GİRİŞ VE AMAÇ

Serebral Palsi prenatal, perinatal ve postnatal nedenlerle beyinde ilerleyici olmayan bir lezyon sonucu oluşan, ancak yaşla değişebilen, aktivite kısıtlanmasına yol açan, kalıcı motor fonksiyon, postür ve hareket gelişim bozukluğudur. 
SP'de ortaya çıkan motor bozukluklar sonucunda, üst ekstremitede sınırlı eklem hareket açıklığı, normal patern içinde gerçekleştirilemeyen izole parmak ve başparmak hareketleri ile kavrama problemleri görülmektedir. SP'li çocuklarda günlük yaşam aktivitelerini etkileyen önemli unsurlardan bir tanesi etkilenmiş üst ekstremite fonksiyonlarıdır. Hemipareziye bağlı olarak ortaya çıkan fonksiyonellik kaybının giderilmesinde birçok fizyoterapi yöntemi uygulanmaktadır. Bu yöntemlerden biri olan ayna tedavisinin görsel geri bildirim yoluyla beyin fonksiyonlarını düzenlediği savunulmaktadır.



Ayna tedavisinde kişi paretik ekstremitesini aynanın arkasında tutar. Sağlam ekstremitesiyle normal eklem hareketleri yapar ve bu sırada aynadan ekstremitesini izler. Hasta aynadaki tarafın paretik taraf olduğunu düşünür böylece görsel proprioseptif girdiler artar. Ayna tedavisi paretik ekstremitenin hareket yeteneğinin arttırılmasında bu görsel illüzyonundan yararlanmaktadır.

Hemiparetik çocuklarda ayna tedavisi uygulamasıyla ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar ayna tedavisinin çocuklarda da uygulanabileceğini ve paretik kolun dinamik işlevini geliştirdiğini göstermektedir. 
Bu çalışmada hemiparetik çocuklarda ayna tedavisinin spesifik olarak el fonksiyonları üzerindeki etkisini araştırmak ve klasik fizyoterapi yöntemleriyle karşılaştırmak amaçlanmıştır.

SEREBRAL PALSİ’Lİ ÇOCUKLARDA EL FONKSİYONLARI

Serebral Palsi‟li çocuklarda gelişen anormal üst ekstremite paterni; etkilenen kaslara, spastisitenin derecesine, kas tonusuna ve çocuğun yaşına göre değişir. 

• Pektoralis majör ve subskapularis kaslarının spastisitesine bağlı olarak omuzun internal rotasyon ve adduksiyon kontraktürü sıklıkla görülür. Bu durum ekstremitenin vücudun yanında tutulduğu, uzanma esnasında fleksiyon-iç rotasyon eğilimi gösteren ve fonsiyonu kısıtlayan bir görüntü oluşturur. İlerleyen dönemlerde buna ek olarak aksiller bölgede hijyen problemleri ve humerus başı subluksasyonu görülebilir.
  

• Aktivite sırasında şiddetlenen dirsek fleksiyon spastisitesi ilerleyen dönemlerde deformiteye dönüşebilir. Deformiteye sebep olan brakioradialis, biceps ve brakialis kaslarının spastisitesidir. Bu mekanizmayla gelişen fleksiyon deformitesi, pronator teres ve pronator kuadratus kaslarının sapstisitesi sonucu oluşan pronasyon deformitesi ile birlikte uzanma ve kavrama gibi üst ekstremite fonksiyonlarında da aktivite ve katılım kısıtlılığına neden olabilir. Ayrıca proksimal kaslardaki fleksiyon yönündeki tonus artışı ve ekstansör kaslardaki zayıflık, elin etkin kullanımını olumsuz olarak etkiler.
  

 

• Ekstremitenin distalinde el bileği ulnar deviasyon ve fleksiyon spastisitesi yaygındır. Elin kavrama-bırakma becerisini belirgin ölçüde azaltan bu problem kozmetik olarak da sorun oluşturur. Fleksor karpi ulnaris kasının asıl spastik kas olduğu, fleksor karpi radialis ve palmaris longus kaslarının da eşlik ettiği bilinmektedir. Antagonist kaslar göreceli olarak zayıftır ve spastik kaslara karşı koyamamaktadır. Netice olarak el bileğinin ekstansiyonda pozisyonlanamaması kavrama fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler. 
  
