Kalça Osteoartriti ve Rehabilitasyonu



Osteoartrit (OA), eklem ağrısı, sertlik, şişme ve dengesizlik ile ortaya çıkan ve günlük aktivitelerde fonksiyonel bozulmaya neden olan yaygın bir hastalıktır. Yaşlı nüfustaki yüksek yaygınlığı nedeniyle OA, küresel olarak sağlık hizmetleri maliyetleri üzerinde büyük bir etkiye sahiptir. Kalça osteoartriti (OA), yaşlıları etkileyen en yaygın ve sakat bırakan durumlar arasındadır. 85 yaşına kadar yaşayan insanlarda yaşam boyu semptomatik kalça OA riski tahmini %25  ve son evre OA için toplam kalça protezi geçirme riski yaklaşık %10'dur. Kalça OA ile ilgili şu anda kabul edilen anlayış, eklem kıkırdağının esas olarak etkilenmesine rağmen, tüm eklemin de etkilendiğidir. OA süreci, artan eklem kıkırdağı kaybını, subkondral kistleri, osteofit oluşumunu, periartiküler bağ gevşekliğini, kas zayıflığını ve olası sinovyal inflamasyonu içerir. OA'nın kalçalar da dahil olmak üzere alt ekstremitelerin geniş eklemleri üzerindeki etkileri, hareketliliğin azalmasına ve bağımsızlık kaybına ve sağlık hizmetlerinin kullanımının artmasına yol açabilecek belirgin fiziksel bozukluklara neden olabilir. Bu nedenle OA, günlük yaşam aktiviteleri üzerinde derin bir etkiye sahip olabilir ve yürüme, merdiven çıkma ve oturma pozisyonundan kalkmada önemli sakatlığa ve bağımlılığa yol açabilir. Yaş, cinsiyet, genetik, obezite ve lokal eklem risk faktörleri dahil olmak üzere çeşitli risk faktörleri kalça OA'nın gelişimi ile bağlantılıdır. Bununla birlikte, kesin primer kalça OA etiyolojisi bilinmemektedir.


Kalça Klinik Anatomisi



Konkav asetabulum ve konveks femur başı arasında bulunan top-soket tipi 3 eksenli ve sinovyal bir eklemdir. Sagittal düzlemde fleksiyon-ekstansiyon;horizontal düzlemde internal-external rotasyon; frontal düzlemde abduksiyon-adduksiyon hareketlerine sahiptir. Bu hareketler hem pelvisin femur uzerinde hem de femurun pelvis üzerinde yaptığı hareketlerdir. Eklemin esas görevi üst extremite ve gövdedeki ağırlığı alt extremiteye aktarmaktır. Eklemin kapalı paket pozisyonu= 0-15 derece extansiyon,30 derece abduksiyon ve internal rotasyonu sonucu meydana gelir. Eklemin açık paket pozisyonu/manipulasyon uygulamalarinın yapıldığı pozisyon=0-30 derece flexion, 30 derece abduksiyon ve external rotasyon halidir.
Daha fazlası için bknz. Kalça Eklemi Kemikler-Ligamentler-Kaslar

Kalça Osteoartriti Etiyolojisi-Nedenleri



OA, sinovyal eklemleri etkileyen kronik bir hastalıktır. Bazen “dejeneratif eklem hastalığı” olarak anılsa da, bu terim yanlış bir isimdir. Artan eklem kıkırdağı kaybıyla kendini gösteren dejeneratif sürece, reaktif kemik oluşumu, osteofit büyümesi ve yeniden şekillenme ile onarıcı bir süreç eşlik eder. Dinamik yıkım ve onarım süreci, nihai hastalığı belirler. OA birincil olarak bir enflamatuar süreç değildir.

Eklem Morfolojisi: Kalça OA'da, yukarıda açıklanan kaskadın başlangıcından sorumlu olarak ortaya çıkan en önemli faktör, anormal kalça eklemi morfolojisinin varlığıdır; bu morfolojinin, zamanla kalça eklemi üzerinde makaslama stresleri üreten patolojik yükleme modellerine yol açtığına inanılır. 

Kalçanın Gelişimsel Displazisi: Sığ ve çoğu zaman kötü yönelimli bir asetabulum, GKD'de azalmış femoroasetabular temas yüzey alanına neden olur. Bu, kayma kuvvetlerinin kalça ekleminde anterosuperior olarak asetabular kenar üzerine dağılmasıyla sonuçlanır. Zamanla bu kuvvetler, asetabular labrumun anterosuperior olarak dejenerasyonuna ve daha önce tarif edilen kayma stresine verdiği yanıt yoluyla eklem kıkırdağının dejenerasyonuna neden olur.

Femoroasetabular Sıkışma Sendromu: Femoroasetabular sıkışma (FAI) sendromu, asetabulum ve proksimal femur arasında erken teması içeren ve belirli semptomlar, klinik işaretler ve görüntüleme bulguları ile sonuçlanan, kalçanın hareketle ilişkili klinik bir bozukluğudur. Bu anormal temas sonucu uzun vadede dejeneratif değişiklikler ve osteoartrit gelişebilir. 

Kalça Ekleminin Periartiküler Kasları: Şok emilimi için periartiküler kas sisteminin önemi, birçok eklemde ortak olan bir özellik olarak kabul edilmiştir. Kalçanın derin stabilize edici kasları, bu alanda çok az araştırma olmasına rağmen, muhtemelen şoku emmede ve eklemi anormal hareket modellerinden korumada rol oynar. FAI için fizyoterapi öncülüğündeki rehabilitasyon, periartiküler kalça kas sisteminin temel taşı olarak güçlendirilmesi ve şartlandırılmasına sahiptir. Özellikle derin stabilize edici kalça kaslarını, özellikle derin kalça abdüktörlerini ve dış rotatörleri güçlendirerek, kalça yaygın olarak şiddetlenen kombine fleksiyon, iç rotasyon pozisyonuna geçtiğinde ortaya çıkan sıkışmayı azaltmak için femur başının kontrolünü geliştirmeyi amaçlamaktadır. 

Eklem Yaralanması ve Labral Yırtıklar: OA için iyi bilinen bir risk faktörü eklem yaralanmasıdır. Kalçada, eklem yaralanmasının yaygın bir şekli, kalça OA'nın gelişimine olası bir katkıda bulunan faktör olarak daha fazla çalışmayı garanti eden asetabular bir labral yırtıktır. Asetabuler labral yırtıklar, mekanik kalça ağrısı  artan yaşla birlikte önemli bir risk faktörüdür.

Yaş: OA ile yaş arasındaki çok güçlü ilişki kalça dahil tüm eklemlerde iyi bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada 45-54 yaş grubundaki insanların sadece %5,9'u semptomatik kalça OA'sından muzdaripken; 75 yaşın üzerindeki kişilerde bu rakam %17'ye çıkmıştır. Eklem kıkırdağında hücresel yaşlanma gibi yaşa bağlı biyolojik değişiklikler gözlenmiştir, kondrositler telomer kısalması gibi değişikliklere uğrar. Azalan kondrosit yoğunluğu da gösterilmiştir, bu da hücre dışı matriks sentezinin azalmasına ve daha küçük, daha düzensiz proteoglikanların üretilmesine neden olmuştur. Yaşlanma sürecinin bir parçası olarak kemik ve bağlar gibi diğer eklem dokularında da benzer değişiklikler meydana gelir. Yaşlanma ile aşamalı sarkopeni ve kırılganlık başlangıcı, kalça eklemi üzerinde biyomekanik stres oluşturabilen ve eklem hasarına yatkın hale getirebilen etkilere neden olur.

Vücut Ağırlığı: Mevcut en iyi kanıt, artmış VKİ'nin artmış kalça OA riski ile ilişkili olduğunu göstermektedir, ancak bu ilişki VKİ ve diz OA arasındaki güçlü korelasyondan daha az belirgindir. Büyük bir meta-analiz, BMI ile kalça OA riski arasında bir doz-yanıt ilişkisinin olduğunu ve BMI'deki her beş birimlik artışın %11 artmış kalça OA riski ile ilişkili olduğunu bulmuştur.

Meslek: Mesleki maruziyet veya yüksek etkili sporlara uzun süreli katılım yoluyla yüksek etkili fiziksel aktivite düzeylerinin artmasının kalça OA gelişimine yatkınlık oluşturabileceği öne sürülmüştür. Altta yatan mekanizma, eklemde yüksek etkili eklem yükünün biyomekanik strese neden olmasıyla obeziteye benzer olabilir. Epidemiyolojik kanıtlar, ağır el işçiliğini içeren mesleklerde kalça OA gelişme riskini artırdığını ileri sürmektedir.

Kalça Osteoartriti Belirtileri - Semptomları 



Kalça OA'nın en yaygın semptomu kalça eklemi çevresindeki ağrıdır (genellikle kasık bölgesinde bulunur). Ağrı yavaşça gelişebilir ve zamanla kötüleşebilir (en yaygın olanı) veya ağrı aniden başlayabilir. Sabahları, oturduktan veya dinlendikten sonra ağrı ve sertlik gelişebilir. Sertlik tipik olarak sadece birkaç dakika sürer ve 30 dakika veya daha kısa sürede azalır. Eklemi gevşeten hareket ve aktivite genellikle OA semptomlarını iyileştirir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde, dinlenme sırasında veya geceleri de dahil olmak üzere ağrılı semptomlar daha sık ortaya çıkabilir.

Yaygın Kalça Osteoartriti Belirtileri

• Sabah oturduktan veya dinlendikten sonra daha kötü olan ağrı ve sertlik.
  
• Kasık ya da uylukta kalçalara veya dizlere yayılan ağrı.
  
• Şiddetli aktiviteyle alevlenen ağrı.
  
• Kalça ekleminde yürümeyi veya bükülmeyi zorlaştıran sertlik.
  
• Eklemin "kilitlenmesi" veya "yapışması" ve hareket sırasında gevşek kıkırdak parçalarının ve düz kalça hareketini engelleyen diğer dokuların neden olduğu bir öğütme sesi. (krepitus)
  
• Kalçada yürüme yeteneğini etkileyen ve topallamaya neden olabilecek azalan hareket aralığı.
  

Kalça Osteoartriti Teşhisi



Amerikan Romatoloji Koleji, klinik uygulamada kalça OA tanısı için yaygın olarak kullanılan kriterler oluşturmuştur. Kalça OA'sını yalnızca klinik temelinde teşhis etmek mümkündür, ancak radyografik inceleme tanıyı doğrulamak ve hastalığın ilerlemesini izlemek için yararlı olabilir.

Klinik Belirtiler A: Kalça ağrısı; ve Kalça iç rotasyonu <15 °; ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ≤45 mm / sa veya ESR yoksa kalça fleksiyonu -115 °
Klinik Belirtiler B: Kalça ağrısı; ve kalça iç rotasyonu ile ağrı; ve kalça sabah sertliği ≤60 dak; ve 50 yaş üstü
Klinik Ve Radyografik Kriterler: Kalça ağrısı; ve aşağıdakilerden herhangi biri:

• ESR <20 mm / sa
  
• Radyografik femoral ve / veya asetabular osteofitler
  
• Radyografik eklem boşluğu daralması
  

Kalça Osteoartriti Rehabilitasyonu

Kalça Osteoartritinde tedavi semptomların başlangıcından sonra başlar, bu noktada hastalık genellikle iyice yerleşmiştir ve önemli eklem hasarı oluşmuştur. Odak noktası, genellikle sadece orta derecede etkili olan semptom yönetimidir. Değiştirilebilir risk faktörleri, OA'nın önlenmesi açısından ilk basamaktır. Kalça OA ile ilgili bir sorun, bilinen risk faktörlerinden biridir. Örneğin vücut ağırlığı artışı aktif hastalık geliştirme riskini arttıracağından, hastalığın ilerlemesini azaltmak için takip edilmelidir. Aşırı kilolu veya obez hastalarda kilo kaybı dolayısıyla semptomların azalmasında rol oynayabilir.

Kalça OA için rehabilitasyon, hasta eğitimi, kilo yönetimi, kara ve su bazlı egzersiz ve kuvvet antrenmanı gibi birkaç farklı yönü kapsar. Tutarlı kanıtlar diz OA'nın tedavisinde bu stratejilerin etkinliğini desteklerken , kalça OA'sindeki kanıtlar çok daha değişkendir. Kilo kaybı, aşırı kilolu / obez olan kalça OA'si olan kişiler için önerilir; ancak diz OA'sinden farklı olarak, kalça OA'sinde kilo kaybına ilişkin klinik çalışma kanıtı yetersizdir. Bir kohort çalışması, birleşik diyet ve egzersiz kilo verme programının fonksiyonel semptomları iyileştirdiğini ve ağrıyı azalttığını bildirdi; ancak, kalça OA'da kilo kaybının etkinliğini kesin olarak belirlemek için çok daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Kalça Osteoartriti ve Fizyoterapi 

Fizyoterapi, kalça osteoartriti olan hastaların tedavisinde büyük rol oynar. Amaç gücü, hareketliliği iyileştirmek ve hareket aralığını artırmaktır. Fizyoterapi ayrıca ağrıyı hafifletmeye yardımcı olur ve kalça ve bacaklarda normal hareketi geri kazandırır ve ayrıca ağrı yönetimi ve fonksiyonel adaptasyonları ele alır. Hastaya özel egzersiz programlarının ağrıyı azalttığı ve kalça osteoartritinde işlevi iyileştirdiği gösterilmiştir.

Egzersiz tedavisi, kalça OA yönetimi için klinik kılavuzlarda yaygın olarak önerilmektedir. Genel olarak egzersizin, kalça OA'sinde ağrıyı azaltmada ve işlevi iyileştirmede küçük ila orta derecede fayda sağladığına dair kanıtlar vardır, ancak bu kanıtın gücü diz OA'sinden daha azdır. Küçük klinik çalışmalar son zamanlarda egzersiz tedavisinin total kalça protezi ihtiyacını erteleyebileceğini ve kalça OA'si olan kişiler için tıbbi harcamayı azaltabileceğini önermektedir. Güçlendirme, aerobik ve esneklik aktiviteleri dahil olmak üzere egzersiz terapisi başlığı altında yer alan ve çoğu karada veya suda gerçekleştirilebilen çeşitli aktiviteler vardır. Hiçbir özel aktivite türünün üstün sonuçlar ürettiği gösterilmemiştir ve bu nedenle egzersiz programlarının her hastanın kendine özgü ihtiyaçlarını yansıtacak şekilde kişiselleştirilmesi önerilmektedir.

Kalça osteoartritinin tedavisinde manuel tedavinin etkisi üzerine araştırmalar yetersizdir. Manuel tedavinin, özellikle eklem mobilizasyonunun anında etkisi ağrıyı azaltır ve özellikle yaşlı popülasyonda kalça hareket açıklığını iyileştirir. Eklem mobilizasyonu ağrıyı azaltabilir, eklem kapsülleri ve kasları üzerinde bir germe etkisi sağlayabilir, böylece normal artrokinematiği geri yükleyebilir veya ağrı inhibisyonunu ve gelişmiş motor kontrolünü sağlayabilir ve kinezyofobiyi azaltabilir.

Fizyoterapi tedavisi, egzersiz, manuel terapi, eğitim ve tavsiye ve yürüme yardımlarının reçetesini içeren bir dizi bileşeni içerebilir. Uygulamada, bu bileşenlerin çoğu veya tümü, hastanın kendine özgü mevcut kas-iskelet bozukluklarına göre uyarlanmış olup, fizyoterapi tedavi programları içinde sağlanır. Birkaç çalışma ve inceleme konservatif tedavilerin ayrı ayrı bileşenlerini değerlendirirken, hiçbiri kalça OA için fizyoterapi tedavisine özgü multimodal bir yaklaşımı değerlendirmemiştir.

Hidroterapi kalça osteoartritinin tedavisinde etkilidir. Kaldırma kuvveti ve yerçekiminin azalması kombinasyonu, kalça osteoartritinden kaynaklanan ağrının bir sonucu olarak kilo almaya çalışan hastalara büyük ölçüde yardımcı olur.

Günlük yaşam aktiviteleriyle ilgili özel sorunları olan OA hastaları için bastonlar, koltuk değnekleri ve diğer cihazlar temel tedavilere ek olarak düşünülmelidir. Gerekirse, hastalar fizyoterapistlerden ve / veya özel engellilik cihaz ve ekipman şirketlerinden ileri değerlendirme ve tedavi için yönlendirilebilir. Yardımcı cihazlar hastanın hareketliliğini ve bağımsızlığını artırabilir.

Hastalar, alt ekstremite OA'sını ele almak için şok emici özelliklere sahip uygun ayakkabılar konusunda eğitilmelidir. Biyomekanik eklem ağrısı veya instabilitesi olan OA'li hastalar için, yardımcı tedavi olarak eklem destekleri / tabanlıkların değerlendirilmesi düşünülebilir. Desteklemenin kalça OA'sını tedavi etmek için biyomekaniğin değiştirilmesinde bir rolü olabilir, ancak bu alanda daha fazla araştırma gereklidir.

Sıcak ve soğuk tedaviler bazen etkili ağrı giderme yöntemleridir. Isı tedavileri dolaşımı artırır ve sert eklemleri ve yorgun kasları rahatlatır. Soğuk tedaviler dolaşımı yavaşlatır, şişliği azaltır ve akut ağrıyı hafifletir. Bir hastanın, hangisinin en etkili olduğunu belirlemek için sıcak ve soğuk terapileri denemesi ve / veya alternatif olarak kullanması gerekebilir. Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu, kalça OA'lı hastalarda ağrı kesici için temel tedavilere ek olarak düşünülmelidir.

Kalça Osteoartriti için Egzersizler



1) Quadriceps Germe 



Denge için bir duvarın veya tezgahın yanında durun. Ayağınızı arkanızdaki bir sandalyeye koyun. Kalçanızı nazikçe sıkın ve uyluğunuzun ön tarafında gerginliği hissedin. 30-60 saniye tutun, günde 2-4 kez tekrarlayın.

2) Kalça Fleksörleri Germe




Sırt üstü yatın. Kalçanızda hafif bir gerilme hissedene kadar iki elinizle dizinizi göğsünüze doğru çekin. Germe konusunda size yardımcı olması için resimde gösterildiği gibi bir havlu kullanabilirsiniz. Karın kaslarınızı sıkın ve ardından bacağınızı yavaşça aşağı indirin. 30-60 saniye tutun, günde 2-4 kez tekrarlayın.

3) Gastro-Soleus Germe 



Gereceğiniz bacağı arkanıza yerleştirin. Topuğunuzu yerde, diz düz ve ayak parmaklarınız düz karşıya bakacak şekilde tutun. Baldırınızda hafif bir gerilme hissedene kadar öne doğru eğilin. 30-60 saniye tutun, günde 2-4 kez tekrarlayın.

4) Mini Squat



Ayaklarınız omuz genişliğinde açık olacak şekilde sandalyenin arkasına tutun. Yavaşça dizlerinizi bükün ve birkaç cm çömelin. Ağrınızı artıracak kadar alçalmadığınızdan emin olun. Dizlerinizi ayaklarınızın üzerinde tutun. 5-10 saniye basılı tutun, ardından başlangıç pozisyonuna dönün. Günde 2-4 kez 10 kez tekrarlayın.

5) Köprü Kurma



Dizleriniz bükülmüş ve ayaklarınız yere düz basacak şekilde sırt üstü uzanın. Karın ve kalça kaslarınızı nazikçe sıkın. Sırtınızı kamburlaştırmadan kalçalarınızı yerden 3-5 cm kaldırın. Köprüyü 5-10 saniye tutun ve ardından kalçalarınızı yavaşça yere indirin. Günde 2-4 kez 10 kez tekrarlayın.

6) Clam Egzersizleri



Her iki diziniz bükülü ve önünüze gelecek şekilde yan yatın. Sırtınızı korumak için karın kaslarınızı nazikçe sıkın. Ayaklarınızı bir arada tutarken üst dizinizi istiridye açıklığı gibi yavaşça yukarı ve dışa doğru kaldırın. Egzersiz boyunca kalça kaslarınızı sıkı tutun. 5 saniye tutun, ardından dizinizi yavaşça başlangıç pozisyonuna indirin. Vücudunuzu veya pelvisinizi geriye doğru yuvarlamayın. Günde 2-4 kez 10 kez tekrarlayın.

Kaynakça

1)Murphy NJ, Eyles JP, Hunter DJ. Hip Osteoarthritis: Etiopathogenesis and Implications for Management. Adv Ther. 2016;33(11):1921-1946. doi:10.1007/s12325-016-0409-3
2) Lespasio MJ, Sultan AA, Piuzzi NS, et al. Hip Osteoarthritis: A Primer. Perm J. 2018;22:17-084. doi:10.7812/TPP/17-084
3) Bennell KL, Egerton T, Pua YH, et al. Efficacy of a multimodal physiotherapy treatment program for hip osteoarthritis: a randomised placebo-controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:238. Published 2010 Oct 14. doi:10.1186/1471-2474-11-238
4) Bennell K. Physiotherapy management of hip osteoarthritis. J Physiother. 2013; 59(3):145–157.
5) Beselga C, Neto F, Alburquerque-Sendín F, Hall T, Oliveira-Campelo N. Immediate effects of hip mobilization with movement in patients with hip osteoarthritis: A randomised controlled trial. Man Ther. 2016;22:80-5.
6) Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res. 2012;64(4):465–474. doi: 10.1002/acr.21596.
7) Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):164–169. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203628.