Klavikula Kırığı ve Rehabilitasyonu

Klinik Anatomi



Klavikula sternum  ile scapula arasında subkutan olarak bulunur ve kolu vücuda bağlar. Klavikula, insan vücudunda fetal yaşamın beşinci haftasında doğrudan mezenkimden intramembranöz kemikleşmeye başlayan ilk kemiktir . Medial ve lateral klaviküler epifizlerin büyüme plakaları 25 yaşına kadar kaynaşmaz. Uzun kemikler arasında tuhaf olan klavikulanın medialde dışbükey ve lateralde içbükey olan S şeklindeki çift eğrisidir. Bu şekillendirme, klavikulanın üst ekstremite için bir destek görevi görmesine izin verirken, aynı zamanda aksiller damarları ve brakiyal pleksusu medial olarak korur ve geçişine izin verir.

Klavikula Kırığı ve Etiyolojisi

Klavikula kırıkları yetişkinlerde (% 2-5) ve çocuklarda (% 10-15) çok yaygın yaralanmalardır ve tüm omuz kırıklarının% 44-66'sını temsil eder.  Anatomik olarak mediyal, orta ve lateral olmak üzere üç bölgeye ayrılır. Kırık yerleşimi, yaklaşık %80 orta kısımda, %15 lateralde, %5 mediyal kısımdadır. Çocukluk çağının en sık görülen kırığıdır. Yan taraf omuz üstüne  düşme en sık olarak klavikula kırığına neden olur. Klavikula kırıkları çoğunlukla omuza doğrudan bir darbeden kaynaklanır. Uzanmış bir kola üstüne düşme de klavikula kırığına neden olabilir. Bir bebekte doğum kanalından geçiş sırasında bir klavikula kırığı meydana gelebilir.Radyografiler tanıyı doğrular ve daha ileri değerlendirme ve tedaviye yardımcı olur. Çoğu klavikula kırığı konservatif olarak tedavi edilirken, ciddi şekilde yer değiştirmiş veya parçalanmış kırıklar cerrahi fiksasyon gerektirebilir.




Klavikula kırıkları tipik olarak Allman sınıflandırma sistemi kullanılarak tanımlanır ve klavikulayı konuma göre 3 gruba ayırır. Orta veya orta şaft kırıkları Grup I'de (en yaygın), distal veya lateral kırıklar Grup II'de ve proksimal veya medial kırıklar Grup III'te.

Minimum yer değiştirmenin olduğu tip 1 kırık. Bu kırıklar, sağlam korakoklaviküler bağın hemen yanında meydana gelir ve ameliyatsız olarak tedavi edilir.
Tip 2 kırık, medial parça korakoklaviküler kompleksten ayrıldığında ortaya çıkar. Fragman, sternokleidomastoid kasın çekilmesi nedeniyle aşağı doğru yer değiştirmiştir. Distal parça kraniyal olarak yer değiştirmiştir. Bu kırık, bariz bir deformiteye neden olur ve yüksek bir kaynamama oranına sahiptir.
Tip 3 kırık, kırığın yer değiştirmediği, ancak akromioklaviküler eklem içine uzandığı yerdir. Yine bu kırıklar ameliyatsız olarak tedavi edilmektedir. Bununla birlikte, geç AC dejeneratif değişiklikler meydana gelebilir ve distal klaviküler segmentin çıkarılmasını gerektirebilir.



Öykü ve Fiziksel Muayene

Hasta aşağıdaki belirti ve semptomlarla görünebilir.

• Bir hasta, yaralanma meydana geldiğinde bir çatırtı veya çatlama sesi bildirebilir.
• Omuz, karşı tarafa göre kısa görünebilir ve sarkabilir.
• Klavikula üzerinde şişlik, ekimoz ve hassasiyet görülebilir.
• Klavikula üzerinde aşınma kaydedilebilir, bu da kırığın doğrudan bir mekanizmadan kaynaklandığını düşündürür.
• Etkilenen tarafta nefes almada zorluk pnömotoraks gibi bir pulmoner hasarı gösterebilir.
• Kürek kemiği ve kaburgaların palpasyonu eşlik eden bir yaralanmayı ortaya çıkarabilir.
• İlişkili distal sinir disfonksiyonu, brakiyal pleksus hasarını gösterir.
• Azalan nabızlar subklavyen arter hasarını gösterebilir.
• Venöz staz, renk değişikliği ve şişme subklavyen venöz yaralanmayı gösterir.


Ayırıcı Tanı 

Klavikula kırığının ayırıcı tanısı, akromioklaviküler eklem yaralanması, kaburga kırığı, skapular kırık, omuz çıkığı, rotator manşet yaralanması ve sternoklaviküler eklem yaralanmasını içerir.
Pnömotoraks, brakiyal pleksus yaralanması ve subklavyen damar yaralanması dahil olmak üzere klavikula kırıklarının olası komplikasyonları da tam olarak değerlendirilmelidir.

Ameliyatsız Tedavi Endikasyonları

Tedavinin birincil amacı, klavikulanın minimal deformite, omuz hareketlerinde kayıp olmadan ve ağrıyı minimuma indirerek iyileşmesine izin veren ön koşulları belirleyerek omuz fonksiyonunu normal seviyeye getirmektir. Kortikal dizilimli yer değiştirmemiş kırıkların ve kırıkların konservatif önlemlerle başarılı bir şekilde tedavi edildiği konusunda hiçbir tartışma yoktur. Yer değiştirme ve 2 cm'den daha kısa kısalması olan kırıklar için ameliyatsız tedavi de önerilmektedir. Bununla birlikte, açık kırıklar, riskli cilt koşulları, nörolojik eksiklikler, vasküler yaralanma, ipsilateral seri kaburga kırıkları veya yüzen omuz için cerrahi düşünülmelidir. Bu endikasyonlar dikkate alındığında, yetişkinlerde klavikulanın tüm orta şaft kırıklarının% 50'den fazlası mükemmel fonksiyonel sonuçla nonoperatif tedavi için uygundur. 

Fizyoterapi Yönetimi

Rehabilitasyonun birincil amacı, günlük yaşam aktiviteleri, mesleki ve spor aktiviteleri için omuz fonksiyonunu iyileştirmek ve eski haline getirmektir.
Ameliyatsız tedavide kırık iyileşmesi daha uzun sürebilir. Klaviküler orta şaftın konservatif olarak tedavi edilen kırıkları genellikle yaralanmadan 18 ila 28 hafta sonra birleşir. Bu nedenle, kırık bölgesinin düzgün bir şekilde kaynatılıp kaynatılmadığını kontrol etmek için düzenli takip yapılmalıdır. Bu nedenle rehabilitasyon protokolü, bireysel komorbiditelere göre de değişebilir.
İlk birkaç haftada (2-4 hafta), POLICE prensibi akut yer değiştirmemiş klavikula kırıklarında kullanılabilir.

Konservatif tedavi, analjezikli veya analjeziksiz bir askı veya yaka ve manşet kullanılarak geçici hareketsizleştirme yoluyla ağrının azaltılmasını içerir. Etkinliği konusunda henüz bir klinik çalışma olmamasına rağmen, kinesiyotape de kullanılmaktadır. 1980'lerden araştırma ve 2015'te yeni bir çalışma, konservatif tedaviyi bir askı ve sekiz şekilli bandajla karşılaştırdı. Her iki tekniğin de benzer sonuçlara sahip olduğunu ancak ikinci gruptaki hastaların aksillada bası yaralarından daha fazla muzdarip olduğunu gösterdiler. Adezif kapsüliti önlemek için hareket açıklığı egzersizleri tolere edildiği gibi artırılabilir. (1)

Birçok klinisyen, kalan ağrı ve rahatsızlığa bağlı olarak hastalarının izometrik fizyoterapi ve direnç egzersizlerine başlamasına izin verir. Ağırlık taşıma ve kol kullanımı gerektiren sportif faaliyetler ve çalışma genellikle 6-12 hafta sonra mümkündür. 3-4 ay boyunca temas sporlarından kaçınılmalıdır.(2)

Konservatif tedavinin önemli bir komplikasyonu, konservatif olarak tedavi edilen hastaların% 15 ila% 17'sinde ortaya çıkan kaynamama durumudur. Şaft genişliğinden fazla yer değiştirmiş veya >2 cm kısalmış klavikula kırıkları olan hastalarda bu riskin en yüksek olduğu görülmektedir. (1)

Koruma

Hastanın omzu, klinik kaynama sağlanıncaya kadar bir askı veya sekiz şeklindeki korsede hareketsiz hale getirilir. Kırık iyileşmesi sırasında sekonder kırığın oluşmasını önlediği veya iyileşme süresini azalttığı düşünülmektedir ve genellikle 2-4 hafta süreyle iç rotasyonda immobilizasyon önerilir. Egzersizler ve kişisel hijyen dışında gün içinde askıyı takılmalıdır .  Hastanın gece giyip giymemesi kendi  tercihine bırakılır ancak dikkatli olması gerekir. Zorlu öksürmeden, hapşırmadan  hastaların olabildiğince kaçınarak dikkatli olmaları ve gerekirse aktif yardımlı öksürük tekniklerini öğrenmeleri gerekir.

Yaralanma Sonrası 1-2. Hafta

Dirsek ve bileğin sertleşmesini önlemek için günde birkaç kez dirseğin ve bileğin askı dışında k hareket ettirilmesi – self manipülasyon gerekir. Ağrılı olabileceğinden dirseğinizi omuz hizasının üzerine kaldırmayın. Omuzun hareket açıklığı genellikle ilk 1-2 hafta sarkaç – pendulum egzersizleriyle sınırlandırılmalıdır. Hastaya doğru postural alışkanlıklar öğretilmelidir.

Egzersiz programı

• Tolere edildiği kadar Cervikal  ROM 
• Dirsek , bilek ve el ROM 
• Aktif dirsek fleksiyon ve ekstansiyonu 
• Omuz silkme ve retraksiyon 


Yaralanma sonrası 3-4. Hafta

Kol askısı kullanımını azaltın. Kol ve omuz ile normal hafif günlük aktivitelere başlayın.İlk 6 hafta içinde, tek bir düzlemde 90 dereceden fazla olmayan aktif- assistif ve aktif omuz  EHA önerilir. Skapular mobilizasyon egzersizleri ele alınmaktadır.Tolere edilebilir dirençli omuz izometrik egzersizlerine 4-6 hafta içinde başlanır. 6 hafta boyunca ağır kaldırmaktan kaçının. Kardiyovasküler dayanıklılık eğitiminin kademeli olarak ilerlemesi tempolu yürüyüş ve statik bisiklet ile başlatılabilir.

Egzersiz programı

• Egzersizler haftada 4-6 gün günde 4 kere yapılmalıdır. 
• Pendulum egzersizleri 
• Supin poz. External Rotasyon 
• Pasif fleksiton ve abd ( 120° kadar )
• Supin poz. Yardımlı 90°  kadar kol elevasyonu 
• Posterior Capsul germe 
• İzometrik IR ve ER egzersizleri 
• Top sıkma egzersizleri 
• Skapular Retraksiyon 


Yaralanma sonrası 6-12. Hafta

Skapular stabilizatörler, biseps, triseps ve rotator manşet için progresif direnç egzersizleri (izotonik) 6 hafta sonra reçete edilir. Ağırlık taşıma ve kol kullanımı gerektiren sportif faaliyetler ve çalışma, genellikle 6-12 hafta sonraya , ilerleyen kırığın konsolidasyonunun radyografik belirtileri ile hasta ağrısız oluncaya kadar askıya alınır.

Egzersiz programı

Egzersizler haftada 4-6 gün günde 2-3 kez yapılmalıdır . 
• Supin poz. External Rotasyon 
• Ayakta External Rotasyon 
• Supin poz. yardımlı elevasyon 
• Horizontal Addüksiyon 
• Ayakta Skapsiyon 
• İzotonik Biceps egzersizleri
• Ritmik Stabilizasyon egzersizleri 
• Scapulohumeral Ritm egzersizleri 
• Posterior Kapsül Germe

Yaralanma sonrası 12+ . Hafta

Daha agresif bir güçlendirme programı başlatılabilir,  tolere edildiği şekilde kardiyovasküler dayanıklılık eğitimi ve ileri spora özgü antrenman ele alınmaktadır. Kas dayanıklılığı aktiviteleri (üst vücut ergometresi) ve kardiyovasküler dayanıklılık egzersizleri (koşu bandı, bisiklet) dahil olmak üzere ileri aktiviteler reçete edilebilir. 3-4 ay temas sporlarından kaçınılmalıdır. Tam temaslı sporlara dönüş, sporcunun kemik iyileşmesinin radyografik kanıtını göstermesini, palpasyona hassasiyet göstermemesini, tam bir hareket açıklığını ve normal omuz kuvvetini göstermesini gerektirir.

Egzersiz Programı 

Egzersizler haftada 4-6 kere günde 1-2 kere yapılmalıdır. 
• Pendulum egzersizleri 
• Ayakta ER 
• Duvarda kayma ( germe egzersizi) 
• Eller başın arkasında germe 
• Yan yatma poz. IR 
• Yan yatma poz. ER 
• 90° Abduksiyonda ER 
• Prone Horizontal Kol kaldırma – T 
• Üst ekstremite kuvvetlendirme egzersizleri
• Ritmik stabilizasyon ve preprisepsiyon egzersizleri 

Klavikula Kırığında Omuz Egzersizleri 

1. Pendulum egzersizi

Belinizi bükün ve kolunuzu aşağı sarkıtın. Vücudunuzu kullanarak hareketi başlatın, kolu nazikçe ileri geri ve dairesel hareketlerle sallayın.





2. Omuz Silkme - Shoulder Shrug

Omuzlarını yukarıya doğru silkin. 





3. İzometrik internal/ eksternal rotasyon 

Bir kapı pervazına veya bir duvarın köşesine dönük durun.
Dirseğinizi yan tarafınıza doğru sıkı tutun ve ön kolu kolunuza dik açıyla tutun. İç rotasyon için, avuç içini başparmağınız yukarı bakacak şekilde duvara yerleştirin. Dış rotasyon için, elinizin arkasını başparmağınız yukarı bakacak şekilde duvara yerleştirin. Duvara doğru çekin veya itin , 5 saniye  tutun.






4. Bir lastik top veya tenis topu tutarak topu sıkın ve 5 saniye bekleyin







5.Sırtüstü pasif kol kaldırma

Sırt üstü yatın. Etkilenen kolu tersi kol  ile bilekten  tutun. Karşı kolun gücünü kullanarak, etkilenen kolu yukarı doğru kaldırın, sonra yavaşça yatağa geri indirin.






6. Sırtüstü dış rotasyon

Sırt üstü yatın. Etkilenen kolun dirseğini, dirsek 90 derece bükülmüş olarak yan tarafınıza yaslayın. Karşı elde bir baston veya uzun bir çubuk kullanarak, etkilenen kolun dışa doğru dönmesi için bastırın. 10 saniye bekleyin, rahatlayın ve tekrarlayın.






7. Sırt üstü göğüs germe

Sırt üstü yatarken, ameliyat edilen kolun dirseğini diğer elinizle tutun. Dirseği nazikçe diğer omuza doğru uzatın. 10 saniye tutun





8. Duvarda Kaydırma

Duvara dönük durun; iki kolunun ellerini duvara yerleştirin. Elleri ve kolları yukarı kaydırın. Elinizi ve kolunuzu daha yükseğe uzatabildiğiniz için, vücudunuzu duvara yaklaştırmalısınız. 10 saniye  tutun, eli duvara bastırarak ve yavaşça aşağı kaymasına izin vererek kolu indirin.












Kaynaklar 

1) Hoogervorst P, van Schie P, van den Bekerom MP. Midshaft clavicle fractures: Current concepts. EFORT Open Rev. 2018;3(6):374-380. Published 2018 Jun 20. doi:10.1302/2058-5241.3.170033
2) Waldmann S, Benninger E, Meier C. Nonoperative Treatment of Midshaft Clavicle Fractures in Adults. Open Orthop J. 2018;12:1-6. Published 2018 Jan 17. doi:10.2174/1874325001812010001
Orthobullets , Midshaft Clavicle Fractures
Massachusetts General Hospital , Orthopaedics , Clavicle Fracture ( Broken Collarbone) 
Ellis & Badenhausen Orthopaedics , Clavicle Fracture Orif Protocol 
Montefiore Pediatric Orthopedic and Scoliosis Center , Clavicle Fracture ( Shaft )