Son yıllarda “hemipleji”, modern yaşamda önemli bir sağlık problemi olarak ortaya çıkmaktadır. Hemiplejinin nedenleri, önlemler, tedavi ve rehabilitasyonu açısından çeşitli araştırmalar yapılmaktadır. Birçok kişi, bu konuda kendi tekniklerini tanıtıcı kitaplar yazmıştır. Margaret Johnstone ise ilk kitabını 1983 yılında yazmıştır. Edinburg’da yaşamını sürdüren yazar, uzun yıllar fizyoterapist olarak hemiplejik hasta tedavi etmiş, kitaplarına bu klinik deneyimlerini aktarmıştır. Tekniği, nörofizyolojik yaklaşım yöntemleri sınıfına girmektedir. En önemli özelliği ve diğer yöntemlerden farkı, tedavide spastisite üzerine inhibisyon etkisi olan basınç splintlerini (air-splint) kullanmasıdır.

Hemipleji rehabilitasyonunda Johnstone yönteminin temel prensiplerini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:

l) İstirahat halinde bile kaslarda orta derecede bir kontraksiyon vardır, bu normal kas tonusudur. Kas tonusunun en belirgin olduğu kaslar ise, 
yerçekimine karşı vücudu dik pozisyonda tutan “Antigravite” kaslarıdır.

2) Normal kas tonusunun korunmasından sorumlu faktörler; serebral korteks veya diğer daha yüksek serebral bölgeler, vestibuler sistem ve spinal kord, kas iğciği, golgi tendon organı ile ön boynuz hücresidir.

3) Kas tonusu, tamamen refleks karakterde olup, doğrudan spinal refleks arka bağlıdır.

4) Normal kas tonusu bozulduğu zaman, normal kontrollü hareket de olmayacaktır.

5) Bütün hemiplejik hastaların karşılaştıkları en önemli kayıplardan birisi, etkilenmiş tarafta normal kas tonusunun kaybıdır. Normal kas tonusu olmadığı için normal hareket de olmayacaktır. Hemiplejik hasta, spastisitenin gelişmesine bağlı olarak, hareket kaybı ve genellikle çeşitli derecelerde duyu kaybı ile karşı karşıya kalır.

6) Normal hareketin kazanılması için, normal kas tonusunun yeniden elde edilmesi gerekir. Margaret Johnstone yöntemi, postüral refleks mekanizmasının yeniden kazanılması veya refleks aktivite cevabı ile kontrollü hareketin yeniden geliştirilmesi esasına dayanır.

7) Hemipleji tedavisinde kullanılan yöntemlerin hepsi, spinal refleks düzeyden başlamalı ve kortikal düzeye ulaşılana kadar çalışılmalıdır. Bunun anlamı; spinal refleks düzeyden başlanır, tonik boyun refleksi ve labirent refleksler kullanılarak orta beyin düzeyindeki cevaplara ulaşmak için çalışılır. Bazal cevaplar kazanılana kadar da düzeltme refleksleri ve denge reaksiyonları üzerinde durulur. Bazal cevapların, kortikal düzeye ulaşmadan yerleştirilmesi gerekir.

8) Etkili bir rehabilitasyon için fizyoterapist, kontrollü hareketi geliştirmede bebeklerdeki normal motor gelişim paternlerini izlemelidir. Bu gelişim paterni hemiplejik hastalara uygulandığı zaman kolayca anlaşılmakta ve belirgin bir etki görülmektedir. Aşağıdaki aşamaların pratik edilmesi gerekir;

a) Oturmak için dönme, ayağa kalkmak için oturma, yürümek için ayakta durma,
b) Yürümek için ayakta durma, ayağa kalkmak için diz üstüne gelme, diz üstü için emekleme, emeklemeye gelmek için destekleme, destek için de yüzükoyun pozisyona dönme gerekir.



9) Dominant refleksler, postüral refleks mekanizma tamamen yerleştiği zaman, kortikal düzeyde modifiye edileceklerdir. Hemiplejik hastalarda kas tonusu üzerinde gerekli olan kortikal kontrol kaybolduğu için, anormal tonik refleks aktivite, spastik hemiplejinin tipik görünüşünü verecektir. Bu görünüş, erken flask hemiplejinin görünüşü ile eşdeğerde olup, kısa sürede çeşitli derecelerde spastisitenin gelişeceği unutulmamalıdır (İlk olarak parmak uçlarında görülecektir). Şiddetli derecede flasidite (veya hipotoni), genellikle duyu kaybına, spinal refleks arkın inhibisyonuna bağlı olarak da proprioseptif duyu kaybına neden olur.

10) Spastik paternler, doğrudan dominant reflekslerle ilgilidir.

11) Fizyoterapist ve hemiplejik hastalarla çalışan diğer kişilerin, kaybolan refleks mekanizma yeniden kurulana kadar ve normal hareketin restorasyonu için, hipertonik motor nöronları inhibe edici rol oynamaları gerekir. Bu, hemiplejik hastanın 24 saat anti-spastik paternde korunması ile sağlanır ve diğer taraftan doğru pozisyonlama, kortikal düzeyde yeniden inhibisyon sağlama, normal kas tonusu restore edilinceye kadar hiperaktif motor nöronlar üzerine inhibe edici etki olarak kullanılmalıdır.

12) Etkilenen ekstremitelerin bütün hareketleri pasif, aktif-yardımlı hareketler olacaktır. Tedaviyi uygulayan kişi, dominant refleks aktivitenin açığa çıkmasını engellemede statik refleksleri kontrollü hareketlerle birleştirmek için kullanmalıdır.

13) Yan yatış pozisyonu, ekstansör tonusu inhibe ettiği için, mümkün olan her yerde kullanılmalıdır. Sırtüstü pozisyonda, boyun ekstansiyonu kullanılarak kolda ekstansör tonusun artırılması gerekiyorsa, bacakların dikkatli bir şekilde pozisyonlanması gerekir.

14) Eksternal rotasyon ile omuzun elevasyonu ağrıya neden oluyorsa, doğru pozisyonu korumak mümkün olmayacaktır. Ayrıca doğru hareket paterni de yerleştirilemeyecektir.

15) Hastaya, sağlam tarafı ile kompansasyonu öğretmek zararlıdır. Örneğin; sağlam ayağını, etkilenmiş ayağının altından geçirerek harekete yardım etmeyi öğretmek, doğru sıralanış içerisinde kontrollü hareketin gelişmesi için zararlı olur ve ileride daha zor problemlerin açığa çıkmasına neden olur.

16) Tedavi erken, yoğun ve tekrarlı olarak yapılmalıdır.

17) Spastisitenin gelişeceği paternde pozisyonlama, spastisitenin gelişeceği paternde hastayı çalıştırma, spastisitenin gelişeceği paternde rasgele harekete izin verme, erken dönemde yoğun bir şekilde hastayı çalışmaya teşvik etme ve istemli efor, istenmeyen dominant refleks aktivitenin uyarılmasına neden olacağı için, bu durumların tedavi planından mutlaka çıkartılması gerekir.

Endikasyonları
• Orta ila şiddetli motor kontrolü bozulmuş inme hastaları.
• İskelet kasında yumuşak doku kısalığı olan hastalar

Kontrendikasyonlar
• Derin ven trombüsü teşhisi veya şüphelenilmesi
• Akut akciğer ödemi

Önlemler

• Derinin küçük kırık bölgeleri bir pansuman ile kapatılmalıdır; basınç splinti daha sonra uygulanabilir.
• Basınç splinti uygulanmadan önce takılar uygulayıcıdan ve hastadan çıkarılmalıdır.
• Basınç splinti kullanımdayken ter döküntülerine karşı koruma olarak hastanın uzvunu ince bir pamuklu kol kapatmalıdır. Bu el, parmaklar ve ayak parmakları için gerekli değildir.
• Basınç asla 40 mm Hg'yi geçmemelidir. Uzuv dinlenme halindeyken basınç okunmalıdır.
• Basınç splinti doğrudan güneş ışığı altında giyilmemelidir. Plastiğin içinden geçen güçlü güneş ışığı ciltte yanıklara neden olabilir.
• Basınç splinti uygulanmadan önce ve sonra uzuv pasif olarak mobilize edilmelidir.
• Basınç splinti 45 dakikadan fazla açıkta bırakılmamalı, çıkarılıp tekrar uygulanmalı ve tedavi seansına devam edilmelidir.
• Asla gece konumlandırması için kullanmayın.
• Basınç splintini evsel atıklarla birlikte atın. Yakmayın veya yakmayın.
Basınç splintinin şişirilmesi
• Basınç splinti ağızdan şişirilmelidir. Akciğerlerden gelen sıcak hava, basınç splintinin iyi oturmasını ve uzuv üzerinde eşit bir basınç sağlayarak rahat olmasını sağlar.
• Hasta herhangi bir ağrı hissederse, basınç splinti çıkarılmalı ve tekrar uygulanmalıdır.
• Şişirme basıncı bir manometre ile kontrol edilmeli ve hareketsiz haldeyken 40 mm Hg'yi geçmemelidir (splint valf ile manometre arasında 10 cm'lik bir bağlantı kullanın).

Hava atellerini şişirmek için elektrikli/mekanik pompalar, ağızdan şişirmenin avantajları kaybolduğu için tavsiye edilmez. Hijyenik amaçlar için kişiye özel ağızlıklı filtreler kullanılmaktadır.



1. Ağız parçası: Kişisel bir çıkarılabilir ağızlık kolayca takılır ve kullanıcının cebine taşınır. Bu gerektiği gibi yıkanabilir.
2. Tek kullanımlık filtre şişesi: Fazla nemi emen kristaller içerir. Bu, şişirme borusuna takılır ve ayrıldığında kullanıcının cebinde taşınır. Granüller turuncudan beyaza (berrak) döndüğünde şişe atılmalıdır.

DEĞERLENDİRME
Duyu – motor fonksiyonlardaki bozukluklarla ilgili problemleri anlamak ve bunlarla mücadele etmek fizyoterapistin asıl görevidir. Margaret Johnstone Yöntemi Duyu – motor yaklaşım olarak adlandırılır. Johnstone’a göre değerlendirme genel olarak;
1.      Kas tonusunun durumu
2.      Motor kayıp
3.      Duyu kaybı
4.      Parietal lob etkilenmesi
5.      İşitme kaybı değerlendirilmesi
6.      Görme kaybının değerlendirilmesi

BASINÇ SPLİNTLERİ
1.      Uzun kol splinti
2.      Yarım kol splinti
3.      El splinti
4.      El-el bileği splinti
5.      Dirsek splinti
6.      Ayak splinti
7.      Diz splinti
8.      Uzun bacak splinti

Uzun Kol Splinti

Amaç;
• Tüm hareket aralıklarında ağrısız uzatılmış kolun aktif ve pasif mobilizasyonu için.
• Omuz, dirsek, bilek ve parmaklardaki yumuşak doku kontraktürlerinin önlenmesi ve tedavisi için.
• Fizyolojik bir pozisyonda üst ekstremitenin erken yük taşımasını sağlamak.
Hastanın elini el sıkışarak tutun ve hava atelini kolunun üzerine çekin.
Omuz eksternal rotasyon, ekstansiyon, bilek 10° ekstansiyonda, başparmak abduksiyonda (dışa ve düz) ve parmaklar ekstansiyonda olmalı.
Fermuar 5. parmağa paraleldir.
Hasta başını çevirir ve hemiplejik eline bakar.
Splint, aksilladan 3 parmak genişliğinde boşluk kalacak şekilde kola çekilir. Parmak uçlarından atelin açık ucuna kadar 6-8 cm boşluk bırakın: bu, kol ve el üzerinde eşit basınç sağlar.





Örnek Egzersizler
Terapistin eline, bir topa veya duvara itme. Omuzun nötr pozisyonunu korumak için kolu yastıklarla destekleyin.
Hasta, etkilenmeyen kol tarafından aktif olarak desteklenen hemiplejik kolu harici bir odağa (duvardaki işaretler) hareket ettirir.
Farklı aktiviteler (örneğin, atel üzerinde bir lastik topun x saniye dengelenmesi)




 
Yarım Kol Splinti

Kullanım Amaçları:
• Antrenman sırasında kas sertliğini kontrol etmek ve bilek ve parmakları stabilize etmek.
• Yüzüstü yatarken, otururken ve ayakta dururken önkolun desteklenmesini sağlamak.
• Önkol, bilek ve parmaklardaki yumuşak doku kontraktürlerini önlemek ve tedavi etmek için.
Splint, dirseğin en az 3 parmak altında olmalıdır, fermuar 5. parmağın yanındadır.
Parmaklar düzdür ve bir arada tutulur - ayrı değil. Bilek yaklaşık 10° dorsal ekstansiyonda desteklenir. Hastanın elini en uygun pozisyonda tutmak için her iki elinize de ihtiyaç vardır.



Örnek Egzersizler






 
El Splinti

Kullanım Amaçları:
• El için sağlam bir ağırlık taşıma tabanı sağlamak için parmak uzatma ve başparmak abdüksiyonunu sürdürmek.
• Açık el gerektiren aktivitelerde parmak ve başparmak pozisyonunu korumak.
• Oturma, ayakta durma ve emekleme sırasında elin ağırlık taşıma faaliyetlerine yardımcı olmak
El basınç ateli, bilek serbest kalacak şekilde elin üzerine uygulanır.
Dikiş 5. parmağın yanında yer almalıdır.
Başparmak abdüksiyon ve parmaklar ekstansiyon pozisyonda önce elin dorsali dorsaline gelen kısım şişirilir. Sonra volar şişirilir. Çünkü ekstansör yüzeye proprioseptif basınç gönderilirse spastisite azalır.
Bunları kendi egzersiz programlarınızı geliştirmek için kullanın.
• Genellikle dirsek ateli ile birlikte kullanılır.
• Fonksiyonel aktiviteler sırasında yumuşak dokuları harekete geçirmek ve parmakların ekstansiyonunu teşvik etmek için parmaklarda ve ön ayakta kullanılabilir.



El- el Bileği Splint

Amaçları
Bu  atel bilek için daha fazla destek sağlar ve daha büyük el için el ateli olarak kullanılabilir.
• Açık el gerektiren aktivitelerde parmak ve başparmak pozisyonunu korumak.
• Daha büyük el için el hava ateli olarak kullanıldığında, oturma, ayakta durma ve emekleme sırasında büyük elin ağırlık taşıma faaliyetlerine yardımcı olmak için.
El ve bilek üzerine basınç ateli uygulanır.
Başparmak abdüksiyon ve parmaklar ekstansiyon. Dikiş 5. parmağın yanında yer almalıdır.
 
Dirsek Splinti

Kullanım amaçları:
• Dirseği stabilize etmek için.
• Seçici fleksiyon ve ekstansiyona izin vermek için.
• Dirsekte yetersiz stabilite olduğunda el atel ile birlikte kullanmak için.
• Dirseğin seçici yumuşak doku mobilizasyonu
• İstendiğinde el atel üzerinden açılıp kapatılabilir.
Fermuar eklemin önüne gelmelidir. Dirsek ekstansiyonda pozisyonlanır.



Örnek egzersizler
Dirsek ateli, ağırlık aktarmada çeşitli aktivitelerde el ateli ile birlikte kullanılır.




 
Ayak Splinti

Kullanım amaçları:
• Ağırlık taşımayan aktiviteler sırasında zayıf ayak bileğini desteklemek için.
• Yatarken topuk vuruşunu artırmak için (örn. köprüleme).
• Ayak yaralanmasını en aza indirmek ve topuk, ön ayak ve ayak parmaklarının hizasını korumak için koltuktan zemine transferlerde kullanın.
Ayak bileği nötralde iken uygulanır. Fermuar eklemin önünde olmalıdır.





Örnek egzersiz
Tüm yatak/zemin egzersizleri için kullanışlı bir atel. Ayak bileği, ayak ve ayak parmaklarının pozisyonunu korur, dengeler ve korur ve topuk vuruşuna izin verir.


Diz Splinti

Kullanım amaçları:
• Ayakta dururken hemiplejik bacağı desteklemek ve stabilize etmek (ağırlık taşıma ve uzuv yükleme).
• Gövde hizasına yardımcı olmak ve ayakta dururken her iki topuğu yerde tutmak.
• Aşağıdaki aktiviteleri etkinleştirmek için: ağız kavgası, yan yana ağırlık transferi, tek bacak duruşu ve yan adım.
• Soleus ve Gastrocnemius'u germek için.
Fermuar lateralde olacak şekilde önce hamstring tarafı şişirilir.




Örnek egzersizler




Uzun Bacak Splinti

Kullanım amaçları:
• Kas uzunluğunu ve elastikiyetini korumak ve alt ekstremitelerde adaptif yumuşak doku değişiklikleri riskini azaltmak.
• Uyarlanabilir değişiklikleri ve/veya fleksör geri çekmeyi tedavi etmek için bacak ve ayak atelini günde iki kez 30 dakika süreyle uygulayın.
Fermuar uyluğun lateralinde olmalı, kalça internal pozisyonda ve protraksiyonda, diz ise hafif fleksiyonda pozisyonlanmalıdır.



Örnek egzersiz
Uzun oturmada seçici gövde hareketleri. Bacaklardan biri veya her ikisi de hava atelleriyle kaplanmıştır. Topu ileri ve geri yuvarlamak




 
KAYNAKÇA


1) A. S. Otman, A. A. Karaduman, A. Livanelioğlu, N. Köse, M. K. Günel, S. A. Yıldırım, Ö. T. Yılmaz, Hemipleji Rehabilitasyonunda Nörofizyolojik Yaklaşımlar, 2018, Hipokrat Kitapevi
2) B. PRO-Active approach to Neurorehabilitation integrating air splints and other therapy tools ( Urias® Johnstone air splints), 2017
3) www.panat.info