EKG  
Kalbin çalışması sırasında oluşan elektriksel aktivitelerin vücudun değişik yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla kaydedilmesi esasına dayanır. Elektrokardiyogram esas olarak elektriksel olayları gösterir ve mekanik olaylar hakkında bilgi vermez.

EKG YARDIMIYLA BİLGİ EDİNİLEN DURUMLAR

• Ritim ve iletim bozuklukları
  
• Miyokardın kanlanması
  
• Kalp adelesinin hipertrofisi
  
• Perikard hastalıkları
  
• Elektrolit bozuklukları
  

                                   
EKG YORUMLANMASI

P DALGASI:
• Atriyum depolarizasyonu
• 0.08 sn’den dar
• 3 mm’den küçük

QRS KOMPLEKSİ:
• Ventrikül depolarizasyonu
• 0.12 sn’den dar

T DALGASI:
• Ventrikül repolarizasyonu

PR ARALIĞI:
• P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki süredir.
• Atriyumların depolarizasyonu + uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süredir.
• PR aralığı için normal değer 0.12-0.20 sn (3-5 küçük kare)

ST SEGMENTİ:
• Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemdir.
• Normal durumda izoelektrik çizgide, hafif yukarı meyil gösterir.

QT ARALIĞI:
• QRS başlangıcından T dalgası sonuna kadar olan süredir.
•Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon için geçen süreyi belirtir.
• <0.42 sn

Eğer;
Depolarizasyon dalgası pozitif bir elektroda doğru ilerliyorsa, pozitif; uzaklaşıyorsa, negatif bir potansiyel kaydedilir. Repolarizasyon dalgası pozitif elektroda doğru yaklaşıyorsa, negatif; uzaklaşıyorsa, pozitif bir potansiyel oluşturur.


EKG DERİVASYONLARI

•Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur.
•Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart)
•Tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar unipolar

Bipolar Derivasyonlar

• Derivasyon                Negatif elektrod              Pozitif elektrod
I                                          Sağ kol                            Sol kol
II                                        Sağ kol                            Sol bacak
III                                      Sol kol                              Sol bacak

Sağ bacak: toprak elektrodu


Unipolar Derivasyonlar

• Pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır.
•aVR (R: right, sağ) sağ kolda
•aVL (L: left,sol) sol kolda
•aVF (F: foot, ayak) sol bacakta

•Bu üç derivasyonda a harfi (augmented=güçlendirilmiş) anlamında kullanılmaktadır.

Einthoven üçgeninin köşelerindeki gerilimin toplamı sıfır olduğundan aktif elektrodun bulunduğu ekstremitedeki potansiyel, diğer iki ekstremitenin toplam potansiyeline eşit ama zıt yönlüdür.


Ritim Bozuklukları

• DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalara denir
• ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır.

NEDENLERİ

• Diyabet
• Alkol tüketimi
• Kafein
• Uyuşturucu madde kullanımı
• HT
• Hipertiroidi
• Stres
• Sigara
• KAH
• Kan elektroliz dengesizliği
• Kalp kaslarındaki değişimler


Sinüs Ritimleri

• Normal sinüs ritmi
• Sinüs bradikardisi
• Sinüs taşikardisi
• Sinüs aritmisi
• Sinüs arresti


NORMAL SİNÜS RİTMİ

EKG özellikleri;
➢ 60-100 vuru/dakika hızında düzenli ritim (ya da çocuklarda yaş ile uyumlu).
➢ Her QRS kompleksinden önce normal bir P dalgası gelir.
➢ Normal P dalga aksı: P dalgaları I ve II. derivasyonlarda yukarı dönük, aVR’de ters olmalıdır.
➢ PR aralığı sabit kalır.
➢ QRS kompleksleri < 100 ms genişliğindedir (önceden var olan ventriküller arası ileti gecikmesi yok ise).


