Ayaklar vücudumuzun en fazla yük taşıyan ve aynı zamanda en çok yaralanmaya açık bölümüdür. Spor travmalarının büyük kısmı, ayak bileğinin burkulması şeklinde olur. Bu burkulma %85 oranında ayak bileğinin inversiyonu şeklinde olur ve bu esnada da ayak bileğinin lateralindeki yapılar zarar görür.(1) Çoğu yaralanma, plantar fleksiyondaki  ayağa uygulanan bir inversiyon zorlaması ile meydana gelir.(2) Bu yaralanmalar dış yan bağlarda  mikrotravmalara hatta rüptürlere neden olur. Bu nedenle bu bölgenin iyi değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi çok önemlidir.

ANATOMİ



Ayak bileği talus , kalkaneus , distal tibia ,distal fibula ve bu kemikler arasında uzanan bağlardan oluşmaktadır. Eklem yüzü hiyalin kıkırdakla kaplıdır. Modifiye türde tek aks etrafında adeta bir menteşe gibi hareket eden ginglimus tipi eklemdir. Ayak  bu eklem sayesinde 30° dorsifleksiyon, 45° plantarfleksiyon yapabilmektedir.(3)

TİBİA
Tibia şaftı distalde medial yönde genişleyerek medial malleolde son bulur. Medial malleolün lateral yüzü ,talusun medial yüzü ile karşı karşıya gelerek tibiotalar eklemin bir bölümünü oluşturur.(4)

FİBULA
Fibula tibianın lateralinde lateral tibial platodan fibula başı ile başlayıp aşağı iner ve lateral malleol ile biter. Ayak bileği ekleminin lateral bölümünü meydana getirerek kompleks hareketlerin yapılmasına katkıda bulunur.(4)

TALUS
Ayak ile alt ekstremite arasındaki bağlantıyı sağlar.Medialde medial malleol, lateralde lateral malleol ile eklemleşir.(4)

KALKANEUS
Kalkaneus en büyük tarsal kemiktir. Talusla subtalar eklemi oluşturur.

AYAK BİLEĞİ LİGAMENTLERİ

Ayak bileği ligamentleri üç grupta incelenir.

1)LATERAL KOLLATERAL LİGAMENT KOMPLEKSİ



A)  Anterior Talofibuler Ligament (ATFL)
Ayak bileğinin en zayıf ve  en sık yaralanan bağıdır (12). Ayak bileği plantar fleksiyona geldiği zaman ATFL inferior demetleri gevşerken, süperior demetleri gergin olur dorsifleksiyona geldiği zaman ise gevşek hale geçer. En önemli fonksiyonu ayak bileği plantar fleksiyona geldiği zaman talusun anteriora deplasmanını önlemektir.(3)

B) Kalkaneofibuler Ligament (CFL)
Kalkaneofibuler ligament lateral malleolün anteriorundan başlayıp, inferiora ve posteriora giderek kalkaneusun lateral yüzeyindeki tüberküle yapışmaktadır. Talokrural ve subtalar eklemi kateden tek bağdır. Plantarfleksiyon ve dorsifleksiyon olmadan, yalnız varus zorlanması nedeniyle KFL yaralanabilmektedir. Broström izole KFL yaralanmasının çok nadir olduğunu, ATFL rüptürünün % 20 sinde KFL yaralanmasının da eşlik ettiğini göstermiştir.(3) CFL ekstrakapsüler kordon şeklinde hem tibiotalar hem de talokalkaneal eklemi stabilize eder.

C) Posterior Talofibuler Ligament (PTFL)
PTFL ayak bileğinin en sağlam bağıdır ve çok nadir yaralanma görülür. Ayak bileği plantar fleksiyonda ve nötral pozisyonda gevşek, dorsifleksiyonda ise gergindir.

