAS 8). 6 semptomdan 5'i pozitif olarak kabul edilir. (Çalışma kalitesi şüphelidir)

• Derin ven trombozu (DVT)
o Baldır şişme ölçümü (Orta fayda; QUADAS 7)
o Homan İşareti (Minimal fayda; QUADAS 7,4) birkaç koşul yanlış pozitiflere neden olabilir.

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Aşil tendinopatisi, Aşil tendonunun ağrı, şişme (yaygın veya lokalize) ve bozulmuş performansın bir kombinasyonu ile karakterizedir.
Klinik olarak orta kısım (2-6 cm proksimal tendon insersiyonu) ve distal (kalkaneusa insersiyon) Aşil tendinopatisi arasında ağrının konumuna göre bir ayrım yapılabilir.
Aşil tendinopatisinin semptomları fiziksel aktivite sırasında ve sonrasında ağrı, palpasyonda hassasiyet ve sabah tutukluğudur (Kader ve diğerleri, 2002, Paavola ve diğerleri, 2002a, Alfredson, 2003c).
Artan şiddet ile hastalar günlük fonksiyonel aktiviteler sırasında da ağrı çekebilir .Bu hastalar genellikle uzun yıllar boyunca ağrılar yaşarlar. Aktivitelerini bırakırlarsa semptomlar azalır, ancak fiziksel aktivitelerine devam ettikleri anda semptomlar tekrar ortaya çıkmaktadır (Kvist, 1994).
Hastalarda ayrıca palpasyonda ağrı ve bazen tendonda lokal şişlik olur. Aşil tendonu yaralanmalarının %2'sinin romatoid artrit veya diğer inflamatuar eklem hastalıkları gibi sistemik hastalıklara bağlı olabileceğini hatırlamak da önemlidir (Järvinen ve ark., 2001)

ORTA KISIM AŞİL TENDİNOPATİSİ

Midportion Aşil tendinopatisinin tüm Aşil tendon yaralanmalarının %55-65'inden sorumlu olduğu bildirilmektedir (Kvist, 1991, Järvinen, 1992, Kvist, 1994, Järvinen ve ark., 2005).

Semptomların başlangıcı, yaralanma mekanizması, olası önceki Aşil tendonu yaralanması ve semptomları neyin daha iyi veya daha kötü hale getirdiği araştırılmalıdır.

Hastalarda ana şikayet ağrıdır ve genellikle kademeli bir ağrı başlangıcı tanımlanır . Bazen de semptomları başlatan tek bir olayı bildirirler. Başlangıçta semptomlar ağır fiziksel aktiviteden sonra ortaya çıkar, ancak yaralanma ilerledikçe bazı hastalarda fiziksel aktivite sırasında da ağrı gelişir. Bazen hastalar yürüyüş gibi günlük aktivitelerde de ağrı hissederler. Hatta bazı şiddetli vakalar geceleride ağrı bildirmiştir.

Hastalar, sabahları ve/veya uzun süre oturduktan sonra tendon sertliğini tarif etmektedir. Hastaların - fiziksel aktivitesi uzun süre bozulmuşsa -bazıları baldır kasında kas-kramp ağrısı olduğunu bildirir.

Literatürde ağrı düzeyi, sabah tutukluğu ve hastalığın şiddeti arasında bir ilişki olduğuna dair raporlar vardır (Sandmeier ve Renström, 1997, Kader ve diğerleri, 2002, Paavola ve diğerleri, 2002a, Vora ve diğerleri, 2005).

Klinik olarak hastalar, tendonun orta kısmında (tendon giriş yerinin 2-6 cm proksimalinde) palpasyonda ağrı bildirirler. Bazen, genellikle daha kronik aşamalarda, elle hissedilen bir kalınlaşma vardır. Göze çarpan krepitasyon, daha akut evrelerde paratenon ve paratendinopatinin yapışıklıklarının göstergesi olabilir. Ağrının diğer nedenlerini dışlamak için kapsamlı bir fizik muayene önemlidir.