• SP sonucu etkilenen motor yollardaki hasar astereognozis gibi duyusal problemlerin de ortaya çıkmasına neden olur. Bu durum el fonksiyonlarına ciddi ölçüde zarar verir.
  
• Serebral Palsi'de %40 oranında, kısıtlı el bileği ekstansiyonu ile beraber başparmak adduksiyonu ve fleksiyonu yani kortikal başparmak deformitesi de görülür. Adduktor pollisis, dorsal interosseal I, fleksor pollisis brevis ve bazen fleksör pollisis longus kasında görülen spastisite bu deformitenin oluşmasına sebep olur. Başparmakta görülen adduksiyon deformitesi özellikle çimdikleyici ve kaba kavrama başta olmak üzere tüm el kavrama becerilerini etkiler.
  

• Lumbrikal ve interosseal kasların spastisitesi ise metakarpal eklemlerde fleksiyona, proksimal interfalangeal eklemlerde hiperekstansiyona sebep olur. Proksimal interfalangeal eklemde görülen hipermobilitenin sonucu olan kuğu boynu deformitesi de kavrama ve opozisyon becerilerini olumsuz etkilemektedir.
  

Kuğu Boynu Deformitesi

ÜST EKSTREMİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Literatür incelendiğinde SP‟li çocuklarda üst ekstremite için en yaygın değerlendirme araçları ve sınıflandırma sistemleri;

• Abilhand-kids,
  
• Assisting Hand Assessment,
  
• Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği,
  
• Activities Scale for Kids,
  
• Goal Attainment Scaling,
  
• House Scale,
  
• Quality of Upper Extremity Skills Test,
  
• Celebral Palsy Quality of Life Questionnaire for Children,
  
• Kutu ve Blok Testi
  

 
Ek olarak, Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmış değerlendirme araçları ve sınıflandırma sistemleri vardır. Bunlar: 

• Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (KMFSS),
  
• El Becerileri Sınıflandırma Sistemi (EBSS),
  
• Pediatrik Özürlülük Değerlendirmesi Envanteri (PÖDE),
  
• Çocuk Sağlığı Anketi 14 (Child Health Questionnaire: CHQ),
  
• Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (WeeFIM),
  
• Pediatrik Veri Toplama Aracı (PODCI)
  

 
Nörogelişimsel Tedavi İçinde Üst Ekstremite Çalışmaları

Nörogelişimsel Tedavi Yaklaşımında, üst ekstremite eğitimi için daha ileri yaşları beklemeden erken bebeklik döneminde el-göz koordinasyonu çalışılır. Elin gelişimi sadece omuz kuşağı, kol ve elin motor kontrolüne değil vizüel, algısal ve kognitif gelişime de bağlıdır. Kavramanın tipi, uzanma, yakalama ve bırakma paterni el fonksiyonunun temelini oluşturur. 
Üst ekstremitenin ince motor becerilerinin iyi kullanımı sırtüstü, yan, oturma ve ayakta durma postürlerinde gövdenin iyi desteklenmesine bağlıdır. Bu nedenle üst ekstremitenin fonksiyonlarının gelişimi için yapılan çalışmalarda gövdenin postüral düzgünlük çalışmaları yapılır.

Tedavide erken yaşlarda çeşitli inhibisyon ve fasilitasyon teknikleri uygulanır. Elin gelişimi için erken dönemde elin kullanımını arttırmak için alkışlama, avuç içine dokunma gibi değişken el hareketleri, tonusun iyileştirilmesi ve yumuşak dokunun gerilmesi için ağırlık aktarma teknikleri, özellikle başparmağın web aralığına ve el bileğine uygulanan vibrasyon ve osilasyonlar parmakta tonusu azaltma ve ağırlık aktarma en sık kullanılan tekniklerdir. Hasta kolda el bileği ve parmak ekstansiyon dereceleri, kavramanın en iyi şekilde yapılması için önemlidir. Bu açı çalışmalar içinde fizyoterapistin çocuktan beklediği performansa ve çocuğun toleransına göre ayarlanır.