SİNÜS BRADİKARDİSİ:

❖Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 60’ın altındadır.
EKG özellikleri;
•PR aralığı: Normal sınırlarda Sabit
• Ritim: Düzenli
•QRS kompleksi: Normal süre
• Hız< 60 atım/dk
•T dalgası: Normal süre Normal
• P dalgası: Normal büyüklükte düzeninde , her P’den sonra QRS dalgası


SİNÜS TAŞİKARDİSİ:

❖Sinüs nodundan çıkan uyarılar dakikada 100’den fazladır.
❖EKG özellikleri;
• P-R Aralığı: Normal
• Hız : 100-160/dakika
• QRS: Normal
• Ritim : düzenli
• P dalgası: Büyüklük ve şekli normal


SİNÜS ARİTMİSİ:

❖Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir.
❖Düzensizlik sıklıkla inspiryum ve ekspiryum nedeniyledir.
❖ EKG özellikleri:
• Hız: Genellikle normal
• P-R: Normal
• Ritim: Düzensiz
• QRS: Normal
• P dalgası: Büyüklük ve şekli normal


SİNÜS ARRESTİ:

• Sinüs nodu bir impuls başlatamadığı zaman oluşur.
• Bir veya daha fazla kardiyak siklus için tüm P-QRS-T sırası yoktur.
• P-P aralığında bozulma meydana gelir.
• P-QRS-T sırasının yokluğunda duraklama meydana gelir.


ATRİAL RİTİM BOZUKLUKLARI

• Premature atrial kontraksiyon
• Atrial taşikardi
• Atrial flutter
• Atrial fibrilasyon

PREMATURE ATRİAL KONTRAKSİYON:

❖Ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır.
❖QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur.
❖ EKG özellikleri:
• P dalgası: Prematürdür ve sinüs Pdalgasından farklıdır
• Hız: Genellikle normal
• Ritim: Düzensiz. PAK’ı takip eden duraklamadan dolayıdır.
• P-R aralığı: Normal
• QRS: Genellikle normal


ATRİAL TAŞİKARDİ:

❖Birbirini takip eden üç veya daha fazla atrial ektopik atım atrial taşikardiyi oluşturur.
❖ EKG özellikleri:
• P-R aralığı: Genellikle ölçülemez.
• Hız: 140/250 atım/dk
• Ritim: Düzenli
• QRS: Genellikle normal
• P dalgası: Anormal


ATRİAL FLUTTER:

❖Hızlı düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır.
❖Atrial kaslar bu hızlı stimülasyona F dalgaları olarak isimlendirilen testere dişli görünümlü atrial defleksiyon ortaya çıkarır.
• EKG özellikleri:
• Hız: Atrial hız 250/400 ikennventriküler hız değişkendir.
• Ritim: Düzenli
• P dalgası: Her QRS kompleksinöncesi iki, üç, dört, veya daha fazla F dalgaları bulunur.
• P-R aralığı: Ölçülmesi gerekli değildir.
• ORS: Normal


ATRİAL FİBRİLASYON:

❖Atriyal fibrilasayon en yaygın sürekli aritmidir.
❖Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu
zaman meydana gelir.
• EKG özellikleri:
• Hız: Atrial hız 400 veya daha fazla, ventriküler hız ölçülemez.
• Ritim: Düzensiz
• P dalgası: Pdalgaları yerine düzensiz fibrilasyon dalgaları vardır.
• P-R aralığı: Ölçülemez.


VENTRİKÜLER RİTİM BOZUKLUKLARI

• İdioventriküler ritim
• Akselere ventriküler ritim
• Erken ventriküler vuru
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• Ventriküler flutter

İDİOVENTRİKÜLER RİTİM:

❖ Herhangi bir nedenle Sinoatriyal düğümden uyarı çıkmaz ve ventriküllere supraventriküler alandan kaynaklan bir uyarı gelmez ise ventriküllerden elektriksel uyarı üretilmeye başlar. Bu durumda ortaya çıkan ekg ritmi idioventriküler ritm (IVR) olarak adlandırılır.
❖ Ritm düzenli, hız genellikle 20 – 40 arasındadır.
❖ İdioventriküler ritm’ de fizyolojsi gereğinde P dalgası bulunmaz. P dalgası olmadığı için PR mesafesinden de bahsedilemez.
❖ QRS kompleksleri ventriküllerden kaynaklandığı için 0.12 saniyeden uzundur (Geniş QRS).
❖ İdioventriküler ritm hızı 40 atım/dk.


