De Quervain's Tenosinoviti
(Goel R, Abzug JM. de Quervain's tenosynovitis: a review of the rehabilitative options. Hand (N Y). 2015;10(1):1-5. doi:10.1007/s11552-014-9649-3)



De Quervain'in tenosinoviti ağırlıklı olarak bileğin ilk dorsal kompartmanından geçen abduktör pollicis longus (APL) ve ekstansör pollicis brevis (EPB) tendonlarını etkiler [ 2 , 10 , 12 , 19 ]. Bu hastalığın etiyolojisi, kalınlaşmış ve şişmiş bir ekstansör retinakulumun altından geçerken APL ve EPB tendonlarının tekrarlayan ve sürekli gerginliğinden kaynaklanmaktadır [ 2 , 10 , 12 , 19 ]. Hastalar radyal stiloid bölgesinde ağrı ve iltihap şikayeti ile başvururlar [ 11 , 14]. Bu ağrı, eli yumruk yapma ve başparmak metakarpofalangeal (MP) eklem fleksiyonu ile ulnar sapma gerektiren hareket ve aktivite ile şiddetlenir. Şikayetleri kışkırtabilecek belirli faaliyetler arasında bez sıkma, golf sopası tutma, çocuk kaldırma veya çivi çakma bulunur. Bu veya benzeri fonksiyonel aktivitelerin devam eden performansı ile inflamasyon artar [ 14 ]. Fizik muayenede ilk dorsal kompartman bölgesinde şişme ve hassasiyet görülebilir. Aktif veya pasif bilek ulnar sapması ile birlikte kapalı bir yumruk içinde başparmak MP eklem fleksiyonunu içeren Finklestein testi, yarıçapın styloid süreci üzerinde ağrılı bir yanıtla sonuçlanabilir [ 2 , 10 , 11]. Bunun nedeni, ekstansör retinakulumun ve APL ve EPB tendonlarının kalınlaşmasının neden olduğu daralmış kompartımanda APL ve EPB tendonlarının sınırlı kaymasıdır [ 2 , 10 , 11 ].

De Quervain'in tenosinovitinin konservatif tedavisi, durumun ciddiyetine göre değişir. Seçenekler arasında anti-enflamatuar ilaç, kortikosteroid enjeksiyonları ve fizyoterapi (PT) bulunur. Konservatif bakım denemesine rağmen semptomlar devam ederse, cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi, herhangi bir alt kompartıman da dahil olmak üzere ilk dorsal kompartımanın serbest bırakılmasından sonra immobilizasyon ve PT'den oluşur. PT'nin spesifik bileşenleri hasta eğitimi, splintleme, manuel tedavi, modalite kullanımı, ödem ve skar yönetimi ile duyarsızlaştırma ve terapötik egzersizlerle aktivite modifikasyonunu içerir [ 9 - 11 , 15 ].



Nedenleri

De Quervain tenosinovitin kesin nedeni belirsiz olmakla birlikte, sinovyal astarın akut inflamasyonu yerine fibröz doku birikintileri ve artmış vaskülarite ile miksoid dejenerasyonuna atfedilmiştir. Bu birikme, tendon kılıfının kalınlaşmasına, abdüktör pollicis longus ve ekstansör pollicis brevis tendonlarının ağrılı bir şekilde tutulmasına neden olur. Tekrarlayan bilek hareketi, özellikle başparmak radyal abdüksiyonu ve eşzamanlı uzatma ve radyal bilek sapması gerektiren hareket ile ilişkilidir. Klasik hasta popülasyonu başparmakları radyal olarak kaçırılmış ve bilekleri ulnardan radyal sapmaya giden bir yenidoğanı tekrar tekrar kaldıran yenidoğan anneleridir.