AYNA TEDAVİSİ

Ayna tedavisi 

• amputasyon sonrası gelişen fantom ağrısı tedavisinde, 
  
• periferik sinir yaralanmalarında, 
  
• brakial pleksus avülziyonunda, 
  
• tip 1 kompleks bölgesel ağrısı olan inmeli hastalarda ve 
  
• paretik elde kullanılmıştır.
  

Motor hayal, kişinin gerçekten o hareketi yapmadığı halde, o hareketi yapıyormuş gibi hayal ettiği kognitif bir süreçtir. Yapılmış olan birçok çalışmada, hareketin gerçek performansı sırasında aktive olan beyin bölgelerinin motor hayal sırasında da aktive olduğu gösterilmiştir. 
İnmeli hastalarda, bir ayna sayesinde etkilenmemiş ekstremitenin aynada yansımasının görülmesi aksiyon ve persepsiyon arasında ve ilişkili beyin alanları arasındaki bağlantıları aktive etmektedir.

Bireyler
Çalışmaya 30 Hemiparetik SP tanılı 6-15 yaş arasındaki çocuk katılmıştır.

Yöntem
Çocukların Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri
· Hemiparezi tanısı almış olması,
· Yeterli iletişim becerisine sahip olması,
· Bir objeyi kavrama ve bırakma aktivitesini engelleyecek ölçüde ağır spastisitesi olmaması,
· 6-15 yaş aralığında olması,
· Ailenin, çocuğunun çalışmaya katılmasını kabul etmesi olarak belirlenmiştir.
 
Çocukların Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
· Çocukta mental retardasyon olması,
· Çalışmada kullanılacak testleri uygularken çocuğun davranış ve uyum bozukluğu göstermesi,
· Ağır ve iletişimi engelleyen konvülsyonu olması,
· Çalışmaya katılmayı engelleyen medikal durumun olması,
· Görme ve işitme bozukluğunun olması,
· Son 3 ayda Botoks yapılmış olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.

Değerlendirme

Üst Ekstremite Kas Gücü Değerlendirmesi

Biceps, bilek fleksör ve bilek ekstansör kas kuvveti manuel kas testiyle değerlendirilmiştir.
Biceps: Çocuk ön kol supinasyonda ve gövde yanında olacak şekilde dik oturtulur. Ön kol tespit edilir. Ön kol supinasyon pozisyonunda iken elini omzuna doğru çekerek fleksiyon hareketini tamamlaması istenir.
El Bileği Fleksörleri: Çocuk, ön kol dorsal yüzü masa üzerine gelecek şekilde oturtulur. Ön kol tespit edilir. Normal eklem hareketi tamamlanarak el bileği fleksiyona getirilir.
El Bileği Ekstansörleri : Çocuk, ön kol ve elin palmar yüzü masaya gelecek şekilde oturtulur. Ön kol terapist tarafından tespit edilir. Parmaklar gevşek bir şekilde bilek ekstansiyonu tamamlanır.

Kavrama Kuvveti

Kavrama kuvveti tansiyon aletinin manşonu ile yapıldı. Değerlendirmeye başlamadan önce çocuklara test prosedürleri hakkında bilgi verilmiştir. İçi hava dolu tansiyon aletinin manşonunun bir kez kavranması ve sıkılması istenmiş ve bu gerçek ölçüm prosedürü olmuştur.

Üst Ekstremite Eklem Hareket Açıklığının Ölçülmesi

El bileği fleksiyon, ekstansiyonu ve ön kol pronasyon, supinasyonu gonyometrik ölçüm yapılarak değerlendirilmiştir. 
El bileği fleksiyon ekstansiyon ölçümü
Çocuk, ön kol pronasyonda bir masa kenarında destekli şekilde oturtulmuştur. Pivot nokta ulnanın stiloid çıkıntısıdır. Hareketli kol ise 5.metakarpal kemiği takip eder ve ölçüm tamamlanır.
Ön kol pronasyon supinasyon ölçümü
Çocuk oturma pozisyonundadır. Kol vücut ile temasta dirsek 90° fleksiyonda ve ön kol orta pozisyondadır. Pronasyon ölçümünde pivot nokta Ulna‟nın stiloid çıkıntısıdır, supinasyonda ise bu noktanın volar yüzdeki iz düşümüdür. Sabit kol yere dik tutulur. Hareketli kol ise Radius ve Ulna‟nın distal uçlarını dorsal yönden takip eder.
 
Duyu Değerlendirmesi

İki Nokta Diskriminasyonu

İki nokta diskriminasyonu vücut yüzeyine temas ettirilen iki noktayı bir noktadan ayırt etme yeteneğidir. Ağrıya yol açmadan, aynı anda deriye temas ettirilen uçları küntleştirilmiş bir pergel ile muayene edilir. Bu tür uyarıların iki ayrı nokta şeklinde fark edilebilmesi için gereken mesafe değişebilmekle birlikte, dilin ucunda kabaca 1 mm, dudaklarda 2-3 mm, parmak uçlarında 3-5 mm, avuç içlerinde 8-15 mm, el ve ayak sırtında 20-30 mm ve vücut yüzeyinde 40-70 mm.‟dir. İki nokta diskriminasyon değerleri vücutta proksimalden distale gidildikçe azalır.
Çocuğun iki farklı nokta olarak hissettiği değer kaydedilmiştir.
 

Parmak Tanıma

Çocuğun parmakları numaralandırılarak, çocuğun görme alanı kapalı iken parmağına dokunularak hangi parmağına dokunulduğunu sözel olarak veya göstererek tanıması istenmiştir.
 
Omuz-Dirsek-El Bileğinde Pasif Hareket Hissi

Çocuğun gözler kapatılır, el parmaklarından biri iki yandan tutularak yukarı ya da aşağı doğru hareket ettirilir. Bu sırada çocuktan hareketin yönünü söylemesi istenir. Pasif hareket sırasında parmak alt ve üst tarafından tutulmamalıdır. Aksi halde çocuk, hareket sırasında tutulan parmak üzerindeki basınç değişikliğini fark ederek hareketin yönünü belirleyebilir. Parmak, ardışık şekilde aşağı-yukarı-aşağı… hareket ettirilmemelidir aksi taktirde çocuk otomatik olarak doğru cevap verebilir.

Üst Ekstremitede Fonksiyonelliğin Değerlendirilmesi

Çalışmada, günlük yaşamda el fonksiyonlarını temsil eden bir seri alt testten oluşan 'Jebsen-Taylor El Fonksiyon Testi' kullanılmıştır. Sağlam ve paretik ekstremiteler için ayrı ayrı test yapılmış ve her bir el için alt testi gerçekleştirme süresi saniye cinsinden kaydedilmiştir. Fonksiyonu yapma süresi kaydedilmiştir. 
Yazı yazma, sayfa çevirmek, küçük nesneleri kutuya atmak, yemek yemeyi uyarma, dama pullarını üst üste sıralamak, iri-hafif nesneleri kaldırmak ve iri-ağır nesneleri kaldırmaktan oluşan toplam 7 fonksiyon standardize edilerek uygulanır.
Teste sağlam taraf ile başlanmıştır. Çocuklardan testin her bir basamağını mümkün olduğu kadar hızlı bir şekilde tamamlamaları istenmiştir. Sonuçlar bu test için hazırlanmış olan forma kaydedilmiştir.


 
TEDAVİ PROTOKOLÜ

Çalışmaya dahil edilen 30 hasta randomize olarak iki gruba ayrılmıştır. Her iki gruba da tedavi haftada 2 gün her seans 30 dakika olmak üzere 6 hafta boyunca uygulanmıştır. 
Birinci grup ayna tedavisine ikinci grup ise klasik fizyoterapi programına alınmıştır. 
Ayna grubunda 30 dakikalık seans 10'ar dakikada bir dinlenme periyodu verilerek tamamlanmıştır. Aynada el bileği fleksiyon- ekstansiyon, parmaklara fleksiyon-ekstansiyon,ön kol pronasyon-supinasyon ve kavrama-bırakma hareketleri çalıştırılmıştır. 
Kontrol grubuna ise üst ekstremite kuvvetlendirme egzersizleri, bilateral üst ekstremite hareketleri, eklem hareket açıklığı egzersizleri çalıştırılmıştır.
 
BULGULAR

Son test puanları dikkate alındığında ayna ve geleneksel tedavi yöntemlerinin; 

• Bilek fleksör kas gücü arasında anlamlı fark bulunmuştur. (z=1,744, p=0,041, p<0,05) 
  
• Pronasyon eklem hareket açıklığı arasında anlamlı fark bulunmuştur. (p=2,059, z=0,041, p<0,05) 35 
  
• Supinasyon eklem hareket açıklığı arasında anlamlı fark bulunmuştur. (p=2,034, z=0,041, p<0,05) 
  
• Omuz pasif hareket hissinde anlamlı fark gözlenmemiştir.(z=0,598, p=1, p>0,05) 
  
• Sağlam elde JTHF testinin fiĢleri yerleĢtirme alt testinde anlamlı fark gözlenmemiştir. (z=0,211, p=0,83, p>0,05) 
  
• Paretik elde JTHF testinin boş kutuları hareket ettirme alt testinde anlamlı fark gözlenmemiştir. (z=2,32 p=0,21, p>0,05) 
  
• Paretik elde JTHF testinin dolu kutuları hareket ettirme alt testinde anlamlı fark bulunmuştur. (z=2,56, p=0,01, p<0,05)
  

Çalışma başında ön test puanları dikkate alındığında ayna ve geleneksel fizyoterapi tedavi grubunun tüm değerlendirme paremetrelerinde kızlar ve erkekler arasında anlamlı fark saptanmamıştır. (p>0.05)
 
Çalışma başında ve sonunda geleneksel tedavi uygulanan grubunun etkilenim yerine göre tüm değerlendirme paremetrelerinde analizi yapıldığında; 

• Çalışma başında geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda kavrama kuvvetinde anlamlı fark sağ hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur.( p=0,032, p<0,05) 
  
• Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda kavrama kuvvetinde anlamlı fark sağ hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur.( p=0,023, p<0,05) 
  
• Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda sağlam taraf Jebsen Taylor el fonksiyon testinin 1.alt testi kart çevirmede anlamlı fark sol hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur. (p=0,007, p<0,05) 
  
• Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda sağlam taraf Jebsen Taylor el fonksiyon testinin 2.alt testi küçük cisimleri toplamada anlamlı fark sol hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur. (p=0,042, p<0,05) 
  
• Çalışma sonunda geleneksel tedavi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda sağlam taraf Jebsen Taylor el fonksiyon testinin 3.alt testi küçük cisimleri toplamada anlamlı fark sol hemiparezi lehine anlamlı bulunmuştur. (p=0,024, p<0,05)
  

 
SONUÇ

Bu çalışma, hemiparetik çocuklarda ayna tedavisini klasik fizyoterapi yöntemleriyle karşılaştırmak ve tedaviye etkisini belirlemek amaçlanmıştır.

· Çalışma sonunda ayna ve geleneksel tedavi yöntemleri karşılaştırıldığında bilek fleksör kas gücü, pronasyon-supinasyon eklem hareket açıklığı ayna tedavisi alan çocuklarda daha iyi iyileşme göstermiştir. Ayrıca JTHF testinin paretik elde dolu kutuları hareket ettirme testinde yine ayna grubunda iyileşme daha iyidir.
· Çalışma sonunda erkek çocuklarda ayna ve geleneksel tedavi karşılaştırıldığında sağlam ve paretik elde JTHF testinin boş/dolu kutuları hareket ettirme alt testinde iyileşme ayna tedavisi grubunda anlamlı derecede belirgindir.
· Çalışma sonunda kız çocuklarda ayna ve geleneksel tedavi karşılaştırıldığında bilek ekstansör kas gücü ayna tedavisi grubunda daha iyi sonuç vermiştir.
· Çalışma sonunda ayna tedavisi grubunda sağ ya da sol hemiparezi çocuklarda bilek fleksör kas gücü, el bileği fleksiyonu eklem hareket açıklığı sol hemiparezili çocuklarda daha belirgin iyileşme göstermiştir.