Oturum Aç

**Fzt.İldem** · 06-23-2021, 08:35 PM

KISITLAYICI-ZORUNLU HAREKET TEDAVİSİ

Kısıtlayıcı-Zorunlu Hareket Tedavisi (KZHT), üst ekstremite nörolojik motor defisiti olan kişilerde etkilenen üst ekstremitenin motor fonksiyonunu geliştirmeyi ve ‘tekrarlı’ kullanımını destekleyerek günlük yaşam aktivitelerinde kullanımını arttırmayı hedefleyen bir nörorehabilitasyon tekniğidir.

KZHT; etkilenen üst ekstremitenin kullanım miktarını arttırmak amacıyla şu 3 anahtar komponenti kullanır; sağlam kolun hareketinin kısıtlanması, etkilenmiş kolun tekrarlı kullanımı ve yoğun tedavi süresi.

MEKANİZMASI

KZHT uygulaması nörofizyolojik olarak farklı ancak birbirine bağlı iki temel mekanizma ile açıklanmaktadır.

- Öğrenilmiş kullanmama (Learned Nonuse): yapılan bir çalışmada, maymunlarda ekstremite inervasyonu kesintiye uğratıldığında maymunların ekstremitelerini hemen kullanmada başarısız olduğu ve motor hareketin başarısız olduğu ve bunun üzerine maymunun geriye kalan üç ekstremitesiyle çevre şartlarına uyum sağladığı, yani etkilenen ekstremitesini kullanmamayı öğrendiği gösterilmiştir. Taub’un çalışmasında herhangi bir beyin hasarı sonucu nöral aktivitenin baskılanması ve duyu-motor bağlantının azalması sonucu motor hareketlerin başarısızlıkla sonuçlandığı gösterilmiştir. Yapılamayan motor hareketler baskılanarak, var olan becerilerin de kaybı gerçekleşir. Kişi motor aktiviteyi başarıyla gerçekleştirebileceği yeni kompansatuar mekanizmalar geliştirmeye başlar. Bu mekanizmaların desteklenmesiyle kompansatuar hareketler daha da pekişir. Bu döngü “öğrenilmiş kullanmama” olarak adlandırılır. KZHT’nin amacı etkilenen üst ekstremitenin fonksiyonel kullanımını arttırarak öğrenilmiş kullanmamanın üstesinden gelmektir.

- Kullanmaya bağlı kortikal reorganizasyon: 1900’lere kadar beynin statik bir organ olduğu fetal ve infant dönemde şekillendiği, nöral hücre sayısının doğumdan sonra değişmediği hatta azaldığı görüşü benimsenmişti. Bu nedenle de sinir sistemi hasarı sonrası iyileşmenin minimal olabileceği kabul edilmekteydi. Beynin değişime adaptasyonu olarak açıklanabilecek kortikal plastisite kavramı Wiliam James tarafından ortaya atılmıştır. İnsandaki nöronların doğumu izleyerek 6 yaşına kadar sinaps oluşumu hızlıdır. On dört yaşından itibaren bir yavaşlama görülür ve bu yaşam boyu sürer. Plastisite beyin hücrelerinin çoğalmadıkları halde yeni deneyimlere ve çevre koşullarına bağlı olarak yeniden organize olma yeteneğidir.

KZHT’ nin üst ekstremite parezisi olan inmeli hastalarda kullanıma bağlı kortikal reorganızasyon oluşturduğunu ilk ortaya çıkaran çalışma Liepert ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Fokal transkranyal manyetik elektrik stimülasyonun kullanıldığı çalışmada KZHT öncesi etkilenen beyin hemisferinde abduktor pollicis brevis kasının temsil edildiği alan diğer hemisferden küçük iken, KZHT sonrasında sağlıklı hemisferde temsil edilen alanın azaldığı etkilenen hemisferde abduktör pollicis brevis kasının temsili alanının arttığı gösterilmiştir.

KISITLAYICI ZORUNLU HAREKET TEDAVİSİNDE TEDAVİ SÜRESİ VE TEDAVİYE ALINMA KRİTERLERİ

KZHT' nde biri tedavi seanslarına ayrılan sürenin uzunluğu en önemli unsurdur. Tedavinin orijinal protokolünde her tedavi seansı 6 saattir ve tedavi seansları defisit düzeyine göre ardı sıra 10-15 gün (hafta içi, 2-3 hafta boyunca) içinde tamamlanır. Ancak pek çok çalışmanın sonucunda yüksek fonksiyon seviyeli hastalarda günde 3 saat çalışma periodunun etkinliği ortaya çıkarılmıştır.

KZHT' nin uygulandığı primer hasta popülasyonu;

Hafiften orta şiddete kadar ÜE hemiparezisi olan kronik inmeli hastalar
Hafiften orta şiddete kadar ÜE hemiparezisi olan subakut inmeli hastalar

Taub ve arkadaşlarının belirlediği kriterlere göre yüksek fonksiyonlu hastanın üst ekstremite eklemlerinde var olması gereken aktif eklem hareket açıklığı dereceleri şunlardır; en az 45 derece omuz fleksiyonu, abduksiyonu veya skapsiyonu (skapular düzlemde yapılan kol elevasyonu) 90 derece fleksiyon pozisyonundan başlanarak en az 20 derece dirsek ekstansiyonu, tam fleksiyon açısından başlayarak en az 20 derece ve üzerinde el bileği ektansiyonu, en az 10 derece başparmak ekstansiyon ya da abduksiyonu, diğer tüm parmakların metakarpofalangial ve interfalangial eklemlerinde en az 10 derece ekstansiyondur. Bu hareketler bir dakika içinde en az 3 kez tekrarlanabilmelidir (2).

Araştırma grubunun belirlediği kriterlere göre düşük fonksiyon seviyeli hastanın üst ekstremite eklemlerinde var olması gereken aktif eklem hareket açıklığı dereceleri el bileği ve parmaklarda farklılık göstermektedir. Aktif el bileği ekstansiyonu tam fleksiyon açısından başlayarak en az 10 derece olan ve en az 2 parmağının metakarpofalangial ve interfalangial eklemlerinde 10 derece ekstansiyon bulunan hastalar düşük fonksiyonlu hastalardır (2).

Yüksek ve düşük fonksiyon seviyesini bildiren bu açılar aynı zamanda KZHT için tedaviye alınma kriterleridir. Gerektiğinde üst ekstremitesini destek aracı olarak kullanarak herhangi birinden yardım almadan 2 dakika ayakta durabilmek, tedavi öncesi ve sırasında uygulanacak değerlendirme formlarını görebilir ve uyabilir olmak, tedavi öncesinde Standardize Mini Mental Test' den 24 veya daha yüksek skor almış olmak, yeterli iletişim becerisine sahip olmak ve tedaviyi etkileyecek ölçüde şiddetli ağrı ve spastisite bulunmaması bu tedavi tekniğinin araştırma ve klinik uygulamaları için belirlenmiş dahil edilme kriterleridir (2).

HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA KISITLAYICI-ZORUNLU HAREKET TEDAVİSİNİN YERİ

Her zaman olduğu gibi hastan tedaviye alınmadan önce değerlendirilmelidir. KZHT' nde sıklıkla kullanılan değerlendirme yöntemleri şunlardır;

Motor Activity Log-28 (MAL)
Wolf Motor Fonksiyon Testi (WMFT)
Quality of Movement Assessment ( QOM)
Arm Motor Ability Test (AMAT)
Fugl-Meyer Assessment (FMA)

TEDAVİ

Üç ana komponent ve bunların alt komponentlerinden oluşur.

A) ELDİVEN KULLANIMI

Hastaların etkilenmeyen ekstremitelerini parmaksız eldiven, omuz askısı ya da splint yoluyla kısıtlayarak, uyanık kalınan saatlerin % 90’ında zayıf tarafı kullandırmaya teşvik etmek amaçlanır. Hijyen gerektiren günlük yaşam aktiviteleri, kesici alet kullanımı ve sıcak içecek içmek gibi yaralanmaya sebebiyet verecek durumlarda kullanılmaması gerekir.