AKSELERE İDİOVENTRİKÜLER RİTİM:

❖ Uyarılar ventrikülden çıktığı için QRS kompleksleri geniştir.
❖ Uyarılar ventrikülden çıktığı için QRS’lerin önünde P dalgası bulunmaz.
❖ Hız 40-100/ dakika civarındadır.
❖ Genellikle reperfüzyon aritmisi olarak görülür.


ERKEN VENTRİKÜLER VURU:

❖ Ventriküllerin birindeki irritabıl bir odaktan kaynaklanır.
❖EKG özellikleri:
• P-R aralığı: Ölçülemez.
•Hız: Değişkendir.
• QRS: Geniş veya çentikli.
•Ritim: Düzensiz
•P dalgası: P dalgası yoktur.


VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ:

❖ Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar nedeniyledir.
❖ Genellikle erken ventriküler vuru ile tetiklenir.
❖ EKG özellikleri:
Hız : 140-220 atım/dakika
• Ritim : Genel olarak düzenli
• P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur
• P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur
• QRS : Geniş


VENTRİKÜLER FİBRİLASYON:

• Ventriküler fibrilasyon (VF) en önemli kardiyak arrest ritmidir.
• Ventriküller aniden 500 vuru/dakikaya varan hızda kasılmaya çabalar.
• Hızlı ve düzensiz elektriksel aktivite ventrikülleri senkronize şekilde kasılamayacak duruma getirerek ani kardiyak output kaybına yol açar.
• Kalp bu noktadan sonra etkili bir pompa değildir.
• İleri yaşam desteği hızlıca sağlanmazsa, bu ritim istisnasız bir biçimde ölümcüldür.
❖ EKG özellikleri:
• Değişken yükseklikte karmakarışık düzensiz sapmalar.
• Tanımlanabilen P dalgası, QRS kompleksi veya T dalgası yoktur.
• Dakikada 150 ila 500 vuru hızında.
• Yükseklik süre ile azalır.


VENTRİKÜLER FLUTTER:

• Aralıksız sinüs dalgası.
• Tanımlanabilir P dalgası, QRS kompleksi veya T dalgası yok.
• Hız genellikle > 200 vuru/dakika.


KALBİN İLETİ SİSTEMİ

- Sinoatriyal düğüm
- Atriyoventriküler düğüm
-His demeti(sağ ve sol)
-Purkinje lifleri

Sinoatriyal nod, sağ atrium arka duvarına yerleşmiştir ve kalbin ilk atımını başlatan merkezdir. Buradaki uyarı, yine atrium içinde yerleşen Atriyoventriküler noduna ulaşır. Buradan da His demetleri aracılığıyla her iki ventriküle geçer ve Purkinje liflerinde sonlanır.


ATRİOVENTRİKÜLER BLOK:

•Birinci derece AV blok
•İkinci derece AV blok Tip I
•İkinci derece AV blok Tip 2
•Üçüncü derece AV blok


Birinci Derece AV Blok:

Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normal olarak iletilir.
Uyarı AV kavşağa ulaştığında ventriküllere iletilmeden önce geçici olarak gecikir.
EKG özellikleri;
Hız : Normal (60-100/dakika)
Ritim : Düzenli
P dalgası : Normal sinüs P dalgaları
P-R aralığı : 0.2 saniyenin üzerindedir (5 küçük kareden daha fazla)
QRS : Normal

İkinci Derece AV Blok:

Uyarılar AV noda normal olarak ulaşır.
İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir.
P-R aralığı sabittir.
EKG özellikleri:
Hız: Genellikle yavaş
Ritim: Genellikle düzenli fakat blok aralıklı olarak oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir.
P dalgası: Her P dalgasını QRS takip etmez.
P-R aralığı: Değişmez.
QRS: Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise geniş.