DİSTAL AŞİL TENDİNOPATİSİ

Tüm Aşil tendon yaralanmalarının yaklaşık %20-25'inin distal olduğu bildirilmektedir ve ayrıca insersiyonel Aşil tendinopatisi olarak da adlandırılmaktadır (Kvist, 1991, Järvinen, 1992, Kvist, 1994, Järvinen ve diğerleri, 2005)

Bu hastalar, ayakkabının giyiminin bağlı orta kısım yaralanması ve/veya ağrı ile aynı şikayetleri bildirmektedir.

Bu durumda, tendon insersiosuna external bası nedeniyle ağrı oluşabilir. Aşil tendonunun kalkaneus insersiosunun çevresinde kızarıklık ve sıcaklıkla birlikte şişlik de mevcut olabilir ve aktif bursit ile ilişkili olabilir.

Hastalar bazen yokuş yukarı koştuktan, merdiven üzerinde durduktan veya kumda çıplak ayakla yürüdükten sonra ağrı bildirirler. Klinik olarak, tendon insersiyosu palpe edildiğinde ağrı vardır ve sıklıkla da bursite bağlı olarak biraz daha medialde ağrı vardır.

Bu tip yaralanma, tendon ve bursanın kalkaneusa kompresyon yaralanmasından da kaynaklanabilir, buna posterior impingement adı verilir. Kalkaneusun belirgin bir soperior çıkıntısı, yani Haglund deformitesi, posterior impingement nedeni olabilir.

TEŞHİS

Aşil tendinopatisi’nin başarılı yönetimi için kilit faktörlerden biri, durumun erken tanımlanmasıdır, bu nedenle tanısının doğru ve zamanında olması gerekir. Bugüne kadar birkaç tıbbi tanı testi olmasına rağmen (örneğin, klinik muayene, görüntüleme, klinik testler ), Aşil tendinopatisini teşhis etmek için kesin tanısal testleri ve semptomları tanımlamak kolay değildir.( de Vos, R.J.,2021)

Aşil tendinopatisi tanısı temel olarak tıbbi öykü ve fizik muayeneye dayanır.

AT'nin ilk semptomlarından biri sabah tutukluğu veya hareketsizlikten sonraki tutukluktur, ağrı ise geç bir semptomdur. Bununla birlikte, ağrının türü Aşil tendinopatisini tanımlamada kilit bir özelliktir: başlangıçta ağrı, engelleyici olmayan bir ağrı olarak görünür, ancak devam eden fiziksel aktivite ile becerilerini etkileyebilir.

Fizik muayene sırasında Aşil tendinopatisi teşhisinde yardımcı olabilecek üç ana klinik değerlendirme vardır:

1. Royal London Hospital Testi (RLHT): Test, hasta yüzüstü pozisyonda, ayak muayene masasının kenarında ve ayak bileği nötral pozisyonda yatarken yapılır. Test, hassasiyet aramak için Aşil tendonunun palpe edilmesinden oluşur. Daha sonra ayak bileğinin maksimum dorsifleksiyonunda ve ayak bileğinin maksimum plantar fleksiyonunda hassasiyet noktası palpe edilir . Maksimum ayak bileği dorsifleksiyonunda başlangıçta tanımlanan hassasiyet noktasında ağrı yoksa, test Aşil tendinopatisi için pozitif kabul edilir . Reiman ve ark. %54'lük duyarlılık ve %86'lık özgüllük bulmuştur, ancak dahil edilen çalışmaların yanılma riskinden dolayı testin klinik değeri orta düzeydedir .( Hutchison, A.-M.; 2013, Maffulli, N. 2003)

2. Palpasyon: Bu manevra, tendonu proksimalden distale, başparmak ve işaret parmağı arasında sıkarak tüm tendon uzunluğunun hafif bir palpasyonundan oluşur. Hasta ağrı bildirirse test pozitif kabul edilir . Palpasyonun duyarlılığı %64 ve özgüllüğü %81'dir.

3. Ark işareti: Test, hasta RLHT ile aynı pozisyondayken gerçekleştirilir. Klinisyen, tendonun lokalize kalınlaşmasını aramak için distalden proksimale doğru tendonu palpe eder. Daha sonra parmaklarını şişkin alan üzerinde tutarak hastadan ayak bileği dorsifleksiyonu ve plantarfleksiyon yapması istenir. Ayak bileği hareketi ile şişlik bölgesi hareket ederse test pozitif kabul edilir. Arc işaret testinin duyarlılığı %42 ve özgüllüğü %88'dir .

Resim Royal London Hastanesi Testini Gösterir; Klinisyen, hassasiyeti araştırmak için önce tendonları palpe eder ( a ). Daha sonra hastadan ayak bileğini aktif olarak dorsifleksiyonu ve aktif olarak plantarfleksiyonu yapması istenir. Maksimum ayak bileği dorsifleksiyonunda ( b ) başlangıçta tanımlanan hassasiyet noktasında ( a ) ağrı yoksa, test AT için pozitif kabul edilir.

Aşil tendinopatisi’nin şiddeti Victorian Institute of Sport Assessment-Aşil (VISA-A) aracılığıyla ölçülebilir. VISA-A, ağrı, fonksiyon ve aktivite alanlarını araştırır. Bireysel alanların puanlarının toplamından elde edilen 100 puan, sağlıklı bir insanın alacağı değere karşılık gelmektedir. VISA-A anketi, Aşil tendinopatisi 'nin şiddetini değerlendirmek için geçerli, güvenilir ve kullanımı kolay bir indeks sağlar.

Görüntüleme, Aşil tendinopatisi teşhisi için üç yöntem sunar: radyografiler, ultrason (ABD) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI).

Altı haftadan uzun süren semptomları olan hastalar için genellikle radyografi gereklidir; genel olarak ayağın radyografileri posterior heel spur varlığını ,enthesofitlerin boyutunu, intratendinöz kalsifikasyonları ve Haglund deformitesini değerlendirmek için kullanılabilir. Ayrıca, radyografik görüntülemede Kager üçgeninin şekli ve canlılığını analiz edilerek retrokalkaneal bursit teşhisi konulabilir.

US genellikle tendon yapısının görselleştirilmesi yoluyla Aşil tendinopatisi'nin klinik tanısını doğrulamak için kullanılır; ancak erken bir tendon hasarını tespit etme ve patolojinin veya iyileşmenin ilerlemesini izleme konusunda zayıf bir yeteneğe sahiptir. Ayrıca, görüntüleme ve klinik semptomlar arasında zayıf bir korelasyon var gibi görünmektedir.

MRG, tendonun ve çevresindeki kemiğin morfolojisi hakkında ek bilgi sağlar ve sağlıklı ve hastalıklı tendonlar arasında ayrım yapılmasını sağlar. Cerrahın preoperatif planlama için mevcut hastalıklı dokunun boyutunu tahmin etmesine olanak tanır. Bununla birlikte, semptomları öngörme yeteneği sınırlıdır, aslında MRG ile tanımlanan anormallikler ile hastalar tarafından bildirilen semptomlar arasında çok az korelasyon var gibi görünmektedir. Ayrıca, MRG'nin tedaviye yanıtı ve iyileşmenin ilerlemesini izleme yeteneği hala tartışılmaktadır. Tsehaie ve ark. MRG parametrelerinin günlük klinik uygulamada bir prognoz sağlamada hiçbir değer eklemediğini gösterdi.

Akut Aşil Tendon Rüptürü Olan Hastalarda;

Genellikle ani bir ağrı ve baldırın arkasında bir patlama sesi tarif edilir. Birçok hasta, örneğin bir futbol maçında arkadan tekmelenme hissi yaşar, ancak arkalarına baktıklarında arkalarında kimse yoktu.Klinik olarak, hastalar genellikle (ancak her zaman değil) yürürken itemezler veya topuklarını kaldıramazlar .

Baldır ve Aşil tendonunun palpasyonu sırasında, genellikle rüptür bölgesinde, çoğunlukla kalkaneusun 2-6 cm üzerinde bir boşluk ortaya çıkmaktadır.

Aşil tendonu yırtılmasını teşhis etmek için iki klinik testin güvenilir olduğu gösterilmiştir;

MATLES TESTİ VE THOMSONS TESTİ
Her ikisinin de gerçekleştirilmesi kolay ve hızlıdır. Her iki testte de hasta yüzüstü yatar.

Baldır sıkma testi olarak da adlandırılan Thomsons testi, hasta muayene masasının dışında iki ayağı serbest şekilde uzanmış haldeyken yapılır. Testi yapan kişi baldırı sıkar ve yaralanmamış bacakta tepki ayağın küçük bir plantar fleksiyonudur. Plantar fleksiyonun olmaması testi pozitif yapar.

Matles testi, hasta her iki dizini 90 derece fleksiyonda yatarak ve ayak bileği eklemlerinide gevşeterek yapılır. Yaralı ayak, yaralanmamış ayağa kıyasla dorsifleksiyonda aşağı sarkıyorsa test pozitiftir.. Matles testi, rehabilitasyon aşamasında tendon uzamasını değerlendirmek için klinik olarak değiştirilmiş bir şekilde kullalabilir. Yaralı uzuvdaki ayak artmış dorsifleksiyonda sarkıyorsa tendonun uzamış olduğu değerlendirildi. Modifiye Matles testinin kullanılması, özellikle zaman içinde aynı hastayı birkaç kişi takip ediyorsa, subjectif ve zordu.

TEDAVİ:

Aşil tendinopatisi için bir tedavi olarak egzersiz kullanımı 2 önemli klinik soruyu içerir: en etkili egzersiz türü nedir ve en uygun doz nedir? Şu anda, en yaygın olarak savunulan terapötik yaklaşım, günde iki kez gerçekleştirilen, diz ekstansiyonda ve hafif fleksiyondayken 15 tekrardan oluşan 3 set kullanan eksantrik egzersizlerden oluşmaktadır.

Farklı bir progresif Aşil tendon yükleme güçlendirme programı , egzersizi günde bir kez teşvik eder ve eşmerkezli/ eccentric egzersizleri kullanır. Bu programın hem kısa hem de uzun vadeli olumlu sonuçlar verdiği gösterilmiştir.

1. FAZ: 1- -2. Hafta

Hasta Durumu
Tüm aktivitelerde ağrı ve zorluk, 10 tek bacaklı topuk yükselişini gerçekleştirmede zorluk

Hedefler
Yaralanmanın doğasını ve ağrı izleme modelinin nasıl kullanılacağını anlamaya ve egzersiz yapmaya başlayın

Tedavi Programı

Günlük egzersizler;
• Ağrı izleme modeli bilgileri ve egzersiz aktivitesi hakkında tavsiyeler
• Dolaşım egzersizleri (ayağı yukarı/aşağı hareket ettirme)
• Ayakta durun iki ayaklı topuk yükseltme (3 × 10-15 tekrar)
• Tek bacakla topuk yükselitme (3 × 10 tekrar)
• Otururken topuk yükseltme (3 × 10 tekrar)
•Ayakta eksantrik topuk yükseltme (3 × 10 tekrar)

2. FAZ: 2-5. Hafta

Tendonun distal girişinde ağrı varsa, ezersizleri yerde durarak yapmaya devam edin.

HASTA DURUMU
Egzersizle ağrı, sabah tutukluğu, topuk yükselirken ağrı

HEDEFLER
Güçlendirmeye başlanır

TEDAVİ PROGRAMI

Günlük egzersizler;
• Bir merdivenin kenarında iki ayak topuk yükseltme (3 × 15 tekrar)
• Bir merdivenin kenarında tek bacak topuk yükselir (3 × 15 tekrar)
• Oturarak topuk yükseltme (3 × 15 tekrar)
• Bir merdivenin kenarında eksantrik topuk yükseltme (3 × 15 tekrar)
• Hızlı geri tepme topuk yükselir (3 × 20 tekrar)

3. FAZ : 3 ila 12 Hafta (veya Gerekirse Daha Uzun)

Tendonun distal girişinde ağrı varsa, yerde durmaya devam edin.

