Kemik Kırık Çeşitleri Nelerdir?

Başlıca 4 ana grupta incelenir;
 Kısmi kemik kırıkları: Bu kırıklarda kemik bütünlüğü kısmi olarak bozulmuştur ama kemik hala tek parçadır. Yarım kırık ya da çatlak olarak da adlandırılabilir. Bu kırıklarda çevre yumuşak dokular minimal düzeyde zarar görür.
 Basit kemik kırıkları: Bu kırıklarda kemik bütünlüğü bozulmuş kemik iki parçaya ayrılmıştır fakat kemiklerin konumları doğal konumlarına yakındır ve çevre yumuşak dokular az zarar görmüştür.
 Açık kemik kırıkları: Bu tip kırılarda kemikler birbirinden uzaklaşır kırılan kemiklerden en az biri vücudun dışına çıkar. Bu kırıklarda cilt bütünlüğü bozulur kemiğın uç kısımları dışardan görülebilir, kanama ve enfeksiyon riski bulunur.
 Parçalı kemik kırıkları: Bu kırıklarda kemik bütünlüğü birden fazla yerden bozulmuştur. Bu kırıklara multiple kırık da denilebilir.

Kemik Kırık Çeşitlerinin Bazıları

 Enine Doğru Kırıklar: Kırık açısı kemiğin uzunlamasına dik şekilde oluşan kırıklardır.
 Avülsiyon Kırıkları: Kemiğe tutulu olan tendon veya bağın, kırılmış kemiğin bir parçasını yerinden çıkardığında meydana gelen kırık türüdür.
 Spiral Kırıklar: Kemik dokusunda oluşan bükülmeli kırıklardır.
 Eğik Kırıklar: Kemiğin uzunlamasına çapraz bir şekilde oluşan kemik kırıklarıdır.
 Eğik Ayrılmış: Kemiğin uzunlamasına çapraz bir şekilde oluşan aynı zamanda kemiklerinde birbirinden bir miktar uzaklaştığı kemik kırıklarıdır.
 Segmental Kırıklar: Parçalı kırıkların farklı bir şeklidir ve parçalı kırıktan farkı kemik ufalanmasının olmadığı kırıklardır.
 Tam Kırık: Kemik bütünlüğünün tamamen bozularak en az iki parçaya ayrılması.
 Stres Kırığı: Tekrarlayan küçük yaralanmalarla birlikte zaman içinde kemikteki yorgunluğa bağlı oluşan kırıktır.
 Yeşilağaç Kırığı: Kemiğin bükücü güçlere maruz kalması sonrası gelişebilen tamamlanmamış kırıktır. Kemiğin esnek ve kemik zarının kalın olması nedeniyle oluşan çocukluk çağına özel bir kırıktır.
 Torus Kırığı: Kemiğin esnek ve yumuşak olması nedeniyle özellikle çocuklarda görülür. Kemiğin kendi içine katlanması ile oluşan bir kırıktır.



KIRIK İYİLEŞME MEKANİZMASI

Kırık iyileşmesi 3 fazda tanımlanmıştır. Kırık iyileşmesinin fazları birbirlerinden zaman olarak keskin sınırlarla ayrılmaz.
1. Enflamasyon (Hematom) Fazı
2. Tamir (Kallus) Fazı
3. Yeniden Şekillenme (Remodelling) Fazı

1.Enflamasyon Fazı (ilk 2hafta)

Travma sonrası çevresel ve intramedüller kanamayla bu bölgedeki kemik iliği hücrelerini de içeren hematom oluşur, böylece inflamatuvar yanıt başlar. Kırık hematomu ilk 48 saat içinde organize olur. Bu doku çok miktarda enflamatuar içerir. Kırık hematomunun basıncı kırık uçlarının bir arada tutulmasına yardım eder.

2.Tamir Fazı (2.hafta-6.ay)

Kırık hematomunun çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek genç vasküllarize granülasyon dokusunu oluşturur. Bu döneme fibröz kallus dönemi denir ve ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmamış genç kemik fibrillerinden oluşur. Bu tip kemik olgunlaşmamıştır ve bükme kuvvetine karşı zayıftır. Sonra kıkırdak doku ortama hakim olur. Bu döneme kıkırdak kallus denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin ortama toplanması ile sertleşmemiş ve gelişmemiş kemik dokusu ortama hakim olmaya başlar. Bu dönemde kırık uçları arasında kemik miktarı artarak, fuziform bir kallus dokusuyla kırık aralığı örtülür. Bu döneme osseöz kallus denir. Radyografik olarak kallus hattı yok olmaya başlar.

3.Yeniden Şekillenme Fazı (6.ay-4.yıl)

Kırık, iyileşsede yeniden şekillenme devam eder. Radyolojik olarak kırık hattı görülmez. Normale yakın kuvvet kazanılır.
             

KIRIKTA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Kırığın meydana getirdiği travma, ağrı ve ödeme sebebiyet verir. Ayrıca kırık sonrası olan immobilizasyon kas atrofisine, eklem sertliğine, dolaşım bozukluğuna ve fonksiyon kaybına neden olmaktadır. Bunları önlemek için vakit kaybetmeden fizyoterapi uygulamalarına başlanmalıdır.

Kırıkta Fizyoterapinin Amacı:
• Yaralanmamış eklemlerin normal hareket ve fonksiyonunu korumak, devam ettirmek.
• Mümkün olan en kısa sürede kırık sahasının restorasyonunu sağlamak ve hatsayı bağımsız hale getirmek. 


EGZERSİZLER

Egzersizlerin amacı, yaralı uzvun eklem hareketini, fonksiyonunu, yürüyüşünü, kas-kuvvet ve enduransını yaralanma öncesi seviyeye getirmektir.

a.Normal Eklem Hareketi Egzersizleri

   • Pasif ROM: kas yaralanmasının olmadığı veya kas kontraksiyonunun istenmediği durumlarda pasif ROM egzersizleri kullanılabilir. Kırık iyileşmesinin her fazında kullanılabilir.
   • Aktif Yardımlı ROM: Ağrı veya tedirginlik nedeni ile hareket zayıflığında ya da hareket açıklığını arttırmada kullanılan Rom egzersizidir. Bu tip egzersizi yapabilmek için kırık sahasının bir miktar stabilitesine (kemik iyileşmesi ya da kırık fiksasyonuyla sağlanan) ihtiyaç vardır. 
   • Aktif ROM: Kırık sahasında eğer yeterli stabilite varsa o zaman bu egzersizler kullanılabilir.  Direkt olarak hasta tarafından yapıldığı için kırık sahasının stabilitesini etkileyecek veya ağrıyı artıracak hareketleri önlemede hastaya duysal feedback sağlar.

b.Dirençli Egzersizler 

Dirençli egzersizler, kırık rehabilitasyonunun en son fazında yani kırığın bulunduğu ekstremitede kaynama tamamlandıktan sonra uygulanır.
***Yeniden kırılmaya ya da kırık uçlarının yer değiştirmesine neden olmamak adına egzersizler sırasında rotasyonel hareketlerden kaçınılmalıdır.***

c.Germe Egzersizleri

Normal eklem hareketi için eklem ve etrafındaki yumuşak dokuların hareketliliğinin ve esnekliğinin sağlanması gerekmektedir. Bu yüzden daha çok kas, tendon ve fasya gibi yumuşak dokuların tedavisinde kullanılmaktadır. Eğer aktif ROM egzersizleri aşamasında normal eklem hareketine ulaşılamamışsa germe egzersizleri kullanılabilir. Kırık iyileşmesinin tam olduğu durumlarda yapılmalıdır.
Pasif ve aktif germe egzersizleri tercih edilmektedir. Bu egzersizlerin etkili olabilmesi için de en az 20sn uygulanması gerekmektedir.

d.Kuvvetlendirme Egzersizleri

Kırık sahası etrafındaki kaslar genellikle tarvma, immobilizasyon veya refleks inhibisyona bağlı sekonder olarak atrofiye, kuvvet ve endurans azalmasına uğrar. Böylece ileriki aşamalarda kuvvetlendirilmeye ihtiyaç duyarlar.
Kas yorgunluğunun açığa çıkma hızına ve spesifik bir işi veya fonksiyonu yapmak için gerekli olan selektif kas kuvvetlendirme tipine bağlı olarak kuvvetlendirme egzersizinde kullanılacak kas kasılma tipi belirlenir.

   1.İzometrik Egzersizler
İzometrik egzersizler eklemde hareket oluşturmadığı için kırık redüksiyonu sağlandıktan sonraki erken dönemden itibaren uygulanır. İzometrik egzersizinin etkili olabilmesi için max istemli kontraksiyonun en az 6 sn olması ve gün içerisinde çok tekrarlı olarak yapılması gerekmektedir.
   2.İzotonik Egzersizler
Aktif yardımlı NEH egzersizlerine izin verildiği andan itibaren kullanılmaya başlayan kuvvetlendirme (konsantrik) egzersizidir. Kırık sahasında iyi bir stabilite varsa fonksiyonel aktivitelere hazırlık için eksantirik egzersizlerin konsanterik egzersizlerle birlikte yapılması tavsiye edilir.
   3. İzokinetik Egzersizler
Kırık tam olarak kaynadıysa eğer rehabilitasyonun son fazında uygulanabilir. Hasta hiçbir zaman kendi kas kuvvetinden fazla bir güçle karşılaşmayacağı için güvenlidir.

e. Endurans Egzersizleri

Kırık iyileşmesi tamamlandıktan ve kuvvetlendirme egzersizlerine başlandıktan sonra kassal enduransı arttırmak için düşük ağırlıklarla sık sık tekrarlar yapılmalıdır. Eğer kırık stabilitesi yeterli ise kardiyovasküler enduransı arttırmak için de yüzme, yürüyüş, sabit bisiklet ve kol ergometrisi kulanılmalıdır.

f. Denge Egzersizleri

Kemik ve yumuşak doku iyileşmesi ağırlık taşımaya izin verdikten sonra denge egzersizlerine başlanabilir. Statikten dinamiğe doğru gidilmelidir.

g. Proprioseptif Egzersizler

NEH ve kuvvetlendirme egzersizlerine başlandığında proprioseptif duyuda artış sağlanmaktadır. Tedavinin olmazsa olmazıdır. Kırık tam olarak kaynadıysa rehabilitasyonun son fazında extremiteye özgü proprioseptif egzersizler yapılmalıdır.

h. Fonksiyonel Egzersizler
Bu egzersizler kuvveti, enduransı, performansi, nöromusküler koordinasyonu ve çevikliği artıran egzersizleridir. Kırık öncesi düzeye ulaştırmak için yapılır.

YÜRÜME VE TRANSFER AKTİVİTE EĞİTİMİ
Rehabilitasyonda olması gerekenlerden biri de hastanın yürüyüşünü analiz edip, yürüyüş defisitlerini saptamak ve ardından onu restore etmektir.
Kırık iyileşmesi tamamlandığında ve tam ağırlık verilmeye başlandığında:
Hatalı yürüme paternlerini gidermek, yardımcı cihaz kullanmadan yürümek, yürüme hızını ve enduransıni artırmak, etkin enerji kullanımını sağlamak, farklı yüzeylerde güvenli yürüme yeteneğini artırmak için hasta yürüme egzersiz eğitim programına alınmalıdır.

KIRIK TEDAVİSİNDE MANUEL TEKNİKLERİN KULLANILMASI

1.Masaj
Gerginlik ve ağrının azaltılması, ödemin azaltılması, yapışıklıkların giderilmesi, kas spazmını azaltmak, dolaşımı artırmak ve egzersize hazırlık amacıyla klasik masaj kullanılmaktadır. Kırık sahasında yeterli stabilite varsa yapılmalıdır.

2. Mobilizasyon
Ağrıyı azaltmak, kas spazmını azaltmak, sinovyal sıvı dolaşımını artırmak, yapışıklıkların giderilmesi ve eklem hareketini artırmak amacıyla yumuşak dokulardan kaynaklanan hareket kısıtlıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Kırık iyileşmesinin tam olması gerekmektedir.

KIRIK TEDAVİSİNDE ELEKTROFİZİKSEL AJANLARIN KULLANIMI

1.Soğuk Tedavi
Ağrıyı azaltmak, ödemi azaltmak, analjezi sağlamak ve kas spazmını azaltmak amacıyla cold-pack, buz torbaları, buz masajı, soğuk spreyler cryo cuff vs. kullanılır.

2.Isı-Işık Tedavisi
Lokal dolaşımı arttırmak, kas spazmını ve ağrıyı azaltmak, doku viskositesini azaltmak, kollajen doku elastisitesini artırmak ve iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla yapılmaktadır. Hotpack, infraruj, parafin, fluidoterapi, ultrason, kısa ve mikro dalga diatermi ısı amaçlı kullanılmaktadır.

3. Hidroterapi
Eklem hareketini artırmak, yumuşak doku elastisitesini artırmak, ağrıyı azaltmak, enduransı arttırmak, kardiyovasküler uygunluğu artırmak, hareketin koordinasyonunu sağlamak, hidrostatik etkisi ile dolaşımı artırmak, ödemi kontrol altına almak için kullanılır.

4. Elektriksel Modaliteler
Ağrıyı azaltmak, dolaşımı artırmak, eklem sertliğini azaltmak, hareketi artırmak, kas spazmını azaltmak, kas re edükasyonu ve kas kuvvetini artırmak için galvanik akım, faradik akım, enterferansiyel akım, diadinamik akım, TENS, biofeedback gibi uygulamalar yapılmalıdır.


GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ İÇİN EKİPMANLAR
Hastanın güvenli olarak GYA ni gerçekleştirebilmek için kırık bölgesine olan yüklenmeyi azaltan ve genel güvenliği artıran ekipmanlara (yükseltilmiş sandalye, klozet, yüksekliği ayarlanabilen yataklar, banyo ve tuvalette tutunma barları, kaymayı önleyici paspaslar) ve ulaşma ile kavramayı sağlayan aletlere (uzun saplı tutucu, grabber, çorap çekme aleti, giyeceklerde velcro, çıtçıt kullanımı, sapı uzatılmış kaşık çatal bıçak) gerek duyulmaktadır.
• Ortezler (Splint)
Hareketi kısıtlamak veya önlemek, eklemleri pozisyonlayarak kas kisaliklarini ve kontrakturleri önlemek, kırık sahasını korumak, hareketle oluşabilecek ağrıyı önlemek, eklem hareketini artırmak için ortezler kırık rehabilitasyonunda kullanılmaktadır. 

*Cock up 

*Omurga Ortezi

*Cast Brace




KAYNAKÇA
1. İstanbul Gelişim Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dökümanları
2. İstanbul Gelişim Üniversitesi Ortopedi Dökümanları
3. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dökümanları
4. Ünlü S,Ersan Ö. (2016). Ayak Bileği Kırıklarında Sınıflama. TOTBİD Dergisi 2016; 15:177–181
5. Sindel D, Dıraçoğlu D. (2009). Kalça Kırıklı Hastalarda Cerrahi Sonrası Rehabilitasyon. Türkiye Fiziksel Tıp Rehabilitasyon Dergisi 2009: 55 Özel Sayı 1; 8-14