Belirtiler

Hastalar, tipik olarak başparmak ve bilek hareketi ile kötüleşen radyal taraflı bilek ağrısı ile başvururlar. Durum ağrı veya bir kavanoz kapağının açılması gibi görevlerle ilgili zorluk ile ilişkili olabilir. Radyal stiloidin üstündeki hassasiyet genellikle mevcuttur ve bu bölgedeki fusiform şişlik de takdir edilebilir. Finkelstein testi, ilk dorsal bölmedeki radyal bilek boyunca keskin ağrıya neden olur.



Konservatif Tedavi

De Quervain tenosinoviti olan birçok hastaya doktora ilk başvurudan sonra ağrı yönetimi için kortikosteroid enjeksiyonu ve steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) için reçete verilir [ 9 - 11 ]. Kortikosteroid enjeksiyonu ilk dorsal bölmeye verilir [ 8 , 11 , 14 ]. Harvey ve diğ. 71 hastayı kapsayan bir çalışmada kortikosteroid enjeksiyonunun vakaların % 80'inde uzun süreli rahatlama sağladığını bulmuştur [ 8 ]. Kortikosteroid enjeksiyonuna kötü yanıt zayıf teknikle ve EPB tendonunun ayrı bir kompartımanda yatma olasılığı ile ilişkilendirilmiştir [ 8 , 10 ].

Başparmak splint kullanımının, başparmak ve bilek eklemlerini hareketsizleştirerek ağrı yönetimine yardımcı olduğu, böylece başparmak MP eklem fleksiyonunu ve bilek ulnar sapmasını önlediği gösterilmiştir [ 6 , 10 ]. Ilyas ve ark. splintlemenin APL ve EPB tendonlarının hareketsizleştirilmesinde ve dinlenmesinde kortikosteroid enjeksiyonu ile etkili olduğunu belirtmektedir [ 10 ]. Bununla birlikte, çalışmalar eklemlerin hareketsiz bir pozisyonda dinlenmesine izin vermenin ötesinde uzun süreli rahatlama sağlamak için splintin bir tedavi aracı olarak göstermedi [ 9 , 10]. Harvey ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, kortikosteroid enjeksiyonu ile immobilizasyon gerekli bulunmamıştır; bunun yerine, mobilizasyon teşvik edilmiş ve olguların % 80'inde ağrı semptomlarının uzamasına neden olmuştur [ 8 ]. Diğerleri sadece ağrılı hastalarda artmış atel kullanımını önermektedir [ 9 ]. Bir atel reçete edilirse, bilek ile nötr, eklemleri 30 ° karpometakarpal (CMC) eklem fleksiyonu ve başparmak interfalangeal (IP) eklemsiz 30 ° başparmak abdüksiyonuyla eklemleri hareketsiz hale getiren önkol bazlı bir başparmak spica ateli önerilir [ 10 ] (Şek. 1).





PT, NSAID'lere, kortikosteroid enjeksiyonuna ve hastanın işlevini, hareket aralığını ve gücünü arttırırken ağrı ve iltihabı azaltmak için splint olarak yardımcı olarak kullanılabilir. Aktivite performansı için uyarlanabilir ekipman veya modifiye edilmiş teknikler, bileği fleksiyonda başparmak MP eklemiyle ulnar sapmaya yerleştiren tekrarlayan yazma ve kaldırma gibi aktiviteler sırasında nötr bilek konumlandırmaya izin vermek için teşvik edilir [ 15 ]. Ergonomik klavyeler, tuş tutucular ve nötr bilek konumlandırmasına izin veren araçlarda yapılan değişiklikler, hastaların günlük yaşam aktivitelerine dahil edebilmeleri için mevcut uyarlanabilir ekipmanlara örnektir.

Bebeklerin ebeveynleri veya bakıcıları, bileği ulnar sapmaya zorlayan tekrarlayan kaldırma ve taşıma eylemleri nedeniyle de Quervain tenosinoviti gelişme riski altındadır [ 5 , 8 , 10 , 13 ]. Bu nedenle, yeni ebeveynler ve çocuk bakımıyla ilgilenenler mümkün olduğunca çocukların kaldırılmasını ve taşınmasını sınırlamaya teşvik edilir. Ayrıca, yumuşak doku ödemi, sıvı tutulumu ve ligamentöz laksite, gebeliğin ilk dorsal kompartıman üzerindeki enflamatuar yanıtı ve basıncı etkileyebilen yaygın etkileridir [ 5 ]. 

