Total diz protezi ağrı, deformite ve fonksiyonel kısıtlılığına neden olan diz ekleminin osteoartriti için tercih edilen başarılı bir tedavi yöntemidir. Total diz protezi için %90’a varan hasta memnu- niyet oranları bildirilmişse de tüm diz protezleri- nin % 5’i hatta bazı serilerde ise % 10’nu revizyo- na ihtiyaç duymaktadır. Revizyon sebebleri ince- lendiğinde değişik serilerde değişik sıklıkta reviz- yon sebebleri karşımıza çıkmaktadır. Fehring ve Griffi’in serilerinde en sık sebeblerin başında derin infeksiyon (% 38), instabilite (% 27), çimentosuz implant yüzeyine yetersiz kemik büyüme (% 13), patellar problemler (% 8), aşınma (% 7), gevşeme (% 3) ve diğer nedenler (% 4) gelmekte ,buna karşılık Rand ve arkadaşlarının 427 vakalık revizyon serilerinde ise en sık fiksasyon yetersizliğine bağlı revizyon yapılırken, anormal dizilim, kom- ponent malpozisyonu, kırıklar ve patellar prob- lemleri diğer revizyon sebebleri olarak bildirilmiştir. Primer diz artroplastisini takiben infeksiyon gelişme sıklığı geniş serilerde ortalama % 0.5 ile 5 arasında bildirilmektedir.



İnfekte diz protezlerinde çok değişik tedavi seçenekleri bulunmakla birlikte en başarılı en etkin yöntemin iki aşamalı olarak yapılan revizyon cerrahisi olduğu kabul edilmektedir. İlk aşamada tüm protez ve çimentoların çıkartılması ve antibiyotikli çimento ile spacer adı verilen boşluk doldurucu kalıbın konması, ikinci aşama ise infeksiyon ortamı geçtikten sonra revizyon protezleri ile yeniden fonksiyonel ve ağrısız bir diz ekleminin kazanılmasıdır. Literatürde iki aşamalı revizyon diz cerrahisi ile infeksiyonun eredike edilmesi ve klinik başarı %97-100 olarak bildirilmiştir .


Diz Protezi Kinematiği

Daha önceleri uzun medüller sapı olan protezler kullanılırken, günümüzde özellikle primer artroplastilerde yüzey replasmanı şeklinde olan protezler tercih edilmektedir. Çünkü diz ekleminde yük taşıyan kısmın kartilaj altındaki spongioz kemik olduğu görülmüştür. Protezli dize etki eden kuvvetler normal dize etki eden kuvvetlerin aynısıdır. Bu kuvvetler denge halindedir. Diz normal doğrultudan saparsa dengenin sağlanması için kuvvetlerin büyüklüğü artar. Dolayısıyla proteze binen yük artar. nedenle normalden her derece sapmada protezde yetersizlik oranı artmaktadır. Frontal planda doğruluk daha önemlidir. Alt ekstremitenin ağırlık ekseni femur başı merkezinden başlar ayak bileği merkezinden geçer. İmplante edilecek tibial komponent eklem tasarımına bağlı olarak, sagital planda değişen oranlarda geriye eğilerek, koronal planda ise tibianın mekanik aksına dik yerleştirilir. Femoral komponent genellikle bacağın nötral mekanik aksını yeniden oluşturmak için 5°- 6° valgusta yerleştirilir. Benzer şekilde proksimal tibial kesinin 3° varus yerine bacağın mekanik aksına dik olarak yapılmasından dolayı , femoral komponentin rotasyonu da simetrik fleksiyon aralığı oluşturmak için anatomik pozisyonundan farklı olmalıdır. Medial ve lateral bağların gerginliği eşit olmak üzere, dikdörtgen fleksiyon aralığı oluşturmak için femoral komponent posterior kondillerin aksına göre tahminen 3° dış rotasyondadır. Normal bir femurda femoral komponent posterior kondillerin yüzeyi epikondiler aksa paralel olacak şekilde rotasyona getirilerek yerleştirilir. Diz protezi kinematiğinde önemli bir tartışma arka çapraz bağ hakkındadır. Bir kısım otörler kesilmesinden yana iken, diğer bir kısmı ise korunması gerektiğine inanırlar.


Patellofemoral eklem tasarımıda diz protezi biyomekaniğinde önemlidir. Patellanın primer fonksiyonu quadriceps kontraksiyonun etkinliğini iyileştirerek, dizin ekstansör mekanizmasının kuvvet kolunu arttırmaktır. Ayakta durma sonucunda dizin fleksiyonun artmasıyla quadriceps ve patellar tendonun kuvvet vektörleri eklem reaksiyon kuvvetine paralel olarak artar. Patellofemoral eklem reaksiyon kuvveti günlük yaşam aktiviteleri sırasında vücut ağırlığının 2-5 misli kadar artar hatta çömelme sırasında diz fleksiyonu 120° iken vücut ağırlığının 7-8 misli kadar yükseldiği gösterilmiştir. Normal bir dizde bu kuvvetlere kalın eklem kıkırdağı ile karşı konulurken protezli dizlerde zamanla patellar komponentin polietileninde deformasyona yol açabilir.

Fiksasyon konusunda femoral sisteme nazaran tibial komponent daha sorunludur. Proksimal tibiada en geniş ve kaliteli kemik subkondral kemiğin hemen altındadır. Bu seviyeden distale gidildikçe kemiğin kalitesi ve biyomekanik dayanıklılığı azalmaktadır. Bu konuda önerilen güvenli rezeksiyon seviyesi 10 mm olarak bildirilmektedir.



Total Diz Protezi Endikasyon Ve Kontrendikasyonları


Total diz protezi; dizde deformite olsun veya olmasın, dizde ağrıyı ortadan kaldırmayı amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Ancak diz kaynaklı olmayan ağrılarında diz ağrısı olarak algılanabileceği unutulmamalıdır. Bunlar omurilikten, ipsilateral kalçadan, periferik vaskuler hastalıktan, menisküs patalojisinden ve dizdeki bursitlerden kaynaklanabilir. Osteoartrit, romatoid artrit gibi enflamatuar artritler, osteokondramatozis veya villanoduler sinovit gibi sinovyal patolojiler sonucu gelişen dejenaratif artritler, osteonekroz, gut, psödogut gibi metabolik artritler, posttravmatik artritler diz eklemini tutarak progresif bir seyir gösterirler. Bu hastalıklar erken dönemde yakalandıkları zaman ilaç tedavisi, fizik tedavi, artroskopik debritman, diz çevresi osteotomileri ile kontrol edilmeye çalışılmalı eğer başarılı olunamazsa total diz artroplastisi düşünülmelidir.


Total diz artroplastisinin kontrendikasyonları ise şunlardır.
• Yakında geçirilmiş veya mevcut diz sepsisi,
• Kronik enfeksiyon,
• Ekstansör mekanizma sorunları veya fonksiyon kaybı,
• Kas güçsüzlüğüne bağlı rekurvatum deformitesi,
• Ağrısız ve sorunsuz durumdaki diz artrodezi

Total Diz Protezinde Komplikasyonlar

 


Enfekte Diz Protezi Tedavisi

* Antibiyotik supresyonu
* Debritman + antibiyotik
• Rezeksiyon artroplastisi
• Artrodez
• Amputasyon
• Protezin değiştirilmesi
Tek aşamalı ,İki aşamalı


Tek Aşamalı Revizyon

Tek aşamalı tekniğin üstünlüğü; hastanede kalış süresini kısaltması ve hastayı ikinci bir ameliyattan kurtarıp morbiditeyi azaltmasıdır.Ancak enfeksiyon eradikasyonu açısından iki aşamalı tekniğe göre daha başarısız olduğu iddia edilmektedir.Tek aşamalı reimplantasyonda özellikle tüm yabancı materyaller (protez, sement) ara membranlar, nekrotik dokular çıkartılmalı, bunlardan kültür örnekleri gönderilmelidir. Takiben eklem bol miktarda serum fizyolojik veya antibiyotikli sıvılarla yıkanmalı, povidin iodin (baticon) emdirilmiş gazlarla doldurulup cilt yaklaştırma sütürleri ile paketlenmelidir. Daha sonra yeni protezler antibiyotikli sement ile fiske edilmelidir. Antibiyotik tedavisine üç ay devam edilmelidir. Büyük allogreft kullanımı gerektiren durumlarda ve immun yetmezliği olan durumlarda tek aşamalı revizyon önerilmemektedir. Ayrıca tek aşamalı revizyonlarda sementsiz protezlerde önerilmemektedir.



İki aşamalı Revizyon

Bu tekniğin ilk aşamasında aynı tek aşamalı revizyonda olduğu gibi tüm yabancı cisimler (protez, sement vb), nekrotik, enfekte dokular çıkartılır, canlı iyi kanlanan dokular elde edilir. Çıkarılan bu materyallerden kültür için örnekler gönderilir. Eklem içi bol serum fizyolojik veya antibiyotikli mayiler ile yıkanır ve kapatılır. Sement donmaya yakın yerleştirilir ki ikinci aşamada kolaylıkla çıkarılabilinsin. Ayrıca ayaktan ılımlı bir traksiyon yapılırken sement yerleştirilirse ligaman uzunlukları korunur ve ikinci ameliyatta cerrahi disekksiyon daha kolay sağlanmış olur. İlk defa antibiyotikli sement Borden ve Gearen tarafından 1987 de iki aşamalı revizyonda kullanılmış ve % 90 başarı oranı verilmiştir. Eğer spacer kullanılmaz ise, meydana gelen potansiyel boşluğun fibroz doku ile dolmasından, çevre kasların, ligamentlerin kontraksiyonundan dolayı ikinci ameliyat daha da güçleşir. Fakat unutulmamalıdır ki her ne kadar antibiyotikli spacer enfeksiyonla mücadeleyi kolaylaştırsa da esas olan cerrahi debritmanın yeterince yapılmasıdır.

İki aşamalı revizyonlarda verilen i.v. antibiyotikler için ortalama 6 hafta gibi bir süre uygun görülmektedir. Bu süreyi iki hafta gibi kısa tutanlar olduğu gibi 3 aya kadar uzatanlarda olmaktadır. İki aşamalı revizyonlarda eski enfekte protezin çıkarılması ve debridmanı içeren birinci operasyon ile yeni protezin yerleştirilmesini içeren ikinci operasyon arasındaki süre üzerinde literatürde bir fikir birliği yoktur. Fakat bu interval kısa olursa sonuçlardaki başarısızlık oranı artmıştır. Bununla beraber süre uzamış ise; kas atrofisini, kemik zayıflığını, dolayısı ile rehabilitasyon gecikmesini beraberinde getirir.

Revizyon operasyonları sırasında ve sonrasında meydana gelebilecek komplikasyonlar primer operasyonlardakinden daha fazladır. Başlıca komplikasyonlar; kırıklar (femoral kondil kırıkları, tibia plato kırıkları, patella kırıkları) tuberosistas tibia avulsiyonu,uzamış seröz akıntı, post op yara iyileşmesi problemleri, derin ven trombozu ve pulmoner emboli olarak sayılabilir.

AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Öncelikle, ameliyat öncesi planlama sürecinde tes- pit edilen sorunlar ve riskler, hastaya cerrahi ve cerrahi sonrası dönemle ilgili sağlıklı ve doğru bilgiler verilme- sinde önemlidir. Ameliyat öncesinde doğru bilgilendir- me, hastanın gerçekçi beklentilere sahip olmasını ve bu sayede ameliyat sonrası tatmin düzeyinin yüksek olmasını sağlayacaktır.

Anamnez
Anamnezde ilk adım, hastayı revizyona götüren ne- denleri sorgulamak ve hastanın ağzından duymaktır. Hastanın ilk cerrahiden önceki durumu ile ilgili bilgiler de anamnezde mutlaka sorgulanmalı ve not alınma- lıdır. Mevcut implantın üreticisi, tasarımı ve boyutları belirlenmelidir. Eğer cerrahi sırasında implantın bir kıs- mına müdahale edilmeyecekse, bu bilgilere ulaşılması zorunludur. Cilt, vasküler yapılar ve nörolojik duruma ait sorgulamalar yapılmalıdır. Hastanın daha önceki yaralarının iyileşme süreci ile ilgili sorunlar mutlaka sorgulanmalıdır. Daha önce geçirilmiş venöz trombo- emboli öyküsü olan hastalarda uygun ve yeterli profi- laksi uygulanması, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası olası komplikasyonların önlenmesinde etkin rol oy- namaktadır. Hastanın genel durumu, bütün bunlarla birlikte değerlendirilmelidir; beslenme, kooperasyon, oryantasyon ve psikolojik durumu da ameliyat öncesi incelenmelidir.


Cilt Muayenesi
Ciltte mevcut olan skarlar dikkatlice değerlendirilmelidir. Eğer orta hatta tek bir skar varsa, bunun kullanıl- ması planlanmalı, birden fazla skar varsa cildin beslen- mesi dikkate alınarak en lateral insizyon skarı bölgesi insizyon için planlanmalıdır . İki insizyon ara- sındaki mesafenin 6 cm’den daha fazla olması önerilmektedir.Transvers insizyon varlığında, yeni insizyon eskisine dik uygulanabilir Ancak, 60 den az açılanma .Olmamalıdır.Değerlendirmede ciltle ilgili olası bir sorun düşünülecek olursa, ameliyat öncesi plastik cerrahi konsültasyonu önerilmektedir.



Eklem Hareket Açıklığı
Hastaların ameliyat öncesi hareket açıklıkları, ameliyat sonrası hareket açıklığını belirleyen önemli etmenlerden biridir. Enfeksiyona ve artrofibrozise bağlı fleksiyon kısıtlılığı olan hastalarda, cerrahi girişim sırasında, ekstansör kaslarda yaralanma ve tuberositas tibiadan patellar tendon avulsiyonlarına karşı dikkatli olmak gerekir.Distalde tuberositas tibia osteotomisi, proksimalde ise kuadriseps uzatma yöntemleri, ekstansör mekanizma yaralanmasını önlemek amacıyla önerilen cerrahi tekniklerdir.



Radyolojik Değerlendirme
Radyolojik değerlendirme, ameliyat öncesi planlamanın önemli basamaklarından biridir. Anamnezin radyografilerle kombinasyonu ile, mevcut implantla ilgili sorun tam olarak tespit edilmiş olur ve böylece, revizyon cerrahisi sırasında çözülmesi gereken sorun da ortaya konulur. Radyografiler üzerinde ameliyat öncesi dönemde yapılan çalışmalar ile, mevcut meka- nik akstaki sorunlar ortaya konulabilir ve doğru aksın yeniden sağlanması için tibia ve femurdan yapılması gereken kesiler, cerrahiden önce kalıplar ile hesap- lanabilir. Bu hesaplamalara göre, gerekli olabilecek implant tipleri ve greftler cerrahi öncesinde tahmin edilebilir.


Fleksiyon-Ekstansiyon Dengesinin Sağlanması
Son zamanlarda, fleksiyon-ekstansiyon dengesinin sağlanması ile eklem çizgisi restorasyonunun birbirlerini destekleyen ayrıcalıklı konular olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle, cerrahi öncesinde fleksiyon-ektansiyon dengesi sağlanması ile aynı anda eklem çizgisi restorasyonu da planlanmalıdır. Ameliyat öncesi radyografilerde, posterior femoral kemik kaybı ve distal femoral kemik kaybı değerlendirilmelidir. Posterior femoral ke- mik kaybının fazla olması, cerrahi sırasında fleksiyon boşluğunun doldurulması için daha fazla posterior femoral onarım gerekeceği anlamına gelir.


FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Ameliyat öncesi ve sonrası fizyoterapi protokolleri, birincil TDA  ( total diz artroplastisi ) ile aynı çizgileri takip eder. Ancak, ameliyatın daha detaylı olması nedeniyle genellikle daha temkinli bir yaklaşımın benimsendiğini unutmayın.

Diz fonksiyonlarının optimal kazanılabilmesi için kemik-bağ stabilitesi ön koşuldur.
Cerrahi sonrası rehabilitasyon programına erken başlanmalıdır.
Rehabilitasyon programı sırasında normale yakın bir eklem hareket açıklığı (EHA), yürüme paterni ve kadans kazanılmadıkça yardımsız ve tam ağırlıkla basmaya izin verilmemelidir.
Ekstansör yada fleksör mekanizmalarda refleks inhibisyon gelişimi erken tanınmalı ve uygun modalitelerle mücadele edilmelidir.
Ameliyat edilen ve edilmeyen ekstremiteler beraber kuvvetlendirilmelidir.
Rehabilitasyon programının başarısı için ortopedik cerrah, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, fizyoterapist, iş uğraşı terapisti, hemşire ve sosyal hizmet uzmanından oluşan rehabilitasyon ekibinin iyi iletişimi gerekmektedir.


Yük aktarımı
Hemen tüm TDA’da sementli sabitleme uygulandığı için cerrahiden sonra 1. gün yürüteç ya da çift koltuk değneği ile tam yük vererek ambulasyona başlanır. Daha sonra tek bastona geçilir. Baston en geç 6. haftada bırakılabilir. Sementsiz ya da hibrid sistemlerde yük verme progresyonu, cerrahın deneyimine ve operasyon sırasındaki değerlendirmelerine bağlıdır. Takipte 6. haftaya kadar kısmi yük, 6. haftadan sonra koltuk değneği ile tolere edilebildiği kadar yük vererek ambulasyon sağlanır .

Sürekli Pasif Hareket (SPH):
Pek çok rehabilitasyon programında kullanılan SPH cihazı, dize sürekli fleksiyon-ekstansiyon yaptıran, açısı ve hızı ayarlanabilen bir cihazdır. Postoperatif ikinci günde 0-40 derece dakikada 1 devinim ile başlanır, her gün toleransa göre 5-10 derece artırılır, fleksiyon-ekstansiyon aralığı 80 -90 derece oluncaya kadar devam edilir. Bazı araştırmacılar SPH’ın hızlı fonksiyonel iyileşme sağladığına ilişkin bir yararı olmadığı hatta SPH ile dizdeki şişliğin daha uzun sürdüğü sonucuna varmışlardır.




Fizyoterapi Uygulamaları

Egzersiz uygulamalarında cerrahi sırasında tibial tüberkül osteotomisi veya kuadriseps tendon kesisi yapılanlarda 6-8 hafta yeterli iyileşme olduktan sonra düz bacak kaldırma egzersizine başlamak gerekir. Patella mobilizasyon egzersizleri ise fleksibilite amaçlı yapılabilir.

* Solunum egzersizleri , pompalama egzersizleri
* İlk 1-3 gün SPH (00-400), ayak pompa egzersizleri, izometrik kuadriseps egzersizleri, pasif diz ekstansiyonu, düz bacak kaldırma, kısmi/tam ağırlıkla ambulasyon, soğuk uygulama
* Post op 4-10 gün SPH (0- 90 derece), pasif diz ekstansiyonunda germe, aktif/yardımlı kuadriseps egzersizleri, bacak ve kalça kaslarına izometrik-izotonik egzersiz, 90- 0 derece diz ekstansiyonu
* Cerrahi sonrası 2-6 hafta ek olarak: öne ve yana merdiven çıkma, öne hamle
* Cerrahi sonrası 7-12.hafta ek olarak: Progresif yürüme programı, fonksiyonel aktivitelere dönüş, hamle, çömelme, merdiven çıkma, eksantrik, konsantrik diz kontrolünü sağlama
* Taburculuk dönemi : Klinik olarak asıl hedef hastanın ne zaman eve taburcu olabileceğini belirlemektir. Bu konudaki ortak kilometre taşlarına göre yardımcı bir cihaz ile 100 feet (=30.48 metre) yürüyebilen, tuvalete gidebilen, transferleri ve temel günlük yaşam aktivitelerini yapabilen ve ev egzersiz programını bağımsız olarak uygulayabilen hastalar taburcu edilebilirler .Taburculuk sonrası uygulanan fizyoterapi ve fonksiyonel egzersizleri içeren ev veya grup programları hala fonksiyonelliği geliştirmek konusunda önemini korumaktadır.



Pompalama Egzersizi 




Topuk kaydırma 



Knee Press





 Düz bacak Kaldırma 



Yan yatma pozisyonunda abdüksiyon 




Oturma pozisyonunda diz ekstansiyonu 



Ayakta diz fleksiyonu 




Ayakta Kalça Fleksiyonu 



Ayakta kalça Abdüksiyonu 



Ayakta kalça Ekstansiyonu 



Ayakta terminal diz ekstansiyonu 



Heel Raises / Topuk Kaldırma egzersizi





Kaynakça 

• Total diz artroplasti revizyon cerrahisinde ameliyat öncesi planlama , TOTBİD Dergisi TOTBİD Dergisi 2015; 14:77–85 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği 2015; 14:77–85 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği doi: 10.14292/totbid.dergisi.2015.11
  
• Revision Knee Arthroplasty,Salman Riaz , Masood Umar, The University of Alberta, Edmonton, Canada and The Aga Khan University Hospital  Karachi. October 2006
  
• Total knee arthroplasty home exercise program , Sports Medicine North
  
• Orthopaedic Surgery, Inc. , Ira K. Evans III, M.D. David J. Fehnel, M.D. Clay D. Miller, M.D. Richard M. Ozuna, M.D. Jeffrey A. Polansky, M.D. 2017