B) TEKRARLI AKTİVİTEYE YÖNELİK ÇALIŞMALAR

1) Şekillendirme: KZHT yaklaşımında şekillendirme komponentinde önemli olan bireydir. Tedavi programı bireye özgü ilerletilmelidir. Bu yaklaşımda bireylerin motor defisitlerine göre seçici hareket belirlenmeli ve hedeflenen motor ya da davranışsal amaca küçük adımlarla diğer bir deyişle ''ardışık yaklaşma'' metodu ile ulaşılır. Hareketin kalitesiyle ilgili fizyoterapist tarafından feedback sağlanmalı ve aktivite başarıldığında kademeli olarak artırılarak ilerlenmelidir.

2) Görev Aktiviteleri: Amaç etkilenmiş taraf üst ekstremitenin fonksiyonel aktiviteler boyunca artmış kullanımına yardımcı olmaktır. Şekillendirmeye göre yapılandırılma özelliği az olan görev aktivitelerinde seçilen aktivitenin hasta tarafından 15-20 dakika yapılması istenir. Hasta aktiviteyi sonlandırdığında fizyoterapist tarafından hastaya performansı hakkında geri bildirim yapılmalıdır.

Bu aktiviteler sırasında hasta performansını arttırmak için fizyoterapistin yapması gereken girişimler;

Geri Bildirim
Koçluk Yapmak
Model Gösterme
Cesaretlendirme

C) GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİNE TRANSFER

1) Davranış Sözleşmesi: Amaç tedavi saatleri dışında hastanın KZHT gerekliliklerini yerine getirmektir. Ayrıca hastanın evde etkilenmiş taraf ekstremitesini kullanması için farklı yöntemler ve problem çözme yaklaşımını kabullenmesine yardımcı olur.

2) Ev Beceri Ödevi: Bu yöntemde hastanın evin çeşitli bölümlerinde yapması gereken aktivitelerin sıralandığı listeden 10 aktivite seçilir ve bunun için yaklaşık yarım saat ayırması istenir. Amaç özellikle etkilenmiş taraf ekstremitesini kullanmayı tercih etmediği aktivitelere katılımını sağlamaktır.

3) Ev Günlüğü: Evde tedavi boyunca yazılı belge tutularak hastadan tedavi dışındaki saatlerde hangi aktiviteleri nasıl yaptığını (eldivenli yada eldivensiz) kaydetmesi ve kaydedilen aktiviteler bir sonraki seansta fizyoterapist ve hasta arasında tartışılması sağlanır. Hastanın karşılaşılan problemlerde, çözme yeteneği geliştirmesi sağlanır. Telefon konuşmaları ile hasta yönlendirilir ve teşvik edilir.

4) Ev Pratiği: Genellikle iki durumda kullanılır. Bunlardan birincisi hastanın klinik dışındaki vaktinin çoğunu inaktif geçiriyor olması ikincisi ise hastanın tedaviyi tamamlamış ve amaçları gerçekleştirmek için ev aktivitelerini yapıyor olmasıdır.

5) Günlük Program: Seans sırasında yapılan aktivitelerin ve bunlar için harcanan sürenin fizyoterapist tarafından kaydedilmesidir.

SEREBRAL PALSİ REHABİLİTASYONUNDA KZHT' NİN YERİ

başlangıçta Erişkinlerde uygulanan KZHT uygulamaları pediatri alanına da yayılmış ancak bu alanda yapılan tedavilerin sıklığı ve yoğunluğu azaltılarak ''çocuk dostu teknikler'' adı verilen modifiye KZHT uygulanmıştır. Çocuklarda gelişim devam ettiği için 'öğrenilmiş kullanmama'' terimi yerine de ''gelişimsel kullanmama'' terimi kullanılmaktadır.

Literatürde tek taraflı serebral palsili çocuklarda KZHT'nin etkinliğini gösteren pek çok çalışma bulunmaktadır. Yapılan bu çalışmalarda eldiven ya da atelle yapılan kısıtlama sürelerinin farklı olması, farklı değerlendirmelerin uyguanması, tedavi süre ve sıklığının farklılık göstermesi nedeni ile KZHT'nin serebral palsili çocuklarda en etkin uygulama protokolü henüz netleşmemiştir. Bu çalışmalarda etkilenmeyen taraf üst ekstremitenin kısıtlanma süresi günde 1 ile 24 saat, günlük tedavi süresinin 1 ile 6 saat, tedavi sıklığının haftada 2 ile 5 gün, tedavi süresinin ise 2 ile 10 hafta arasında değiştiği görülmektedir. Literatürde KZHT ile ilgili yapılan çalışmalarda çoğunlukla 2-7 yaş arasındaki çocukların tedavi programına alındığı görülmektedir. Bazı çalışmalarda 2 yaş altındaki unilateral serebral palsili çocuklarda uygulandığı görülse de motivasyon ve dikkat azlığı nedeniyle iki yaş altındaki çocuklarda etkinliğin azaldığı belirtilmektedir. Yaş ile tedavi etkinliği arasında pozitif bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar olsa da; 2-3 yaş, 7-8 yaş ya da 15-18 yaş gibi farklı yaş gruplarının tedavi içeriği hangi aktivitelerden oluşmalı sorusunun cevabı tam olarak bilinmemektedir (2).

Literatürde bazı çalışmalarda sağlam kolun atel ile kısıtlanması ile ilgili medikal komplikasyon belirtilmezken bazı çalışmalarda özellikle uzun süre atel kullanımının eklemlerde hafif kontraktüre neden olduğu bildirilmiştir. Ayrıca çocuklarda zorlamaya bağlı hayal kırıklığının artması, başarısızlık duygusunun artması ya da hem çocuk hem de ebeveynde strese neden olabileceği bildirilmiştir. Bu olumsuzlukların üstesinden gelmek için atel kullanım süresini azaltmak, çocuklara KZHT uygulaması sırasında oyun aktivitelerini daha fazla yaptırmak, cesaretlendirme ve ödüllendirme uygulamak önerilmektedir (2).

KISITLAYICI ZORUNLU HAREKET TEDAVİSİNİN UYGULANDIĞI DİĞER DURUMLAR

Multipl sklerozda modifiye-KZHT uygulaması: 2013 yılında yapılan bir çalışmada; bir ekstremitesi diğerine göre daha zayıf olan 4 multiple skleroz hastası seçilmiş, çalışmada daha az etkilenmiş ekstremitenin ağırlığı desteklenip, 15 gün treadmill eğitimi, engel atlama ve denge eğitimi uygulanarak, daha fazla etkilenmiş ekstremitenin fonksiyonel kullanımı amaçlanmıştır. Hastalar motor aktivite günlüğü (Motor Activity Log) ve 6 dakika yürüme testi ile değerlendirilmiş ve 4 yıl hastalar takip edilmiştir. Olgular tek tek değerlendirildiğinde, kısa süreli etkilerinin olumlu olduğu bulunmuş, fakat 4 sene sonundaki sonuçlarında anlamlı fark bulunmamıştır. Çalışmanın limitasyonlarının; kontrol grubunun olmaması ve birey sayısı az olması olarak belirlenmiş, MS alanında KZHT konusunda daha fazla çalışma yapılması gerektiği vurgulanmıştır (1).

Parkinsonda modifiye-KZHT uygulaması: Parkinson hastalarında modifiye KZHT uygulamasının etkinliğini gösteren 2011 yılında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, sağ elinde semptom gösteren, tüm demografik bilgileri benzer ve Hoehn and Yahr skalasına göre faz 2-3’de olan 20 parkinson hastası alınmıştır. 4 hafta modifiye-KZHT grubuna günlük yaşam aktiviteleri çalıştırılmış, kontrol grubuna ise farklı pozisyonlarda üst ekstremite egzersizleri verilmiştir. Tedavi sonrasında el becerilerinde, üst ekstremite aktivitelerinin hız ve koordinasyonunda, modifiye-KZHT grubunda kontrol grubuna göre çok daha fazla gelişme olduğu gözlenmiştir (1).

Brakial pleksus yaralanmalarında modifiye KZHT uygulanması: 2013 yılında yapılan, brakial pleksus yaralanması olan 30 çocuğun dahil edildiği bir çalışmada, çalışma grubundaki hastalara sadece tedavi seansları boyunca eldiven takılarak, 12 hafta, haftada 6 gün ve 2 şer saat modifiye KZHT uygulanmıştır (3 gün klinikte ve 3 günde evde). Kontrol grubuna ise omuz abduksiyon ve eksternal rotasyonuna yönelik egzersizler yaptırılmıştır. Parmak merdiveni, top oynama, kaşıkla yemek yeme, su içme, diş fırçalama ve tişört giyme çıkarma gibi aktiviteler çalışılmıştır. İki grupta da anlamlı sonuçlar elde edilirken modifiye-KZHT grubunda omuz abduksiyon ve eksternal rotasyonda çok daha fazla artış olduğu gözlenmiştir (1).

Sinir yaralanmalarında modifiye-KZHT uygulanması: Ulnar-median sinir yaralanmalarında modifiye-KZHT uygulamasının uygulanabilirliğinin test edildiği 2015 yılında yapılan bir çalışmada 3 hasta alınmış, sağlıklı el uyanık kalınan saatler boyunca immobilize edilmiş, günde 1 saat, haftada 5 gün, 4 hafta boyunca uzanma, kavrama, kaşık-çatal kullanma, saç tarama gibi günlük yaşam aktiviteleri çalıştırılmıştır. Tedavi sonucunda, hafif dokunma duyusunda herhangi bir değişiklik gözlenmemiş fakat modifiye KZHT, 3 olgunun da el becerisini ve fonksiyonel kapasitesi artmıştır. Bu da modifiye KZHT’nin ulnar-median sinir yaralanması geçiren hastaların rehabilitasyonu için uygun ve yararlı bir yöntem olabileceğini göstermiştir (1).

Bebeklerde uygulanan KZHT uygulaması: KZHT uygulamasının bebeklerde etkisini göstermek için 2014 yılında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada 3-8 aylık 32 bebek dahil edilmiştir. KZHT grubu oyuncağa uzanma, sepetin içinden oyuncağı alma, koyma, sallama, fırlatma, ağzına götürme, çevre değişikliği yaparak sert yumuşak mutfak aletleriyle, takılarla oynama çalışılmış ve ailelerden günlük tutmaları istenmiştir. Kontrol grubuna ise üst ekstremite masajı uygulanmıştır. Haftada 6 gün, toplam 12 haftalık tedavinin sonucunda KZHT grubunda daha etkili sonuçlar bulunurken, diğer yandan aileler açısından sürekli hastaneye gitmeyi gerektirmediği ve çocuklarının el kullanımını artırmada çevre şartlarını nasıl düzenlemeleri gerektiğini öğrendikleri için avantaj sağladığı gözlenmiştir (1).

KAYNAKÇA

ÇETİN, Uzm Fzt Hatice, and K. Ö. S. E. Nezire. "Kısıtlayıcı-zorunlu Hareket tedavisi (Constraint ınduced movement therapy)."
Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara
Gürbüz, İlkay Zeynep, and A. K. I. N. Semiha. "İnmeli Hastalarda Hareket Fonksiyonuna Yönelik Rehabilitatif Yaklaşımlar." Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hemşirelik Dergisi 2.3: 191-196.
SAYGI, Evrim KARADAĞ, and Beyhan EREN. "Pediatrik Rehabilitasyonda Zorunlu Kullanım Hareket Terapisinin Yeri Nedir?." Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Sciences/Fiziksel Tup ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi 16.3 (2013).
Bülteni, Grubu. "TFD Nörolojik Fizyoterapi."

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla