Oturum Aç

**Fzt.İldem** · 02-18-2021, 11:12 AM

FANTOM HİSSİ/AĞRISI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Fantom hissi bir extremite amputasyonu sonrasında extremitenin varlığını hala devam ettirmesi olarak tanımlanır. Fantom ağrısı olmayan extremitede hissedilen ağrı olarak tanımlanır.

Fantom hissi veya ağrısı en sık alt ve üst extremite amputasyonlarında ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında iç organların, genital organların ve dış organların cerrahi ile alınmaları sonrasında da görülebilmektedir. Santral sinir sistemi lezyonları ve periferik sinir yaralanmalarını takiben de fantom ağrısı oluşabileceği bildirilmiştir.

PATOFİZYOLOJİSİ

Periferik Mekanizmalar

Amputasyonda periferik sinirlerin kesilmesine bağlı olarak spontan nöronal aktivitenin fantom ağrısında rol alması olarak bilinir. Periferik sinirde meydana gelen hasarla nöronlar ve aksonlarda yapısal değişiklikler, ampute ekstremitede afferent inputların kaybolmasına bağlı spinal kord arka boynuzunda anormal değişiklikler, transmitter maddelerin azalması ya da artması, ektopik deşarjlar gibi sebepler periferik mekanizmalarda rol oynayan faktörlerdir. Bunların dısında ısı, basınç, lokal inflamasyon gibi çevresel faktörler, sempatik deşarjlara bağlı olarak epinefrin düzeylerindeki artış da nöronal aktiviteyi tetikleyebilir. Güdük üzerinde yapılan mekanik veya kimyasal uyarılar da ektopik deşarjlara neden olabilir. Bu şekilde iletilen uyarıların kanıta dayalı olarak kortikal reorganizasyona neden olduğu bildirilmiştir.

Sinir hasarı meydana geldikten sonra periferik sinirler üzerinde artış gösteren Na kanalları aksiyon potansiyeli için gereken eşik değeri düşürerek ektopik aktivitenin oluşmasına sebep olabilir. Bu durum sadece sinir hasarının meydana geldiği bölgede değil sağlam dorsal kök gangliyonunda da gözlenebilir. Ektopik aktivite ile fantom extremitede sürekli spontan ağrı, hiperaljezi, ani ve geçici elektrik çarpması şeklinde ağrılar ve allodini gelişebilir.

Santral Mekanizmalar

Normal şartlar altında fizyolojik olarak farklı primer afferent nöronlar arka boynuzda spesifik laminalarda sonlanırlar. Kalın miyelinli Aß lifleri lamina 3 ve 4'te sonlanırlar. Nosiseptif küçük çaplı miyelinli A? ve miyelinsiz C lifleri yüzeyel lamina 1 ve 2 de sonlanırlar. Aß liflerinin periferik sinir hasarı sonrası lamina 2'ye doğru filizlendiği gösterilmiştir. Bu değişim sonucunda, normalde yüksek eşikli duyusal uyarılar alan spinal korddaki 2.sıra nöronlar düşük eşikli mekanoreseptörlerden impuls almaya başlarlar. Bu sebeple Aß liflerinden gelen ağrısız uyarılar nosiseptif olarak algılanır.

Supraspinal Mekanizmalar

Melzack; Talamus, somatosensorial korteks, retiküler formasyon, limbik sistem ve posterior parietal korteksi içeren çeşitli beyin sahalarındaki nöronların iletişim ağı olan nöromatriksi tanımlamıştır. Bu sistemden gelen bildirimler, birey için özelleşmiş ve vücut ve onun duyusu hakkında bilgiyi sağlayan bir nöral imzayı şekillendirmektedir. Bu nöromatriksin genetik olarak belirlendiği ve ayrıca deneyimlerle şekillendiği düşünülmektedir. Amputasyon, normal duyusal aktivitenin olmayışı veya hasarlı sinirlerin anormal sinir deşarjları ve aşırı aktivitesi nedeniyle nöromatrikse doğru anormal duyu girdisi oluşturmaktadır. Bu girdi fantom ağrısına ve kortekste reorganizasyon gelişimine sebep olmaktadır.

Psikolojik Faktörler

Fantom ağrısının ekstremite kaybından kaynaklanan çözümlenmemiş bir kaygı ile ilişkili olabileceği ve premorbid kişiliğin psikosomatik belirtisi olarak ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Fantom ağrısının hastanın “sadece kafasında” olduğu fikri hala yaygın olmakla birlikte bu durumun insidans ve prevalansda geniş bir sapmaya neden olduğu saptanmıştır. FA olan hastaların psikolojik karakteristikleri üzerine deneysel çalışmalar bu hastaların normal psikolojik profilleri olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte FA’nın psikolojik faktörler tarafından tetiklendiği ve alevlendiği de açıklanmıştır. Yapılan günlük çalışmaları FA’nın başlangıç ve alevlenmesinin stresle belirgin bir ilişkisi olduğunu göstermiştir. Bu duruma sempatik sinir sistemi aktivitesi ve artmış kas geriliminin neden olabileceği bildirilmiştir. FA’nın değişiminde kognitif faktörlerin ayrıca rol aldığı saptanmıştır. Başa çıkma stratejilerinden yoksun ve ağrıyla yüzleşirken daha kötüsünden korkan hastaların ağrıdan daha fazla etkilendiği gösterilmiştir. Ayrıca amputasyondan önceki psikolojik değişkenlerin FA’nın habercisi olduğu ve amputasyondan önce daha az destek alan hastaların FA’dan daha fazla etkilendiği bildirilmiştir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Nöropatik ağrı olarak kabul edilen fantom ağrısı elektrik çarpması, karıncalanma, bıçak saplanması, çarpıntı, kasılma, batma, delici, zonklayıcı veya kramp girmesi şeklinde tarif edilebilmektedir. Fantom ağrısı genellikle amputasyondan sonra ilk 6 ay içerisinde oluşur ve cerrahiyi takiben birkaç yıl daha sürebilir. Yıllar içerisinde kalıcı hale de gelebilir.

Fantom hissi 1/3 kişide amputasyon sonrası ilk 24 saat içinde, %90 hastada ise ilk 6 ay içerisinde meydana gelen ağrısız algı olarak tanımlanır. Fantom ağrısının aksine ortaya çıkması için amputasyon olması koşulu gerekmez. Amputasyon olmaksızın da sinir yaralanmalarında fantom hissi gelişebilir. Kinetik, kinestetik ve ekstroseptif algı olarak üçe ayrılır. Kinetik hisler, ayaktaki parmakların hareketleri gibi kesikli veya devamlılık gösteren ampute kısmın hareketi şeklindeki algılardır. Kinestetik hisler ampute kısmın şekil, boyut ve pozisyonunun algılanmasıdır. Ekstroseptif algı ise dokunma, basınç, karıncalanma, sıcaklık, kaşıntı, titreşim gibi algılardır. Genel olarak kortikal temsil alanı orantısız büyük olan el ve ayak gibi bölgelerde etkilidir.

Konjenital ekstremite yokluğu ile doğanlarda fantom hissi görülmesine rağmen , fantom ağrısı vücut imajının henüz gelişmemiş olması sebebiyle nadiren görülmektedir.

Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda , fantom ağrısının erkeklere göre kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir.

Son yapılan çalışmalar üst ekstremite amputasyonlarından sonra fantom ağrısının daha yaygın olduğunu göstermektedir.

Fantom hissi extremitenin farklı pozisyonlarında tarif edilebilir. Sabit bir pozisyonu daha sık belirtilmekle, extremite hareket etse bile fantom ekstremitenin pozisyonunu koruduğu bildirilmektedir. Çoğu amputenin extremitesinin kısaldığını, büzüldüğünü veya kaybolduğunu hissettikleri, bazılarının da extremitelerini anatomik olarak mümkün olmayacak pozisyonda hissettikleri bildirilmiştir.

Fantom hissi ve fantom ağrısı başta kaybedilen ekstremite parçasının tümünde hissedilirken, zamanla bu his distale doğru yer değiştirmektedir. Bu değişim bir teleskopun parçalarının iç içe geçip kısalmasına benzetilerek “telescoping” adını almıştır. Bu sendrom büyük extremite amputasyonlarının 1/3 ile 2/3'ünde oluşur. Teleskop belirtisinin korteksin yakın bölgelerine fantom extremitenin distal kısmının reorganizasyonunun sebep olduğu belirtilmiştir.

FANTOM AĞRISINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Medikal Tedavi

Fantom ağrısında kullanılan ilaçlar tedavinin amacına göre farklılık göstermektedir. İlaç kullanılmasına karar verildiğinde fantom ağrısının kronikleşebileceği, ilacın hasta tarafından düzenli kullanılıp kullanılmayacağı ve yan etkileri bilinip göz önüne alınmalıdır. Günümüze kadar denenen ilaç tedavilerinin sonuçları birbiri ile çelişmekte, çoğunda kontrol gruplarına göre üstünlük gösterilememekte, bazı ilaçların etkisiz olduğu ileri sürülmekte, kısaca ilaç tedavilerinin fantom ağrısına etkileri üzerine çok yüz güldürücü sonuçlar elde edilememektedir.

Cerrahi Tedaviler

Diğer tedavi yaklaşımlarından sonuç alamamış ve kronik fantom ağrısı olan amputelerde etkili olduğu bildirilmiştir.

Fizyoterapi Yaklaşımları

Fantom hissi ve ağrısı protez rehabilitasyonunu zorlaştıran postoperatif komplikasyonlardan biridir. Aynı zamanda günlük hayatı ve yaşam kalitesini de zorlaştırmaktadır. Uygulanan fizyoterapi yaklaşımlarının amacı ağrıyı azaltarak kişinin yaşam kalitesini ve günlük hayattaki fonksiyonel aktivitesini arttırmaktır.

1-) EGZERSİZ

Fantom Egzersizleri: Yeni yöntemlerden biridir. Özel ekipman ve eğitim gerektirmez. Ev ortamında kolaylıkla uygulanabilir. Bir örnek ile açıklayacak olursak; Üst ekstremite amputesi sağlam elini olmayan elini hissettiği pozisyona yerleştirir. Yerleştirilen pozisyonun tersi yönde ellerini hareket ettirmeye çalışır. Distalden proksimale tüm eklemlerini sıra ile 3-5 kez flexion-extansion yönünde hareket ettirir. Fantom ekstremiteye uygulanan bu tekrarlı egzersizler sonucunda elde edilen gevşemeye bağlı fantom hissinin dolasıyla fantom ağrısının azaldığı fark edilir.

2-) PROTEZ EĞİTİMİ

Hedef ampute extremitenin aktif hareket ve kontrolünü sağlayarak kortikal reorganizasyonu önlemektir. Literatürde fantom ağrısı için en iyi tedavi yöntemlerinden biri olarak gösterilir. Fantom extremite kaşındığında onun yerini alan protezin ilgili bölgesinin kaşınması ile kaşıntının geçtiği, bu durumun da protezin karşı somatomotor kortekste fantom ekstremite gibi aynı bölgede temsil edilmesi sebebiyle ortaya çıkmasının mümkün olduğu ileri sürülmektedir. [Resim: ycAChs.png]

3-) AYNA TERAPİSİ

İlk defa 1995'te Ramachandran ve ark. tarafından ortaya atılan ve son zamanlarda fantom ağrısının tedavisinde sıklıkla kullanılan ayna terapisi amputelerde görsel feedback sağlaması amacıyla kullanılmıştır. Temel hedefi kortikal reorganizasyonu önlemektir. Hastalardan ampute taraf extremitesini aynanın arkasına, sağlam taraf extremitesini aynanın yansıma oluşturan tarafına yerleştirmeleri istenir. Hasta ayna üzerinde sağlam taraf extremitesinin görüntüsüne bakarak ampute extremiteyi varmış gibi algılar. Varmış gibi algılanan extremitenin hareketleri ve görsel imaj ile primer somatosensorial kortekste temsili alan varlığını devam ettirerek kortikal reorganizasyona engel olur. Böylece kortikal reorganizasyona bağlı gelişen fantom ağrısı azalır.

4-) ELEKTROTERAPİ

Ultrason: Spinal seviyede ortaya çıkan fantom ağrısını, derin ısı verme etkisini kullanarak periferik sinirlerde kortizol seviyesini arttırma mekanizması ile azaltır.

TENS: Fantom ağrısının tedavisinde fizyoterapi ajanları içerisinde en çok kullanılanlardan biridir. TENS'in kuvvetli kanıtlar olmamakla birlikte düşük frekans ve yüksek şiddette uygulanmasının fantom ağrısını azaltmada daha etkili olduğu bildirilmiştir.