Hasta Durumu
Faz 2 egzersiz programını iyi tolere eder, distal tendon insersiyonunda ağrı olmaz, muhtemelen azalmış veya artmış sabah tutukluğu

Hedefler
Daha ağır kuvvet antrenmanı, koşma ve/veya atlama aktivitesini artırma veya başlatma

Tedavi Programı

Egzersizleri her gün ve daha ağır yükle haftada 2 ila 3 kez gerçekleştirin:
• Tek bacaklı topuk, ek ağırlıkla basamağın kenarında yükseltme (3 × 15 tekrar)
• Oturarak topuk yükseltme (3 × 15 tekrar)
• Eksantrik topuk, ek ağırlıkla basamağın kenarında topuk yükseltme (3 × 15 tekrar)
• Hızlı geri tepme topuk yükselir (3 × 20 tekrar)
• Plyometric eğitim

FAZ 4: 3 ila 6 ay (veya Gerekirse Daha Uzun)

Tendonun distal girişinde ağrı varsa, yerde durmaya devam edin.

Hasta Durumu
Minimal semptomlar, her gün sabah tutukluğu yok, zorlanmadan spora katılabilir

Hedefler
Semptom yok

Tedavi Programı
Haftada 2 ila 3 kez egzersiz yapın:
• Tek bacaklı topuk, ek ağırlıkla basamağın kenarında topuk yükseltme (3 × 15 tekrar)
•Ek ağırlıkla basamağın kenarında eksantrik topuk yükseltme(3 × 15 tekrar)
• Hızlı geri tepme topuk yükselir (3 × 20 tekrar)

SPORA DÖNÜŞ PLANI

Tendon iyileşmesi
• Hastanın tendon iyileşmesinin hangi aşamasında olduğunu düşünün
• Tam tendon iyileşmesi 12 aya kadar sürebilir
• Tendonun mekanik olarak yüklenmesi, tendon iyileşmesini desteklemek için önemlidir
• Yaş, hormonal seviyeler, ilaçlar ve genetik iyileşmeyi etkiler

Ağrı ve semptomlar
• Ağrılı olsa bile Aşil tendonunu çalıştırmak ve yüklemek kabul edilebilir; Nümerik ağrı skalası kullanılabilir
• Özellikle spora dönüş evresinin sonraki aşamalarında, tendon yükleme aktivitesinden sonraki gün ağrı ve semptomların değerlendirilmesi de önemlidir.

Bozukluklar
• Aşil tendinopatisi olan hastalarda güç, dayanıklılık, hareket açıklığı ve zıplama yeteneğinde eksiklikler bulunmuştur ve bunlar ele alınmalıdır
• Semptomlar artık mevcut olmasa bile bozukluklar otomatik olarak çözülmeyebilir.

Aşil tendonuna yüklenme
• Hızın ve spesific görevlerin Aşil tendonu yükünü etkilediğini hatırlamak önemlidir.

Algılanan efor oranı
• Her bir hasta farklı temel yeteneklere sahip olduğundan, algılanan eforunu kullanmak, belirli spor aktivitelerinin nasıl ilerletileceğini belirlemede yardımcı olacaktır.

KAYNAKÇA :

1. de Vos, R.J.; van der Vlist, A.C.; Winters, M.; van der Giesen, F.; Weir, A. Diagnosing Achilles tendinopathy is like delicious spaghetti carbonara: It is all about key ingredients, but not all chefs use the same recipe. Br. J. Sports Med. 2021, 55, 247–248. [Google Scholar] [CrossRef]
2. Maffulli, N.; Oliva, F.; Loppini, M.; Aicale, R.; Spiezia, F.; King, J.B. The Royal London Hospital Test for the clinical diagnosis of patellar tendinopathy. Muscles Ligaments Tendons J. 2017, 7, 315–322. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
3. Cook, J.L.; Khan, K.M.; Purdam, C. Achilles tendinopathy. Man. Ther. 2002, 7, 121–130. [Google Scholar] [CrossRef]
4. Chimenti, R.L.; Cychosz, C.C.; Hall, M.M.; Phisitkul, P. Current Concepts Review Update: Insertional Achilles Tendinopathy. Foot Ankle Int. 2017, 38, 1160–1169. [Google Scholar] [CrossRef]
5. Hutchison, A.-M.; Evans, R.; Bodger, O.; Pallister, I.; Topliss, C.; Williams, P.; Vannet, N.; Morris, V.; Beard, D. What is the best clinical test for Achilles tendinopathy? Foot Ankle Surg. 2013, 19, 112–117. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
6. Reiman, M.; Burgi, C.; Strube, E.; Prue, K.; Ray, K.; Elliott, A.; Goode, A. The Utility of Clinical Measures for the Diagnosis of Achilles Tendon Injuries: A Systematic Review With Meta-Analysis. J. Athl. Train. 2014, 49, 820–829. [Google Scholar] [CrossRef][Green Version]
7. Dams OC, Reininga IHF, Gielen JL, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Imaging modalities in the diagnosis and monitoring of Achilles tendon ruptures: A systematic review. Injury. 2017 Nov 1;48(11):2383–99.
8. Malliaras P, , Barton CJ, , Reeves ND, , Langberg H. and Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013; 43: 267– 286. http://dx.doi.org/10.1007/s40279-013-0019-zCrossref Medline Google Scholar
9. Miller BF, , Olesen JL, , Hansen M, , et al.. Coordinated collagen and muscle protein synthesis in human patella tendon and quadriceps muscle after exercise. J Physiol. 2005; 567: 1021– 1033. http://dx.doi.org/10.1113/jphysiol.2005.093690Crossref Medline Google Scholar
10. Sayana MK, , Maffulli N. and Eccentric calf muscle training in non-athletic patients with Achilles tendinopathy. J Sci Med Sport. 2007; 10: 52– 58. http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2006.05.008Crossref Medline Google Scholar
11. Silbernagel KG, , Brorsson A, , Lundberg M. and The majority of patients with Achilles tendinopathy recover fully when treated with exercise alone: a 5-year follow-up. Am J Sports Med. 2011; 39: 607– 613. http://dx.doi.org/10.1177/0363546510384789Crossref Medline Google Scholar
12. Silbernagel KG, , Gustavsson A, , Thomeé R, , Karlsson J. and Evaluation of lower leg function in patients with Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14: 1207– 1217. http://dx.doi.org/10.1007/s00167-006-0150-6Crossref Medline Google Scholar
13. Silbernagel KG, , Thomeé R, , Eriksson BI, , Karlsson J. and Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007; 35: 897– 906. http://dx.doi.org/10.1177/0363546506298279Crossref Medline Google Scholar
14. Silbernagel KG, , Thomeé R, , Eriksson BI, , Karlsson J. and Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2007; 41: 276– 280; discussion 280. http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.2006.033464Crossref Medline Google Scholar
15. Silbernagel KG, , Thomeé R, , Thomeé P, , Karlsson J. and Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain — a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports. 2001; 11: 197– 206. http://dx.doi.org/10.1034/j.1600-0838.20....xCrossref Medline Google Scholar Stanish WD, , Curwin S, , Mandell S. and Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Oxford, UK: Oxford University Press; 2000.Google Scholar
16. Stergioulas A, , Stergioula M, , Aarskog R, , Lopes-Martins RA, , Bjordal JM. and Effects of low-level laser therapy and eccentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2008; 36: 881– 887. http://dx.doi.org/10.1177/0363546507312165Crossref Medline Google Scholar
17. Brandt M, , Jakobsen MD, , Thorborg K, , Sundstrup E, , Jay K, , Andersen LL. and Perceived loading and muscle activity during hip strengthening exercises: comparison of elastic resistance and machine exercises. Int J Sports Phys Ther. 2013; 8: 811– 819.Medline Google Scholar
18. Leadbetter WB. and Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med. 1992; 11: 533– 578.

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla