Koruyucu Sağlık Nedir?

Koruyucu sağlık hizmetleri, insanların hasta olmamasını amaçlayan, sağlıklı yaşam süresini ve sağlık düzeyini arttırmayı hedefleyen hizmetlere verilen genel addır. Kişiye ve çevreye yönelik olarak ikiye ayrılır. Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, iş sağlığı-güvenliği, gürültü ve hava kirliliği, temiz su kaynaklarına ulaşma, radyolojik atıklar gibi sorunlarla mücadeleyi kapsar. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ise aşılanma, dengeli beslenme, fiziksel kapasiteyi artırma ve fiziksel inaktivite ile mücadeleyi kapsar. Fizyoterapistler, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti alt başlığında fiziksel modaliteler, manipülatif uygulamalar ve kişiye özel egzersiz programlarını kullanarak sağlıklı bireylerin sağlığını sürdürebilmesinde, hasta bireylerin ise fiziksel fonksiyon bozukluklarının iyileştirilmesinde görev alabilirler.


Kronik Hastalık Kavramı ve Fiziksel İnaktivite İlişkisi


Dünya Sağlık Örgütü, kronik hastalık tanımını “uzun süreli, kişiden kişiye geçmeyen, zaman içinde yavaş ilerleyen bir hastalık olarak tanımlamaktadır. Kronik hastalıklar genellikle tıbbi girişimler ile tedavi edilemez, hastalığın semptomlarını azaltmak ve kişilerin yaşam kalitelerini ve işlevlerini arttıracak destek programları ile tedavi edilirler. Bu konuda tüm dünyadaki hastalık yükünü; kalp-damar hastalıkları, diyabet, kanser, kronik pulmoner sistem hastalıkları ve ruhsal hastalıklar oluşturur. Bu hastalıkların nedenlerinde ekonomik durum, eğitim, kültürel çevre gibi sosyal etmenler rol aldığı gibi hareketsiz yaşam, tütün kullanımı, sağlıksız beslenme gibi yaşam tarzı etmenleri de rol almaktadır. Fiziksel aktiviteyi ise iskelet kaslarının kasılıp gevşemesi ile oluşan ve enerji tüketimi sağlayan aktivitelerin tamamı olarak tanımlamak mümkündür. Fiziksel aktivite, dinlenme koşullarında solunan havadan vücut tarafından tüketilen oksijen miktarı “Metabolik eşdeğer (MET)” ile değerlendirilir. Oturma, uzanma gibi faaliyetlerde <1,5 MET enerji harcaması durumunda fiziksel inaktiviteden bahsedebiliriz.

Hipertansiyon

Hipertansiyon, sistemik arterlerde devamlı yüksek basınç ile karakterize bir hastalıktır. Mevcut hipertansiyon tanımı sistolik kan basıncının 140 mmHg, diastolik kan basıncının 90 mmHg değerlerinden daha fazla olmasıdır. Hipertansiyon inme, miyokard infarktüsü, kalp ve böbrek yetmezliği gelişime en çok katkı sağlayan komorbiditelerden biridir. Dünya Sağlık Örgütüne göre dünya çapında tahminen 1,13 milyar insanda hipertansiyon durumu vardır. Yine DSÖ’ye göre hipertansiyonu olan her beş kişiden sadece biri bu durumu kontrol altına almayı başarıyor. Sabah erken saatlerde baş ağrıları, burun kanamaları, düzensiz kalp ritimleri, yorgunluk, göğüs ağrısı gibi bulgular veren sistemik bir hastalıktır.

İnme

Serebrovasküler atak olarak da isimlendirebileceğimiz inme, Dünya Sağlık Örgütüne göre dünya çapında önde gelen ikinci ölüm nedenidir, engelliliğin ise üçüncü önde gelen nedenidir. Beyine kan akımını sağlayan damarlarda yırtılma ya da tıkanıklık sonucunda ilgili beyin bölgesine kan akımının azalması ve beyin dokusunun ölmesi ile sonuçlanan bir hastalıktır. Amerika’da her yıl 800.000 yeni inme vakası görüldüğü bildirilmiştir. Bulguları, etkilenen beyin bölgesine göre değişir. Lokomotor sistemi etkileyen parezi ve pleji bulguları, afazi, görme kaybı, bilişsel problemler görülebilir.

Diyabet

Diyabet, kandaki glikoz seviyesi kontrolü yetersizliğidir. İnsülin sekresyonundan kaynaklı (tip 1) ya da insülinin etkisinden kaynaklı (tip 2) olabilir. Özellikle tip 2 diyabet, yanlış beslenme alışkanlığı, hareketsiz yaşam ile doğrudan ilişkilidir. Uluslarası Diyabet Federasyonuna göre dünyada diyabet ile yaşayan 463 milyon bireyin yarısı diyabet hastası olduğunun farkında değil. Bu durum, diyabetle ilgili komplikasyon geliştirme riskini arttırmaktadır. Küresel olarak ölümlerin %11,3’ünün diyabet ile ilişkili olduğu tahmin edilmektedir.

Kronik Kas İskelet Sistemi Hastalıkları

Kas iskelet sistemi hastalıkları, küresel olarak önde gelen ağrı ve sakatlık kaynağıdır. Ayrıca tüm dünyada rehabilitasyon ihtiyacına en fazla ihtiyaç duyan hastalık grubudur. Dünya Sağlık Örgütü, rehabilitasyon programlarına ihtiyaç duyan yetişkinlerin yaklaşık üçte ikisinin kronik kas iskelet sistemi problemlerine sahip olduğunu bildirmiştir. Bu hastalıklar ağrı, hareketlilikte, el becerisinde ve günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılıklar ile karakterizedir; bu durum da kişilerin çalışma yeteneğini düşürür. Başlıca kronik kas iskelet sistemi hastalıkları; bel-boyun ağrıları, osteoartrit, romatoid artrit, osteoporoz, sarkopeni ve bağ dokusu hastalıklarıdır.

Fiziksel aktif olmanın genel mortaliteye, kalp damar hastalıklarına, kas iskelet sistemi hastalıklarına yararlı etkisi bilinen bir gerçektir. 1990'da Hahn ve ark. Amerika’da başlıca kronik hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin %23’ünün hareketsiz yaşam tarzının neden olduğu sonucuna varmıştır. Kohl ve ark. yaptıkları çalışmada fiziksel inaktivitenin bir pandemi olduğunu ve dünyada önde gelen ölüm nedenlerinden biri olduğunu bildirmişlerdir. Bunun dışında fiziksel aktivitenin koruyuculuğuna yönelik kanıtlar ve inaktivitenin neden olduğu maliyet yüküne rağmen fiziksel aktivitenin rolünün küçümsendiğini belirtmişlerdir. Olsen ve ark. 2008 yılında yaptıkları bir çalışmada, kişilerin günlük adım sayısında kısa dönem bir azalma sonucunda bile kalp damar sisteminin fonksiyonel kapasitesinde azalma, insülin direnci riskinde artma meydana gelebileceğini bildirmişlerdir. Lee ve ark. ise 2012 yılında yaptıkları çalışmada dünya çapında bulaşıcı olmayan hastalıklara bağlı ölümlerin %6-10’unun fiziksel hareketsizlikten kaynaklandığını bildirmişlerdir. Dünya Kanser Araştırma Fonu 2010 raporunda kanserlerin %27-39’unun beslenme ve fiziksel aktivite gibi yaşam tarzı değişikliği ile önlenebileceği tahmin edilmektedir. Beyboun ve ark. fiziksel aktivitenin bilişsel duruma etkisini incelediği bir çalışmada fiziksel hareketsizlik artışı ile alzheimer hastalığının arttığını bulmuşlardır. Myers ve ark. 2004 yılında yaptıkları önemli bir çalışma sonucunda haftalık 1000 kkal enerji harcaması azalmasının kardiyovasküler enduransta 1 MET düşüş yaşattığını ve ölüm oranlarında %20’lik bir artışla ilişkili olduğunu bildirmiştir. Yaşlı yetişkinlerde düşük şiddetli fiziksel aktivitenin tip 2 diyabet riskine etkisini araştıran Demakakos ve ark., her tür fiziksel aktivitenin 70 yaş ve üstü bireylerde tip 2 diyabet riskini azaltabileceğini, 50-69 yaş arası bireylerde ise orta-yüksek seviye fiziksel aktivitelerin bu riski azaltabileceğini bulmuşlardır. Fiziksel aktivitenin etkisi yalnızca metabolik hastalıklar ile sınırlı değildir; Schuch ve ark. 25 çalışma ile yaptıkları bir meta-analizde, egzersizle depresyonda önemli bir iyileşme olduğunu bulmuşlardır. Frank ve ark. televizyon izlemede günde 2 saatlik bir artışın tip 2 diyabet gelişme riskini %13 arttırdığını bulmuşlardır. Bunun dışında azalmış fiziksel aktivitenin, kronik kas iskelet sistemi problemlerine de yol açabileceği bilinmektedir. Gianoudis ve ark. bu konuda yaptıkları bir çalışmada oturma süresinde her bir saatlik artışın, sarkopeni riskinin %33 artmasına neden olduğunu bildirmiştir.

Türkiye’de 2018 yılında Kalkınma Bakanlığı Sağlıklı Yaşam ve Bağımlılıkla Mücadele Grubu, Sağlıklı Yaşam Alt Grubunun hazırladığı on birinci kalkınma planı sonuç raporunda, Türkiye’de kronik hastalık nedeniyle meydana gelen ölümlerin %15’inin yetersiz fiziksel aktivite ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. “Diyabet sonucu meydana gelen ölümlerin %11,5’i, meme ve kolon kanseri nedeniyle ölümlerin sırasıyla %16,3 ve %16,6‘sı fiziksel inaktiviteden kaynaklanmaktadır.” denilmiştir. Aktif Yaşam Derneği’nin 2010 yılında yürüttüğü Türkiye toplumunun fiziksel aktivite düzeyi araştırması, toplumun yalnızca %25’inin yeterli derecede fiziksel aktif olduğunu bildirmektedir. En hareketsiz grubun ise 15-19 yaş aralığı gençler olduğu yine bu çalışmada bildirilmiştir. Bu yaş grubunda gençlerin %63’ü yeterli düzeyde hareketli değildir.

Sonuç olarak baktığımızda fiziksel inaktivite, günümüzde tedavisi için çok ciddi emek ve para harcanan birçok kronik hastalığın etyolojisini oluşturur. Bu hastalıkların tıbbi yönetimi çoğunlukla semptomatik medikal tedavi ile yürütülmektedir. Halbuki kişilerde artan fiziksel aktivitenin, hastalığa yakalanma oranlarını ciddi oranda azalttığı literatürde sabittir. Bu nedenle kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında, lisans eğitimi boyunca kişiye özel egzersiz planlama üzerine eğitimler alıp yetkinleşen fizyoterapistlerin yönetiminde kişilerde aktif hareketli yaşamı destekleyici programlar oluşturmak elzemdir.

Kronik Hastalıkların Sağlık Maliyetleri


Fiziksel inaktivite nedenli kronik hastalıkların ülkelerin sağlık maliyetlerine etkilerini inceleyen çeşitli çalışmalar mevcuttur. Kanada, İsviçre, İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan çalışmalar, fiziksel hareketsizlik ile ilişkilendirilebilecek sağlık harcamalarının toplam sağlık maliyetlerinin %1,5 ile %3’ü arasında olduğunu belirtiyor. 2016 yılında fiziksel inaktivitenin küresel sağlık maliyet yükü için ilk tahmini yapan Ding ve ark., 2013 yılında fiziksel hareketsizliğin beş ana bulaşıcı olmayan hastalıklar üzerindeki dünya ekonomisine maliyetinin 67,5 milyar dolardan fazla olduğunu belirtmişlerdir. Amerika Ulusal Kronik Hastalık Önleme ve Sağlığı Geliştirme Merkezi’nin çevrimiçi yayımladığı kronik hastalıkların Amerika sağlık sistemine maliyetlerine baktığımızda, obezitenin yıllık sağlık sistemine maliyeti 147 milyar dolar, diyabetin 327 milyar dolar, kanserin 174 milyar dolar, inme ve kardiyovasküler hastalıkların 214 milyar dolar, artritlerin 304 milyar dolar oldukları belirtilmiştir. Yine Amerika’da yapılmış bir çalışmaya göre 2006-2011 yılları arasında ABD’de toplam sağlık maliyetlerinin %11’i fiziksel inaktivite ile ilişkilendirilmiştir. Janssen, 2009 yılında Kanada’da fiziksel hareketsizliğin sağlık hizmeti maliyetinin 6,8 milyar dolar olduğunu bildirmiştir. Bu maliyetin 2,7 milyar doları koroner arter hastalıkları, 1,4 milyar doları tip 2 diyabet ve 1,1 milyar doları inme ile ilişkilendirilmiştir. Zhang ve ark. Çin genelinde fiziksel inaktivitenin koroner kalp hastalıkları, inme, hipertansiyon, kanser ve tip 2 diyabet riskini %12 ile %19 arttırdığını bulmuşlardır. Ayrıca fiziksel inaktivite ile ilişkili bu hastalıkların toplam sağlık harcamalarının %15’inden sorumlu olduğunu bildirmişlerdir. Cadilhac ve ark. Avustralya’da yürüttükleri bir çalışma sonucunda fiziksel inaktivite prevalansında olası bir azalmanın sağlık sektöründe %37’lik bir tasarruf (258 milyon Avustralya doları) sağlayabileceğini bildirmişlerdir. Yine aynı çalışmada, ülkedeki tüm fiziksel hareketsizlik ortadan kaldırılırsa sağlık sektöründe 672 milyon Avustralya doları tasarruf sağlanabileceği bildirilmiştir.

Fiziksel inaktiviteye bağlı kronik hastalıkların maliyeti Türkiye’de; 2018 yılında Kalkınma Bakanlığının Sağlıklı Yaşam ve Bağımlılıkla Mücadele Grubu, Sağlıklı Yaşam Alt Grubunun hazırladığı on birinci kalkınma planı sonuç raporuna göre 2013’te toplam 678,4 milyon dolardır. Bunun 508,7 milyon doları doğrudan, 169,7 milyon doları dolaylı harcamalar olarak hesaplanmıştır. Toplam harcanan bu tutarın %77’si kamu bütçesinden, %7,6’sı özel sektör tarafından ve %15’i kişiler tarafından karşılanmıştır.

Kronik Hastalıklarda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Etkinliğine Yönelik Literatür Örnekleri

Korthals-de Bos ve ark. boyun ağrısı için fizyoterapi-manuel terapi ve pratisyen hekim bakımının maliyet etkinliği üzerine 2003 yılında yaptıkları randomize kontrollü çalışmada, Hollanda genelinde boyun ağrısının maliyetinin tahmini 686 milyon dolar olduğunu bildirmişlerdir. Bu problemin yaşamı tehdit edici olmasa da sağlık hizmetlerinin kullanılması, ağrı, işe devamsızlık ve sakatlığa neden olarak bu maliyetlere neden olduğu bildirilmiştir. Boyun ağrısı için tedavi seçeneklerinin maliyet etkinliğini değerlendirme amacıyla 183 hasta ile çalışmışlardır. (n=60 manuel terapi grubu, n=59 klasik fizyoterapi, n=64 pratisyen bakımı) Manuel terapi grubuna fizyoterapi eğitiminden sonra 3 yıllık bir manuel terapi eğitimi tamamlamış fizyoterapistler tarafından kas mobilizasyonu, spesifik eklem mobilizasyonu yöntemleri 45 dakikalık seanslar ile haftada bir kez maksimum 6 seans planlandı. Klasik fizyoterapi grubuna yine fizyoterapistler tarafından postüral egzersizler, gevşeme, germe, esneme ve fonksiyonel egzersizlerden oluşan bireyselleştirilmiş egzersizler haftada 2 kez 30 dakikalık seanslar ile 12 seans uygulandı. Pratisyen bakımı grubuna ise hasta eğitimi verildi, gerekirse parasetamol ya da non-steroid antienflamatuar ilaçlar reçete edildi. Çalışmanın sonucunda iyileşme oranları manuel terapi grubunda %68, klasik fizyoterapi grubunda %51, pratisyen hekim bakım grubunda %38 olarak açıklanmış, tedavi maliyetleri ise sırasıyla 447 €, 1297€, 1379€ olarak bildirilmiştir. Bu sonuçlar boyun ağrısı olan bireylerin fizyoterapistler tarafından uygulanacak manuel terapi yöntemleri ile tedavi edilmesinin daha etkili ve daha az maliyetli olduğunu bildirmektedir.


Koroner kalp hastalığı olan hastalarda egzersize dayalı kardiyak rehabilitasyonun etkinliğini gözden geçirmeyi amaçlayan Taylor ve ark., 2004 yılında toplam 8940 hastadan oluşan 48 çalışmanın bir meta-analizini yayımlamışlardır. Egzersiz ayrıntılarını bildiren 29 çalışmada hastalar ortalama %76 maksimum oksijen alım yoğunluğunda 53 dakikalık haftada 3,7 seans gerçekleştirmişlerdir. Çalışmanın sonucunda normal bakım ile karşılaştırılan kardiyak rehabilitasyon, tüm nedenlere bağlı mortalitede azalma, toplam kolesterol, trigliserit seviyesi ve sistolik kan basıncında azalma sağlamıştır.

Özdirenç ve ark., 2004 yılında tip 2 diyabete sahip hastaların kısa süreli yatarak fizyoterapi programına alınmasının fonksiyonel kapasite üzerindeki akut etkilerini inceledikleri randomize kontrollü çalışmada, 44 diyabetli hastayı değerlendirmiştir. (n=23 egzersiz grubu, n=21 kontrol grubu) Egzersiz grubundaki bireyler hastanede ortalama 12 gün boyunca düşük yoğunluklu egzersiz programına alınmış, egzersiz programından önce ve sonra tüm hastaların fonksiyonel kapasitesi 6 dakika yürüme testi ile değerlendirilmiştir. Egzersiz programı haftada 5 kez, 20-45 dakika olacak şekilde; ısınma egzersizleri, kardiyovasküler egzersizler -yürüyüş-, alt ekstremite direnç bantları ile kuvvetlendirme egzersizleri, soğuma ve esneklik egzersizlerini dahil edecek şekilde planlanmıştır. Çalışmanın sonucunda rehabilitasyon programına dahil edilen hastalarda sistolik ve diastolik kan basıncında anlamlı azalma, 6 dakika yürüme testinde yürünen mesafede anlamlı artış, yorgunluk hissinde anlamlı azalma ve VO2 maksimumda anlamlı artış bildirilmiştir. Gözetim altında yatan tip 2 diyabetli hastalarda egzersiz rehabilitasyonunun fiziksel bozukluğu azaltan, fonksiyonel yeteneği geliştiren güvenli ve etkin bir müdahale olduğu bildirilmiştir.

Herman ve ark., 2005 yılında tip 2 diyabetin önlenmesinde yaşam tarzı değişikliğinin ve metformin tedavisinin maliyet etkinliğini araştıran bir çalışma yayımlamışlardır. Yaşam tarzı değişikliği sağlıklı ve az yağlı bir diyet ile orta derecede fiziksel aktiviteyi içermiştir. Hastalara bire bir diyet, egzersiz ve davranış modifikasyonları hakkında eğitimler verilmiştir. Maliyet analizi ise müdahaleleri uygulama ve sürdürme, müdahalelerin yan etkilerini inceleme, tedavi etme ve tıbbi maliyetler üzerinden belirlenmiştir. Çalışmanın sonucunda plasebo müdahalesi ile karşılaştırıldığında yaşam tarzı değişikliğinin tip 2 diyabet gelişimini 11 yıl, metformin müdahalelerinin 3 yıl geciktirdiği; QALY başına maliyetin yaşam tarzı müdahalesi için yaklaşık 1100 dolar, metformin müdahalesi için 31.300 dolar olduğu ve sonuç olarak yaşam tarzı değişikliği müdahalelerinin tip 2 diyabetli bireyler için metformin tedavisine göre maliyet etkin olduğu bildirilmiştir.

Richardson ve ark. 2010 yılında yürüttükleri “Kronik hastalığı olan kişiler için birinci basamak ortamında rehabilitasyon” adlı randomize kontrollü çalışmada kronik hastalığı olan bireylerin birinci basamak sağlık hizmetlerinde rehabilitasyon programlarına alınmasının, hastaların sağlık durumlarında daha iyi bir iyileşme gösterip göstermeyeceğini ve hastaneye başvuruların azalıp azalmayacağını belirlemeyi amaçlamıştır. Çalışmaya 303 kişi katılmıştır. (n=152 müdahale grubu, n=151 kontrol grubu) Rehabilitasyon programı bir fizyoterapist, bir ergoterapistin yönetiminde gerçekleştirildi. Fizyoterapi müdahalesi bireysel değerlendirme, akupunktur, egzersizler, bireysel değerlendirme, bireysel eğitim, denge ve yürüyüş eğitimi ve grup öz-yönetiminden oluşurken, ergoterapi müdahalesi bireysel değerlendirmeler, psikososyal müdahale, ekipman, ev yönetimi ve diğer grup etkinliklerinden oluşuyordu. Çalışmanın sonucunda gruplar arasında sağlık durumu veya fiziksel işlevlerde anlamlı bir fark bulunmasa da hastaneye başvuru oranlarında anlamlı bir fark bulunmuş, hastaneye başvuru azalmasının ihtiyatlı bir tahmin ile 65.000 dolar tasarruf sağlayacağını bildirmiştir.

Fonseca-Junior SJ ve ark. tarafından 2013 yılında yayımlanan bir sistematik çalışmada, fiziksel egzersiz programlarının morbid obezite için medikal ve cerrahi tedaviye etkisini incelemek amaçlanmıştır. Çalışmada 13 makale incelenmiştir. Seçilen 13 çalışmada kullanılan egzersiz programları aerobik aktiviteler için açık havada yürüyüş, koşu bandı, bisiklet ve kol ergometreleri ile gerçekleştirilen aktiviteler olmuş, bunların dışında izotonik dirençli eğitimler ve diyafragmatik nefes egzersizleri de programlara dahil edilmiştir. İncelenen çalışmalar sonucunda fiziksel egzersiz programlarının klinik tedavi sırasında ve obezite cerrahisi sonrasında önemi vurgulanmıştır. Aerobik egzersiz programlarının en sık tercih edilen egzersizler olduğu, ancak dirençli egzersizlerin özellikle post-op dönemde gücü arttırmak ve kas kaybını önlemede yardımcı olacağı bildirilmiştir.
2013 yılında Calvo-Muñoz ve ark. tarafından çocuklarda ve ergenlerde bel ağrısı için fizik tedavi yöntemleri hakkında yapılmış bir meta analiz; çocuklarda ve ergenlerde yaşam boyu bel ağrısı prevalansının %9 ile %69 arasında değiştiğini bildirmiştir. Özellikle de 12-18 yaş arasında bel ağrısının önemli ölçüde arttığı yine bu çalışmada bildirilmiştir. Fizik tedavi yöntemlerini inceleme amaçlı toplamda 8 çalışma, 334 kişilik bir örnek grubu incelenmiş, çocuklarda ve ergenlerde bel ağrısına yönelik tüm fizik tedavi yöntemleri arasında, terapatik egzersizler ve manuel terapi kombinasyonun en etkili seçenek olduğu bildirilmiştir.

Andronis ve ark. bel ağrısı tedavi seçeneklerinin maliyet analizini yaptığı bir sistematik çalışmada non-invazif ve farmakolojik tedavi yöntemlerin maliyetleri hakkında 2000-2015 arasında yapılmış çalışmaları incelemişlerdir. İnvazif olmayan tedavilere fiziksel egzersiz ve psikolojik kombine tedavi, sadece fiziksel egzersiz terapisi, hasta eğitimi, manuel terapi yöntemlerini dahil etmişlerdir. Çalışma sonucunda kombine fiziksel ve psikolojik tedaviler, tıbbi yoga, bilgi ve eğitim programları, omurga manipülasyonu bel ağrısı için uygun maliyetli seçenekler olabileceğini bildirmişlerdir.
Elisabeth ve ark. 2016 yılında yayımladıkları bir sistematik çalışmada, normal bakımla kıyasla yalnızca fizyoterapinin ve normal bakıma ek fizyoterapi yönetiminin maliyet etkinliğini analiz etmeyi amaçlamışlardır. Çalışma kapsamında 1998 ile 2014 yılları arasındaki çalışmalar incelenmiş, 18 çalışma dahil edilmiştir. Çalışmanın sonucunda fizyoterapinin veya normal bakıma eklenen fizyoterapi programlarının çalışmaya dahil edilen neredeyse tüm makalelerde sağlık için daha iyi olduğu, çalışmaların yarısında da yine fizyoterapi programlarının maliyet etkin olduğu bildirilmiştir.

Barker ve ark. kronik hastalığı olan kişilerde multimorbidite rehabilitasyonu ile hastalığa özgü rehabilitasyon hakkında yürüttükleri 2018 tarihli randomize kontrollü bir çalışmada multimorbidite rehabilitasyonunun etkinliğini incelemeyi ve gelecekte bu konuda gerçekleştirilebilecek klinik çalışmalar için ön verileri toplamayı amaçlamışlardır. Katılımcılara kronik hastalık durumlarına göre kişileştirilmiş egzersiz programları planlanmış, hastalığa özgü ve rehabilitasyon sürecine uygun “morbiditeyi önleme” hasta eğitimi verilmiştir. Çalışma sonucunda birden fazla kronik hastalığa sahip bireylerin kişileştirilmiş multimorbidite rehabilitasyon programlarına dahil edilebilmesinin mümkün olduğu bildirilmiş, bu çalışmanın multimorbidite yönetiminde etkili sağlık hizmetleri modellerinin geliştirilmesine yardımcı olabileceği bildirilmiştir.

Hastaların doğrudan fizyoterapiye erişime sahip olabileceğini göstermeyi ve bu durumun tedavi etkinliği, sağlık maliyeti ve hasta memnuniyeti ile ilgili kanıtları incelemeyi amaçlayan Piscitelli ve ark. 2018 yılında bir sistematik çalışma yayımlamışlardır. Bu çalışmada Mart 2018’e kadar doğrudan fizyoterapiye erişim ile ilgili anahtar kelimeler veritabanlarında taratılarak toplamda 13 makale çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma sonucunda doğrudan fizyoterapiye erişimde hasta memnuniyetinin daha yüksek, sağlık maliyetlerinin daha az olduğu, hastaların sağlık durumunun tüm çalışmalarda benzer olduğu, doğrudan erişim grubunun pratisyen hekimlere daha az başvuruda bulunduğu, tedavileri süresince daha az tanısal görüntüleme, analjezik ve non-steroid antienflamatuar ilaç kullanımı gerektiği bildirilmiştir. Ayrıca bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.

Demont ve ark. 2019 yılında yayımladıkları sistematik incelemede, kas iskelet sistemi bozukluğu olan bireylerin birinci basamakta fizyoterapistlere doğrudan erişiminin sağlık hizmeti etkinliği, maliyetler ve hasta memnuniyetleri açısından birinci basamakta hekim tarafından yönetillen tıbbi bakımla karşılaştırmasını yapmışlardır. İncelemelerine hastalar için fizyoterapistlere doğrudan erişmesinin sonuçlarını nicel bir şekilde sunan 18 farklı çalışma dahil edilmiştir. Çalışma sonucunda kas iskelet sistemi problemi olan bireyler için fizyoterapistlere doğrudan erişimin engellilik, yaşam kalitesi, sağlık bakım maliyetleri açısından daha iyi sonuçlar verdiğini, ağrı sonuçlarında ise anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Çalışma, kas iskelet sistemi problemi olan bireylerin doğrudan fizyoterapiye erişiminin sağlık bakım etkinliğini arttırmak ve sağlık hizmet maliyetlerini azaltmak için umut verici bir model olarak görmektedir.


TARTIŞMA

Kronik hastalıklar ve kronik ağrı sendromlarının büyük bir kısmının etyolojisini fiziksel inaktivite, sağlıksız beslenme gibi kötü yaşam tarzı oluşturur. Bu hastalıkların her yıl ülkemizde ve dünyada yüzbinlerce insanın hayatını kaybetmesine, milyonlarca insanın yaşam kalitesinin düşmesine neden olduğu bilinen bir gerçektir. Bunun yanında bu hastalıklar ülkelerin sağlık politikalarına tıbbi tedavi maliyetleri ile doğrudan, hastalığa bağlı sekonder problemler -maluliyet, işe dönüş süresinin uzaması- ile dolaylı yoldan yük getirmektedir. Bu kronik hastalıkların tedavisinde semtomatik yaklaşımlarla birlikte yaşam tarzı değişiklikleri uygulamalarının tedavilerin başarı oranlarını, hastaların bakım kalitesi algısını artırdığı literatürde sabittir. Ayrıca incelediğimiz akademik çalışmaların sonuçlarına baktığımızda fiziksel aktiviteyi artırmaya yönelik yaşam tarzını olumlu değiştirecek uygulamaların ülkelerin sağlık politikalarında harcadıkları tedavi maliyetleri açısından bir tasarruf sağlayabileceği bildirilmektedir.

Kronik hastalıkların tedavi yönetiminde fizyoterapistlerin de aktif rol almasının tedavilere ve sağlık maliyetlerine etkilerini incelediğimiz bu yazıda, özellikle hipertansiyon, tip 2 diyabet, kronik kas iskelet sistemi ağrı sendromları gibi hastalıklarda tedavi ekibinde fizyoterapistlerin yer almasının ya da hastaların tıbbi tedavilerine ek olarak fizyoterapist yönetiminde bir rehabilitasyon programına dahil edilmesinin bu hastalıkların prevalans hızını önemli bir ölçüde azaltabileceği, maliyet etkin ve daha başarılı bir yöntem olacağını düşünmekteyiz. Özellikle bu hastalıklara neden olan faktörlerin başında fiziksel inaktif olmanın geldiğini düşündüğümüzde, kişiye özel egzersiz programı belirlemek konusunda yetkin olan fizyoterapistlerin tedavi ekiplerinde yer almasını özellikle vurgulamaktayız.

Bizce ülkemizde sağlık politikalarına büyük bir yük açan bu sorun için atılabilecek çeşitli somut adım örnekleri:

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Fizyoterapistlik


Birinci basamak sağlık hizmetleri, kişilerin çeşitli nedenlerle başvurduğu, problemlerini sunduğu, büyük çoğunluğunun tedavi edildiği, gerektiğinde ikinci ve üçüncü basamak hizmetlere yönlendirildiği sağlık kuruluşlarıdır. Disiplinler arası bir yaklaşım ile halk sağlığını, hastalıkları önlemeyi, sağlığın teşviki ve geliştirilmesini amaçlar. Ülkemizde 2003 yılında faaliyete geçirilen “Aile Sağlığı Merkezleri” birinci basamak sağlık hizmetlerinin bir şeklidir.

Ülkemizde fizyoterapistlerin birinci basamak sağlık hizmetlerine katılımı, sağlık hizmetlerinde artan talebe ve bu hizmetlerin maliyetlerine katkıda bulunabilir. Fizyoterapistler birinci basamak sağlık hizmetlerinde kas-iskelet sistemi rahatsızlığı olan bireyler ile bire bir çalışabilir, yaşlı bireylerde düşmenin önlenmesi için hasta eğitimleri ve egzersiz programları düzenleyebilir, kronik hastalıkları önleme ve yönetme için gerekli rehabilitasyon programlarını hazırlayabilirler. Literatüre baktığımızda hastaların fizyoterapist liderliğinde kas-iskelet sistemi problemleri için aldığı bakım kalitesi algısı, standart bir muayene grubuna göre daha yüksektir. Dünya Fizyoterapi Konfederasyonu Avrupa Bölgesi (ER-WCPT), birinci basamakta fizyoterapinin hastaları kontrol altına aldığını, hastaların tedavi için bekleme sürelerini kısalttığını, akut sorunların kronikleşmesini önlediğini ve uzun süreli ağrı ve sakatlığı azaltarak sağlık durumunu iyileştirdiğini bildirmiştir. Ludvigsson ve ark. kas iskelet sistemi problemleri için sağlık kuruluşlarına başvuruların pratisyen hekimlerin vaka yükünün %30’unu oluşturduğu, bu başvuruların %85’inin aslında bir pratisyen hekime gitmesine gerek olmadığını, bu hastaların bir fizyoterapist tarafından etkili bir şekilde yönetilebileceğini bildirmiştir. İngiltere’de uzun süreli rahatsızlıkları olan hastalar için içinde fizyoterapistin de olduğu multidisipliner bir birinci basamak ekibinin, hastaneye acil başvuruları %55 azalttığı, hastaların fonksiyonlarını %75 iyileştirdiği, acil servise devam oranının %15 azaltığı ve anksiyeteleri %50 azalttığı bildirilmiştir. 2014 yılında Chartered Society of Physiotherapy Falls Prevention Economic Model, 65 yaş ve üstü düşme riski olan herkesin birinci basamakta fizyoterapiye yönlendirilmesi durumunda acil servise başvuruların azalabileceğini bildirmiştir. Ayrıca fizyoterapiye harcanan her 1 poundun 1,5 pound yatırım getirisi sağladığını da belirtmişlerdir.

İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetlerinde Fizyoterapistlerin Alana Özgü Uzmanlaşması

İkinci basamak sağlık hizmetleri eğitim-araştırma olmayan devlet hastaneleri, özel dal hastanelerini oluştururken, üçüncü basamak sağlık hizmetleri eğitim-araştırma ve üniversite hastanelerini oluşturur. Çalışmalar; fizyoterapistler tarafından hastalıkların tıbbi tedavilerine ek olarak planlanacak rehabilitasyon modelleri ile kombine tedavilerin, standart tedavi yaklaşımlarından üstün olduğunu ortaya koymuştur. Bu kapsamda fizyoterapistlerin tıbbi alana özgü “uzmanlaşması” sağlanarak (örneğin kardiyak rehabilitasyon uzmanı, ortopedik rehabilitasyon uzmanı, nörolojik rehabilitasyon uzmanı gibi) ilgili tıbbi alanda çalışan sağlık ekibine entegre edilmesinin tedavi yönetimlerinde daha yüksek başarı sağlayabileceğini düşünmekteyiz. Ülkemizde kamu ve üniversite hastanelerine fizyoterapist istihdamının KPSS ile gerçekleştirilmesinin de bu konuda bir dezavantaj olduğunu ekstra vurgulamak istiyoruz. Hastaların tedavilerinde önemli bir rol alan fizyoterapistlerin istihdam edilirken kendi alanlarına özgü yapılacak mesleki sınavlar ile bir ölçme-değerlendirmeye tabi tutulması, daha nitelikli fizyoterapistlerin devlet kurumlarına atanmasını sağlayacaktır. Nasıl ki tıp doktorları TUS, diş hekimleri DUS, eczacılar EUS sınavına girerek özelleşmiş bir alanda uzmanlık eğitimi alabiliyor ve kamu kuruluşlarına atanabiliyorlarsa, fizyoterapistler de benzer bir uygulama ile mesleki bir sınav aracılığı ile bir alanda uzmanlaşarak, bu sınav aracılığı ile kamuya atanmaları mümkün olabilir. Bu uygulamanın eksik tarafı, bu konuda herhangi bir akademik çalışma varlığının olmayışından ötürü yalnızca bir tahmin olarak kalmaktadır.

Okullarda Fizyoterapist İstihdamı


Ülkemizde ilköğretim ve ortaöğretimde fizyoterapistlerin istihdam edilmesinin ya da belirli aralıklarla öğrencilerin fizyoterapatik değerlendirmelere tabi tutulmasının, ilerleyen zamanlarda çocuklarda ve ergenlerde daha büyük sistemik veya kas iskelet sistemi problemlerinin açığa çıkmasını önemli bir ölçüde engelleyebilecek bir koruyucu sağlık hizmeti olabileceğini düşünmekteyiz. Çocukluk çağında sıklıkla görülen obezite, skolyoz, alt ekstremite dizilim bozuklukları ya da romatolojik hastalıkların önemli bir kısmı bu uygulama sayesinde daha gerçekleşmeden kontrol altına alınabilir veya bu hastalıklara erken teşhis koyulmasını sağlayabilir. Çolak ve ark. tarafından 2015 yılında yapılan bir çalışmada İstanbul Silivri ilçesinde 11-15 yaş grubu 2207 ilkokul öğrencisi okullarında fizyoterapistler tarafından postür analizi ve skolyoz taramasına dahil edilmiş, tarama sonrasında 304 çocukta skolyozu düşündüren bulgular tespit edilmiştir. Okul tarama programlarının, bir çocuk henüz küçük bir omurga eğriliği açısına sahipken, skolyoz için konservatif tedavinin başarısını artırabileceği de yine bu çalışmada bildirilmiştir. Schlessman ve ark. tarafından yayımlanan bir araştırma raporuna göre 1980’den bu yana okul çağı çocuklar ve ergenlerde obezite 3 kat artmıştır. Yine bu rapora göre 2 ile 19 yaş arasındaki çocuk ve ergenlerin %31,7’si aşırı kilolu veya obezdir. West ve arkadaşlarına göre obez ergenlerde aerobik egzersiz programları adipoziteyi önemli bir ölçüde azaltır, kardiyometabolik riski iyileştirir, kas kütlesini artırır ve kardiyorespiratuar enduransı geliştirir. Tüm bunları ele aldığımızda okullarda fizyoterapistlerin yer alması ya da okul çağı çocukların düzenli fizyoterapi danışmanlığı alması, ilerleyen zamanlarda tedavisi için çok daha fazla emek ve para harcanabilecek sağlık sorunlarının önüne geçmemizi sağlayabilir.

Endüstride Fizyoterapist İstihdamı

İş yerlerinde emniyetli çalışma ortamlarının sağlanması, işe bağlı bireylerde oluşabilecek özürlerin azaltılması, çalışanların çalışma kapasitesinin verimli olmasının sağlanması, engelli bireylerin ise kendi fonksiyon ve becerilerine göre çalışabilecekleri uygun iş yerlerinin bulunması ya da mevcut iş yerlerinin ortamının düzenlenmesi amacıyla iş yeri hekimliği uygulamasına benzer şekilde iş yeri fizyoterapistliği uygulamasının ülkemizde atılabilecek somut bir adım olduğunu düşünmekteyiz. Çalışan sayısı 100 üzerinde olan işletmelerde veya büyük fabrikalarda özellikle ergonomi ve kümülatif travmalara yönelik koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleri verebilmek amacıyla fizyoterapistlerin görev alması, kronik kas iskelet sistemi sorunlarına karşı daha ortaya çıkmadan önlem alınmasını sağlayabilir. Amerika’da iş yerinde kronik hastalığı önleme üzerine 2011 yılında gerçekleştirilmiş bir çalıştayın raporuna göre; Amerika’da mesleki hastalıklardan kaynaklanan toplam ekonomik maliyetin 155 milyar ile 171 milyar dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir. Ülkemizde 2020 yılında yapılmış bir başka çalışmada ise beyaz yakalı büro çalışanları arasında kas iskelet sistemi problemleri sorgulanmıştır. Bu çalışmada 730 büro çalışanı değerlendirilmiş; çalışanların %48,1’i fazla kilolu/obez, %79’unun herhangi bir kas iskelet sistemi problemine sahip, %74’ünün ise bu problemden kaynaklı en az bir gün işe devamsızlığa sahip olduğu bildirilmiştir. Prall ve ark. 2019 yılında işle ilgili kas-iskelet sistemi yaralanmalarının yönetiminde fizyoterapistin rolünü inceledikleri bir çalışmada, bir fizyoterapistin ergonomi, çalışan sağlığı, işle ilgili kas-iskelet bozukluklarının önlenmesi, işe dönüş programları ve yerinde tedavi müdahaleleri konularında multidisipliner bir ekibin parçası olarak iş sağlığı ortamına dahil edilebileceğini vurgulamayı amaçlamıştır. Çalışma sonucunda ergonomik eğitim, işyeri güvenliği ve eğitimi, egzersiz ve manuel terapi dahil olmak üzere yerinde fizik tedavi ve işe dönüş programlarının yaralanmaları azaltarak, üretkenliği artırarak, yaralanmış bireylerin işe dönüşünü hızlandırarak ve işe devamsızlığı azaltarak çalışanlar ve işverenler için yararlı olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca ergonomik eğitim, öğretim ve egzersizi içeren iş yerinde fizik tedavi uygulamalarının maliyet açısından çok etkili olduğu ve çalışanların sağlık hizmetleri maliyetleri açısından, standart tedavilere kıyasla önemli ölçüde daha az para harcadığı gösterilmiştir.

Belediyelerde Fizyoterapist İstihdamı


Ülkemizde belediyeler bünyesinde evde bakım – mobil sağlık ekipleri arasında fizyoterapistler istihdam edilerek rehabilitasyon için sağlık kurumlarına gelemeyen bireyler ev tabanlı rehabilitasyon programlarına dahil edilebilir. Cook ve ark. 2013 yılında yayımladıkları bir çalışmada, kronik kas iskelet sistemi sorunları olan evde bakım hastalarının ev tabanlı fizyoterapi programlarına dahil edilmesinin tedavide daha iyi sonuçlar doğurduğu ve sağlık hizmetlerinin maliyetlerini azalttığını bildirmişlerdir. Yine bu çalışmaya göre kısa vadede fizyoterapi hizmetlerine yapılacak yatırımlar, uzun vadede sağlık sistemine tasarruf sağlayabilecektir. Lahham ve ark. KOAH’lı kişiler için ev tabanlı pulmoner rehabilitasyon programlarının etkisini inceledikleri çalışmaya göre ev tabanlı pulmoner rehabilitasyon KOAH’lı kişilerce kabul edilebilir olduğu bulunmuştur. Ev tabanlı pulmoner rehabilitasyon programlarının hastaların fizyolojik ve psikolojik durumun iyileştirilmesi yoluyla iyilik halini artırabileceği bildirilmiştir. Shori ve ark., 2018 yılında diz osteoartriti olan bireylerde ev tabanlı fizyoterapinin ağrı ve sakatlık üzerine etkisini inceledikleri bir başka çalışmaya göre ev tabanlı fizyoterapi uygulamasının ağrı üzerine etkisi %52 ve sakatlık üzerine etkisi %43 oranında iyileşme ile sonuçlanmıştır. Ben Salah Frih ve ark. ise kronik bel ağrısına sahip bireyler için ev tabanlı rehabilitasyon programlarının etkisini inceledikleri bir randomize kontrollü çalışmada ev tabanlı rehabilitasyonun standart bir fizik tedavi kadar etkili olduğunu bildirmişlerdir.

Telerehabilitasyon Uygulamalarının Yaygınlaştırılması

Telerehabilitasyon, elektronik bilgi ve iletişim teknolojilerinin rehabilitasyon sürecinde kullanılmasına verilen genel addır. Bu yöntem ile sağlık hizmetlerinin çok daha uzak mesafelere taşınabilmesi mümkün olmuştur. Ülkemizde devlet ve özel sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından standart tedavi yönetim planlarına ek olarak telerehabilitasyonun da dahil edilmesi; hastanede kalış sürelerinin azalmasını, hastanın yolda geçirdiği zaman ve harcamalardan tasarruf, rehabilitasyon eğitiminde devamlılık sağlayabilir. Bunun yanında özellikle pandemi koşullarını da ele aldığımızda telerehabilitasyon, sağlık uzmanları ve hastalar için çok daha güvenilir bir tıbbi bakım modeli olabilir. Cox ve ark. 2021 yılında yayımladıkları bir çalışmada kronik solunum hastalığı olan bireyler için telerehabilitasyon uygulamalarının hiçbir güvenlik riski yaşamaksızın geleneksel merkez tabanlı rehabilitasyon ile benzer sonuçlar doğurduğunu bildirmişlerdir. Diz artroplastisi sonrası evde telerehabilitasyon uygulamalarının maliyetlerine yönelik 2015 yılında yapılmış bir çalışma, geleneksel merkez tabanlı rehabilitasyon programına göre telerehabilitasyonu maliyet etkin bulmuştur. Bir başka çalışmada Hwang ve ark. kalp yetmezliği olan hastalarda merkez tabanlı rehabilitasyon ile ev tabanlı telerehabilitasyonun maliyetlerini karşılaştırmıştır. Bu çalışmada katılımcı başına toplam sağlık maliyetleri 6 ay boyunca telerehabilitasyon grubunda önemli ölçüde daha az bulunmuş, kalp yetmezliği için telerehabilitasyon uygulamalarının, sağlık hizmeti sağlayıcısı için geleneksel merkez tabanlı rehabilitasyon kadar etkili ve daha az maliyetli olduğu sonucuna varılmıştır.