Biofeedback: Vücudun herhangi bir bölgesinde yaralanma meydana geldiğinde kas tonusu artar ve yaralanan bölgede immobilizasyon meydana gelir. Amputasyon sonrası periferik sinir hasarı ile ilişkili olarak fantom ağrısı kas tonusu artışına sebep olabilir. Fantom ağrısı, gelişen kas tonusu artışının kronikleşmesine ve buna bağlı olarak depresyon, uyku bozukluğu gibi problemlerin ortaya çıkmasında da rol oynayabilir. EMG Biofeedback gelişen bu problemlere yönelik duyu eğitimi, gevşeme, kas tonusunun azaltılması amacıyla kullanılır. EMG Biofeedback ile kas tonusunun düzenlenmesi, deri ısısının artışı ve gevşeme etkisi ile sempatik aktivitenin azaltılması mümkündür.

5-) MASAJ

Fantom ağrısında sıklıkla kullanılan bir fizyoterapi yaklaşımıdır. Klasik masajın veya konnektif doku masajının mekanik ve refleks mekanizmalarla kas aktivitesini inhibe ederek veya geniş duyusal afferent fibrilleri stimüle ederek, dolaşımı arttırıp gevşemeyi sağlayarak ağrıyı azaltma etkisinden faydalanılır.

6-) EDMR

Psikolojik travma yaşamış kişiler için uygulanan bir yöntemdir. Hedef, geçmişte yaşanan anıların yeniden işlenerek duyarsızlaşmanın sağlanması bugünkü semptomların tedavisi, danışanın gelecekte karşılaşacağı benzer sorunlar karşısında kazandığı olumlu inanç ve duyguların geliştirdiği yeni bakış açısının yönlendirdiği davranışları gösterebilmesidir. Posttravmatik amputelere geçirdikleri kaza anını temsil eden fotoğraflar gösterilerek veya kaza anı anlattırılarak amputasyonu kabullenmelerini sağlamaya yönelik bir uygulamadır. Bu sayede fantom ağrısının şiddetinin azaldığı ifade edilmektedir. EMDR tedavisinin alt yapısını oluşturan Adaptif Bilgi İşleme Modeline göre beyin, fizyolojik temelli bir sistemle, her yeni deneyim aracılığı ile kendisine ulaşan bilgiyi işler ve işlevsel hale getirir. Duygu, düşünce, duyum, imge, ses, koku gibi bilgiler işlenip ilişkili anı ağlarına bağlanarak bütünleşir. Böylece o deneyimle ilgili öğrenme gerçekleşir. Edindiğimiz bilgiler gelecekte tepkilerimizi uygun bir şekilde yönlendirmek üzere depolanmış olur. Bu sistem normal çalıştığında ruh sağlığını ve insan gelişimini öğrenme yoluyla desteklediği için adaptif, uyumlu bir mekanizma olarak kabul edilir.

7-) RUBBER HAND

Rubber Hand adı verilen protez el ile sağlam extremiteye aynı anda dokunularak parietal kortekste daha fazla uyarı oluşturulması ve fantom ekstremitede dokunma duyusu aracılığı ile temsili alanı etkin hale getirme amacıyla uygulanan yaklaşımdır. Kortikal reorganizasyonu engelleyerek fantom ağrısını azaltmayı hedefler. Yapılan çalışmalar hastalara en az 6 hafta eğitim verilmesi gerektiğini bildirmektedir.

ÖRNEK EGZERSİZLER

KAYNAKÇA

1-) Yüksel, E. Ayna Terapisi. Fizyodemi https://www.fizyodemi.com/makale/ayna-terapisi-p-373

2-) Kassondra L. Collins Hannah G. Russell, Patrick J. Schumacher,Katherine E. Robinson-Freeman,Ellen C. O’Conor. Kyla D. Gibney, Olivia Yambem, Robert W. Dykes, Robert S. Waters, and Jack W. Tsao A review of current theories and treatments for phantom limb pain J Clin Invest. 2018;128(6):2168–2176.

3-) https://www.emdr-tr.org/emdr-nedir/

4-) Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2 Kitabı (Ortopedik Rehabilitasyon ve Pediatrik Rehabilitasyon ). Ankara .

5-) https://www.youtube.com/playlist?list=PL...qkHyBZbtI1 ( Protez Eğitimi Görseller)

6-) https://www.youtube.com/watch?v=DphlhmtGRqI ( Rubber Hand görseller)

7-) Anaforoğlu, B. Erbahçeci, F. Amputelerde Fantom Ağrısı. Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi.2012: 11(1)

8-) https://www.youtube.com/watch?v=kc7OiOBv-t0 (Ayna Terapisi Görseller)

9-) https://www.slideshare.net/Harshita89/am...lower-limb

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla