İCRACI (MÜZİSYEN) REHABİLİTASYONU

GİRİŞ:
Müzisyenler, yüksek bir zihinsel ve fiziksel efor gerektiren ince ayrıntılarla dolu işlerini sürdürmek için günde en az 4-5 saat çalışan, kol ve ellerine adeta yeni bir kas hafızası yerleştiren kişilerdir. Çalgı çalmak, vücuttan istenen hareket bileşenleri nedeniyle başlı başına stres faktörüdür. Müziksel aktivite ayrıca bir iş haline geldiği zaman, performansın gerektirdiği fiziksel ve mental gereksinimler kişinin sağlığını etkilemeye başlar. Çalgının kendisi icracının anormal bir postür almasına neden olabilir; bu da biyomekanik strese yol açar. Ayrıca icracının vücudu ve çalgı birbirine uyumlu olmadığı zaman biyomekanik stres daha da fazla olabilir. Dolayısıyla anormal postür ve uzamış çalma süresi kolayca kas iskelet ağrısı ve doku hasarına yol açmaktadır.




PROBLEM NEDENLERİ:

Nedenlere baktığımızda icranın kendisinin gerektirdiği isteklerin başlı başına problem olduğunu görüyoruz. Bunun için daha önce bahsedildiği üzere icracının çalgı çalmak için vücudunu hazırlaması, iyi bir çalışma programı olması, çalgı ile vücudunu uyumlandırması gerekir. Icracı iyi bir kondisyona sahip olsa bile yaralanabileceği unutulmamalıdır; bu durumda başka faktörler yaralanmaya neden olmaktadır. Bazen de icracı ile hiç ilişkili olmayan hastalık ortaya çıkabilir fakat kişi icracı olduğu için tedavi programı ona göre şekillenmelidir.
Problemleri daha rahat tanımlamak adına Akel ve Leblebicioğlu’nun sınıflamasına göre icracı hastalıkları;

A-) İcra sırasında karşılaşılan etkenler ile ilişkili ortaya çıkan bozukluk ve sorunlar, 
B-) Oluşumunda icra dışında da karşılaşılan etkenler ile ilişkili ortaya çıkan ve bu arada icranın bu sorunu tetiklediği bozukluklar 
C-) Günlük yaşamda icradan bağımsız ortaya çıkan fakat çalma performansını etkileyen bozukluklar olarak incelenebilir.


İCRA SIRASINDA KARŞILAŞILAN ETKENLER İLE İLİŞKİLİ ORTAYA ÇIKAN BOZUKLUKLAR:

• Kas – iskelet sistemi problemleri 
• Sinir sıkışmaları 
• Fokal distoni 
• Performans anksiyetesi 
• En sık rastlananlar; Karpal tünel sendromu, Kübital tünel sendromu, Tetik parmak, Tenosinovit, Bursit, Dequervain sendromu 
• Ancak belirtilmelidir ki bu problemler kişinin kullandığı enstrümana göre farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir. 

Profesyonel müzisyenler çok erken yaşta enstrüman kullanmaya başlar. Dolayısıyla, kullanılan enstrümanın büyüme esnasında kas-iskelet sistemine tesirleri görülebilmektedir. Bejjani ve ark.nın yaptıkları çalışmalar göstermiştir ki ilk semptomlar çalmaya başlanılan 10 yıl içinde gelişir.
Örneğin, keman çalanlarda omuz sağdan yüksekte ve sağ ekstremite soldan uzun bulunmuş, keman ve kontrbas çalanların sol omuzunda internal rotasyon limitasyonu, yine keman çalanlarda sol el 3. parmakta uzama, çello çalanlarda sol elde uzama, harp çalanlarda ise iki elde 1. web darlığı tespit edilmiştir. Dr. Wilson, Dr. Wagner ve Dr. Hömberg, 33 müzisyende şikayetlerine bağlı yaptığı muayene ve el değerlendirmesinde; bu şahısların 19’unda (biri müzisyen değil) occupational kramp (meslek krampı), yapılan muayeneler sonunda ise sorunları olan müzisyenlerde biyomekanik bozukluklar tespit edilmiş ve sonuçta meslekî kramplar ve fokal distoniler4’in hazırlayıcı faktörleri arasında biyomekanik anomalilerin varlığı bildirilmiştir. 
Mesleki incinmeler olarak tanımlayabileceğimiz bu problemleri tanıtmadan önce, bu sorunları önleme ve/veya oluştuktan sonra gerekli önlemleri kısa sürede alabilmek için göz ardı edilmemesi gereken vücut sinyallerini tanıtmakta yarar görülmektedir: “Yapılarda uyuşukluk ve yanma hissi; nesneleri kavramada tutmada zorlanma; ellerde beceriksizlik hissinin artması; tuhaf kızarıklıklar veya morarma; çalma esnasında ve sonrasında ağrı; boyundan kollara doğru inen bir ağrı, kollarda veya boyunda sınırlı hareket; omuz, dirsek, bilek veya parmak hareketleri esnasında ağrı; ağrı veya performans kaybı sebebiyle depresyon hissi...vb.”






PİYANO ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Statik postür ve gereksiz omuz elevasyonuna bağlı üst trapez ve levator skapula kaslarında spazm ve ağrı; ilerleyen dönemlerde torasik çıkış sendromuna da yol açabilir. En fazla yüklenen kas grubu sırt kasları, ön kol fleksörleri ve pronatörlerdir, ekstansör/supinatör kaslarda birlikte çok çalışmaktadır. Buna bağlı epikondilit, tendinit, tenosinovit sıklıkla oluşur. Çalışmalarda sırasıya boyun, el bileği ve ön kol, omuz, parmaklar, ve sırtın etkilendiği belirtilmiştir. Elde problem en fazla sağ tarafta görülür. Lumbrikal ve interosseal kasların yaralanması sıklıkla meydana gelir. Baş parmak çalma sırasında çok fazla harekete sahiptir. De Quervain sendromu, ileriki yaşlarda trapeizyometakarpal osteoartriti görülebilir. Piyano çalma sırsında bilek pozisyonu diğer çalgılara göre bilateral ulnar deviasyonu içermektedir, bu nedenle Triangüler Fibrokardilaj Kompleksi yırtıkları görülebilir. Fokal distoni de sıklıkla görülen yaralanmalardandır.





PERKÜSYON ÇALGILARI (DAVUL, ZİL VB.) ÇALANLARDA PROBLEMLER: 
Perküsyon çalanlarda en büyük problem devamlı vibrasyona maruz kalınması ve vurma sırasında fazlasıyla güç harcanmasıdır. Tendinit, tenosinovit en fazla görülen problemdir; tekrarlı ve hızlı vurma sonucunda ortaya çıkan vibasyonun kas ve tendonlarda absorbe edilmesine bağlı bağ dokuda inflamasyon, buna bağlı sinir sıkışmaları ve tendinit görülebilir. Bu kişilerde rotator manşet yaralanmaları da görülebilmektedir. Icranın gerektirdiği tekrarlı hareketler bu grupta en fazla guyon ve kübital tünel sıkışması sendromuna neden olmaktadır.



YAYLI ÇALGI ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Yaylı çalgı çalanların her iki ekstremitesi çoğunlukla asimetrik pozisyonda olduğundan çalma sırasında farklı şekillerde yüklenmektedir. Bu çalgılarda tüm vücudun kullanıldığı anlaşılmalıdır. Sadece çalgıya değen vücut parçalarıyla ilgili anatomik yapılar değil, desteklenme ve pozisyon görevi yapanlar, tüm kol eli kullanmayı gerektiren yerler ve abdominaller, sırt kasları ve solunum kasları gibi direkt kullanılmayan yapılar da risk altındadır. Genellikle sol el daha fazla etkilenmektedir.
 
VİYOLİN, VİYOLA: 
Ergonomik açıdan bakıldığında ortak problem bölgesi boyun ve sırttır. Boyun ağrısı kasların zayıf olması, trapeze aşırı yüklenilmesi, asimetrik postür nedeniyle olabilir. Trapez ve skalen kasların gerginliği torasik çıkış sendromunun ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Sıklıkla etkilenen yerlerden diğeri omuzdur ve yaygın olarak sıkışma sendromu, subakromial/subdeltoid bursit ve bisipital tendinit görülür. Tele çok sıkı basmak hem agonist hem de antagonist kasın işini zor hale getirir. Sonuçta tendinit, digital sinir sıkışması ve hatta fokal distoni görülebilir. Tel üzerinde parmakların farklı bölgelere uzanması elin aşırı ulanr deviasyonu ile sonuçlanabilir ayrıca intrinsik kasları da risk altında bırakır. Sol üst ekstremitede sıklıkla parmak fleksör ve ekstansörlerinde ağrı, epikondilit ve dirseğin fleksiyon pozisyonundan dolayı kübital tünel sendromu görülür. Sol bileğin aşırı bükülmesi karpal tünel sendromuna yol açabilir. Arşe tutan sağ üst ekstremitede tekrarlı omuz ve dirsek hareketi meydana geldiğinden icracılar sıklıkla bisipital tendinitten ve lateral epikondilitten yakınırlar. Kasların çalışma şekli nedeniyle ön kolda medyan ve radyal sinirin interesseöz dallarının sıkışması görülebilir.




GİTAR:
Gitar çalmak diğer çalgılara göre doğasında fizyolojik olmayan hareketler barınmaktadır. Fizyolojik olmayan duruş ile birlikte gereksiz basınç uygulanması sonucu bu grupta en fazla görülen problem fokal distonidir. Çoğu gitarist el bileğini hiperfleksiyonda tutma eğilimindedir ki bu karpal tünel sendromu gibi birçok problemin ana kaynağıdır. Gitar omuz askısı ile ayakta çalındığında depresyonda ve protraksiyonda olan omuz, kompresyonla beraber torasik çıkış sendromunun ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Gitaristlerde sinir sıkışması sıklıkla görülmektedir.




ÇELLO - KONTRBAS:
Çello oturarak çalındığından oturma postürünün ve pik uzunluğunun iyi ayarlanması gerekir. Boyun, sırt, bel ve siyatik sinir problemleri olabilir ve bu problemler üst ekstremite pozisyonunu da etkileyebilir. Bisipital tendinit, impingement sendromu kolun öne doğru pozisyonlanmasından kaynaklanabilir. Dirsek fleksiyonunun fazla olduğu durumlarda kübital tünel sendromu, el bileği hareketlerinin aşırı olması karpal tünel sendromuna neden olabilir. Arşe hareketleri sağda baş parmak ve ön kolda ağrıya, sağ ve sol ikinci parmağın zorlu hareketler için kullanımı lateral bağlarda zorlanmaya neden olmaktadır.




ÜFLEMELİ (NEFESLİ) ÇALGI ÇALANLARDA PROBLEMLER:
Üflemeli çalgılarda diğer çalgılardan farklı olarak dudak ve çene çevresi kasların da uzun süre kullanılması gerekir. Postür problemlerinin solunum kapasitesini de düşürebileceği akılda tutulmalıdır. Tahta Üflemeli Çalgılar: flüt, klarnet, obua, saksafon ve fagot bu gruba girmektedir. Ağrı, sıklıkla çalgıyı destekleyen bölgelerdir. Flüt çalanlarda trapez, skalen ve deltoid kasları zorlanmaktadır. Flütçülerde üst gövde ve belde ağrıya sık rastlanmaktadır. Flüt pozisyonuna göre farklı problemler görülebilir. Eğer sağ omuz gevşek ve baş, boyun sağa doğru lateral fleksiyonda ise servikal problemler; eğer baş düz, omuz abduksiyonda ise omuzda tendinit, sıkışma sendromu veya tetik noktalarda ağrı görülmektedir. Flütü horizontal tutanlarda daha fazla boyun ve çene ağrısı bulunmaktadır. Boyunda mekanik daralmalar nedeniyle sinir sıkışmalarına sıklıkla rastlanmaktadır. İşaret parmağında hiperekstansiyonda flütü desteklemesi radyal sinir sıkışmasına neden olabilir. Klarnet, obua ve kornoda sağ el problemleri daha fazladır. Askılar nedeniyle boyun ağrıları ve sinir sıkışması görülebilmektedir. Bakır Üflemeli Çalgılar: bu çalgılar arasında korno, trompet, trombon ve tuba yer almaktadır. Bu çalgılarda yüz gibi küçük kas gruplarında problem yaşanmaktadır. Çalgıyı taşımaya bağlı olarak problemler daha çok sol tarafta ve üst sırt, omuzlar ve boyundadır. Trombonistlerde sağ kolda tekrarlı fleksiyon ve ekstansiyon yapılması ulnar sinir problemlerine neden olmaktadır. Icracıya ait yapısal faktörler de dikkate alınmalıdır. Anatomik varyasyonlar, hipermobilite, antropometrik özellikler nedeniyle icra sırasında problem yaşayan birçok müzisyen vardır. Hatta distoni etyolojisinde tendon bileşkelerinin olduğu görüşü savunulmaktadır. Tekrarlı travma yaratan başka bir alışkanlığın olması veya yanlış spor yapma da icra dışında kişiyi yaralanmaya maruz bırakan durumlardandır.




İNTRİNSİK FAKTÖRLER:

1-)Yaş: Daha çok 30 yaş üstü kişiler risk altındadır. İcracılarda yaş artışı ile beraber tendinopati en fazla omuz bölgesinde görülmektedir. 
2-)Beslenme: Besin değerleri düşük kişiler daha fazla etkilenir.
3-)Anatomik varyasyon: Daha uzun tendona sahip veya bir tendon kılıfında iki tendonu olan kişiler daha fazla etkilenir.
4-)Eklem laksitesi: Hipermobilite sahibi kişiler daha fazla etkilenir.
5-)Cinsiyet: Kadınlar daha fazla etkilenir. 6-)Sistemik hastalık: Diabetik hastalar daha sık etkilenir.


EKSTRİNSİK FAKTÖRLER:

1-)Meslek: Tekrarlı hareketler, riskli çevre 
2-)Sport/hobi: Dirençli tekrarlı hareketler veya uzun süre sürdürülen postür. 
3-)Fiziksel yük: Ağır yüklerin tekrarlı olarak kaldırılması. 
4-)Ekipman: Ekipmanın kötü kalitede olması veya kişiye uygun olmaması 
5-)İş yükünde hızlı artış: İş yükünün yoğun, hızlandırılmış ve baskı altında yapılması 
6-)Çevre: Çok soğuk ve çok sıcak olması 




DEĞERLENDİRME:

Kas-iskelet sistemi yaralanması olan icracı fizyoterapiye yönlendirildiğinde çoğunlukla karşılaştığımız tendinit tanısı ile gelen ancak ağrıyı tüm kol bölgesinde tanımlayan vakalardır. Hangi kasa ait bir tendinit tanısı olduğunu bilmemekte tedaviyi en çok zorlaştıran bir durumdur. Bazen de hiç tanı konulamadığında ‘overuse yaralanması’ terimi ile karşılaşırız. Bu terim ‘çok kullanım’ anlamına gelmektedir ki bu sadece problem etyolojisine işaret eder. Bu durumda çoğu zaman hastanın problemi tam anlaşılmamakta ve tedavisi eksik kalmaktadır. Terapistlerin görevi probleme yol açan durumları tespit ederek şüphe duyduğu durumlarda doktor ile iletişime geçmesi ve icracı için doğru bir rehabilitasyon programı çizmesidir. Kişinin bir bölgesinde ağrı olması problemin o bölgeden kaynaklandığını göstermemektedir. Travma gibi bir durumda tanı bellidir ve terapist ona uygun değerlendirmeleri seçer. Ancak icracıya bağlı yaralanmalarda değerlendirme dikkatli bir analizi içermektedir.

Değerlendirmede daha önce bahsettiğimiz tüm risk faktörleri ile ilgili bilgi alınmalıdır. Şu sorular yol gösterici olabilir: 

1-) Kaç yıldır enstrüman (kaç enstrüman çaldığı, ana enstrümanın hangisi olduğu bilinmelidir) çalıyorsunuz? 
2-) Enstrümanı ne seviyede çalıyorsunuz?(profesyonel, amatör, öğrenci gibi) 
3-) Enstrümanda sık değişim yapıyor musunuz, son zamanlarda enstrümanda bir değişiklik yaptınız mı? 
4-) Hangi okuldan mezunsunuz? Öğretmeninizde bir değişim oldu mu? 
5-) Toplam çalma süreniz ne kadar? 
6-) Çalışma programınız nasıl? (dinlenme araları, bir seferde çalma süresi, haftalık plan) 
7-) Repertuar değişikliği oldu mu? (stil, zorluk vb.) 
8-) Tekniğinizde bir değişiklik oldu mu? 
9-) Problemleriniz çalmanızı ne kadar etkiliyor? Bu sorular dışında hikaye temel değerlendirme prensipleri göz önüne alınarak sorgulanmalıdır. 



FİZİKSEL MUAYENE:

Fiziksel muayenede fizyoterapist, tanıya özel değerlendirmelerini seçer ve uygulamasını yapar. Bu kısımda sadece icracıya özgü dikkat edilmesi gereken hususlara değinilecektir. Ağrıyı doğru analiz etmek önemlidir. İcracının ağrısını değerlendirirken Görsel Analog Skalası yanında vücut diyagramı kullanmak faydalı olacaktır. Ağrının, yeri, tipi, nasıl ne zaman ortaya çıktığı, ne zaman azaldığı bilinmelidir. Yorgunluk ayrıca sorgulanması gereken bir parametredir. Postür analizi en önemli değerlendirmelerden biridir. Statik postür analizi, statik çalma postürü analizi ve performans postür analizi ayrı ayrı yapılmalıdır. Gözlem yoluyla çok sık performans postür analizi yapıldığında duruş problemlerini ve teknik hataları hızlı bir şekilde fark etme olanağı olmaktadır. İyi bir analiz ancak o çalgının gerektirdiği duruş bilindiğinde gerçekleşebilir. En ideal analiz yöntemi video veya fotoğraf kaydı alıp tekrar analiz yapmaktır. Anatomik varyasyonlar incelenmelidir. Intertendinöz bağlantılar klinik testlerle veya tendon subluksasyonları gözlem yoluyla tespit edilebilmektedir. Ayrıca hipermobilite veya eklem laksitesi değerlendirilmelidir. İcracı için özellikle dengeli kas gücü, esneklik ve dayanıklılık önemlidir. Gerekli görülen kasların kuvvetine, esnekliğe bakılmalıdır. Endurans ve hız değerlendirmesi yapılmalıdır. Çevresel faktörler ve psikososyal durum mutlaka sorgulanmalı ve analiz edilmelidir. Burada önemli olan klinik muhakeme yapabilme becerisidir. Değerlendirmede unutulmaması gereken konu icrarcı çalgısı ile birlikte değerlendirilmelidir. 



REHABİLİTASYON:

Genel olarak baktığımızda tek bir bulgu için uygulanan tek bir fiziksel ajan veya tedavi yöntemi, icracının problemini ortadan kaldırmaz. İcracının da sağlığını koruması ve problemlerin üstesinden gelmesi için stratejiler geliştirmesi gerekmektedir. İcracılar eğitim ve profesyonel hayatları boyunca sağlıkla ilgili bir eğitim, yaralanma sonrası iyileşme veya potansiyel yaralanma risklerini en aza indirmek için bir yardım veya tavsiye almazlar. Veya kendi performasyonlarını korumak için sporcular gibi düzenli fiziksel aktivite ve eğitim programlarına katılmazlar. Bu nedenle öncelikle önleme adına yapılması gerekenler eğitim ve düzenlemelerdir. Fizyoterapist nöroloji, kardiyovasküler veya iskelet sistemi ile ilişkili problemlerde nasıl bir program çizeceğini bilmektedir. Ancak icracı rehabilitasyonunda önemli nokta tedavinin bir parçası olarak önlemeye yönelik eğitim programlarının ve etkili müdahale stratejilerinin planlanmasıdır. Prensip olarak rehabilitasyon programı içinde eğitim, aktivite düzenlemesi, doğru programın öğretilmesi, iyi besin ve sıvı alımı, egzersiz eğitimi, ergonomik adaptasyon yer almalıdır. Bu program ancak doktor, fizyoterapist, ergoterapist, eğitimci, beslenme uzmanı, tasarımcı ve ilişkili diğer meslekler bir arada çalıştığında etkili biçimde başarılmaktadır. Müzisyen kliniklerinde işleyiş intedisipliner çalışmayı benimsemektedir. İcracı rehabilitasyonunda fizyoterapist özellikle biyomekanik analiz, manuelterapi, egzersiz programı çizme ve uygulama becerilerini yoğun olarak kullanmaktadır. İcracı rehabilitasyonunda en çok Mulligan tekniğini ve Kinesio bantlama kullanılmaktadır. İcracıya özgü genel yaklaşımlardan bahsedilecektir. 


TENDİNOPATİDE PRENSİPLER:

Hasta eğitimi, ergonomik tavsiye, aktivite modifikasyonu, biyomekanik düzgünlük sağlamaya yönelik yaklaşımlar, soğuk, uygun elektroterapi uygulaması, kuru iğneleme, kuvvetlendirme, germe, myofasyal gevşetme, ortezle pozisyonlama, doktorların vereceği nonsteroid antinflamatuar ilaçlar, lokal steroid enjeksiyonlar ve en son çare cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır. Yeterli rehabilitasyon koşulları tam eklem hareket açıklığı, kas veya tendonda palpasyonla minimum ağrı, maksimum kavrama kuvvetinin makul miktarda kazanımı, iyi endurans oranları ve yüksek seviye koordinasyondur. Bu parametrelere icra performansını dikkate alarak bakmak gereklidir. İcracı bir an önce çalmaya dönmek istediğinden sabırsız bir tavır sergileyebilir. Bu nedenle kişi iyileşme sürecinin farkında olmalı; tam bir iyileşmenin haftalardan ziyade aylar içinde gerçekleşebileceğini öğrenmelidir. En etkin ve kalıcı tedavinin anahtar noktası problemi tetikleyen veya neden olan işin yapılma şeklinin modifiye edilmesidir.


HİPERMOBİLİTİDE / EKLEM LAKSİTESİNDE PRENSİPLER:

Eklem laksitesi ve hatta hipermobilitesi olan icracı sayısı fazladır. Eklem instabilitesi ile mücadele etmek için hem intrinsik hem de ekstrinsik kaslar sıklıkla stres altındadır. Eklem hareketinin fazla olması yumuşak dokuda strese ve tünel içi fazla basınca neden olur, bu nedenle bir risk faktörüdür. Hastalar için rehabilitasyon programının en büyük yararı güç kazanmaktadır. Stabilite ve kuvvetlendirme egzersizleri eklem çevresi kontraksiyonunu destekler. Çalgı üzerinde veya çalgı dışında izometrik kuvvetlendirme ve propriosepsiyon egzersizleri bu amacı gerçekleştirmede yardımcı olabilir. Thera-putty egzersizleri intrinsik kas gücünü ve proprioseptif farkındalığı arttırmak için önemlidir. Çalgıdan uzakta egzersizlerde önce ağrısız açıklıkta izometrik kas kontraksiyonu sağlayan stabilite egzersizleri tercih edilmelidir. Daha sonra rehabilitasyonda konsentrik ve egzentrik kuvvetlendirmeye geçilebilir. Egzersizler hiçbir zaman hipermobil açıklığa ulaşmamalıdır; örneğin dirsek çevresini ilgilendiren yaklaşımlarda kişi dirseği hafif fleksiyonda tutabilir. Ayrıca geçici destekler, duyumotor eğitim, eklemi iyi kullanma hedefli hasta eğitimi önemlidir. Geçici destekler eklemi nötral pozisyonda desteklenmektedir. Kuvvet artıp bulgu azaldıkça yavaş yavaş bırakılmalıdır.


FOKAL DİSTONİDE PRENSİPLER:

Fokal distonide problemi ortaya çıkartan mekanizma anlaşılmalıdır. Bu hastalıkta fizyoterapistlerin yaptığı en büyük yanlış sadece distonik bölgeye odaklanmak ve kasa yönelik spesifik müdahale yapmaktır. Halbuki merkezi sinir sistemine yönelik bir yaklaşımda izlenmelidir. Kesin bir tedavi yöntemi olmamakla birlikte yapılabilecek müdahaleleri şöyle sıralayabiliriz; . Duyu yeniden eğitimi; duyu ayırımına odaklanmalıdır. . Duyu-motor düzenleme; hem motor hem duysal açıdan yeniden kontrol eğitimi verilir. . Pedogojik yeniden öğrenme; tekniğin yavaşlatılması, doğru geri bildirimle öğrenme . Immobilizasyon; motor performansı durdurup ekstremiteden gelen aferent bilgiyi azaltmak . Destekleyici yaklaşımlar ; yardımcı cihaz kullanımı, çalgı modifikasyonu, gevşeme teknikleri ve psikoterapi Ayna tedavisi ile birlikte pedagojik yeniden öğrenmeye odaklanılmaktadır. Ayrıca gevşeme ve vücut farkındalığı da tedavi programlarına eklenilmektedir. 


SİNİR SIKIŞMASINDA PRENSİPLER:

Akut sıkışma bulguları ya çalma sırasında yanlış eklem pozisyonundan ya da çalmanın gerektirdiği yüklerden kaynaklanmaktadır. Böyle bir durumda çalma pozisyonunun veya çalışma şaklinin-programının düzeltilmesi gereklidir. Nöromüsküler eğitim için biofeedback kullanılabilir. Diyabet, tiroid veya böbrek hastalığı, hormonel problemler gibi hastalıklar nedeniyle var olan sinir sıkışmalarında icracı fizyoterapiye devam ederken sistemik hastalığına yönelik tedavisini de ihmal etmemelidir. Böyle bir durumda tedavi programına aerobik egzersiz eklemenin büyük faydası vardır. Kaynaklar sinir sıkışmalarında ortez kullanımı önerse de yanlış kullanımından dolayı ortezle immobilizasyonu icracı tedavisinde yazar tarafından çok fazla tercih edilmemektedir. Ancak yumuşak splint ile çalma sırasında doğru pozisyonlamanın öğretilmesi, aşırı hareketleri engellemesi bakımından bir ajan olarak kullanılabilir. Splint kullanmayı tercih ediyorsanız unutulmaması gereken konu splintin eklemi tünelde daha fazla basınca sokmamasıdır. Örneğin karpal tünel sendromu olan bir kişide splintin el bileğini 5 dereceden fazla bir ekstansiyona getirmemesi gerekmektedir. Kutanöz duyarlılığın soğukta azaldığı dolayısıyla parmakların çalgıya daha fazla basınç uygulayabileceği, sıvı vizkozitesinde artış olacağı, sinir ileitminde azalma olacağı, kan akımının vazokonstrüksiyon nedeniyle azalacağı akılda tutulmalıdır. Sinir sıkışmasında zaten az olan duyarlılık vücut yapıları soğuktan daha fazla etkilenir. Bu nedenle bu etkileri azaltmak, daha fazla yaralanmayı önlemek adına her türlü gerekli önlem alınmalıdır; termal eldiven giyilmesi, ortama ısıtıcı konulması, ısınma egzersizleri gibi Kubital tünel sendromunda dirseğin aşırı fleksiyonu günlük hayatın içinde de engellenmelidir. Genellikle fark ettiğimiz icra sırasında aşırı fleksiyonda olan dirseğin günlük yaşamda da aşırı fleksiyonda tutulma eğilimidir. Özellikle uyku sırasında dirsek tam fleksiyonda yatan hastalar için gece splinti faydalı olmaktadır. 


GENEL PRENSİPLER:

Genel fiziksel kondüsyon kazanılması her icracı için gerekli olmaktadır. Genel aerobik ve güçlendirme programlarına katılmanın bile icracıların genel performansını yükselttiği gösterilmiştir. Progresif egzersiz programlarında özellikle omuz, boyun, abdominal, sırt, lumbopelvik bölge enduransı geliştirilmeye çalışılır. Daha sonra motor kontrol çalışılmalıdır. Zayıflamış stabilite kaslarının nasıl aktive edileceği öğretilirken daha sonra bu kasların işe özel ve fonksiyonel tavırda kullanılması sağlanır. Fiziksel ajan, elektroterapi, splintleme, egzersiz, duyu eğitimi, postüral eğitim, solunum egzersizleri, masaj, mobilizasyon, manipülasyon teknikleri, sinir kaydırma egzersizleri gibi modaliteler fizyoterapistin çizdiği program doğrultusunda kullanılabilir. İcracı rehabilitasyonu dediğimiz zaman bildiğimiz modalitelere ek olarak kullanılması gereken modalite çalgının kendisidir. Çalgıya özgü tedavi içinde biofeedback ile eğitim, çalgı adaptasyonları, çalgı ile egzersiz, çalma süresinin ayarlanması örnekleri verilebilir. İcracı ağrıyı yaratan (icra ile ilişkili, icradan bağımsız veya günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili) durumları iyi algılamalıdır. Böylece aktiviteyi engelleyerek veya en azından modifiye ederek; ağrılı uyaranlardan kurtulabilir. Terapistler, burada kişinin psikososyal durumunu da dikkate alarak yol gösterici olmalı. Ayrıca icracının iyi olma halini destekleyen sağlıklı yaşam ve sağlıklı çalışma programını öğretmede de rehberlik etmeli. İyi bir çalışma programının düzenli çalışma saatleriyle birlikte dinlenme aralarını ve çalma öncesi ve sonrasında uygun, yeterli ve dikkatli seçilmiş bir ısınma/soğuma programını içermesi gerektiği söylenebilir.

KAYNAKLAR:
Fizyoterapi Rehabilitasyon Ortopedik Rehabilitasyon Pediatrik Rehabilitasyon - Cilt 2- Hipokrat Yayın

Profesyonel müzisyenler arasında kas-iskelet sistemi şikayetlerinin ortaya çıkması: sistematik bir derleme 2016; 89: 373-396