2)MEDİAL KOLLATERAL LİGAMENT KOMPLEKSİ

DELTOİD LİGAMENT
Medialden ayak bileğini destekler. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakadan oluşmaktadır.(5)



3)TİBİOFİBULAR SİNDEZMOZ

Tibia ve fibula arasındaki distalde tibiofibular sindezmoz birleşme vardır.Anterior inferior tibiofibular ligament(AITFL),posterior inferior tibiofibular ligament(PITFL), transvers tibiofibular ligament(TTFL) ve interosseöz ligamentten oluşur.(5)

AYAK BİLEĞİNDEKİ DİĞER YAPILAR



ANTERİOR GRUP KASLARI

• M.Tibialis anterior
  
• M.Ekstensör hallusis longus
  
• M.Ekstansör digitorum longus
  
• M.Peroneus tertius
  

Anterior grup yapılar(6)

• Tibailis anterior tendonu
  
• Ekstansor hallusis longus tendonu
  
• Tibialis anterior arter ve veni
  
• Derin peroneal sinir
  
• Ekstansor digitorum longus tendonları
  
• Peroneus tertius tendonu
  

LATERAL GRUP KASLAR

• M.Peroneus longus
  
• M.Peroneus brevis
  

Lateral grup yapılar(6)

• Peroneus longus tendonu
  
• Peroneus brevis tendonu
  

POSTERİOR GRUP KASLAR

• M.Gastroknemius
  
• M.Plantaris
  
• M.Soleus
  
• M.Tibialis posterior
  
• M.Fleksör digitorum longus
  
• M.Fleksör hallusis longus
  

Posterior grup yapılar(6)

• Aşil tendonu
  
• Sural sinir
  
• Plantaris tendonu
  
• Tibial sinir
  
• Tibialis posterior arter ve veni
  
• Tibialis posterior tendonu
  
• Fleksor digitorum longus tendonu
  
• Fleksor hallusis longus  tendonu
  

AYAK BİLEĞİ İNVERSİYON YARALANMALARININ ETİYOLOJİSİ



İki farklı etiyoloji üzerinde durulur .İlkinde Fuller  ayak bileği inversiyon yaralanmalarının çoğunun subtalar eklemde artan supinasyon momentinden kaynaklandığını, bunun genellikle ilk ayak temasında dikey olarak yansıtılan yer reaksiyon kuvvetinin konumu ve büyüklüğünün bir sonucu olduğunu öne sürmüştür.

Diğerinde ise ayak bileği lateralinde peroneal kasların gecikmiş reaksiyon süresi olarak düşünülür. Ashton-Miller ve çalışma arkadaşları  bir ayak bileği burkulması yaralanmasının 40 milisaniyede (ms) meydana geldiğini, çünkü dikey zemin reaksiyon kuvvetinin bir sıçramadan inerken yaklaşık 40 ms'de zirveye ulaştığını bulmuşlardır. İnsan ayak bileğinin lateralinde bulunan peroneal kaslar ( peroneal longus ve peroneal brevis) , ayak bileği inversiyon hareketine karşı çıkan ayak bileği eversiyonunu başlatma işlevi görür . Çok sayıda araştırma grubu peroneal kasların reaksiyon süresinin 50 ms veya daha fazla olduğunu bildirmiştir.(7)Bu çalışmalar ışında da inversiyon yaralanmalarının peroneal kasların gecikmiş reaksiyon süresine bağlı olarak meydana geldiğini söyleyebiliriz.


BAĞ YARALANMALARINDA EVRELER(5)

EVRE 1: Yalnızca ATFL yaralanmıştır .Lateral malleolün önünde şişlik vardır. Gerilme var, fakat bağda yırtılma ve mekanik insitabilite yoktur.
EVRE 2: ATFL tama yakın koparken CFL ‘de de yaralanma vardır. Malleolün hem önü hem de  distalinde  hassasiyet vardır. Kısmi orta şiddette ödem ve ekimoz vardır .Orta şiddette insitabilite vardır.
EVRE 3: CFL de tama yakın kopmuş veya uzamıştır. Mekanik insitabilite vardır.

BAĞ YARALANMALARINDA ÖNERİLEN SINIFLANDIRMA SİSTEMİ(5)



DEĞERLENDİRME

Dikkatli alınan bir öykü, yaralanma mekanizması ve yaralanan bağ yapıları  açısından  önemli ipuçları verecektir. Yaralanma mekanizmasının net olarak ortaya konması doğru tanının temelini oluşturur. Yaralanma sırasında hissedilen "kopma" hissi ve ayak üzerine basıp basamama durumu, tanıyı ve yaralanmanın şiddetini belirlemede yardımcı olur.(8)

Sistematik ve eksiksiz uygulanan bir fizik inceleme tanıya ulaşmada  ve tedaviyi planlamakta çok önemli bir yer alır. Ayak bileğinin ekimoz, şişlik ve deformite yönünden incelenmesi sonrası; dış ve iç malleol, ATFL, PTFL ,tibiofibular sindesmoz, kalkaneofibular ve deltoid  dikkatli palpasyonla incelenmelidir.
Hassasiyet ve şişliğin en fazla olduğu bölgelerin saptanması lezyonun olduğu bağ ya da diğer yapıların belirlenmesinde en iyi ipucunu verir. Kemik yapıların üzerinde saptanan hassasiyet kırık olasılığını düşündürür ve bu aşamada "Ottowa ayak bileği kuralları" uyarınca radyografik inceleme yapma zorunluluğunu ortaya çıkarır.

Bağlardaki yaralanmayı değerlendirilmesinde kullanılan stabilite testleri de doğru tanı için altın standartlardandır.


DEĞERLENDİRME TESTLERİ(5)


ÖN ÇEKMECE TESTİ


ATFL bağ yırtığı değerlendirilir. Bu testte ayak hafif plantar fleksiyonda tutulur .Bir elle tibia distali tespit edilir .Diğer el avuç içi ile topuktan tutularak öne doğru çekilerek kuvvet uygulanır ve topuğun öne kayması değerlendirilir.


İNVERSİYON TESTİ


Lateral bağları değerlendirmek için kullanılır. Ayak plantar fleksiyonda iken ayak bileği mediale doğru döndürülür. Talusun lateral yüzü talar tilti değerlendirmek için palpe edilir. 15 dereceye kadar talar tilt ATFL yırtığını 15-30 derecelik tilt ATFL ve CFL  yaralandığını ,30 dereceden fazla tilt her üç lateral bağın yırtıldığını gösterir.


SIKIŞTIRMA TESTİ
Syndesmoz bağlarını değerlendirmek için kullanılır.Baldırın proksimalinde fibulayı tibiaya yaklaştıracak şekilde sıkıştırıldığında ayak bileğinde ya da syndesmoz üzerinde ağrı olması testi pozitif yapar.


EKSTERNAL ROTASYON STRES TESTİ
Bu test de syndesmoz değerlendirmesinde kullanılır . Tibia bir elle sabit tutulurken diğer elle ayak dış rotasyona zorlanır. Syndesmoz üzerinde ağrı olması yaralanmayı gösterir.
İnversiyon yaralanmalarında tanı için bu dört test kullanılır. Eğer yaralanma eversiyon  yaralanmasıysa  deltoid ligamenti değerlendirmek için de eversiyon testi kullanılır.


RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME



Düz radyografinin dış yan bağ yaralanma tanısında yeri sınırlıdır, o nedenle manyetik rezonans (MR) görüntülemeye başvurmak gerekir. MR görüntüleme, bağ, peroneal tendon ve kondral lezyon patolojilerini ayırt etmek için kullanılabilir.
Floroskopik muayene ile karşılaştırmalı olarak ayak bileklerinde ön çekmece ve inversiyon stres testi uygulamak ve dokümante etmek tanıda oldukça yararlıdır . Floroskopide ön çekmece 10 mm’den fazla, pozitif talar tilt de 9°’den büyük ise bu instabilite açısından destekleyicidir, ancak en iyisi karşı taraf ile karşılaştırarak karar vermektir.
Ultrasonografi (US) de tanı için kullanılabilir. ATFL’deki  uzama stres ön çekmece testi ile US eşliğinde dinamik olarak da görüntülenebilir.




TEDAVİ

Akut bağ yaralanmasında, konservatif tedavide erken dönemde PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) uygulamasını takiben (yürüme botu veya kısa süreli alçı/atel uygulaması, koltuk değneği, buz ve elevasyonu içeren ilk 4–5 gün), hastalarda altı hafta ayak bileği stabilizasyon ortezi kullanmak, kronik instabilite gelişmesini engellemek için en ideal yöntemdir.(2)



Ağrı tedavisi için tedavi süresince TENS tedavisi de uygulanabilir.



Ancak olabildiğince erken dönemden itibaren immobilizasyondan kaçılarak aktif germe ve kas aktivasyonuna başlamak birincil tercihtir. Çünkü uzun süreli immobilizasyonlar kas zayıflıklarına ve aktif eklem hareketinin kısıtlanmsına yol açabilmektedir. Erken dönemde ağırlık aktarımından kaçarak pasif rom egzersizleri uygulanabilir.



Eklem ve yumuşak doku mobilizasyonları uygulanabilir.



Kas kuvvetlendirmelere ilerleyen süreçlerde konsentrik ve eksentrik egzersizler eklenebilir.



Yaralanmanın 2. veya 3. haftasında ağrının da azalmasıyla, rehabilitasyona peroneal kuvvetlendirme eklenir.
Dirençli egzersizlere ilerleyen haftalarda geçilir.



Nöromusküler eğitim ve yürüme eğitimi de tedaviye dahil edilir.

Propiosepsiyon egzersizleri yaptırılır.



Konservatif tedaviye, haftada üç günden altı haftaya kadar devam etmek gerekir.

CERRAHİ TEDAVİ


Kronik instabilitesi olan hastalar cerrahi tedavi adayı arasındadır ancak fonksiyonel veya mekanik olsun, kronik lateral bağ instabilitesi olan hastalarda cerrahi karar almadan önce herhangi bir tür fizik tedaviyi üç ay denemek gerekir.

Non-anatomik teknikler
Bu tekniklerle kısa dönemde iyi sonuçlar alınsa da uzun dönem sonuçlarında anatomik tekniklere göre daha az başarılıdır.

Anatomik teknikler
ATFL veya CFL’nin direkt tamir edilmesi veya otogreft veya allogreft ile anatomik olarak rekonstrükte edilmesidir. Bağ dokusu yeterli olan hastalarda anatomik tamir endike iken, obez hastalar, jeneralize laksitesi olanlar veya önceden başarısız cerrahi geçiren hastalar gibi kalan bağ dokusu yetersiz hastalarda rekonstrüksiyon uygulamak gerekebilir.
Lateral bağ yaralanmalarının cerrahi tedavisinde anatomik direkt tamir, altın standart olarak kabul edilen ve en sık kullanılan cerrahi yöntemdir. Broström ameliyatı ve Gould modifikasyonu en sık uygulanan anatomik tamir teknikleridir. Bir diğeri ise Karlsson modifikasyonudur.

Özellikle iri sporcular ve revizyon olgularında, hiperlaksitesi olanlarda, ardayak varusu olanlarda ve yetersiz rezidüel dokusu kalanlarda, allogreft veya otogreft ile anatomik rekonstrüksiyon önerilmektedir.

Kullanılabilecek Egzersiz Örnekleri






Therabantla dirençli dorsi-plantar fleksiyon, inversiyon-eversiyon egzersizleri





Denge tahtası üzerinde ağırlık aktarma egzersizleri












Kaynakça

1)Cömert  A, Uğurlu M, Ayak bileğinin lateral yüzünün cerrahi anatomisi ; TOTBİD Dergisi 2011;10(1):53-60
2)Irgıt K, Topkar M, Sporcularda ayak bileği dış yan bağ yaralanmalarında güncel yaklaşımlar ; TOTBİD Dergisi 2018; 17:1–11
3)Ekinci M, Konservatif  Tedavi  Edilen İzole Lateral Malleol Kırıklarında Ayak  Bileği Çevresi Kas Kuvvetlerinin İzokinetik Yöntemle Prospektif Değerlendirilmesi ; İSTANBUL-2017
4)Angın SALİH, Temel kinezyo-mekanik,İstanbul tıp kitapevleri ,İSTANBUL,2017:257-290
5)Coşkun GÜRSOY,Bek NİLGÜN,Ayak ve Ayak Bileği Biyomkaniği ve Yaralanmaları ,Fizyoterapi ve Rehabilitasyon cilt-2, ANKARA,HAZİRAN 2019;215-226
6)Akdoğan M, Ateş Y,Ayak bileği ve distal anatomi ; TOTBİD Dergisi 2016; 15:158–165
7) Fong, D.T., Chan, YY., Mok, KM. et al. Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. BMC Sports Sci Med Rehabil ,2009
8)Heybeli N , Burkulmuş ayak bileğinin değerlendirilmesi , Süleyman Demirel Ü. Tıp Fak. Ort. ve Trav. AD, Isparta, 2002