Üçüncü Derece AV Blok:

Atriyumlardan çıkan hiçbir ileti ventriküllere geçemez.
Hiçbir P dalgası ile QRS kompleksi arasında bağlantı yoktur.
Atriyumlar ayrı, ventriküller ayrı çalışırlar.
P-P mesafeleri ve R-R mesafeleri birbirine eşittir. Ancak aralarında hiçbir bağlantı kurulamaz.
QRS kompleksinin kaynağı AV düğümün altındadır. AV düğüme yakın noktadan çıkan QRS komplekslerinde, QRS kompleksinin süresi normal iken, daha aşağılardan çıkan QRS komplekslerinin süresi daha uzundur.
Ventrikül hızı, 20-60/dk arasında değişebilir.
Ritim düzenlidir.
Çok ciddi bir AV bloktur.
Genelde tüm hastalara kalıcı Pacemaker takılır.


DAL BLOKLARI

Hız 60-100/dk genelde normaldir.
Ritim düzenlidir.
P dalgası, PR aralığı normaldir QRS geniştir.
His demetlerinin sağ veya sol dalında iletinin gecikmesi veya bloke olmasıdır.
Bloke olan tarafın aktivasyonu diğer dal tarafından septum aracılığıyla aktarılarak sağlanır.
Geniş QRS kompleksleri görülür.


Sağ Dal Bloğu:

QRS in süresi komplet bloklarda 0.12 saniyeden uzundur.
İnkomplet bloklarda 0.10- 0.12 saniye arasındadır.
D1, aVL(sol kol), V5, V6 derivasyonlarında derin S dalgaları görülür.
ST segmenti veya T dalgası R yönünün aksine yönelir.
V1’de ve sıklıkla V2 derivasyonunda da ikinci bir R dalgası izlenir.

Sol Dal Bloğu:

QRS in süresi 0.12 saniyeden uzundur.
V5, V6 derivasyonlarında septal Q dalgası kaybolmuştur.
V5, V6, D1, ve aVL(sol kol) derivasyonlarında QRS kompleksinde çentiklenme görülür.
D1, D2, V5, V6 derivasyonlarında geniş R dalgaları görülür.
V1, V2, V3 derivasyonlarında derin S dalgaları izlenir.

Asistoli:

Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.
EKG özellikleri:
Dalga defleksiyonları yoktur.
EKG'de düz bir çizgi görülür.


AKUT MİYOKARDİAL ENFARKTÜS

Akut MI teşhisi koymada ilk yol ST segment elevasyonuna bakmaktır.
Hasarında ST elevasyonu/depresyonu 1-2 mv olur.
Nekroz patolojik Q dalgasıyla temsil edilir. R dalgasının ¼’ünden daha büyüktür (Q > 1/4 R) Pek çok derivasyonda süresi >= 0.03 – 0.04 sn

Akut Miyokard Enfarktüs Lokalizasyonu:
Anterior: V1-V6
Anteroseptal: V1-V4 Yüksek Lateral: I, aVL inferior: II, III, aVF
Yaygın Anterior: I, aVL, V1-V6
Posteior: V1-V3'de yüksek R, ST depresyonu, T negatifliği

Kalp Ritim Bozukluğu Belirtileri Nelerdir?

