BOBATH:
Nörogelişimsel Tedavi Yaklaşımı (NGT), Karel ve Berta Bobath tarafından hareket bozukluğu olan çocuk ve erişkin hastaların tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş olup halen bu alanda en yaygın kullanılan yöntemlerden biridir. İlk uygulamaları 1960’lı yıllarda CP’li çocuklarda tanımlanan bu yöntem sonraları erişkin hastalarda da kullanılmaya başlanmıştır. 
NGT güncel olarak sistem teorisini temel alır. Sistem teorisi; merkezi sinir sisteminin hiyerarşik bir yapılanma göstermediğini ve hiyerarşik olmayan, bir çok duyusal input ile kendi kendini organize eden sistem olduğunu kanıtlamıştır. Buna göre, algısal ve kavramsal süreçlerle motor süreçlerin etkileşimi söz konusudur.
Nörogelişimsel tedavi (NGT), merkezi sinir sistemindeki bir lezyona bağlı olarak gelişen ve hareket, tonus ve fonksiyon bozukluğu gösteren bireylerin değerlendirildiği ve tedavi edildiği, klinik problem çözme temeline dayalı bir nörofizyolojik yaklaşımdır.
Kavramsal boyutta ele alındığında bobath yöntemi, üst motor nöron lezyonu olan hastalarda fonksiyon ve katılımı hedefleyen bir yaşam felsefesi önermektedir. Multidisipliner bir ekiple hastanın tedavinin merkezine alındığı, bireysel olarak o hasta için hedeflerin belirlenerek tedavinin planlanıp uygulandığı bobath yönteminde en temel hedef hastanın tedaviye aktif katılımını sağlamaktır. Bobath yönteminde, değerlendirmede ve egzersiz seçiminde fonksiyon odaklı bir yöneliş vardır. Pasif hareketlerden ve germelerden mümkün olduğunca kaçınılır ve hastanın tamamıyla aktif olduğu fonksiyonel aktiviteler tercih edilir. Egzersizler hastanın önemsediği ve günlük yaşamda kullandığı fonksiyonlara benzer şekilde adapte edilir. Günlük yaşamdaki fonksiyonel aktiviteler ve katılım ile ilgili yetersizliklere yol açan hareket komponentleri ve bozuklukların kapsamlı bir şekilde analiz edilmesi gerekmektedir.
Tedavide amaç; etkilenen ekstremitelerin, kompansazyon olmaksızın motor kontrol ve fonksiyonlarını artırmaktır.
Normal ve fonksiyona yönelik hareket paternlerinin fasilitasyonu ve pratik edilmesi kritik öneme sahiptir. Aktif hareket fasilite edilmeden önce, tonus normalleştirilmelidir.Böylece kaba ekstansiyon ve fleksiyonu içeren sinerjistik hareketler yerine doğru ve amaca yönelik seçici hareketlerin yapılması daha kolay olacaktır.
Amaç; Anormal kas tonusu (spastisite) ile ortaya çıkan ve statik fonksiyona yol açan paternleri inhibe etmek, hastaya bu paternler üzerinde kontrol kazandırmak için yardım etmektir. Kullanılan teknikler aynı zamanda düzeltme ve denge reaksiyonlarının da fasilitasyonunu sağlar
Bobath yöntemi, duyu eğitimi için sadece normal hareket duyusunun uyarımı için gerekli el temasları, pozisyonlar ve hareketler kullanılır. Buz, fırçalama, vibrasyon, gevşeme gibi yaklaşımlar kullanılmaz.
Vücutta proksimal kısımlar distal kısımları, distal kısımlar da proksimal kısımları etkiler. Anahtar noktalar;
• Proksimal anahtar noktalar; Pelvis, Gövde, Omuz Kuşağı
• Distal anahtar noktalar; Servikal bölge, Diz, Dirsek ,Bilekler

REFLEKS AKTİVİTE
Primitif refleks: spinal segmental seviyede bir duyusal uyarana istem dışı verilen motor cevaptır.
Stereotip refleksler: spinal seviyede birkaç segment boyunca meydana gelir. Daha karmaşıktır, hareketin primitif paternleri olaya katılır.
Bunlar tüm ekstremitenin fleksiyon ekstansiyonu şeklinde ve bu hareketlere bağımlı rotasyonlarla meydana gelen hareketlerdir. Hemiplejide ortaya çıkan refleksler daha çok stereotiptir.

NORMAL OTOMATİK POSTÜRAL REAKSİYONLAR
Yerçekimine karşı yorulmadan aktiviteyi yapma yeteneğini ve rahatsız bir pozisyonda iken postürü düzeltme becerisini sağlarlar. Dinamik postüral reaksiyonlar hareketi yapabilmenin yanı sıra yerçekimine karşı hareketi koruma yeteneğini de oluştururlar. Ör: merdiven inip çıkma, sandalyeden kalkma
Dinamik postüral reaksiyonlar tasarlanmış bir hareketi yapmadan önce otomatik olarak postürün değişimini sağlarlar. (postüral hazırlık)

Postüral reaksiyonlar;
• Aktif hareketlerdir.
• Subkortikal olarak kontrol edilirler.
• Otomatiktirler.
• Baş ve gövdeyi kontrol ederek başın gövdeye, gövdenin ekstremitelere göre normal düzenini korur ve kontrol ederler.
• Karmaşık ve istemli hareket paternleri şeklinde koordine edilirler.

1. Düzeltme reaksiyonları
Başın boşluktaki pozisyonunu düzenleyen, koruyan, gövde ve ekstremitelerin normal düzeni ile birlikte baş ve gövdenin ilişkisini normalleştiren otomatik reaksiyonlardır. Çocuklukta gelişir, 5 yaşında tamamlanır. Düzeltme reaksiyonlarının hareket paternleri;
• Sırtüstünden yüzüstüne dönme
• Yüzüstünden sırtüstüne dönme
• Eller ve dizler üzerine gelme
• Oturma ve kalkma gibi erken dönem aktiviteleridir.

2. Denge reaksiyonları
Tüm aktivite boyunca dengeyi düzenleyen ve koruyan otomatik reaksiyonlardır. Yerçekimi merkezindeki değişiklikler öncelikle tonus değişikliği yaratır, daha sonra hareket açığa çıkarır. Düşmeye karşı denge ve düzeltme reaksiyonları ile kendimizi koruruz. Denge reaksiyonları, baş kontrolü, pelvis ve gövdenin rotasyonu gibi düzeltme reaksiyonlarını da kapsar. Denge reaksiyonları yetersiz kaldığında koruyucu ekstansiyon reaksiyonu devreye girerek başı ve yüzü yaralanmaya karşı korur. Hemiplejik hastalarda spatisite, her iki grup otomatik reaksiyonu etkilenen tarafta engeller. Bu nedenle hastalar hemiplejik tarafa ağırlık vermekten kaçınırlar.

3.Postür değişikliklerine karşı kasların otomatik uyumu
Normal postüral mekanizma söz konusu olduğunda hareket sırasında hem yerçekimine karşı hem de yerçekimi ile beraber ekstremitenin ağırlığı kontrol edilebilir. Yerçekimi yönünde meydana gelen yavaş ve dirençsiz harekette, hareket yönünde görev yapan kaslar gevşektir. Buna karşı antagonistleri kasılarak kısmi destek sağlarlar.
Birleşik reaksiyonlar;
• Tonik reflekslerdir.
• İstemli hareketi engellerler.
• Etkilenen taraf boyunca spastisite artışına yol açarlar.
• Palpasyonla hissedilebilir, hareket açığa çıkarmazlar.
• Birleşik hareketlerden ayırmak gerekir.
• Flask olgularda görülmez.
• Hemiplejik hastalara özgü değil, tüm spastik hastalarda görülebilir.
• Emosyonel streslerden, uykusuzluk veya iletişim sorunlarından olumsuz etkilenir.
Tedavide birleşik reaksiyonlar mutlaka inhibe edilmelidir.
Birleşik reaksiyonlar yalnız sağlam taraftan hemiplejik tarafa doğru değil, hasta koldan bacağa doğru veya tam tersi şekilde de yayılır.

BOBATH YÖNTEMİNDE TEMEL ÖZELLİKLER VE PRENSİPLER
• Tedaviye başlamak için hastanın tıbbi durumu müsait olmalıdır.
• Tedavi hastane ile sınırlı değildir, eğitim 24 saati kapsamalıdır. Gerekirse hastanın yaşadığı koşullarda tedavi sürdürülmeli ve yaşadığı koşullar da tedavi edilmelidir.
• Tedavide öncelik hastanın önemsediği fonksiyonlardır, beklentileridir.
• Tedavi fonksiyonel ve dinamiktir.
• Tedavi semptomatik olarak başlar, tüm vücudu ve kişinin bütününü içerir.
• Sağlam taraf sağlam değildir. Bu nedenle değerlendirilmeli ve tedaviye alınmalıdır.
• Tonus değişik pozisyonlarda ve aktiviteler sırasında değerlendirilmelidir.
• Gövde ve boyun stabilizasyonu değerlendirme ve tedavide ilk sırada olmalıdır.
• Değerlendirme ve tedavi sırasında hasta sürekli gözlenmelidir.
• Değerlendirme fonksiyoneldir ve her tedavi seansı öncesi ve sonrasında tekrarlanmalıdır.
• Değerlendirmede eksternal desteklerin etkisi kullanılabilir.
• Pasif hareketi aktif bir hareket takip etmelidir.
• Daima biyomekanik prensiplerle birlikte hareket edilmelidir.
• Elektrik stimülasyonu, ortotik yaklaşımlar tedaviyi destekleyici olarak kullanılabilir.
• Her tedavi sonrası ev programı verilmeli ve bir sonraki seans ev ödevlerinin kontrolü ile başlanmalıdır.
• Değerlendirmeye en üst seviyeden tedaviye alt seviyeden başlanmalıdır.
• Elde edilen her gelişme fonksiyona aktarılmalıdır.

Bobath ağacı: 
Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası fonksiyon, yeti yitimi ve sağlığın sınıflandırılmasına göre inmenin etkilerini ve değerlendirmede en çok kullanılan ölçekler vardır. Bunlar patolojik vücut fonksiyonları ve yapıları, aktiviteler ve katılım olarak ayrılmaktadır. Aktivitelerde kendi arasında çevresel ve kişisel faktörler olarak ikiye ayrılmaktadır. 

Ancak daha çok bizim yaptığımız Bobath ağacında 4 ana evreye ayrılır: Motor, duyu, kişisel ve çevresel. Hastanın yapamadıklarına göre bunları belirleyerek tedavimizi buna göre yaparız.

Hasta odaklı tedavi planlama:
Fonksiyon, amaca yönelik aktivite (görev), çevre ve bireyin arasındaki etkileşim sonucu ortaya çıkan bir süreçtir. Tedavide öncelik hastanın önemsediği fonksiyonlardır, beklentileridir. Bu yöntemde, hasta değerlendirilmesinin sonunda ‘Fizyoterapiden beklentiniz nedir?’ veya ‘En çok yeniden başarmak istediğiniz fonksiyon hangisidir?’ gibi sorularla hastanın önemsediği, kendisi için önemli ve anlamlı olan fonksiyon belirlenmeli ve tedavide bu fonksiyonun geri kazanılması önemsenmelidir. Bu sayede hem hastanın tedaviye katılım motivasyonu artar, hem de elde edilen kazanımlar daha çabuk günlük yaşama yansır.
Bütüncül değerlendirme ve tedavi:
Bobath yönteminin güncel ilkelerinden biri de hemipleji sendromuna bakış açısındaki değişikliklerdir. Hemipleji genellikle unilateral bir hastalık olmakla birlikte, gövde kaslarının bilateral innervasyonu, inme sonrasında duyusal hasarın sağlam tarafta da görülebilmesi ve kognitif hasar, denge bozukluğu gibi semptomların tüm vücudu ilgilendirmesi nedeniyle Bobath yaklaşımı inmeyi unilateral bir hastalık olarak görmez ve vücudu bir bütün olarak değerlendirir, gerekirse tedavi planına ekler. Bu konuda Bobath yönteminin önemli ilkelerinden biri de sağlam taraf sağlam değildir, değerlendirilmeli ve ihtiyaç halinde tedavi edilmelidir.

TEDAVİ:
Bobath’da tedavi 3 evreye ayrılır: Flask devre, spastisite dönemi ve kısmi iyileşme dönemidir.

Flask Devre:
Aniden gelişen kompleks bir durumdur ve hastanın bu duruma kendini uyumlandıracak zamanı olmamıştır. Hasta karışıklık içinde ve disoryantasyondadır. Vücudunun her iki kısmı farklı duyulara sahiptir ve aralarında bir ilişki yoktur. Denge ve etkilenen tarafta kol desteği olmadığı gibi hasta tarafa düşme korkusu spastisiteyi artırır.
Flask dönem hemiplejinin başlangıcından hemen sonra başlar ve birkaç günden birkaç haftaya kadar uzayabilen bir dönemi kapsamaktadır. Hasta etkilenen tarafını hareket ettiremez. O taraftaki kol ve bacağının farkında değildir. Hareket paternlerinin şekillerini kaybetmiştir. Başlangıçta sağlam taraf bile hemiplejik tarafın aktivitelerini kompanse etmeye uygun değildir.

Pozisyonlama ve hareket:
Yatak pozisyonu:
Hasta sırt üstü pozisyonda omuz retraksiyonu önlenmelidir. Etkilenen kol vücuttan biraz yüksekte olacak şekilde yastıklarla desteklenmelidir. Başını etkilenmeyen tarafa doğru laterale yerleştirilmesi önemlidir. Etkilenen omuz mümkün olduğu kadar yastık üzerinde öne doğru hastanın kolu göreceği şekilde pozisyon almalıdır.
Pelvis ve bacaklar ekstansör spasitenin olup olmamasına göre farklı pozisyonlanır.
 
Ekstansör tonus kaybı ve bacağında fleksör eğilimi olan hastalar:  Bu hastalar uzun süre flask dönemde olan hastalardır. Bazı yaşlı hastalarda mesane ve sfinkter kontrolünde kayıplar da olabilir. Fleksör eğilim rehabilitasyonda özellikle istenmeyen bir durumdur. Eğer fleksör paterne izin verilirse kontraktür gelişmesi olabilir. Bu hastalar ayakta durmak, yürümek ve kalkmak için yeterli ekstansör tonusa sahip olmayacaktır. Bu yüzden fizyoterapist kalça ve dizde fleksör kontraktürleri, basınç yaralarını ve ayağın inversiyonunu önlemelidir. Yatak pozisyonunda etkilenen taraf pelvis altına yastık yerleştirilerek pelvis kaldırılır. Böylece pelvik retraksiyon önlenir. Yastık uyluğun lateral kenarına destek vererek uyluğun eksternal rotasyonu önlenir. Ayakta aşırı plantar fleksiyon ve inversiyon varsa dorsifleksiyon ve eversiyonda  pozisyonlamak gerekir.

Ekstansör spasite erken gelişen hastalar:  Bu gruptaki hastalar ayakta durabilirler. Ama fleksiyona karşı gelişen direnç yürümede diz fleksiyonunu engeller. Hastada pelvik retraksiyon eğilimi vardır ve bu da bacağının aşırı eksternal rotasyonuna neden olmaktadır. Bu hastalarda yatak pozisyonunda hasta devamlı sırt üstü yatırılmamalıdır. Sağlam ya da hemiplejik tarafa doğru yatmayı da öğrenmelidir. Aşırı ekstansör spastisiteyi önlemek için dizinin altına ince bir ince bir yastık konularak hafif bükülmesi sağlanır.

Dönme:
Vücudun üst kısmıyla başlanmalıdır. Bunu yapmak için hasta önce sağlam koluyla etkilenen kolunu kaldırmayı öğrenmelidir.  Elleriyle parmaklarını kenetleyerek birleştirilmelidir. Kollarına horizontale, mümkünse başının üstüne dirsekler ekstansiyonda olacak şekilde kaldırılmalıdır. Yani hasta bilateral kol elevasyonunu öğrenmelidir.
Sağlam tarafa dönmeye kollar ve gövde ile başlamalıdır. Pelvisi döndürmek için hastanın biraz yardıma ihtiyacı olacaktır. En son hareket olarak bacağın sağlam tarafı hareket ettirir. Sağlam tarafa doğru yan yattığında etkilenen taraf omuzu iyice öne getirilmeli, kol yastıkla desteklenmeli ve dirsek ekstansiyonda olmalıdır. Yastık iki kol arasında kucaklanmalıdır. Hasta tarafa dönmek ise daha kolaydır ve herhangi bir yardım gerekmez. Sağlam kol ve bacağını kullanarak döner. Etkilenen tarafa döndüğünde yine omuz iyice önde olmalıdır. 

Tuvalet ihtiyacı için sürgü kullanımı: Burada hastadan köprü kurmasını isteriz. Her iki ayak sabit tutularak pelvisini yukarıya doğru kaldırması istenir. Sürgü pervis altına yerleştirilir. Hasta bacaklarını bükülüp pozisyonda tutmalıdır. Eğer etkilenen bacak pozisyonunu koruyamıyor ve kayıyorsa sağlam bacakla sabitlenir.

Yatak kenarına oturma:
Sağlam tarafa dönme ve oturma: Eller birleştirilmiş şekilde hasta sağlam tarafa döner. Döndükten sonra fizyoterapistin yardımıyla bacaklarını yataktan sarkıtır. Daha sonra hasta oturma pozisyonuna alınır. Oturma pozisyonuna gelindiğinde fizyoterapist omuzu hareket ettirir ve kolun öne doğru uzatılmasını çalışır. Burada hasta sağlam elle kendini destekler.

Etkilenen tarafa dönerek oturma: Bu aktivite hemiplejik hastalar için biraz zordur. Hasta daha önce tarif edildiği gibi kollar elevasyonda ve eller birleştirilmiş şekilde olarak döner. Etkilenen tarafa döndüğünde ve oturmak istediğinde etkilenen taraftan baş desteklenerek sağlam tarafa doğru olan harekete yardım edilir. Hasta kendini etkilenen kol ile destekleyerek kalkar ve oturur. Etkilenen bacağı yatak kenarına çekmek için yardım gerekebilir. Hasta sağlam bacağını yatağın kenarına doğru hareket ettirirken başı etkilenen taraftan sağlam tarafa doğru fizyoterapist tarafından itilir.

Oturma pozisyonundan yatma pozisyonuna gelme: Hemiplejik kol eksternal rotasyonda ve omuz seviyesinde diagonal olarak öne uzatılmış pozisyonda olacak şekilde fizyoterapist hemiplejik kol ve elden tutarak hareketi yönlendirerek hasta yavaşça yatar. Sağlam taraf elini destek için kullanır. Fizyoterapistin kontrolü ile omuzun retraksiyonu ve kolun fleksiyonu önlenmiş olur. Hasta daha sonra sağlam bacağını yatağın üzerine kaldırır. Etkilenen bacağını dizden bükerek yatak üzerine hareket ettirmeye hazırlar. Hasta etkilenen bacağını yatak üzerine kaldırılmasında dizin altından hafif bir yardıma ihtiyaç duyabilmektedir.

Oturma ve Ayağa kalkma: Hasta sağlam elle fizyoterapistin belinden tutar. Fizyoterapist hastanın kolunun altına elini yerleştirerek omuzu dış rotasyona çevirir ve dirseği ekstansiyona getirir. Terapist kolu ön kolu ile gövdesi arasında destekler. Böylece her iki el ile de hastanın kalkmasına yardım edecektir. Kalkmadan önce fizyoterapist hastanın öne doğru hareketine yardım etmelidir. Genellikle hastalar düşme korkusu içindedir.  Fizyoterapistin bir elinin omzunun altına yerleştirilmiş olması ve etkilenen taraf üzerinde öne eğilerek kalkma çabası sırasında bu korku azalacaktır. Fizyoterapist diğer elini başı sağlam tarafa doğru itmek için kullanabilir. Hasta otururken başını yukarıda tutmalı ve fizyoterapiste bakmalıdır. Hasta öncelikle arkaya düşmeden oturmayı ve sağlam ayağını yere yerleştirmeyi öğrenmelidir. Bunu yaptıktan sonra hemiplejik ayağını yerleştirip ağırlık aktararak ayağa kalkma gerçekleştirilir.

Tekerlekli sandalyeye geçiş: Tekerlekli sandalye hastaların çeyrek dönme yapmasını sağlayacak şekilde yatağın kenarına yerleştirilir. Yataktan destek almadan bir süre için ayakta durmayı başardığında hasta omzunun altından ve sağlam taraf sırtından desteklenerek tekerlekli sandalyeye doğru çevrilir. Hasta öne doğru eğilerek tekerlekli sandalyeye oturur. Tam yerleşene kadar öne doğru eğilme hareketi devam etmelidir.

Sandalyeden kalkma: Hastanın önünde ayakta durulur. Aynı yataktan kalkarken ki olduğu gibi iki el öne alınır. Dizler bitişik ve orta hatta ayaklar dizlere paralel olmalıdır. Etkilenen bacak arkada olacaktır. Hasta taraf ayağın önüne fizyoterapist ayağını koyarak kaymayı önler. Ağırlık taşıma hissini verebilmek için fizyoterapist etkilenen diz üzerinden basınç vermelidir. Daha sonra fizyoterapist aynı elin dizden alıp lumbal vertebraların altına yerleştirerek gövdeye öne alır. Hastanın başı öne doğru eğilmemeli ve fizyoterapiste bakmalıdır. Daha sonra fizyoterapist dizini hastanın dizine dayayarak ayağa kaldırır.

NOT:
Bobath rehabilitasyonunda ilk önce playsing  ile başlarız. Bir yerleştirmedir. Söylemeden yapılır. Santral sinir sistemi problemi olan hastalar verilen uyarıyı algılayamadığı için hastanın haberi olmadan yerleştirmeye çalışırız. Elimizi pektoral kas liflerine paralel yerleştirerek yavaşça hastayı arkaya doğru gererek dik postürü sağlarız. Gövdeyi ekstansiyona alırız. Kendi gövdemizle destekleriz. Burada bekleriz eğer hasta kilolu ise yastıkla destekleriz. Hastaya bir şey söylemeden tekrar eski pozisyonuna getiririz.

Elongasyon:
Gövde hem hemiplejlejik tarafa hem de öne laterale doğru eğiktir. Zaman içinde Latissimus Dorsi spastisitesi olur. Spastisite yoksa hasta hemiplejik tarafa bükülür. Hastanın eline top veriyoruz ya da ellerini birleştirerek yukarı kaldırıp diklik algısını kuvvetlendiririz.
 
Latissimus Dorsi germe:
Hastanın arkasında olacak şekilde hemiplejik olmayan tarafı dizimizin üzerine koyuyoruz. Dİğer kolda onun üzerine koyar. Dizimin üzerine yatar. Bir el scapulanın inferiorunda bir elde krista iliakada  sabitleme yapıyoruz. Hastayı rotasyon yaptırarak geriyoruz. Kolumuzla çekme uygulamıyoruz. Gövdemizle rotasyon yaptırıyoruz. 
Bunun yanında hastadan diğer tarafına doğru uzanma isteriz.Ayrıca inner ranch’de çalışabiliriz. Kası en kısa pozisyonda bir miktar uzatıp kısıyor kısaltıyoruz. Hastanın eline topu verdiğimizde kaldırdığı kadar kaldırmasını istiyoruz. Hasta çok hafif bir miktar indirince tekrar kaldırmasını istiyoruz.
[img=450x500]data:image/jpeg;base64,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[/img]
Yatak içi egzersizler:
Tedavi için ilk aktivite her iki tarafa dönmedir. Dönmeden önce hastaya bilateral kol elevasyonu çalıştırılır. Hasta ellerini birleştirip yukarı iterek göğsüne doğru indirir. Yukarı doğru iterken dirseğin tam ekstansiyonda olmasına dikkat edilmelidir. Fizyoterapist her iki kolun eşit derecede supinasyonda olmasına dikkat etmelidir. Alt ekstremite çengel pozisyonunda hem hemiplejik tarafa hem de etkilenmeyen tarafa doğru döndürürüz. Hastanın kolunu öne almasını isteriz. Eğer kolu arkada kalırsa sublukse olabilir. Bir el dizde (distal anahtar nokta), bir elde skapula altında (proximale anahtar nokta) olacak şekilde hasta desteklenmelidir. Hasta harekete başlayınca yardımı kesiyoruz. Kalçasını kaldırarak dönmesi istenir. En erken dönemde hastayı kaldırarak döndür.

Alt gövde rotasyonu spastisiteyi inhibe eder. Sağ ve sola doğru rotasyon yaptırırız. Bel kasları uyarılır.  Bilateral kol elevasyonu ile birlikte uygulanabilir. Alt ekstremitenin üst ekstremiteye ritmik rehabilitasyonudur. Spasite azalır, proprioseptif duyu artar, proprioseptif keskinlik artar.

Köprü aktivitesinde gluteal kaslar aktif olur. Bez değiştirme, pijama giydirme gibi işlemlerde hasta yakınına yardımcı olunur. Hastayı mobilize etmek için köprüyü kesinlikle veriyoruz. Ayrıca köprü core stabilizasyon egzersizidir. Bacak arası top koyarak da burada adduksiyon ile kombine çalışabiliriz. Kalça diz fleksiyonu yapılan sırada adduksiyon ile iki sinerji çakıştığı için sinerji dominantlaşmasının önüne geçeriz. Ayrıca köprü kuramayan hastalarda çarşaf kullanabiliriz. Kuramadığı yerde kaldırırız. Rotasyon veririz. Çarşaf ile external destek sağlarız.

Burada horizontal abduksiyondaki kolun eksternal rotasyonu da çalışılabilir. Bunun için kol eksternal rotasyonda, ön kol supinasyonda ve dirsek ekstansiyondadır. Refleks inhibitör patern olarak da geçer. Omuzu retraksiyona getirmeden ellerini ağzına götürme şeklinde çalışılabilir. İzole dirsek fleksiyon çalışmak için de ideal bir pozisyondur ve egzersiz de hasta ellerini dudağında hissetmelidir. Böylece ellerini tanıyıp kabullenmek daha kolay olacaktır.

Bacak kontrolünün çalıştırılması:
Hasta daima hemiplejik bacağına hareket ettirmek ve kaldırmak için sağlam tarafı kullanmayı düşünür. Bu kompanzasyon yalnızca etkilenen bacağın aktivitesini azaltmakla kalmaz, ayrıca ekstansör ve adduktor spastisiteyi de arttırır.

Fleksiyon ve bacağın kaldırılması:
Bacağın kontrolü için tüm tedavi sırasında kolun birleşik fleksiyonu ve omuzun retraksiyonun önlenmesine önem verilmelidir. Eller birleştirilmiş ve baş üstüne kaldırılmış pozisyonda sırt üstü yatarken bacağın kontrolü çalışılmalıdır. Fizyoterapist hastanın bacağını büker fakat abduksiyona gitmesini engeller. Çünkü abduksiyon anormal total flektör paternin bir parçasıdır. Ayak dorsifleksiyonda ve pronasyonda tutulur. Fizyoterapist direnç azalana kadar bekler ve sonra yavaşça bacağı ekstansiyona doğru uzatır. Hastanın bacağını düşürmeden kontrol ederek uzatması istenir. Eğer hareket aşamasında bir direnç hissedilirse hareket durdurulur ve hastadan tekrar bacağını bükmesi istenir. Bu işlem hareket kontrol ettirilene kadar sürdürülür. 

Hasta da ayak bileği ve parmakların aktif dorsifleksiyon çalıştırılması da önemlidir. Ayağın lateral kenarı yükseltilerek ayak bileğine aşağı doğru basınç uygulanır.  Fizyoterapist aşağı ve arkaya doğru ayak bileğinden biraz basınç vererek ayağı dorsifleksiyona getirir. Diğer eliyle ayağın ön kısmını kaldırır ve parmakları dorsifleksiyona getirir. Ayağın lateral kenarı medialden daha yüksek tutularak eversiyon korunur. Tam dorsifleksiyonda direnç azaldığında hastadan ayağını yukarıda tutması istenir ve aşağı doğru basınç verilmez. Eğer hasta bu kontrolü öğrenirse gelecek dorsifleksiyon hareketine yardım edebilecektir. Ayağın dorsifleksiyonda eversiyonu, ayağın doğru fleksiyonuyla güçlendirilebilir. Ayağın plantar yüzüne baş parmak hariç bir stroking ile duyu stimülasyonu ile bu sağlanır.

Ağırlık aktarma hazırlığında ekstansiyon:
Ağırlık aktarmaya hazırlık için ekstansör spastisite olmaksızın ekstansiyon çalıştırılmalıdır. Ayak dorsifleksiyon ve eversiyona yerleştirilerek bu pozisyonda tutulur. Sonra hastadan dizini alternatif fleksiyon ekstansiyon hareketi yapması istenir. Fizyoterapistin eli dizinin altındadır.
Ayrıca burada kalça ekstansiyonu ile diz fleksiyonu da çalıştırılmalıdır. Hastanın ayağı yatağın kenarından aşağı doğru sarkıtılır. Böylece diz fleksiyonda kalça ekstansiyondadır. Buradan bacağını yeniden yukarı kaldırmasını ve ayağını yatağın üzerine koyması istenir. Hasta bunu kendi yapabiliyorsa oturmak için yardıma ihtiyacı olmayacaktır.

Sırtüstü pozisyonda abdüksiyon adduksiyon kontrolü:
Hastaların çoğu abduksiyon ve adduksiyon kontrolünü kaybetmiştir. Bu kontrol için her iki diz fleksiyonda ve ayaklar yerle temas halinde destekli bir şekilde yatar. Etkilenen ayak sağlamla yakın ve paralel olmalıdır. Hareketin başlangıcında etkilenen ayağın ekstansiyona kayması önlenmelidir. Etkilenen tarafta hastadan küçük sınırda abduksiyon ve adduksiyon istendiğinde sağlam ayağı hareket ettirmeden orta pozisyonda tutunmasına dikkat etmelidir.

Oturma pozisyonu:
Oturmada gövde dengesi:
Hemiplejik hastalarda oturduğunda hasta tarafa düşme eğilimi vardır. Hasta bundan korktuğu için etkilenen tarafa ağırlık vermekten kaçınır. Tedavide hasta mat ya da yatağın kenarına oturur. Fizyoterapist etkilenen tarafta durmaktadır. Aksilla altından tutarak omuz kuşağını yükseltir. Kolu abduksiyon ve dış rotasyonda tutar. El bileği ve parmaklar mümkün olduğunca ekstansiyonda tutulur. Hasta kendini sağlam eli üzerinde desteklemelidir. Sağlam el dizin üzerine yerleştirilir. Hasta fizyoterapiste doğru eğilir ve sonra mid pozisyona gelir. Etkilenen tarafa hareket ettiğinde geriye doğru gitmemelidir. Özellikle burada omuz kuşağı fizyoterapist tarafından yukarıda tutulmalıdır. El vücuttan biraz uzağa yerleştirilir ve fizyoterapist diğer eliyle hastanın elini aşağı doğru bastırarak aproksimasyon uygulamalıdır. Hasta daha sonra elleri birleştirilmiş şekilde ağırlığını ön kola alır. Eğer kolu üzerine tam destek sağlayamıyorsa fizyoterapist omuz kuşağını yükseltmelidir. Başı sağlam tarafa doğru lateral fleksiyonda tutmalıdır.

Oturmada ekstansiyondaki kol desteğinin çalıştırılması:
Bunun çalışırken iki önemli sebebimiz vardır. Ekstansiyon, eksternal rotasyon abduksiyon ve supinasyon fleksör spasiteye karşı bir harekettir. Eksternal rotasyondaki kola ağırlık aktarma fonksiyonel aktivite için gerekli olan ekstansör kasları uyarmaktadır. İkincisi ise ekstansiyondaki kola ağırlık aktarma denge kazanma sürecinin bir parçasıdır. Düşme korkusunu da azaltır.
Öncelikle ağırlık aktarma çalışırken hastanın eli vücudun biraz uzağına yerleştirilir. Omuz kuşağı kaldırılıp aksilla altından desteklenir. Gövdesini desteklediği kol üzerine doğru hareket ettirir ve ağırlığını kalçasına doğru verir. Fizyoterapist dirseği tam ekstansiyonda olacak şekilde desteklemeye özen gösterir. Hasta yardımsız olarak dirseği ekstansiyonda tuttuğunda dirsekte izole hareketler çalıştırılmalıdır. Omuzdan aşağı doğru basınç verilerek ekstansör aktivite ve stabilite arttırılır. Daha sonra dirsekte fleksiyon ekstansiyon çalışılır.

Omuz kol kontrolü:
Omuz kuşağının ve kolun kontrolü sırt üstü pozisyonda oturmaya göre daha kolay sağlanmaktadır. Çünkü otururken kalça fleksiyonu fleksör spastisite eğilimini arttırır.

Omuz kuşağı mobilizasyonu:
Scapula mobilizasyonu omuzdan kol hareketlerini elde etmek ve ağırlı omuzu önlemek için çok önemlidir. Ayrıca fonksiyonellikte sağlamaktadır. Eğer skapula serbest hareket etmezse kolun horizontalin üzerine pasif kaldırılmaz zorlaşır. Özellikle bunu internet rotasyonla yaparsak humerus akromiona doğru supraspinatus nedeniyle itilir ve eklem kapsülü baskı altında kaldığında da ağrı olmaktadır. Omuz kuşağı mobilizasyonu en iyi sırtüstünde yapılır. Fakat sağlam tarafa doğru yan yatarak da yapılabilir. Amaç ağrısız elevasyon elde etmektir. Hastanın kolu dirsek ekstansiyonda fizyoterapist tarafından desteklenir. Fizyoterapist her iki elini mobilizasyon için kullanır. Omuzu yukarı öne ve aşağı doğru hareket ettirir. Burada geriye doğru hareket retraksiyon nedeniyle yapılmamalıdır. Omuz retraksiyonu çok kuvvetli ise bu işlem yan yatışta yapılmalıdır
Omuz kuşağının diğer mobilizasyon yöntemi hastanın kolunu baş üzerine kaldırarak burada eli sıkıca tutmaktır. Kol eksternal rotasyonda olmalıdır. Bu pozisyonda hastadan vücudunun yana ve yüzüstüne doğru döndürmesi istenir. Böylece vücut kola karşı hareket ettirilir. Gövdenin ekstremiteye karşı hareketi spastisiteyi daha etkili biçimde azaltmaktadır.


Spastisite dönemi:
Spastisitenin dereceli gelişimi flask evrede başlar. Bu yüzden tedavi iki aşamalıdır ve birbirinden tam olarak ayrılmaz. Ancak sırt üstü pozisyondaki aktivitelere devam edilir. Ama oturma ve ayakta durmaya doğru ilerlenir. Spastisite geliştiğinde genellikle spontan iyileşme dönemi durur. Spastisite yavaş gelişir ve üst ekstremite fleksör alt ekstremitede ekstansör kasları etkiler. Bazı hastalarda ise kuvvetli spasite hızla ve birkaç gün içinde gelişebilir.  Belirli pasif hareketlerde direnç vardır. En çok etkilenen kaslar üst ekstremite omuz kuşağı ve kol depresörleri, scapula retraktör ve fiksatörleri,  gövdenin lateral fleksörleri, kolun internal rotatör ve addüktörleri, dirseğin ve el bileğinin pronatör ve fleksörleri, parmağın fleksör ve adüktörleridir. Alt ekstremite de ise kalça diz ayak bileği ekstensörleri ile ayağın invertörleridir.
Spastisite devresindeki tedavi daha çok oturma ve ayakta durma pozisyonunda yapılır. Bazı birinci devre egzersizlerine devam edilir. Hastanın mümkün olabildiği en kısa zamanda ayağa kalkması ve ağırlık aktarabilmesi önemlidir.

Oturma ve ayakta durma pozisyonunda tedavi:
Hasta tarafa düşme eğiliminin kontrolü gövdenin kontrolü ile sağlanır. Etkilenen vücut yarısında tam ağırlık taşınamaz ve denge yetersizdir. Hasta mümkün olduğu kadar kısa sürede sandalyede emniyetli biçimde oturmayı öğrenmelidir.
Gövde rotasyonlarının çalıştırılması etkilenen tarafın uzatılmasını sağlar. Hasta ayrıca eller birleştirilmiş olarak gövdesini ve kollarını öne doğru almalıdır. Burada ayağa kalkmaya hazırlık için fasilitasyon tekniklerinin ardışık kullanımı çalıştırılır. Kolları kullanmadan pelvisin öne arkaya ve yanlara hareket ettirilmesi omuz kuşağına karşı pervisin ve pelvise karşı gövdenin rotasyonu çalışılır.

Oturmada abdüksiyon addüksiyon kontrolü sırt üstü pozisyonda yapıldığı gibidir. Eğer hasta fleksiyondaki bacağına addüksiyona getirmekte zorlanıyorsa fizyoterapist pasif harekete karşı direnç hissedecektir. Her iki bacakta sağlam tarafta ve dizler birleşik biçimde tutularak pelvisin öne rotasyonu bu direncin azaltılmasında yardımcı olacaktır. Fizyoterapist ayrıca etkilenen bacağı sağlam bacak üzerine koyması için hastaya yardım etmelidir. Hastanın da evde sık sık bu pozisyonda oturulması önerilmelidir. Hasta bu şekilde oturmayı ellerini dizinin üzerinde birleştirerek yapmalıdır.

Hastaya ayağa kalkmadan önce geriye alınan ayağa dorsifleksiyon hareketi çalıştırılır. Hasta sandalyede otururken topuğu yerden kaldırmadan dizi bükerek ayağı sandalyenin altına kaydırma hareketi diğer zor bir hareketimizdir. Etkilenen bacağa ağırlık aktararak ayağa kalkabilmek için temel bir egzersizdir. Bu egzersiz aynı zamanda öne adım almadan önce gereken bağımsız diz fleksiyonu için de yararlıdır.

Ayağa kalkmak ve ayakta durma:
Hasta ayağa kalktığında sağlam bacağına hemen sandalyenin arkasına çeker. Etkilenen bacak ise bizden bunu yapmak için yeteri kadar bükülmez. Etkilenen bacak daima sağlamın önünde olmalıdır. Bu yüzden ayağa kalkma çalışılırken etkilenen bacağa mümkün olduğu kadar ağırlık aktarılmalıdır. Topuklar birbirine yakın ve paralel şekilde kalkmadan önce yerleştirilmelidir. Daha iyisi sağlam bacağın hasta bacağın önünde olmasıdır. Sağlam bacağın aniden ve otomatik olarak geriye çekilmemesi için fizyoterapist kendi ayağını hafifçe hastanın ayağı üzerine koyar. Hasta ellerini birleştirir. Daha sonra kalçadan öne doğru iyice eğilerek ayağa kalkar. Burada otur kalk çalışılabilir.

Etkilenen bacağı ağırlık aktarmada diğer bir yol yatak kenarında otururken ve sağlam kalça yatak üzerindeyken hasta tarafla yere basmasıdır. Hasta bacak mümkün olduğu kadar yatağa yakın şekilde yere basmalıdır. Böylece pelvis ve kalçanın öne gelmesi sağlanır. Fizyoterapist bir eliyle  ayağı tam dorsifleksiyonda tutarken ön kolu supinasyonda ve dirseği ekstansiyonda tutar. Hasta yere bastıktan sonra eğer gerekliyse dizin ekstansiyona getirilmesine ve ekstansiyonda tutulmasına yardım eder. Bunları yaparken kalça ekstansiyonda olmalıdır. Yavaş yavaş yataktan uzaklaştırılmalıdır. Pelvisin önde tutularak hiperekstansiyonu önlenebilir. Hasta dizini ekstansiyonda tutmayı başardıktan sonra izole bir şekilde diz fleksiyon ve extansiyonu çalışılır.

Daha ileri bir hareket olarak bir dizinin bükerken diğerini düzeltme de çalışılabilir. Yürüme için çok önemli bir egzersizdir. Daha sonra hastanın yeniden yatağa yaslanmasına izin verilir.


Daha sonraki aşamada hastanın kalçasını öne doğru hareket ettirmesi için yataktan uzaklaşması istenir. Fizyoterapist hastanın önünde durur. Hastadan etkilenen bacak üzerinde ayakta durması istenir. Başlangıçta fizyoterapist dengeye yardım etmek ve kalçayı öne doğru hareket ettirmek için bir elini bele yerleştirir. Hasta başını dik tutmalıdır. Çünkü aşağı baktığı zaman kalçanın ekstansiyonu güçlenir. Hasta yataktan uzaklaşarak sağlam bacak yerden kaldırılır. Bunu takiben küçük adımlar alınır
Ekstansör spastisite ayağın dorsifleksörlerini çok etkilemektedir. Birçok hastada yürürken ve ayakta dururken aşırı plantar fleksiyon vardır. BDizde ekstansiyon yönünde görülen sertlik ayağın dorsifleksiyonunu engeller. Bu da yürümenin sallanma fazında probleme neden olmaktadır.  Topuktan ayağa ağırlık aktarmak da ayrıca çok zordur. Bunu tedavi etmek için fizyoterapist elini hastanın ayağının altına yerleştirerek parmaklarını kaldırarak ayağı dorsifleksiyona getirir. Bu sırada hasta topuğuna basar. Direnç azalana kadar yardım edilir. Daha sonra ayağın ön kısmı yavaşça yere indirilir. Dorsifleksiyon hareketi arttıkça kalça ekstansiyonu ile ağırlığın öne aktarılması ve sağlam bacakla adım alması istenir.

Yürüyüş tedavisi:
Hastada normal yürüme, denge ve ağırlık transferi çalıştırılmalıdır. Yürüyüşün sallanma fazında bacağı kaldırmak ve adım almak için ayak bileği diz ve kalçadaki spastisite azaltılmalıdır. Ayak yerle temas ettiğinde bacağın ekstansiyonu korunmalıdır. Yürüyüş analiz edildiğinde iki ana problem bulunur.
1. Duruş fazı:  Hem fleksiyon hem ekstansiyon paterninde aşırı kokontraksiyon vardır. Bu kokontraksiyon da etkilenen tarafa daha az ağırlık verilmesine neden olmaktadır. Etkilenen taraf immobil hale gelir ve denge reaksiyonları etkilenir.
2. Sallanma fazı: Dizde bağımsız hareket yoktur. Sirkümdiksiyon yürüyüşü görülür.

Duruş fazı:
Hasta, bacağını sert biçimde ekstansiyonda tutma eğilimindedir. Ayak tabanı ve parmaklarını yere doğru iter. Bu da ayakta dorsifleksiyonu önler. Yetersiz dorsifleksiyon nedeniyle ayak topuğunu yerde tutamaz, dizini hiperekstansiyona getirir. Bacaktaki sertlik adım atmak için sağlam bacağı öne doğru aldığında dengeyi sağlamasına engeller. Tedavide hasta yatağın önünde ayakta durur. Topuklar birbirine bitişiktir. Fizyoterapist etkilenen tarafta durur ve bir el aksilla altından omuzu yükseltmek için destekler. diğer eliyle hastanın dirsek ve el bileği ekstansiyonda olacak şekilde elinden tutmaktadır. Hastadan daha sonra kalçasını öne doğru hareket ettirmesi istenir ve tüm ağırlığını etkilenen bacağa aktarmaya çalışılır. Kendine emniyette hissettiğinde sağlam bacağı ile öne arkaya doğru küçük adımlar alır. Ağırlık transfer çalışılırken sağlam bacak yere çok hafif dokunarak adım alır. Adım alma birkaç kez tekrarlanır.

Sallanma fazı:
Hastanın bacağı spastisite nedeniyle aşırı ekstansiyonda ve ayak yere karşı kuvvetle itilir. Pelvisi çekmeden ve sirkumdiksiyon yapmadan öne ve arkaya adım almak çok zordur. Hasta bacağını kaldırmak için pelvis yükseltmek yerine pelvisi çeker. Adım almadan önce dizi serbestleştirmesi ve bükmesine yardım etmek gerekir. Bu yardım pelvis aşağı düşürülmüş pozisyondayken olmalıdır. Daha sonra da fleksiyondaki diz öne getirilir.
Kalça tam ekstansiyondayken diz bükülmelidir. Fleksiyonda direnç alınmayıncaya kadar fizyoterapist hastanın dizini bükmelidir. Daha sonra hastadan dizini fleksiyonda tutması ve çeşitli fleksiyon derecelerinin korunması istenirken fizyoterapist bacağı yavaş yavaş ekstansiyona getirmektedir.
Ağırlık aktarmadan önce küçük adımlarla diz mobilitesi çalıştırılmalıdır. Eğer gerekiyorsa fizyoterapist pelvisi aşağı doğru manipüle eder. Bu manipülasyon dizde bağımsız hareketi uyarır. Bu işlem yürüme paterninde de sürdürülür. Daha sonra hastadan parmaklarını yerden kaldırarak sallanma fazına geçmesi istenir. Sallanma fazına geçen ayakla yere hafif dokunup tekrar başa dönülerek egzersiz yapılır.
Yana doğru yürüme hasta için daha kolaydır. Sağlam tarafa yan yürümede diz hareketi hasta tarafa yan yürümede ağırlık transferi amaçlanmaktadır.

İyileşme dönemi:
Bu dönemde hasta başlangıçtan çok daha iyidir. Hasta yardımsız yürüyebilir. Buna rağmen elini kullanmak da yetersiz olabilir. Bu dönemde hastayı bağımsız yaşama döndürmek yürümeyi geliştirmek ve etkilenen elin daha iyi kullanılması amaçlanır.
İyileşme evresinde hasta total paternleri yapabilir. Bu tedavi evresinde inhibisyon ve diğer eklemlerde hareket önlenerek seçici hareketler çalıştırılmalıdır. Yürümenin geliştirilmesi de çalıştırılmalıdır. Bağımsız pozisyonlarda ayak bileği ve parmakların dorsi-plantar fleksiyonu, kalça hareketleri yapılmalıdır. Topuk vuruşu ve parmak kalkışı da yapılmalıdır.
Ayakta durmada denge, etkilenen ayak üzerinde durmada denge, düşmeye karşı koruyucu postüral reaksiyonların geliştirilmesi gereklidir. 

Yürümede ayak bileğinin nötral pozisyondan fazla dorsifleksiyonu öndeki bacak üzerine yeteri kadar ağırlık aktarmak için gereklidir. Sağlam ayak yeteri kadar önde adım alma pozisyonunda çalıştırılmalıdır ve hastanın kalçası öndeki bacağa doğru mümkün olduğu kadar hareket ettirilmemelidir. Ayak tabanı yerden ayrılana kadar da diz fleksiyonu sürmelidir. Parmaklar yer ile temasta olmalıdır ve tam fleksiyon korunmalıdır. Burada fizyoterapist ayağın inversiyonun önlenmesine yardım etmelidir.
Hareketli bir tahta blok etkilenen ayağın altına konarak bacağı sallanma fazı için öne, arkaya,  yana hareketle mobilite çalışılmalıdır. Hareketli blok sağlam bacağın altına konarak da etkilenen tarafta denge reaksiyonları geliştirilmeye çalışılmalıdır. 

Denge reaksiyonlarını geliştirmek için fizyoterapist hastanın ağırlığını bacaklara aktarmalıdır. Fizyoterapist hastanın etkilenen tarafında durarak hastanın kolunu ve elini abduksiyonda uzatır. Omuz kuşağının hastayı aşağı doğru itmesini engel olmaktadır ve daha sonra hastadan ağırlığını diğer bacağına aktarması istenmektedir.
Hemiplejik bacak önde ve arkada çapraz yürüme şekilleri vardır. Hemiplejik bacak önde yana çapraz yürüme eğitimi yapılırsa ekstansör spastisiteyi, hemiplejik bacak arkada yana çapraz yürüme eğitimi yapılırsa fleksör spastisiteyi kontrol altına alırız.

KAYNAKÇA:

• PROF.DR.F.FİGEN AYHAN, FTR AKIL NOTLARI, GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ, (2016)
  
• AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
  
• DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
  
• PROF. DR. AYŞE KARADUMAN, A. SAADET OTMAN, AYŞE LİVANELİOĞLU,(2018),HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA NÖROFİZYOLOJİK YAKLAŞIMLAR, HİPOKRAT KİTABEVİ
  
• https://www.physio-pedia.com/Bobath_Approach