BEL AĞRISI NEDİR?

Bel ağrısı, yaşam kalitesini önemli şekilde etkileyebilen yaygın bir sağlık sorunudur. Bel ağrısı, bir hastalık değil, belirtidir. Problemin kaynağına göre ağrı, sırt veya kalçanın herhangi bir bölgesinde hissedilebilir. Bel ağrısı, ağrının süresine bağlı olarak akut veya kronik olabilir. Zamansal sınıflamada ise 6 haftaya kadar devam eden bel ağrısı akut, 6-12 hafta arası subakut, 12 haftadan daha fazla süre devam eden bel ağrısı ise kronik bel ağrısı olarak tanımlanmaktadır.(1)







AĞRILI BİR BELDE NELER OLUR?

Belde oluşan ağrının hangi nedenden kaynaklandığına göre belin anatomik yapısında değişiklikler meydana gelebilmektedir.
Bel çevresindeki kaslarda ağrı sebebiyle kullanmamaya bağlı atrofiler gelişebilir.
Beldeki ağrıya bağlı olarak kişide hareket kısıtlılığı meydana gelebilir.
Bel bölgesinde oluşan ağrıyla beraber kişinin postürü de (bel bölgesinin biomekaniğinin bozulmasına bağlı olarak) değişime uğrar.(2)


BELİN ANATOMİSİ

Tüm omurga uzunluğunun yaklaşık %25’ini oluşturan lomber vertebral kolon 5 vertebradan meydana gelmektedir.(1)
Lomber vertebra seviyesinde omurgayı horizontal incelediğimizde ön ve arka elemanlar olarak 2’ye ayrılabilir. Önünde; korpus, disk, ön ve arka ligamanlar, arkada ise; nöral ark, faset eklemler ve kemik yapılara bağlanan farklı ligamanlar bulunur.(1)
Ön elemanlar omurgaya esas desteği sağlamakla birlikte basıları da absorbe ederler. Arka elemanlar ise hareketi kontrol ederler. İkisi birlikte spinal kordu korurlar.(1)
Lomber omurganın transvers, sagittal ve longitudinal eksenlerde toplam 6 tipte hareketi vardır: Fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve aksiyonel rotasyon hareketleri, aynı anda gerçekleşen rotasyon ve translasyon kombinasyonu.(1)



 



BEL AĞRISININ ETYOLOJİSİ

Etyolojide birçok patoloji (dejeneratif, inflamatuar, metabolik, infeksiyöz, travmatik vb.) bulunmakla beraber normal anatomik yapının aşırı kullanılmasına, yaralanmasına veya deformitesine bağlı olarak ortaya çıkan mekanik bel ağrısı en sık sebeptir.(3)
Daha çok dejeneratif ve travmatik sorunlar neticesinde ortaya çıkan bu ağrı tipi, sıklıkla bele lokalize olmakla beraber zaman zaman kalça ve uyluklara da yayılabilir(3).


BEL AĞRISINDA RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Bel ağrılı olguların tanısında, doğru klinik endikasyonların ışığında hemen tüm görüntüleme yöntemleri kullanılabilmektedir. Fakat bu tetkik yöntemlerinin belli bir algoritma çerçevesinde kullanılması çok önemlidir. Önce direkt grafi ile başlanarak, gerekli görüldüğü taktirde (örneğin herhangi bir nörolojik defisit, yapılan tüm tedavi ve koruyucu tedbirlere rağmen geçmeyen ağrı, idrar ve/veya gayta inkontinansı varlığı gibi) ileri tetkik yöntemlerine başvurulması gerekmektedir. Direkt grafiler, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR), Ultrasonografi (USG), miyelografi ve diskografi yapılabilmektedir(1).


1)DİREKT GRAFİ: Radyolojik yaklaşımın ilk basamağıdır. Omurganın anatomik ve morfolojik özellikleri hakkında bilgi verdiği gibi, bel ağrısına neden olabilecek patolojik süreçler hakkında da bilgi verir.






2)BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT): Kemik yapıdaki erken ve geç dönem dejeneratif değişikliklerle birlikte travmatik lezyonların tanınmasını sağlar.





3)MANYETİK REZONANS (MR): Diğer yöntemlere ek olarak tüm planlarda belin doğrudan görüntüsü alınabilir.





4)ULTRASONOGRAFİ (USG): Ses dalgalarından yararlanılan USG ile kaslar, ligamanlar ve tendonlar incelenerek yırtık, inflamasyon gibi patolojik değişiklikler ortaya konabilir.



BEL AĞRISINDAKİ RİSK FAKTÖRLERİ

• -Yaşlanma (45 ve üstü)
  
• -Daha önce geçirilmiş yaralanmalar
  
• -Bazı meslek grupları
  
• -Aşırı kilo
  
• -Ağır fiziksel aktivite ile çalışmak
  
• -Uzun süre aynı pozisyonda kalmak
  
• -Ağır kaldırmak ve taşımak
  
• -Sedanter yaşam
  
• -Sigara kullanımı
  
• -Kondisyon eksikliği
  
• -Sırt ve bel kaslarında güçsüzlük
  

BEL AĞRISINDA SEMPTOMLAR

• -Sabah tutukluğu
  
• -Eklemlerde ağrı
  
• -Fonksiyon kaybı
  
• -Omurganın yapısındaki değişim
  
• -Otururken ve yürürken zorluk çekmek. (4)
  

BEL AĞRISINDA BULGULAR

• -Belde, kalçada ve/veya bacaklarda ağrı
  
• -Eklem hareket açıklığının kısıtlanması
  
• -Bacak kaslarında güçsüzlük
  
• -Denge kaybı
  
• -Çabuk yorulmak
  
• -Bacaklarda ve ayaklarda karıncalanma ve uyuşma
  
• -Skolyoz oluşumu
  
• -Refleks değişiklikleri (4)
  

LABORATUAR TESTLERİ

-Bel ağrılı hastalarda, özellikle kırmızı bayrak belirtilerinin eşlik ettiği olgularda, laboratuvar testleri tanı konulmasına yardımcı olur.    Bunlar neyaz küre sayımı ve eritrosit sedimentasyon hızıdır. C reaktif protein enfeksiyon tanısında, spesifik tümör belirteçleri de neoplastik olguların ayırıcı tanısında yardımcı olmaktadır.(1)

ELEKTRODİAGNOSTİK: Bel ağrılarında elektrodiagnoz, en sık radikulopati varlığını tespit etmek ve tuzak nöropatilerden ayırıcı tanısını yapma amacıyla kullanılmaktadır.(1)


BEL AĞRISINDA DEĞERLENDİRME



ANAMNEZ

Hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, diğer hastalıkları, kullandığı ilaçlar, soygeçmişi, bel ağrısının ne zaman ve nasıl başladığı, bacaklara yayılımı olup olmadığı, ağrısının şiddetini artıran ve azaltan faktörlerin neler olduğu, eşlik eden uyuşma, karıncalanma, keçeleşme ve kuvvetsizlik gibi yakınmalarının olup olmadığı, analjezik kullanımı, idrar ve gayta kontrolünde kayıp varlığı, gece ağrısı, sabah tutukluğu ve süresi sorgulanmalıdır.  Ağrılı bölgeyi elle göstermesi ve sınırlarını çizmesi istenmelidir. (1,2)

İNSPEKSİYON

Beli muayene edilecek hastanın dorsal, lomber ve sakral bölgeleri tamamen açılmalıdır. Hastanın yürüyüşü, duruşu, beldeki renk ve şekil değişiklikleri gözden geçirilmelidir. Bu muayene ana hatları ile; cildi, kas kütlesini, kemik yapıları, postürü ve lomber omurganın pozisyonunu incelemeyi içerir.  Akut ağrılı durumlarda lordoz düzleşir ve paravertebral kaslar belirginleşir. Disk hernilerinde lordoz düzleşmesi ile birlikte antaljik skolyoz da görülebilir. (1,2)



 


PALPASYON

Palpasyona yüzeysel olarak başlanmalı, sonra derin dokulara inilmelidir. Palpasyonda kemik, faset eklemler, bağ dokuları ve kaslardan hangi yapıların ağrılı olduğu tespit edilmeye çalışılır. Krista iliakaların üst noktalarını birleştiren çizgi çoğu zaman L4-L5 interspinöz aralıktan geçer. Bu nokta referans alınarak aşağı ve yukarı yönde spinöz çıkıntılar ve interspinöz aralıklar palpe edilmelidir.

Spondilolisteziste basamak bulgusu, spina bifida okultada boşluk hissi, lomber disk hernisinde siyatik sinirin yüzeyselleştiği (valleix) noktalarda hassasiyet, kaslardaki tetik noktalar ve ağrının nörojenik mi yoksa vasküler kökenli mi olduğunu anlamak için arteria dorsalis pedis ve tibialis posterior arterlerindeki nabızlar palpasyonla tespit edilmeye çalışılır. (1,2)






AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

Ağrı, karmaşık bir deneyim ve subjektif bir duyudur. Biyokimyasal, fizyolojik, duyusal, emosyonel, motivasyonel, kognitif, davranışsal, sosyoekonomik boyutu vardır; inanç sistemleri, aile özelliği, kişisel yetenekler ve başarı durumundan etkilenir. Ağrı değerlendirmesinde kullanılan bazı skalalar şunlardır:

• -Vizüel Analog Skalası (VAS)                 
  
• -Numeric Pain Rating Skalası
  
• -Verbal Tanımlayıcı Skala                       
  
• -Yüz Skalası
  
• -Million Vas                                             
  
• -Mc Grill Pain Questionnaire
  
• -Ağrı Çizimi                                            
  
• -Bel Ağrısı Sonuç Skalası
  

En sık kullanılan skala VAS Skalasıdır. Vizüel Analog Skalası (VAS): Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan geçerliliği ve güvenirliliği kanıtlanmış basit bir yöntemdir. 10 cm’lik bir hat üzerinde yatay ya da dikey bir çizgide ağrının şiddetine göre işaretleme yapılır.(3)







EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI DEĞERLENDİRMESİ

Lomber vertebral kolonun başlıca hareketleri fleksiyon, ekstansiyon, sağa ve sola lateral fleksiyon, sağa ve sola rotasyondur.
Bel hareket açıklığı inklinometre ile derece cinsinden ölçülebilir.
Normal hareket açıklıkları fleksiyonda 40-60°, ekstansiyonda 20-35°, lateral fleksiyonlarda 15-20°, rotasyonlarda 3-18°’dir.
Fleksiyonda ağrı disk hastalığına işaret edebilirken, ekstansiyon sırasındaki bel ağrısı spondilolizis-listezis, faset artrozu ya da spinal stenoza bağlı olabilir.(2)



 



KAS GÜCÜ DEĞERLENDİRMESİ

Klinisyenlere; gövde fleksörleri ve ekstansörleri, lateral abdominaller, transversus abdominus, kalça abdüktörleri ve ekstansörlerinin performansını değerlendirmeleri önerilmektedir. Manuel kas testi ile değerlendirilmesi uygundur. Değerlendirme sonucu 5 üzerinden değerler bulunur.




KISALIK DEĞERLENDİRMESİ

Erektör spinalar, quadratus lumborum, latissimus dorsi ve piriformisin kısalığını değerlendirmek önemlidir.



 


TETİK NOKTA DEĞERLENDİRMESİ

Tetik nokta muayenesi için kas hafifçe gerilir ve fizyoterapist kas üzerine yerleştirdiği parmaklarının sabit ve derin basıncıyla tetik noktaları arar. Lumbosakral bölge için; torakal iliokostaller, lomber iliokostaller, torakal longissimuslar, multifidus, gluteus minimus, priformis, adduktor longus ve brevis tetik noktalarının değerlendirilmesi önemlidir.(4)






ESNEKLİK DEĞERLENDİRMESİ

Esneklik; otur-uzan, el parmak-zemin mesafesi, Schober ve gövde lateral fleksiyonu testi ile değerlendirilebilir. Ölçümler sırasında esnemeyen bir mezura kullanılmalıdır.






NÖROLOJİK MUAYENE

Lomber omurga patolojilerinden en sık etkilenen kökler L4, L5 ve S1 kökleridir. Nörolojik bozukluklar da çoğunlukla bu köklere aittir. Her bir özgül spinal sinir köklerindeki kusurları tespit etmeye yönelik duyu, motor, refleks muayenesi yapılmalıdır. Duyu muayenesi iğne ucu ve hafif dokunma ile yapılmalıdır. Motor muayene belli manevralar; refleks muayenesi ise refleks çekici ile yapılır.

L4 radikülopati klinik bulguları: L4 kök tutulumunda ağrı diz seviyesinin altından bacağın anteromedial kısmına ve ayağın iç kenarına yayılır. Patellar tendon refleksi kaybolur. Kuadrisepste güç kaybı ve atrofi L3’e göre daha belirgindir. Tibialis anterior kas gücü genellikle azalır. L4 sendromlu hastaların yaklaşık yarısında DBK testi pozitiftir.(1, 4, 5)







L5 radikülopati klinik bulguları: L5 kök tutulumunda gövdede öne doğru belirgin postüral deformite vardır. Ağrı lumbosakral bölgeden uyluk posterolateraline ve lateral malleole yayılır. Ağrı genellikle en şiddetli ayakbileği lateralinde hissedilir. Hipoestezi ayak başparmağının dorsalinde saptanır. En önemli ve en sık motor kayıp, ayak ve ayak baş parmağının dorsifleksiyonunda görülür. İlerleyici motor kayıp zamanla yürüyüş bozukluklarına yol açabilir. Tibialis anterior kasındaki etkilenim zamanla ayak dorsifleksiyonunda kısıtlanmaya neden olabilir. Spesifik refleks bozuklukları görülmez.(1,4,5)



 


S1 radikülopati klinik bulguları: Ağrı ve hipoestezi bacak ve uyluğun posterior bölgesindedir. Bu segment için tipik belirti ayağın 3. ve 5. Parmaklarını da içine alan, ayağın lateralinden topuğa yayılan ağrıdır. Gastroknemius-soleus ve parmak fleksör kaslarrında güçsüzlük ve buna bağlı ayak plantar fleksiyonunda kayıp olabilir. Karakteristik olarak aşil tendon refleksi azalır.(1, 4, 5)



BEL AĞRISINI DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN ÖZEL TESTLER

• -Düz bacak kaldırma testi
  
• -Kontralateral düz bacak kaldırma testi
  
• -Femoral sinir germe testi
  
• -Çift bacak kaldırma testi
  
• -Schober testi
  

• -Sakroiliak kompresyon testi
  
• -Pasif intervertebral hareket testi
  
• -Prone instabilite testi
  
• -Bowstring testi
  

-Slump test




-Bragard testi



-Laseque testi
-Patrick (Fabere) testi (1.2,4)

En sık kullanılan bazı testler aşağıda açıklanmıştır.



DÜZ BACAK KALDIRMA TESTİ:

Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken, bacağı ağrı duyduğu seviyeye kadar fizyoterapist tarafından kaldırılır. Test sırasında kalça 30–70° arasında fleksiyona getirildiğinde, uyluğun arkasından başlayarak dizin altına kadar yayılan radiküler ağrı olması durumunda L5-S1 kökünün irritasyonu düşünülür. Ağrının 70° üzerinde başlaması durumunda ise, bu ağrı lomber omurganın posterior yapılarından (faset eklem, spondilolistezis) veya Hamstring kaslarının kısalığından kaynaklanabilir. DBK testi siyatik siniri meydana getiren köklerin özellikle L5 ve S1 kök basılarında pozitiftir. (2)





FEMORAL SİNİR GERME TESTİ

Yüz üstü yatan hastanın bacağı diz altından tutularak ekstansiyona getirilir. Bacakta ağrı olması L4 kök basısına işaret eder. (6)




PATRİCK (FABERE) TESTİ

Kalça ağrısını sakroiliak eklem ağrısından ayırmada kullanılır. Test edilecek bacağın lateral malleolu karşı bacak patellası üzerine konulur ve dizin medial yüzeyine aşağı doğru basınç uygulanır. Lomber omurganın lateral yüzeyinde lokalize ağrı oluşturulursa ağrı sakroiliyak eklem kökenlidir, kasık ağrısı oluşuyorsa kalça eklemi patolojisi vardır. (6)




LASEQUE TESTİ

Hasta muayene masasında supin pozisyonda, diz ve kalça eklemi 90° fleksiyon durumundayken, fizyoterapist tarafından pasif olarak diz ekstansiyona doğru getirildiğinde belden bacağa doğru yayılan ağrı olması durumunda test pozitif olarak değerlendirilir. (2)




FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

Fonksiyonel yetersizlik (disabilite), günlük yaşamdaki aktiviteleri uygulamada zorlukla karşılaşma hatta bazen başaramamadır. Ağrıda olduğu gibi fonksiyonel yetersizlik ile klinik bulgular arasında bazen korelasyon yoktur. Çünkü birçok asemptomatik kişide fizik muayene ile patolojik bulgu saptanabilir. Değerlendirmede kullanılan ölçekler:

• -Oswestry Disabilite İndeksi (ODİ)       
  
• -Sickness İmpact Profile
  
• -Roland - Morris Disability Questionnaire(RMDQ)
  
• -Million VAS
  
• -Bel Ağrısı Sonuç Skalası
  

En sık kullanılan Oswestry Disabilite İndeksi (ODİ)’dir. ODİ, günlük yaşam aktivitelerini 10 değişik açıdan ölçer. Bunlar ağrı şiddeti, kişisel önlemler, kaldırma, yürüme, oturma, ayakta durma, uyuma, sosyal hayat, seyahat ve ağrının değişiklik derecesidir. Her bölüm altı seçenek içerir. Seçenekler 0-5 arasında puanlanır. (3, 4)




YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRMESİ

• -Kendini İyi Hissetme Kalitesi Skalası
  
• -McMaster Sağlık İndeksi
  
• -Nottingham Sağlık Profili
  
• -Short Form-36 (SF-36) Yaşam Kalitesi Ölçeği
  

Yaşam kalitesi ölçekleri içinde jenerik ölçüt özelliğine sahip ve geniş açılı ölçüm sağlayan SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği, Rand Corpora- tion tarafından 1992 yılında oluşturulmuş ve kullanılmaya başlanmıştır. Fiziksel fonksiyon, rol güçlüğü (fiziksel), sosyal fonksiyon, zihinsel sağlık, vitalite (enerji), ağrı, rol güçlüğü (emosyonel) ve genel sağlık başlıkları altında 8 kategoride 36 sorudan oluşur. Bazı soruların cevabı pozitif, bazı soruların negatif olarak eklenir ve toplam puan 0 ile 100 arasında değişir. Puanlar iki temel grupta (fiziksel ve mental sağlık grubu) toplanabilir. (3, 4)





BEL AĞRISINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Bel ağrılı hastalarda bel ağrısının tipine, süresine (akut veya kronik olmasına), etiyolojisine, semptomlara göre tedavi yaklaşımı değişmektedir.

Mekanik bel ağrılarında tedavi akut dönemde semptomları, kronik dönemde ise fonksiyonları iyileştirmeye yönelik olmalıdır. Bel ağrılı hastaların tedavisinde amaç erken dönemde ağrıyı kontrol altına almak tekrarı, kronikleşmeyi ve sakatlığı engellemek, kişiyi işe ve günlük yaşam aktivitelerine döndürmektir(4).


BEL AĞRISINDA KULLANILAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ

1. FARMAKOLOJİK TEDAVİ
   
2. CERRAHİ TEDAVİ
   
3. KONSERVATİF TEDAVİ VE EGZERSİZ
   
4. FİZİKSEL TEDAVİ MODALİTELERİ
   
5. TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİ
   

BEL AĞRISINDA FARMAKOLOJİK TEDAVİ

Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (NSAİİ) akut bel ağrısını hafifletebilir ancak fazla kullanılması ciddi yan etkilere sebep olabilir. Hafif ve orta dereceli bel ağrılarında kas gevşeticiler kullanılabilir. Ağrı olan bölgeye sürülen topikal ilaçlar kullanılabilir. Bunlar krem ve merhem türleridir. Ağrıyı tetikleyen noktalara yapılan kortizon enjeksiyonları, sinir kökleri etrafındaki iltihaplanmaları azaltarak ağrıyı hafifletebilir.(7,1)



BEL AĞRISINDA CERRAHİ TEDAVİ

Kuvvet kaybı gibi nörolojik bulgular olmamasına rağmen, uzun süren ağrı nedeniyle hastaların yaşam kaliteleri etkileniyorsa ağrı tek başına cerrahi girişim nedeni olabilir.

Cerrahi girişim yöntemi seçilirken her hasta ayrı ayrı değerlendirilmeli ve o hastaya uygun teknik seçilmelidir. Kronik bel ağrısında, neden bel fıtığı, bel kayması, omurga kanalının daralması, disk dokusunun yıpranması olan olgularda eğer ilerleyici nörolojik bulgular (kas güçsüzlüğü, istemli gaita ve idrar yapamama) varsa cerrahi girişim uygulanır(1).



BEL AĞRISINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİ

1)YATAK İSTİRAHATİ

Bel ağrısında literatürde yatak istirahati tartışılır bir konudur. İntradiskal basıncı ve paraspinal yüklenmeyi azaltarak semptomları geçici olarak iyileştirdiği belirtilmektedir. Yatak istirahatinin bel ağrısının doğal seyri üzerinde yararları olduğu gösterilmemiştir. Aksine özellikle uzun süreli istirahatin gövde kasları ve kardiyovasküler endurans üzerinde olumsuz etkileri olduğunu gösteren çalışmalar vardır(4).

  

2)TERMOTERAPİ:

Termoterapi; bel ağrılı hastalarda, ağrı eşiğinde artma, kas iğciğinin uyarılmasında azalma, metabolik aktivitede azalma ve vazodilatasyona neden olduğu için kullanılmaktadır. Derin ve yüzeyel ısı ajanları tedavide kullanılabilir(4).

  

3)MOBİLİZASYON VE MANİPULASYON TEKNİĞİ:

-Mobilizasyon, eklem kapsülünde yer alan mekanoreseptörleri uyararak nosiseptif uyarının geçişini inhibe eder. Bu teknikle doku ve eklem mobilitesi artarken, adezyonların da çözülmesi sağlanır(4).


4)SOĞUK UYGULAMA

-Soğuk tedaviler; vazokonstrüksiyon, metabolik aktivite, kas iğciği aktivitesi, motor ve duyusal sinir iletimini azaltma gibi etkileri nedeniyle ağrı inhibisyonu amacıyla kullanılmaktadır. Soğuk uygulama tedavisinde soğuk paketler, buz masajı, soğuk banyolar ve spreyler uygulanabilmektedir. Genellikle akut durumlarda tercih edilir(4).




Egzersizlerin amacı; ağrıyı kontrol altına almak, tekrarlamayı ve kronikleşmeyi önlemek, fonksiyonel kaybı önleyip iş gücü kapasitesini artırmaktır.

WİLLİAMS FLEKSİYON EGZERSİZLERİ

Williams tarafından geliştirilen fleksiyon egzersizlerinin amacı intervertebral foramenleri ve faset eklemleri açmak, kalça fleksörlerini ve bel ekstansörlerini germek, abdominal ve gluteal kasları kuvvetlendirmektir(4,8).



MCKENZİE EKSTANSİYON EGZERSİZLERİ

Ekstansiyon egzersizleri, nöral gerginliği azaltarak ağrı  algılanmasını proprioseptif olarak değiştirmektedir. Paraspinal kasları güçlendirmekte, endurans ve spinal mobilitede düzelmeyi sağlamaktadır(4,8).



CORE STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ

Core stabilizasyon egzersizleri, lomber bölgeyi stabilite eden multifidus, transversus abdominis ve pelvik taban kaslarının aktivasyonunu içeren bir egzersiz türüdür(4).



DİNAMİK LOMBER STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ

Gövde stabilitesini sağlamak ve aerobik kapasiteyi artırmak amacıyla kullanılmaktadır(4).



AEROBİK EGZERSİZLER

Bel ağrılı hastalarda yapılan aerobik egzersizler endorfin düzeyini arttırır, gövde ve ekstremite kaslarını kuvvetlendirir ve fleksibiliteyi iyileştirir. Ağrıyı azaltmada ve kontrol altına almada ve işe dönüşü hızlandırmada yararlıdır. Yürüme, yüzme, bisiklete binme, koşma bu egzersizlere örnek verilebilir. Bu egzersizlerin tekrar sayısı ve süresi hastaya göre değişmektedir. Bu egzersizler genellikle haftada 3-4 kez 45’er dakika süreyle önerilmektedir(4,8).



PROPRİOSEPTİF EGZERSİZLER

Denge ve propriosepsiyon egzersizleri ile vücut farkındalığı arttırmak, dengeyi iyileştirmek, yaralanmalardan korunmak mümkündür. Aynı zamanda yaralanma gerçekleşmiş ise o bölgenin propriosepsiyon duyusunu geri kazandırmak ve zayıflamış dengeyi iyileştirmek de mümkündür.



GERME EGZERSİZLERİ

-Bel ağrılı hastalarda germe egzersizleri, eklem hareket açıklığını arttırmak ve kısalan kasları germeye yönelik egzersizler lomber bölgede ve alt ekstremitede mobiliteyi arttırır. Kas spazmlarını çözer, diskin ve faset eklemlerin beslenmesine katkı sağlar.



SOLUNUM EGZERSİZLERİ

• -Diyafragmatik
  
• -Büzük dudak
  
• -Solunum kontrolü
  

  

POSTÜR EGZERSİZLERİ

Uygun postürün sağlanmaması fiziksel fonksiyonu, günlük yaşam aktivitelerini ve dengeyi etkilemektedir. Egzersiz, postür bozukluğuna bağlı ortaya çıkan kas kısalması ve uzamasını düzelterek postüral dengeyi sağlamakta çok etkili bir yöntemdir.



AQUATERAPİ

Suyun sağladığı avantajları kullanarak sistemsel hastalıkların ve fiziksel bozukluk oluşturan durumların su içi egzersizlerle rehabilite edilmesidir.
Amaçları; fonksiyonel durumu geliştirmek, ağrıyı azaltmak, bağımsızlığı ve yaşam kalitesini arttırmaktır.
Avantajları; kara egzersizlerine göre daha erken yapılabilmesi, daha güvenli ve daha ağrısız olmasıdır.




ELEKTROTERAPİ VE FİZİKSEL AJANLAR


TENS, interferansiyel akım ve diadinamik akım kullanılabilir. Akımların etkisiyle analjezi gelişir, kas kontraksiyonu sağlanır, EHA ve kas gücü artar(4,8).
Biofeedback: Kronik bel ağrılı hastalarda özellikle paravertebral kaslarda oluşan kas gerginliğini ve spazmı azaltmada etkilidir(4,8).
Lazer: Prostoglandin sentezini azaltarak antiinflamatuvar etki gösterdiği ve konnektif doku iyileşmesini hızlandırdığı düşünülmektedir. Düşük güçlü lazer tedavisinin subakut veya kronik bel ağrılı hastalarda ağrı ve fonksiyonel iyileşme açısından orta düzeyde etkili olabileceği bildirilmiştir(4).



BANTLAMA TEKNİKLERİ

Kinezyo bantlar konvolüsyon etkisiyle bölgesel dolaşımı arttırarak bölgedeki gerginlik ve hassasiyetin giderilmesini sağlar. Ayrıca ağrı reseptörlerinin uyarılmasını önler, böylece ağrısız hareket etme imkanı sağlanmış olur.



KORSE KULLANIMI

Korseler, bel kaslarının yükünü %25 oranında azaltmak, postürü düzeltmek, lomber lordozu korumak ve abdominal destek sağlamak için kullanılmaktadır. Korse kullanımının lokal ısıyı artırma, hastaya emniyet hissi verme, intradiskal basıncı azaltma gibi avantajları da vardır. Sert korselerin uzun süre kullanılması atrofiye sebep olabilmektedir. Ağrı azaldığında egzersizlere başlanmalı ve korse çıkarılmalıdır(4). Tedavide kullanılan korse tipleri rijit ve elastik korselerdir.



TRAKSİYON

Yumuşak dokuları germek, eklem aralıklarını genişletmek için vücudun bir kısmına uygulanan çekme tekniğidir. Spinal traksiyon uygulamasının omurga eklemlerinde intervertebral aralığın genişletilmesi ve disk içi basıncın düşürülmesi ile mekanik nedenlere bağlı ağrının azaltılması; longitudinal ligamentlerin ve paravertebral kasların gerilmesiyle spazmı çözme gibi etkileri vardır.(4)





BEL AĞRISINDA TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ



1. Balneoterapi

Suyun sıcaklık etkisinden yararlanılarak tedavi amacıyla kullanılmasıdır. Sıcak uygulama, kan akımını arttırmakta ve kas gevşemesi sağlayarak ağrıya karşı geliştirilen duyarlılığı azaltmaktadır. Literatürde balneoterapinin sırt ve kronik bel ağrılarındaki etkinliği bildirilmektedir. (11)

2. Yoga

Dünyadaki en eski kişisel gelişim yöntemi olduğu belirtilen yoganın; bedeni, ruhu ve zihni tamamen eğittiği, sinir sisteminin güçlü, kan dolaşımının düzenli olmasını, vücudun diri ve sağlıklı görünmesini sağladığı ayrıca kasları, eklemleri, iç organ fonksiyonlarını ve sinir sistemini güçlendirdiği, vücudun esnekliğini arttırdığı düzenli nefes almayı öğretip, zihnin durulmasını sağlayabildiği bildirilmiştir. (4)

3.Masaj

Çeşitli yöntemlerle uygulanan masaj mekanik ve refleks etkiyle kas iğciği etkinliğini inhibe ederek veya geniş duysal afferent fibrilleri stimule ederek, sirkülasyon ve relaksasyonu arttırarak ağrıyı azaltır. (4)

4.Meditasyon

Meditasyon; geleneksel olarak ana odaklanmadır. Bu işlem bireyin kendi solunumuna, bir kelimeye ya da resme odaklanmasıyla gerçekleşebilmektedir. Meditasyonun, gevşemeye yardımcı olduğu gerçeğinden hareketle, ağrıyı gidermede etkin olabileceği düşünülmektedir. Carson ve ark. tarafından gerçekleştirilen pilot çalışmada, kronik bel ağrılı hastalarda 8 haftalık bir meditasyonun ağrı gidermede yararlı olduğu bulunmuştur. (11)

5. Kayropraktik:

Bu yaklaşımın temel ilkesinde, ağrıyı gidermek ve sağlığı geliştirmek üzere omurga ve eklemlere yapılan uygulamaların, sinir sistemi ve doğal savunma mekanizmaları üzerindeki olumlu etkisi yer almaktadır.

Özellikle sırt ve bel ağrılarında kullanılabilen şiropraksinin; sinoviyal tutulumları serbest bıraktığı, hipertonik kasları gevşettiği, eklem yapışıklıklarını açtığı, disk herniasyonlarını azalttığı, nörofizyolojik değişiklikler oluşturduğu ve kas spazmlarını azalttığı düşünülmektedir. 

6. Akupunktur

Akupunkturun Melzack ve Wall’ün kapı kontrol teorisi prensipleri ile etkili olduğu ve doğal opioid salınımını arttırdığı kabul edilmektedir.Akupunkturun, merkezi sinir sistemi içerisindeki endorfin, serotonin ve asetilkolinin üretimini uyardığı kanıtlanmıştır.
Diğer tamamlayıcı tedavi yaklaşımlarından bazıları; Kupa tedavisi, Aromaterapi, Refleksoloji, Osteopati olarak sayılabilir.(11)



KORUYUCU TEDAVİ VE HASTA EĞİTİMİ


VÜCUT FARKINDALIK EĞİTİMİ

Akut ağrı farklı yollarla kronik ağrıya dönüşür. Öncelikle inkar edilir, ardından anksiyete ve endişeye dönüşür, sonra aşırı korku ve kaçınma ortaya çıkar. Son olarak da zihin ve vücut farkındalığı kaybolur. Bu farklılaşmalar kronik ağrının şiddetini ve etki düzeyini belirler. Literatür bu sürecin yeniden düzenlenmesiyle ağrının tedavisinde vücut farkındalığının rolü üzerinde durmaktadır. Bu eğitim 8 başlık üzerinde yoğunlaşır;

• -Ayırt etme
  
• -Görmezden gelme
  
• -Endişelenme
  
• -Dikkati düzenleme/kontrol etme
  
• -Emosyonel farkındalık
  
• -Kendi kendine düzenlenme/kontrol
  
• -Vücudu dinleme
  
• -Güven
  

Bu aşamalar tamamlandığında vücut farkındalığı gelişir, sempatik aktivite azalır ve kronik ağrı ortadan kalkar. Bu yaklaşım grup olarak uygulanabildiği gibi bireysel olarak da uygulanabilir. (4)


FONKSİYONEL REHABİLİTASYON:

Bu programın amacı sadece etkilenen vücut bölgesini değil kişiyi bir bütün olarak ele alıp fiziksel ve psikososyal fonksiyonları en iyi düzeye eriştirerek aktif, güvenli ve üretken bir yaşama ve işe dönmeyi sağlamaktır. Fonksiyonel restorasyon, ağrıdan ziyade aktivite kısıtlılıklarını etkileyen diğer faktörlerin iyileştirilmesine yönelik yoğun egzersiz, ergonomik eğitim, bel koruma eğitimi, sosyal ve işle ilgili eğitim ve kronik ağrı tedavisini kapsayan multidisipliner bir yöntemdir. Ekip; doktor, fizyoterapist, psikiyatrist, ergoterapist ve hemşireden oluşur. (4)


BEL OKULU

Bel ağrısının oluşmaması, oluşmuşsa hızla iyileşmesi ve tekrarlamaması için kasları, bağları, eklemleri koruma amacıyla düzgün duruşu sağlamak ve günlük yaşamdaki aktiviteleri uygun pozisyonda gerçekleştirmek koruyucu yaklaşımda çok önemlidir. İlk modern Bel Okulu 1969 yılında İsveç’te kurulmuş ve zamanla diğer ülkelerde de yaygınlaşmıştır. Günümüzde bel okulu akut ve kronik bel ağrısının ayaktan ve yatarak tedavisinin bir parçasıdır. (4) Bel okulu eğitim programının kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde ağrı, yaşam kalitesi, fonksiyonellik bakımından gelişme sağladığı randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir. (12)


GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ


  


KAYNAKÇA

1-) Polat, M., Karaoğlan, B.; Bel Ağrısına Yaklaşım: Tanıdan Tedaviye; Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 9 Sayı: 6 Kasım - Aralık 2017[/font][/size][/color]
2-) Uzuner, B., Uyar, M.; Kronik Bel Ağrılı Hastada Muayene Yöntemleri; TOTBİD Dergisi 2017; 16:103–111
3-) Kulaberi A.; Kronik Bel Ağrısında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Uygulamasının Etkinliği; Haliç Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi; İstanbul-2015.
4-) Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Cilt Kitap Seti; Ortopedik Rehabilitasyon Kitabı 2. Cilt; Ed: Karaduman, A., Yılmaz, Ö.; Hipokrat Kitabevi; Ankara, 2016.
5-) Özbek, H. T.; Bel Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı.
6-) Ardıç, E.; Bel Ağrısına Yaklaşım; Trabzon KANUNİ EAH KTÜ Aile Hekimliği ABD; 2016.
7) C. Mordeniz, R. Sıvacı, Kronik Bel Ağrısında Medikal Tedavi, Kocatepe Tıp Dergisi, 2010, S43-54
8) O. H. Gündüz, T. Erçalık, Kronik Bel Ağrısında Egzersiz Reçeteleme, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 2014, S25-30
9-) Paoloni M, Bernetti A, Fratocchi G, Mangone M, Parrinello L, Del Pilar Cooper M, et al. Kinesio Taping applied to lumbar muscles influences clinical and electromyographic characteristics in chronic low back pain patients. Eur J Phys Rehabil Med 2011;47:237-44. (eski 5)
10-) Gökçen AY USLUSOY, Serpil SAVAŞ Kronik Bel Ağrılı Hastalarda Ekstansiyon Kontrollü ve Elastik Lomber Korselerin Kısa Dönemdeki Etkinliği ve Korse Uyumuna Etki Eden Faktörler: Randomize Kontrollü Klinik Çalışma Türk Fiz Tıp Rehab Dergisi 2013;59:182-8 (eski 6)
11-) Ezgi Yaraşır, Edibe Pirinççi, Süleyman Deveci; Bel Ağrısında Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . 2018;27(1):93-108
12-) Tavafian SS, Jamshidi A, Mohammad K, Montazeri A. Low back pain education and short term quality of life: a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord 2007;28:8-21. doi:10.1186/1471-2474-8-21