İyontoforez ödem kontrolü için antienflamatuar ilaçlar vermek ve iyileşmeyi teşvik etmek için kullanılan terapötik bir yöntemdir [ 7]. Hastalar tipik olarak aynı anda oral NSAID'ler almaktadır; bununla birlikte, iyontoforezin kullanımı, oral NSAID kullanımının uzatılması ihtiyacını azaltarak, olumsuz sistemik etki riskini azaltabilir [ 7 ]. İyontoforez tipik olarak ağrı kontrolü için de etkili olduğu gösterilen deksametazon ile verilir [ 7 ].

Terapötik ultrason, doku genişletilebilirliğini iyileştirmek, ağrıyı hafifletmeye yardımcı olmak ve aynı zamanda değişen parametrelerde “yüksek frekanslı ses dalgaları” kullanarak yaraların, tendonların ve kemiğin iyileşmesini desteklemek için çeşitli kas-iskelet yaralanmaları için kullanılan bir yöntemdir. [ 7 ]. 1 MHz (daha derin yapılar) veya 3 MHz (yüzeysel yapılar) frekansı sunulmaktadır, burada 3 MHz tipik olarak de Quervain tenosinoviti için kullanılır [ 7 ]. Terapötik ultrasonun iki sınıflandırması arasında termal (sürekli ultrason) veya termal olmayan (darbeli veya düşük yoğunluklu ultrason), görev döngüsü olarak da adlandırılan termal olmayan etkilerin sürekli ultrason ile de ortaya çıktığı gösterilmiştir [ 7]. Tipik olarak, de Quervain tenosinoviti için, termal olmayan terapötik ultrason tendon yaralanmalarının ve doku rejenerasyonunun iyileştirici etkileri için kullanılır [ 7 ]. Yoğunluk 0 ila 2,0 W / cm arasında değişmektedir [ 2 ], burada yoğunluk artışı alttaki dokuyu ısıtmak için gereken sürenin azalmasına neden olur [ 7 ]. De Quervain tenosinoviti durumunda, parametreler terapistin tedavi hedeflerine bağlıdır.

Terapötik ultrasonun ardından ağrıyı artırabilecek sıkı kas sistemini gevşetmek ve kas dokusundan sıvı drenajını arttırmak için ilk dorsal kompartman tendonları boyunca yumuşak doku masajı yapılır [ 3 ]. Papa tarafından yapılan bir çalışmada Graston Technique (GT), yumuşak doku mobilizasyonuna yardımcı olmak ve iyileşmeyi desteklemek için eksantrik terapötik egzersizle birlikte kullanılmıştır [ 13 ]. Arttırılmış yumuşak doku mobilizasyonu (ASTM) olan GT, etkilenen yumuşak dokuya “kontrollü mikrotravma” uygulamak için kullanılır [ 13 ]. Çalışma GT kullanımının hassasiyeti azalttığını ve yumuşak dokunun sağlıklı iyileşmesini desteklediğini bulmuştur [ 13 ]. Ne yazık ki, şu anda bu tekniği tanımlayan sınırlı kanıta dayalı çalışmalar mevcuttur.

Terapötik egzersizlerin amacı, ilk dorsal kompartmandaki APL ve EPB tendonlarının kaymasını arttırmaktır [ 11 ]. Ağrısız aktif hareket açıklığı (AROM) egzersizi hastanın toleransına bilek ve başparmak eklemlerine odaklanarak başlatılır. APL ve EPB tendonlarının tendon kayması, bilek ulnar sapması ile birlikte başparmak MP fleksiyonuna nazikçe dahil edilir [ 11 ]. Daha sonra fonksiyonel aktiviteye geri dönüşe yardımcı olmak için güçlendirme egzersizleri başlatılır [ 11 ].

De Quervain tenosinoviti için PT'ye başvuran hastalar için yazarlar tarafından kullanılan tedavi planı, derhal ani destek ve konumlandırma için eklemi splintleme, hareket terapisi egzersizini başlatmak ve terapötik ultrason ve iyontoforez gibi ağrı kesici yöntemler uygulamaktır. Ağrı ve ödem azaldığında, normal günlük aktivitelere dönmeye hazırlık olarak güçlendirme ve fonksiyonel aktivite tedavi planına dahil edilir. Her hastanın ağrı ve tedaviye yanıtı farklıdır.

Egzersizler







Kaynakça

1. Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4(4):235–243. doi: 10.2165/00128071-200304040-00003.

2. Anderson M, Tichenor CJ. A patient with de Quervain’s tenosynovitis: a case report using an Australian approach to manual therapy. Phys Ther. 1994;74(4):314–326.
3. Baker KG, Robertson VJ, Duck FA. A review of therapeutic ultrasound: biophysical effects. Phys Ther. 2001;81(7):1351–1358.
4. Berman B, Flores F. Comparison of a silicone gel-filled cushion and silicone gel sheeting for the treatment of hypertrophic or keloid scars. Dermatol Surg. 1999;25(6):484–486. doi: 10.1046/j.1524-4725.1999.08292.x.
5. Borg-Stein J, Dugan SA. Musculoskeletal disorders of pregnancy, delivery and postpartum. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18:459–476. doi: 10.1016/j.pmr.2007.05.005.
6. Fedorczyk JM. Tendinopathies of the elbow, wrist, and hand: histopathology and clinical considerations. J Hand Ther. 2012;25(2):191–200. doi: 10.1016/j.jht.2011.12.001.
7. Hartzell TL, Rubenstein R, Herman M. Therapeutic modalities—an updated review for the hand surgeon. J Hand Surg. 2013;37A:597–621.
8. Harvey FJ, Harvey PM, Horsley MW. De Quervain’s disease: surgical or nonsurgical treatment. J Hand Surg. 1990;15A:83–87. doi: 10.1016/S0363-5023(09)91110-8.
9. Ilyas A. Nonsurgical treatment of de Quervain’s tenosynovitis. J Hand Surg. 2009;34A:928–929. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.12.030.
10. Ilyas AM, Ast M, Schaffer AA, Thoder J. De Quervain tenosynovitis of the wrist. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(12):757–764.
11. Jaworski CA, Krause M, Brown J. Rehabilitation of the wrist and hand following sports injury. Clin Sports Med. 2010;29(1):61–80. doi: 10.1016/j.csm.2009.09.007.
12. Lamphier TA, Long NG, Dennehy T. Dequervain’s disease: an analysis of 52 cases. Ann Surg. 1953;138(6):832–841. doi: 10.1097/00000658-195312000-00002. 
13. Papa JA. Conservative management of de Quervain’s stenosing tenosynovitis: a case report. J Can Chiropr Assoc. 2012;56(2):112–120.
14. Rettig AC. Wrist and hand overuse syndromes. Clin Sports Med. 2001;20(3):591–611. doi: 10.1016/S0278-5919(05)70271-4.
15. Robinson BS. Rehabilitation of a cellist after surgery for de Quervain’s tenosynovitis and intersection syndrome. Med Probl Performing Artists. 2003;18(3):106–112.
16. Sorenson MK. The edematous hand. Phys Ther. 1989;69(12):1059–1064.
17. Villeco JP. Edema: a silent but important factor. J Hand Ther. 2012;25(2):153–162. doi: 10.1016/j.jht.2011.09.008.
18. Watson J, Gonzalez M, Romero A, Kerns J. Neuromas of the hand and upper extremity. J Hand Surg. 2010;35A:499–510. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.12.019.
19. Wolf JM, Sturdivant RX, Owens BD. Incidence of de Quervain’s tenosynovitis in a young, active, population. J Hand Surg. 2009;34(1):112–115. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.08.020.