Kalp ritim bozukluğu yaşayan hastaların bir kısmı herhangi bir rahatsızlık yaşadığının farkında değildir. Bu gibi durumlarda genellikle rutin bir muayene veya başka bir amaçla çekilen elektrokardiyografi sayesinde aritmi tespit edilir. Kalp ritim bozukluğunun hastalarda şikâyete sebep olan en belirgin belirtilerini ise şu şekilde sıralayabiliriz:
1. Çarpıntı
2. Kalp atışlarında düzensizlik
3. Göğüste meydana gelen kuş çırpınıyormuş hissi
4. Boşluk hissi
5. Nefes darlığı
6. Baş dönmesi
Kalp hızında yavaşlamaya neden olan ritim bozuklukları; baş dönmesi, bayılma, baş dönmesi veya nefes darlığı ile kendini gösterebilir. Bilhassa aktif olduğunuz bir anda kalp ritminde meydana gelen duraklama, 3 saniye ve üzerinde olduğu takdirde baş dönmesi ve bayılma gibi durumlar yaşanmaktadır.
Keza kalp kızının aşırı derecede yükseldiği durumlarda da bayılma ve baş dönmesi gibi durumlar baş gösterebilir. Özellikle de çarpıntı hissine eşlik eden baş dönmesi veya göğüs ağrısı gibi şikâyetler, durumun vahametini işaret etmektedir.

Kalp Ritim Bozukluğu Nedenleri Nelerdir?

Daha öncesinde bir kalp rahatsızlığı bulunan kişiler, kalp ritim bozukluğu gelişmesi açısından risk altındadır. Bu hastalıklar sonucunda kalbin çalışma düzeninde bir problem meydana gelebilir. Koroner arter hastalığı, kalp krizi veya yetmezliği, kalbin iç dokularının iltihaplandığı endokardit, kalp kapak rahatsızlıkları ve doğuştan gelen kalp hastalıkları gibi kardiyak patolojiler aritmi gelişimi açısından risk unsuru olarak kabul edilirler.

Bu hastalıklar dışında yaş, cinsiyet ve çeşitli yaşam tarzı faktörleri de kalp ritim bozukluğu gelişiminde etkili olabilir. Ciddi seyirli aritmiler genellikle 60 yaşın üzerindeki bireylerde meydana gelir. İleri yaştaki bireylerin genellikle çeşitli kalp damar problemleri nedeniyle kullanılan ilaçlar da kalp ritminin etkilenmesine neden olabilir. Bazı aritmi türlerinin görülme sıklığı cinsiyetler arasında değişkenlik gösterir. Örnek olarak atrial fibrilasyonun erkeklerde gelişme ihtimali kadınlara göre daha yüksektir.

Beslenme alışkanlıkları kalp ritmini etkileyebilecek bir diğer faktördür. Alkol ya da çeşitli uyarıcı kafein gibi maddeler içeren içeceklerin tüketimi kalbin çalışma düzenini değiştirebilir. Genel olarak tütün kullanan kişilerde aritmi gelişimine karşı bir yatkınlık söz konusu olabilir.
Bu sebepler dışında çeşitli sağlık sorunları da kalp ritim bozukluğu gelişimini tetikleyebilir:

• Şeker hastalığı
• Kronik akciğer hastalıkları
• Pulmoner emboli (akciğere pıhtı atması)
• Amfizem
• Astım
• Uyku apnesi
• Tiroid bezi rahatsızlıkları
• Hipertansiyon (yüksek kan basıncı)
• Kalsiyum, potasyum ya da magnezyum gibi minerallerin düzeylerindeki dengesizlikler


Kalp Ritim Bozukluğuna Ne İyi Gelir?

Stres, sigara, alkol, kafein ve bazı ilaçlardan uzak durmak, kalp ritim bozukluğu şikâyetlerini gidermek adına atacağınız en doğru adımlar olacaktır. Bunun dışında kalp hastalığı zemininde gelişen ritim bozukluğu söz konusu olduğunda, aritmiye yol açan kalp hastalığının tedavi edilmesi gerekmektedir.

