ü Tedavide patolojinin ana kaynağını bulmak ve patogenezi çözümlemek önem arz eder çünkü etiyolojiye bağlı olarak tedavi seçenekleri farklılık göstermektedir. 
                                                                    

                                                                                        

Ortak fibular sinir, gastroknemius kasının lateral başı boyunca lateral olarak uzanan siyatiğin lateral terminal dalıdır. Daha sonra subkutan olduğu ve bu nedenle kompresyona karşı savunmasız olduğu fibula başı çevresinde devam eder. Fibula ve fibularis longus kası arasından geçerken derin ve yüzeyel fibula sinirleri olarak ikiye ayrılır. Derin fibular sinir, ayak bileği ve ayak parmağı ekstansörlerini innerve eder ve birinci ve ikinci ayak parmakları arasındaki ilk ağ boşluğundaki küçük bir alana duyu sağlar. Yüzeysel fibular sinir, ayağın ana evertörlerini, fibularis longus ve brevis kaslarını besler; yüzeysel fibular duyu dalı, ayağın dorsumuna ve lateral baldıra duyu sağlar.

                                                                       

Düşük Ayak Etiyolojisi

     Sinirin Maruz Kaldığı Basınç Bozuklukları

• Anatomik yolu boyunca çeşitli yerlerde fibular sinirin tuzak sendromları kompresif nöropatiye yol açabilir. Bunlardan fibula başındaki yaygın fibular nöropati, bacağı etkileyen en yaygın mononöropatidir.
  
• Fibular sinir, fibula başının yakınında oldukça yüzeyseldir ve bu da onu basınç felcine karşı savunmasız hale getirir. Gastroknemius ve distal pazı arasındaki biseps femoris kasının anatomik varyasyonları, sinirin sıkışmasına zemin hazırlayabilen bir tünel oluşturmaya katkıda bulunabilir. Katkıda bulunan diğer faktörler arasında kilo kaybı, uzun süreli yatalak durum, sıkı alçılar, yer kaplayan lezyonlar ve fibula başını içeren kemik metastazı bulunur.
  
• Yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli yatak istirahati nedeniyle kompresyon felçlerinin meydana geldiği bilinmektedir. Dört haftadan daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde kalan hastaların yaklaşık %10'unda fibular sinir parezi gelişmesi beklenir. Çoklu motor ve duyu sinirlerini içeren kritik hastalık polinöropatisi de ayak düşmesi ile ortaya çıkabilir. Tutulumun derecesine bağlı olarak zayıflık iki taraflı olabilir. Diyabetli hastalar da bu kompresyon nöropatilerine karşı daha savunmasızdır.
  
• Lomber radikülopati de ayak düşmesinin yaygın bir nedenidir. L5 radikülopatisi en yaygın lomber radikülopatidir ve tipik olarak omurgadaki lomber disk herniasyonu veya spondilitten kaynaklanır.
  
• Fibula başındaki kemik metastazı nadir olmakla birlikte ayağın düşmesine neden olabilir.
  

   Travmatik yaralar

Travmatik yaralanmalar genellikle diz çıkıkları, kırıklar, künt travmalar ve kas-iskelet yaralanmaları gibi ortopedik yaralanmalarla ilişkili olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati en sık olarak kalçanın travmatik bir yaralanmasından veya cerrahiye ikincil olarak ortaya çıkar. Siyatik nöropati, alt ekstremitede en sık görülen ikinci mononöropatidir ve tipik olarak ayak düşmesi ile kendini gösterir.
  
  Nörolojik Bozukluklar
Motor nöron hastalıkları (ALS), serebrovasküler hastalıklar, Mononöritis multipleks, Guillain-Barré sendromu ve Charcot-Marie Tooth (CMT) gibi nörolojik bozukluklarda düşük ayak oluşabilir.  

                                                      
 YÜRÜYÜŞ DÖNGÜSÜNDEKİ FARKLILIK: 3/5'ten daha düşük bir kas kuvveti testi sonucundan başlayarak, yani ayak artık yerçekimine karşı aktif olarak kaldırılamadığında, hem duruş fazını hem de sallanma fazını etkileyen anormal bir yürüyüş paterni ortaya çıkar. Ön ayağın yere takılmasını önlemek için ayağı düşük olan hastalar, kalça ve diz eklemlerinde kompansatuar hiperfleksiyon ve ayrıca enine düzlemde ayağın iç rotasyonunu gerçekleştirir. Uzun vadede, bu yürüyüş paterni tüm iskelet ekseninin yanlış yüklenmesine neden olur. Plantar fleksörlerin kalıcı gerilmesine ve Aşil tendonunun kısalmasına neden olan kas dengesizliği sonucunda ayağın ekin pozisyonu gelişebilir.

                                                                 


    Düşük Ayakta Teşhis

• Aniden başlayan ayak düşüşünün nedenini net olarak belirlemek her zaman kolay değildir. Asıl zorluk, radikülopati ile periferik sinir hasarı veya nörolojik sistemik bir hastalık arasında ayrım yapmaktır. Görüntüleme teknikleri, özellikle ayak düşmesinin serebral ve spinal nedenlerinin teşhisi için standart bir tanı prosedürüdür.
  
• Çoğu durumda, bir elektrodiagnostik çalışma, klinik tanıyı doğrulamak veya alternatif bir lokalizasyon ve tanı sağlamak için önemli bir testtir. Bu çalışma ayrıca yaralanma şiddetini tanımlayabilir ve prognoz hakkında bilgi sağlayabilir. Bu çalışma iki bölümden oluşmaktadır. NCS (sinir iletim çalışmaları) ve iğne elektromiyografisi. (EMG).
  

   
Sinir iletim çalışmaları miyelinin canlılığı hakkında bilgi sağlar. Sinir sıkışması, iletim gecikmesinde bir gecikme olarak yansıtılır. İlgili segmentte iletim bloğu ile birlikte gecikmeli gecikme, yavaş hız varlığı sinir sıkışmasını gösterir.
 
İğne elektromiyografisi monopolar iğneler, incelenen sinir tarafından sağlanan kaslara sokulur. Bu şekilde elde edilen motor birim potansiyeli, genlik, ateşleme oranları ve işe alım modelleri için incelenir. Bir kasın denervasyonu, aksonal tutulumu gösteren pozitif keskin dalgalar ve fibrilasyon potansiyelleri olarak adlandırılan potansiyellerin varlığı ile kanıtlanır. Sinir iletim çalışmaları ve EMG birlikte elektromiyografi uzmanının lezyonun yerini, şiddetini belirlemesine ve iyileşme için prognozu tahmin etmesine yardımcı olur. İğne EMG'sinde yeterli, uygulanabilir motor ünitelerin varlığı ile birleştiğinde denervasyon potansiyellerinin olmaması iyi bir prognoza işaret eder.

      
Düşük Ayakta Tedavi

CERRAHİ TEDAVİ: Travma vakalarında sinir transeksiyonu için yaralanmadan sonraki 72 saat içinde sinir rekonstrüksiyonu yapılmalıdır. Primer sinir onarım teknikleri, genellikle otolog sinir greftleri yapılır. 
Tam sinir basısı için nekroliz ve sinir dekompresyonu yapılmalıdır. İşleve dönüş yaklaşık %97 oranında rapor edilmiştir.Ekin deformitesi olan hastalarda cerrahi gevşetme gerekebilir.
Önemli sinir disfonksiyonu durumlarında sinir veya tendon transferleri gerekebilir. Cerrahi seçeneklerin ayrıntılı bir tartışması bu makalenin kapsamı dışındadır.
Diğer etiyolojiler için, tedavi başlangıçta konservatiftir, çünkü zamanla semptomların spontan olarak kısmen veya tamamen çözülme şansı olabilir.

                                                                   

KONSERVATİF TEDAVİ : Fizik tedavi ve/veya splintlemeyi içerir. 


       
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile başlanır. Kas gücü, EHA, denge, ağrı varlığı, duyu kaybı, yürüme değerlendirilmesi varsa düşme öyküsü sorgulanmalıdır.

Tedavinin amaçları:
·      Yürüyüşü stabilize etmek,
·      Düşmeleri ve kontraktürleri önlemek,
·      Kas lifi atrofisini azaltmak için
·      Ayak bileği hareketliliğini korumak için
·      Sinir cerrahisi sonrası reinnervasyonu teşvik etmek
·      Tendon transferinden sonra merkezi kontrol elde etmektir.


    Literatürde cerrahi ve fizyoterapinin  birbirine üstünlüğünü gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Literatürde Santral ve Periferik Sinir Sistemine bağlı gelişen düşük ayak probleminin tedavisinde egzersiz programları yerine daha çok Ankle Foot Ortez (AFO) ve Fonksiyonel Elektrik Stimülasyon (FES) kullanımına yönelik çalışmalar bulunmaktadır.
  
            DÜŞÜK AYAĞA YÖNELİK EGZERSİZLER  



                                                  
 




                                                 

• Egzersizlerle birlikte, etkinliği artırmak için elektriksel stimülasyon ve ayak ateli kullanılması tavsiye edilir. Bunların  egzersizlerinin yanı sıra,  elektrik stimülasyonu  , inme sonrası hareketlilik sorunları için en iyi tamamlayıcı tedavilerden biridir. Elektrik stimülasyonu, cilt yoluyla sinirlere ve kaslara elektrik akımlarının uygulanmasını içerir.  İnme hastalarında düşük ayak ve yürümeyi iyileştirmeye yardımcı olduğu  gösterilmiştir.
  
• Çalışmalar, elektrik stimülasyonunu rehabilitasyon egzersizi ile birleştirmenin daha da iyi sonuçlara yol açtığını göstermektedir. Araştırmanın, motor iyileşmeyi kolaylaştırmaya yardımcı olmak için belirli parametreler kullanarak özellikle nöromüsküler elektriksel stimülasyonun (NMES) veya fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES) etkilerine baktığını kabul etmek önemlidir . Bu, öncelikle ağrı kontrolü için olan transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonundan (TENS) büyük ölçüde farklıdır.
  
• Çalışmalar Fonksiyonel elektrik stimülasyonuyla indüklenen alt ekstremite eğitiminin iyi tolere edildiğini ve geleneksel eğitime göre tibialis anterior kas gücünde, genel kas gücünde ve dayanıklılığında daha büyük bir gelişme ile sonuçlandığını göstermektedir.
  
• FES, peroneal sinirin en yüzeysel olduğu alt bacağın üst ucuna sarılması gereken giyilebilir bir cihaz içerir. Yürüdüğümüzde, bacak yürüyüş döngüsünün salınım fazından geçtiğinde peroneal siniri uyararak ayağın dorsifleksiyonunu sağlar.
  

                                                                                




     KAYNAKÇA

1-     Carolus AE, Becker M, Cuny J, Smektala R, Schmieder K, Brenke C. The Interdisciplinary Management of Foot Drop. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 17;116(20):347-354.
2-      Ewerbeck V, Wentzensen V, Holz F, Krämer KW, Pfeil J, Sabo D. Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Thieme. (3) 2006
3-     Vlahovic TC, Ribeiro CE, Lamm BM, et al. A case of peroneal neuropathy-induced footdrop Correlated and compensatory lower-extremity function. Am Podiatr Med Assoc. 2000;90:411–420. 
4-     Aprile I, Caliandro P, La Torre G, et al. Multicenter study of peroneal mononeuropathy: clinical, neurophysiologic, and quality of life assessment. J Peripher Nerv Syst. 2005;10:259–268. 
5-     van Zantvoort A, Setz M, Hoogeveen A, van Eerten P, Scheltinga M. Chronic lower leg pain: entrapment of common peroneal nerve or tibial nerve. Unfallchirurg. 2020 Jan;123(Suppl 1):20-24. 
6-     García-Martínez MÁ, Montejo González JC, García-de-Lorenzo Y Mateos A, Teijeira S. Muscle weakness: Understanding the principles of myopathy and neuropathy in the critically ill patient and the management options. Clin Nutr. 2020 May;39(5):1331-1344
7-     Distad BJ, Weiss MD. Clinical and electrodiagnostic features of sciatic neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013 Feb;24(1):107-20.
8-     Cherian RP, Li Y. Clinical and Electrodiagnostic Features Of Nontraumatic Sciatic Neuropathy. Muscle Nerve. 2019 Mar;59(3):309-314
9-     Matejcik V, Penzesova G. Surgery of the peripheral nerves. Bratisl Lek Listy. 2006;107(3):89-92
10-  Cudia, Doktor Paola; Weis, Luca Doktora; Baba, Alfonc MSc; Kiper, Pawel Doktora; Marcante, Doktor Andrea; Rossi, Simonetta MSc; Angelini, Doktor Corrado; Piccione, Francesco MD Effects of Functional Electrical Stimulation Lower Extremity Training in Myotonic Dystrophy Type I, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation: Kasım 2016 – Cilt 95 – Sayı 11