Halk arasında diz kireçlenmesi olarak bilinen diz osteoartriti, diğer adıyla da gonartroz diz ekleminin 3 kompartmanını (medial, lateral ve patellofemoral eklem) etkileyen bir ortopedik hastalıktır. Genellikle 10-15 yıl içerisinde yavaş yavaş gelişerek günlük yaşam aktivitelerini de etkilemektedir. Hastalığın patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte araştırılmaya devam edilmektedir. Ancak diz osteoartritinin köken olarak multifaktöriyel olduğu kabul edilmektedir. Hem inflamatuar hem de biyomekanik tüm organ hastalığı süreçleri önemli bir rol oynarken, ayrıca diz OA aile öyküsü, yaş, obezite, diyabet, sinovit, sistemik inflamatuar mediatörler, alt extremite dizilimi ( genu varum, valgum) gibi faktörlerin bir kombinasyonundan etkilenir. Altta yatan mekanizmadan bağımsız olarak OA, eklem kıkırdağı hasarı, kemik osteofit oluşumu ve subkondral kemiğin sklerozu anlamına gelir ve ileriki vakalarda subkondral kist oluşumu patolojik olarak görülebilir.

Diz OA’nın Belirtileri

Diz belirtileri nedene bağlı olarak değişebilmektedir. Ancak en sık görülen semptom diz eklemi çevresindeki yaygın ağrıdır. Ağrı donuk, keskin, sabit veya aralıklı olabilmektedir. Ağrı hafiften çok şiddetli şekilde olabilmektedir. Ayrıca bu ağrı hareketleri kısıtlayabilmektedir. Dizden gıcırdama sesleri gelebilmektedir. Diz şişliği, kilitlenmesi ve gevşemesi en sık görülen problemlerdendir. Ağrıya bağlı hareket yetersizlikleri özellikle yürüme, merdiven çıkma, ev işlerini yapma, dik oturmada zorluktur. Bu ağrı psikolojik etkiye sahiptir ve hastaların yaşam kalitesini düşürebilmektedir.

Diz ağrısı zamanla gelişebilir. Zamanla kötüleşebilir. Ya da ağrı aniden başlayabilir. Sabahları, oturduktan sonra veya uzun süre dinlendikten sonra ağrı ve sertlik yaygındır. Ağrılar zamanla daha sık bir şekilde ortaya çıkabilmektedir. Ağrı, şiddetli aktivite ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Oturduktan veya uzun süre dinlendikten sonra eklem ağrısı ve sertliği 30 dakikadan daha kısa bir sürede gevşeme göstermektedir.

Prevelans

Diz OA’sı 65 yaş ve üzerindeki yetişkinlerin çoğunu etkilemektedir. Kadınlar erkeklerden daha fazla prevelansa sahiptir. Bunun da sebebinin östrojen hormonu kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Radyografik diz OA’sı olan kadınların erkeklerden daha fazla semptom gösterme olasılığı yüksektir. Siyah ırkın da beyaz ırka göre diz OA prevelansı yüksektir. Yorucu fiziksel aktivite, özellikle diz çökme, diz bükme, çömelme, ve uzun süre ayakta durmayı gerektiren aktiviteler, ayrıca diz travması ve yaralanması da semptomatik diz OA prevelansının yüksek olmasıyla ilişkilidir.

Risk Faktörleri

Diz OA gelişimi ile ilgili olarak risk faktörleri ikiye ayrılmaktadır. Bunlar değiştirilemeyen ve değiştirilebilir risk faktörleridir.
• Değiştirilemeyen risk faktörleri: Kalıtsal ve konjenital faktörler yer alır. Kalıtsal olarak bir kişide dizde OA gelişimine yatkın hale getirebilen genetik mutasyonlardır. Konjenital olarak da diz eklemini çevrelemekte olan kemik şeklindeki kalıtsal anormallikler yer alır. 
• Değiştirilebilir risk faktörleri: Tedavi için değiştirilebilir risk faktörleri hedeflenmektedir. En önemli değiştirilebilir risk faktörü fazla kilodur. Fazla kilo, özellikle eklem yükünü artırarak ağırlık taşıyan eklemler üzerinde zararlı etkenlere neden olabilmektedir. Ayrıca kazanılan her 0.45 kg ağırlık dizlere 0.9 ile 1.8 kilodan fazla baskı ekler.



Tanı ve Sınıflandırma

Diz OA’sı etyolojiye göre idiyopatik veya sekonder olarak sınıflandırılmıştır. İdiopatik diz OA’sı genellikle lokalizedir. Diz OA’sı, tutulan ana eklemin anatomik tutulumuna göre de sınıflandırılabilir.
Diz OA’nın klinik tanısı, tipik semptomların varlığı, fizik muayene bulguları, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme özellikleri ile desteklenmektedir.
Diz OA’sını teşhis ederken öncelikle sağlık durumları, bilinen yaralanma veya travma öyküsü, önceden varsa geçirdiği ameliyatlar, ilaçlar, mesleği, semptomları sorulmalıdır. Özellikle semptom olarak ağrı düzeyi, ağrının yeri ve sabah tutukluğu sorulmalıdır. Öykü alındıktan sonra detaylı bir fizik muayene yapılmalıdır. Her hasta efüzyon varlığı ve hareket açıklığı kaybı açısından incelenmelidir. Muayene, eklemin palpasyonuna karşı hassasiyeti, hareketle birlikte krepitus ( eklemden gelen gıcırtı sesi), eklem üzerine basınç uygulandığında ağrı ve ambulasyon kabiliyeti değerlendirilmelidir.
Diz OA tanısı koymak için radyolojik değerlendirme de kullanılabilir. Kıkırdak kaybolduğunda veya eklem arasındaki eklem boşluğu daraldığında JSN (eklem boşluğu daralması) oluşmaktadır. Artritli bir diz röntgeninde, kıkırdak kaybı, kemikteki değişiklikler ve kemiğin yeniden şekillenmesinin neden olduğu osteofitler oluşmasından dolayı eklem boşluğu daralması görülmektedir.

En sık radyografik değerlendirme sistemi Kellegren ve Lawrence tarafından tanımlanmaktadır.
1) Derece 1: Şüpheli JSN ve olası osteofitik lipping ile karakterize
2) Derece 2: Kesin osteofitler ve ön-arka ağırlık taşıyan radyografide olası JSN ile karakterize
3) Derece 3: Çoklu osteofitler, kesin JSN, skleroz ve olası kemik deformitesi ile karakterize
4) Derece 4: Büyük osteofitler tarafından, belirgin JSN, şiddetli skleroz ve kesin kemik deformitesi ile karakterize


Hastadan kan testleri de istenilebilmektedir. Diferansiyel, eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, romatoid faktör titreleri ve sinovyal sıvının değerlendirilmesi ile tam kan hücre sayımına bakılmalıdır. Primer OA tanısı konulduğunda, bu testlerin normal sınırlar içinde olması beklenir. Ancak diğer romatolojik rahatsızlıklarda özellikle eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein konsantrasyonu yüksek olmaktadır.
En sık kullanılan klinik sınıflandırma kriterlerinden birisi Amerikan Romatoloji tarafından geliştirilmiş olan ölçüttür. Diz ağrısının varlığı ile ilişkili olan bu ölçütte tanının yalnızca klinik kriterler kullanılarak mı, klinik ve radyografik kriterler kullanılarak mı yoksa klinik ve laboratuvar sonuçlar kullanılarak mı yapıldığına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir.

KLİNİK: Aşağıdakilerden en az üçüne ek olarak, önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı:

• Aktif eklem hareketinde krepitasyon
• 30 dakikadan az süren sabah tutukluğu
• 50 yaşından büyük bireyler
• Muayenede dizde kemik büyümesi
• Muayenede dizde kemik hassasiyeti
• Elle tutulur bir sıcaklık yok

KLİNİK + RADYOGRAFİK: Önceki ayın çoğunda gün içinde diz ağrısı, ayrıca aşağıdakilerden birine ek olarak eklem kenarlarında osteofitlerin radyografik kanıtı:

• Aktif eklem hareketinde krepitasyon
• 30 dakikadan az süren sabah tutukluğu
• 50 yaşından büyük bireyler

KLİNİK + LABORATUVAR:  Aşağıdakilerden en az beşine ek olarak önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı:

• Aktif eklem hareketinde krepitasyon
• 30 dakikadan az süren sabah tutukluğu
• 50 yaşından büyük bireyler
• Palpasyonda kemik hassasiyeti
• Kemik büyümesi
• Elle tutulur sıcaklık yok
• 40 mm/saatin altında eritrosit sedimantasyon hızı
• Romatoid faktör 1:40'tan az
• OA ile uyumlu sinovyal sıvı (beyaz kan hücresi sayısı < 2000/μL).

Diz Osteoartriti’nde değerlendirme ile başlarız. Demografik bulgular, hasta öyküsü, ağrı şiddeti, atrofi veya ödem, eklem hareket açıklığı, kullandığı ilaçlar, yürüme özelliği, inspeksiyon, palpasyon ile değerlendirmeye başlarız. Hastalarda diz çevresi kas kuvveti, ağrı şiddeti, 6 dakikalık yürüme testi ile egzersiz kapasitesi belirleme, eklem fonksiyon hareket açıklığı ve vücut kitle indeksi ile genel fiziksel sağlığı orta derecede belirleriz. Erken evrede olan diz OA hastalarında diz kas kuvveti değerlendirmesinde belirlenemeyen kas kuvvet kayıpları izokinetik kuvvet ölçümleri ile de belirlenebilmektedir.
Ayrıca değerlendirmede Diz- Kalça OA Yaşam Ölçeği, Japon Diz Osteoartrit Ölçeği, Dünya Sağlık Örgütü Disabilite Değerlendirme Ölçeği ( WHODAS II) gibi anketler kullanılabilir.
Ağrı değerlendirilmesinde şiddetine, tipine, lokalizasyonuna, agreve eden ya da azaltan aktivitelere, pozisyona göre değişimine bakılır. Tibiofemoral eklem OA’sında merdiven çıkarken ağrı olurken, Patellofemoral eklem OA’sında ise uzun süre oturmakla ve merdiven inerken ön diz ağrısı olmaktadır. Gece ağrısı genelde yoktur ama bakılması gerekmektedir. Ağrı için Body Chart, McGill- Melzack Ağrı Skalası ve Visuel Analog Skalası kullanılmaktadır.

 
İnspeksiyon değerlendirmesinde hastaya odaya ilk girdiği anda başlar. Otururken, yürürken, ayakta dik dururken değerlendirilir. Ayrıca hastanın oluşturduğu kompansatuar mekanizmalar, yardımcı cihazlar da değerlendirilmelidir.
Palpasyon değerlendirmesinde diz çevresindeki dokuların gerginliği, skar doku varlığı, atrofiler ya da hipertrofi, efüzyon, ısı farkı, şekil değişiklikleri değerlendirilir.



Ayrıca patella hareketliliğini de değerlendirebiliriz. Ekstensiyonda diz kilitlendiğinde, patella da kilitlenmektedir. Pasif olarak patella hareket ettirilemez. Ekstensör kasların relaksasyonu ile birlikte patella femur kondilleri üzerinde biraz hareket edebilir. Ancak hipertrofik çıkıntılar ya da dejeneratif değişiklikler varsa bu hareket kısıtlanmaktadır.
 
Tedavi

OA sık görülmesine ve sıklıkla yeti yitimine neden olmasına karşın kesin tedavisi yoktur. Mevcut tedaviler esas olarak semptomları düzeltmeye yöneliktir. Semptomların düzelebilmesi için farmakolojik tedavilerin yanında cerrahi tedavileri de içeren farmakolojik olmayan tedaviler kullanılmaktadır. Diz OA’sında farmakolojik olmayan tavsiyeler kuvvetli olup aerobik, akuatik veya rezistans egzersizleri yanında aşırı kilolu hastalar için kilo verilmesi şeklindedir.

OA hastalarında genel olarak mevcut tedavi algoritması da şu şekildedir:

1. Hazırlayıcı faktörlerin elimine edilmesi: Ekleme aşırı yük bindiren aktiviteler ve bunlardan kaçınma yolları hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir. Bu yöntem sadece ağrıyı azaltmakla kalmaz ileri de oluşacak hasarı da azaltır. Bu nedenle hastaların uzun süre ayakta durmamaları, çökmemeleri istenir.

2. Hasta eğitimi: Hastalığın etyolojisi, patofizyolojisi hastaya tam olarak anlatılmalıdır. Bunlara ek olarak almaları gereken önlemler konusunda da eğitilmelidir. Hastalara fiziksel yönden kısıtlanmaları gerektiği, tedavi için farklı yöntemlerin yararları ve riskleri detaylıca anlatılmalıdır.

3. İstirahat: Hasarlı eklemin aşırı kullanımı hem semptomların hem de başlamış olan dejeneratif süreci olumsuz etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle travmatik etkilerden korunma tedavinin önemli bir parçasıdır. Bununla birlikte orta şiddetli ve akut bir egzwersizin IL- B ve TNF-a gibi enflamatuar sitokinlerin salımını baskılayarak ve OA’lı eklemlerde IL-10 gibi kondroprotektif enzim salınımını sağlayarak antikatabolik, antienflamatuar ve anabolik aktivitenin artmasına neden olduğu göz önüne alındığında uzun süreli istirahat kesinlikle tavsiye edilmez


4. Eklem koruma teknikleri: Eklem üzerindeki mekanik stresleri azaltmak, eklem çevresinde var olan şokları absorbe etmek ve güçlü bir kassal destek sağlamak içindir. Eklem koruma teknikleri hareket paternlerinin değiştirilmesi, aktivitelerin ve çevrenin modifiye edilmesi ve yardımcı araç-gereçlerin ergonomik yaklaşım kullanılması ile ağrıyı, disabiliteyi azaltmayı ve fonksiyonları düzeltmeyi hedefler.
OA gelişmiş bir ekstremitede deformiteye bağlı yük dağılımında dengesizlik sonucu eklem statiği olumsuz etkilenmektedir. OA’lı bir eklemde yükü azaltmak için baston ya da walker gibi yardımcı yürüme araçları kullanılabilmektedir.
Breys ve splinter belirli eklemlerin OA’sında semptomatik rahatlama sağlamaktadır.


Diz ekleminin mediolateral instabilitesine yol açan durumlarda kollateral destekli dizlikler, varus ve valgus stresini azaltarak faydalı olabilir. Diz ekleminin medial veya lateral kompartmanını etkileyen durumlarda ayakkabı tabanına yerleştirilen medial veya lateral topuk kamaları alt ekstremite açılarını ve ekleme binen yük dağılımını değiştirerek belirgin semptomatik düzelme sağlayabilir.
Patellofemoral eklem OA’sında patellanın medial bantlaması kısa dönemde ağrının %25 oranında azalmasını sağlamaktadır.

5. Aşırı kilolu hastaların zayıflatılması: Obezite en sık görülen değiştirilebilir risk faktörü olduğundan, yük taşıyan eklemlerin OA’sında kilo verme ekleme binen mekanik stresi ve adikopin profilini azaltılıp ağrıda ve enflamasyonda azalmya, fonksiyonel kapasitede artmaya ve sürecin yavaşlatılmasına katkıda bulunmaktadır. Aşırı kilolu hastalarda orta dereceli kilo kaybı alt ekstremitede eklem ağrısı ve fonksiyonunda düzelme sağlamaktadır.



6. Çevresel önlemler: Yaşanılan ve çalışılan ortamın hasta koşullarına göre düzenlenmesi gerekmelidir. Alt ekstremite OA’larında sandalye ve klozet yüksekliğinin artırılması, merdiven kullanma zorunluluğunun azaltılması gibi çevresel önlemler alınabilir.


7. Medikal tedavi: Ağrıyı azaltmak ve enflamasyonu gidermek için çeşitli farmakolojik tedavi seçenekleri mevcuttur. Asetaminofen/ parasetamol semptomatik OA’lı hastalarda ilk sırada düşünülmelidir. İkincil sırada oral nonstreoidal antienflamatuar ilaçlar ile lokal nonsteroidal antienflamatuar pomadlar ve kapsaisin önerilmektedir.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Çeşitli fizyoterapi yöntemleri farmakolojik olmayan tedaviler hastaalrın semptomlarını düzeltmekte oldukça önemli role sahiptir. Fizyoterapi yönteminde hastanın beklentileri, fonksiyon ve aktivite düzeyi, hastalığın şiddeti, uğraşıları ve mesleki gereksinimleri ve eşlik eden tıbbi sorunlarına göre bireyselleştirilmelidir. Fizyoterapi hastaya özgü olmalıdır. Hasta her zaman dinlenilmelidir.

• Termoterapi: Isı tedavisi ağrıyı ve sertliği azaltmak ve mobiliteyi artırmak amacıyla rehabilitasyonda sık sık kullanılmaktadır. Isı tedavisi vazodilatasyonla kan akımında, kapiller permiabilitede, kas kontraksiyon hızında, sinir iletiminde, hücre metabolizma hızında ve kollajen ekstansibilitesinde artış ile ağrı ve sertliği azaltır.
Soğuk tedavisi ağrılı bölgeler üzerine coldpack veya buz paketleri, buz masajı şeklinde uygulanır. Soğuk uygulamalar OA’da ağrı iletimini, ödem ve efüzyonu azaltır.



• Nöromüsküler elektrik stimülasyon (NMES):  Kasları kuvvetlendirmek, hipotrofiyi ve kas spazmını azaltmak, eklemde EHA’yı artırmak amacıyla kullanılan tedavi yöntemlerinden biridir. Diz OA’sının tedavisinde kuadriceps femoris kasının kuvvetlendirilmesi amacıyla egzersizlere alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. NMES özellikle kronik ağrısı ve eklem sertliği nedeniyle egzersizleri yapamayan yaşlı hastalarda ve refleks inhibisyon gelişen hastalarda kullanışlı bir yöntemdir.


• Transkuteneal elektrik sinir stimülasyonu (TENS): Tüm OA tedavilerinde sık kullanılan bir yöntemdir. Diz OA’lı hastalarda ağrı azalması ve mobilite üzerinde etkisi olduğu düşünülmektedir. Optimal TENS dozunun diz eklemini innerve eden sinirler için ağrılı bölge üzerine kuvvetli ağrı duyusu veren şekilde 1-150 Hz’lik frekansta en az 20 dk süreyle uygulanmaktadır.
• Kısa dalga diatermi (KDD): KDD’de elektromanyetik ossilasyonlar ile iyon hareketleri, moleküllerin distorsiyonu ve eddy akımları oluşur. Elektromanyetik ossilasyonlar derin dokularda ısı oluşturur. Diz OA’sında yapılan KDD uygulamasında hem termal hem de nontermal etkilerin ağrıyı azaltmada etkili olduğu bilinmektedir.


• Egzersiz:
Farmakolojik olmayan tedavi olarak bilinmektedir. Esas olarak eklem çevresindeki kaslara odaklanmaktadır. OA’lı hastalarda egzersizin amacı ağrıyı azaltmak ve fiziksel fonksiyonları düzeltmektir. Hedef olarak hem etkilenen hem de risk altında olan eklemleri koruyarak fonksiyonelliği artırmak ve inaktiviteyi önlemektir. Uygun bir egzersiz programı ile kuvveti, esnekliği, egzersiz kapasitesini artırırken, aynı anda yürüyüş problemlerinin azalmasını sağlarız.
OA’lı hastalara yönelik egzersiz seçimi hastanın yaşı, diz ekleminin hangi bölümlerinin etkilendiği, kas atrofisinin olup olmadığı, kuvvet kayıpları, EHA kaybı, OA’nın derecesi, enflamasyonun olup olmadığı, hastanın egzersiz kapasitesi veya OA nedeniyle ortaya çıkan inaktiviteye bağlı dekondüsyon durumu ve oluşabilecek kontraendikasyonlar göz önüne alınarak hastaya özgü egzersiz programı oluşturulmalıdır.

EGZERSİZ ÖRNEKLERİ:

1. Sandalyeye oturunuz. Ayak bileğinizi kendinize doğru çekerek yukarı doğru kaldırınız. Burada 10’a kadar sayarak bekleyiniz ve eski pozisyonunuza dönünüz.



2. Sırtüstü yatınız. Dizlerinizin arasına rulo havlu koyunuz. Rulo havluyu dizlerinizle sıkarak 10’a kadar sayınız.


 
3. Dizinin altına rulo bir havlu koyunuz. Dizinizi yatağa doğru bastırarak 10’a kadar sayınız.



4. Sırtüstü yatınız. Yatağınızda topuğunuzu sürüyerek dizinizi bükünüz. Topuk temasını kesmeden eski pozisyonunuza geliniz.



5. Sırtüstü yatınız. Ayak bileğinizi kendinize doğru çekerek bacağınızı yukarı doğru kaldırınız.



6. Altta kalan diziniz bükülü olacak şekilde yan yatınız. Omurganızın pozisyonuna dikkat etmeyi unutmayınız. Üstte kalan bacağınızı düz bir şekilde yukarı kaldırınız.


7. Alt extremite dolaşımını artırmak için ayak bileği pompalama egzersizi yapabilirsiniz. Bunun için de ayak bileğinizi kendine doğru çekiniz. Eski pozisyonunuza da dönmek için geriye doğru itiniz.



KAYNAKÇA:
• Lespasio, Michelle J., et al. "Knee osteoarthritis: a primer." The Permanente Journal  (2017).
• Mahir, Laila, et al. "Impact of knee osteoarthritis on the quality of life." Annals of physical and rehabilitation medicine  (2016)
• Heidari, Behzad. "Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I." Caspian journal of internal medicine (2011)
• Kellgren, Jonas H., and JS1006995 Lawrence. "Radiological assessment of osteo-arthrosis." Annals of the rheumatic diseases (1957)
• Dıraçoğlu, D., Başkent, A., Yağcı, İ., Özçakar, L., & Aydın, R. (2009). ISOKINETIC STRENGTH MEASUREMENTS IN EARLY KNEE OSTEDARTHRITIS. Acta reumatologica portuguesa,
• Richmond, John, et al. "Treatment of osteoarthritis of the knee (nonarthroplasty)." The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (2009)
• Brotzman SB, Wilk KE, Clinical Orthopedic Rehabilitation. 2.nd ed. Mosby; 2003
• Sun, Hui B. "Mechanical loading, cartilage degradation, and arthritis." Annals of the New York Academy of Sciences  (2010)
• AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 1, HİPOKRAT KİTABEVİ
•