TEDAVİ

Tedavide öncelikle nedenin ortadan kaldırılması gereklidir. Etken tedavi edilemiyor veya mevcut ritim iletim bozukluğu hayatı tehdit ediyorsa veya belirti veriyorsa tedavi gereklidir. Burada öncelikle istirahat, sakinleştirme, bazı özel manevralar gibi saptanan soruna uygun genel tedbirlerin alınması ve bunlar yeterli olamıyorsa ilaç tedavisi veya girişimsel (Pacemaker/ ablasyon/aritmi cerrahisi gibi) tedavilerin uygulanması önerilmektedir. Kalp hastalığı olmayanlarda gözlenen ve hastada yakınmaya neden olmayan ekstra atımların ilaç ile tedavisi önerilmemektedir.

Ritim bozukluğu olan hastaların dikkat etmesi gereken öneriler vardır. Bu hastalar ağır egzersiz yapmamalıdır. Sıvı alımının yeterli ve dengeli olması sağlanmalıdır. Çok soğuk ve çok sıcak havalar ritim bozukluğu atağını tetikleyebilir. Aşırı alkol, sigara, çok çay ve kahve içimi ritim bozukluğu atağını tetikleyebilir. Uykusuzluk,yoğun bedensel yorgunluk, psikolojik stres  de atağı tetikleyebilir. 

Düzenli fiziksel aktivite, kendinizi daha iyi hissetmenizi ve semptomları azaltmanızı sağlayan sağlıklı bir yaşam tarzı yaşamanız için önemli bir yoldur. Aktif olmak, diğer kalp hastalıklarını veya felçleri önlemeye de yardımcı olabilir. Fiziksel aktivite aynı zamanda yaşam kalitelerini iyileştirmeye ve egzersiz yapma ve günlük yaşam aktivitelerine katılma yeteneklerini artırmaya yardımcı olur.
Yetişkinler için her hafta en az 150 dakika orta düzeyde fiziksel aktivite önerilmektedir. Ayrıca, haftada en az iki kez kuvvet antrenmanı egzersizleri dahil edilebilir. Germe egzersizleri yapılabilir.

• Merdiven tırmanma
• Yürüme
• Hafif koşu
• Yüzme
• Bisiklet gibi egzersizler yapılabilir.
• İlk başlanıldığında her gün üç kez 10 dakikalık egzersizlerle başlanıp kademeli olarak arttırılabilir.
• Egzersiz programı, doktorunuzun kontrolünden geçtikten sonra, fizyoterapist denetiminde uygulanmalıdır.
• Egzersiz klinik durumunuzu olumsuz yönde etkilemeden, sizin için yararlı olabilecek en üst seviyede düzenlenmelidir. Yani hem güvenli, hem etkili olmalıdır.
• Geniş kas gruplarını içeren aerobik egzersizler uygundur.  Aerobik egzersizler: yürüme, bisiklet sürme, tempolu yürüme ve yüzme gibi egzersizlerdir.
• Egzersizlerin başında, 10–15 dakikalık ısınma süresi olmalıdır. Asıl egzersiz dönemi size uygun kalp hızında 15–30 dakika sürmelidir.
• 5–10 dakika soğuma, gevşeme ve toparlanma evresi olmalıdır. • Egzersizler haftada en az 3 defa, tercihen hergün düzenli yapılmalıdır.
• Egzersiz kalp hızınız, 90 ile 126 atım/dakika arasında olmalıdır. En güvenlisi egzersiz kalp hızı olarak düşük olanı seçmektir. Erken dönemde, hastane ortamında fizyoterapistin kontrolünde uygulanması daha doğrudur.


Dirençli egzersiz eğitimi: Yeni bir olay yaşadıysanız dirençli egzersiz yapmayınız. Aerobik egzersiz programı ile belirli bir düzeye geldikten sonra dirençli egzersizlere başlamalısınız. Dirençli egzersizler kas kuvvetini artırır, kalp ve dolaşım sistemini iyileştirir ve kendinizi daha iyi hissetmenizi sağlar. Haftada 2–3 defa, 8-10 tekrarlı egzersizler şeklinde yapılmalıdır.