SONUÇ


Bu yazımızda kronik hastalıklara yönelik koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında fizyoterapistlerin etkin rol almasının tedavi etkinliğini ve maliyet etkinliğini inceledik. Fizyoterapistlerin sağlık hizmetlerinde özellikle koruyucu sağlık alanında daha çok yer almasının tedavi başarıları ve yıllık sağlık bakım maliyetleri açısından olumlu etkisi olacağını söylememiz mümkün. Bunun yanında ülkemizde birinci basamakta, okullarda, endüstride, belediyelerde fizyoterapist istihdamının sağlanmasının-artırılmasının uzun vadede sağlık harcamalarında önemli bir tasarruf sağlayabileceğini bildirmekteyiz.


Kaynakça

Aktif Yaşam Derneği. (2010). Türkiye toplumunun fiziksel aktivite düzeyi araştırması. Erişim Adresi: https://aktifyasam.org.tr/pdf/fiziksel-a...raporu.pdf
Andronis, L., Kinghorn, P., Qiao, S., Whitehurst, D. G., Durrell, S., & McLeod, H. (2017). Cost-Effectiveness of Non-Invasive and Non-Pharmacological Interventions for Low Back Pain: a Systematic Literature Review. Applied health economics and health policy, 15(2), 173–201. https://doi.org/10.1007/s40258-016-0268-8
Ayhan Başer, D , Kahveci, R , Koç, M , Kasım, İ , Şencan, İ , Özkara, A . (2015). Etkin Sağlık Sistemleri İçin Güçlü Birinci Basamak . Ankara Medical Journal , 15 (1) , . DOI: 10.17098/amj.47853
Barker, K., Holland, A. E., Lee, A. L., Haines, T., Ritchie, K., Boote, C., Saliba, J., Lowe, S., Pazsa, F., Thomas, L., Turczyniak, M., & Skinner, E. H. (2018). Multimorbidity rehabilitation versus disease-specific rehabilitation in people with chronic diseases: a pilot randomized controlled trial. Pilot and feasibility studies, 4, 181. https://doi.org/10.1186/s40814-018-0369-2
Ben Salah Frih, Z., Fendri, Y., Jellad, A., Boudoukhane, S., & Rejeb, N. (2009). Efficacy and treatment compliance of a home-based rehabilitation programme for chronic low back pain: a randomized, controlled study. Annals of physical and rehabilitation medicine, 52(6), 485–496. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2009.04.002
Beydoun MA, Beydoun HA, Gamaldo AA, Teel A, Zonderman AB, Wang Y. Epidemiologic studies of modifiable factors associated with cognition and dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Public Health : 643, 2014. doi:10.1186/1471-2458-14-643.
BriggsTimothy WR. Getting it right first time: improving the quality of orthopaedic care within the National Health Service in England. London: British Orthopaedic Association: 2015: (http://www.gettingitrightfirstime.com/do...A4_FIN.pdf)
Cadilhac, D. A., Cumming, T. B., Sheppard, L., Pearce, D. C., Carter, R., & Magnus, A. (2011). The economic benefits of reducing physical inactivity: an Australian example. The international journal of behavioral nutrition and physical activity, 8, 99. https://doi.org/10.1186/1479-5868-8-99
Calvo-Muñoz, I., Gómez-Conesa, A., & Sánchez-Meca, J. (2013). Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders, 14, 55. https://doi.org/10.1186/1471-2474-14-55
Carlson, S. A., Fulton, J. E., Pratt, M., Yang, Z., & Adams, E. K. (2015). Inadequate physical activity and health care expenditures in the United States. Progress in cardiovascular diseases, 57(4), 315–323. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2014.08.002
CDC, Kronik Hastalıkların Sağlık ve Ekonomik Maliyeti, Erişim Tarihi: 28.04.2021 https://www.cdc.gov/chronicdisease/about.../index.htm
Cook, R. J., Berg, K., Lee, K. A., Poss, J. W., Hirdes, J. P., & Stolee, P. (2013). Rehabilitation in home care is associated with functional improvement and preferred discharge. Archives of physical medicine and rehabilitation, 94(6), 1038–1047. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.12.024
Cox, N. S., Dal Corso, S., Hansen, H., McDonald, C. F., Hill, C. J., Zanaboni, P., Alison, J. A., O'Halloran, P., Macdonald, H., & Holland, A. E. (2021). Telerehabilitation for chronic respiratory disease. The Cochrane database of systematic reviews, 1(1), CD013040. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013040.pub2
Çolak, T. K., Apti, A., Dereli, E. E., Özdinçler, A. R., & Çolak, İ. (2015). Scoliosis screening results of primary school students (11-15 years old group) in the west side of Istanbul. Journal of physical therapy science, 27(9), 2797–2801. https://doi.org/10.1589/jpts.27.2797
Demakakos, P., Hamer, M., Stamatakis, E. et al. Low-intensity physical activity is associated with reduced risk of incident type 2 diabetes in older adults: evidence from the English Longitudinal Study of Ageing. Diabetologia 53, 1877–1885 (2010). https://doi.org/10.1007/s00125-010-1785-x
Demont A, Bourmaud A, Kechichian A, Desmeules F. The impact of direct access physiotherapy compared to primary care physician led usual care for patients with musculoskeletal disorders: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2019 Oct 11:1-12. doi: 10.1080/09638288.2019.1674388. Epub ahead of print. PMID: 31603709.
Ding D, Lawson KD, Kolbe-Alexander TL, Finkelstein EA, Katzmarzyk PT, van Mechelen W, Pratt M; Lancet Physical Activity Series 2 Executive Committee. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. Lancet. 2016 Sep 24;388(10051):1311-24. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30383-X. Epub 2016 Jul 28. PMID: 27475266.
Donnelly, J. E., Hillman, C. H., Castelli, D., Etnier, J. L., Lee, S., Tomporowski, P., Lambourne, K., & Szabo-Reed, A. N. (2016). Physical Activity, Fitness, Cognitive Function, and Academic Achievement in Children: A Systematic Review. Medicine and science in sports and exercise, 48(6), 1197–1222. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000000901
Dünya Sağlık Örgütü (2021) Hipertansiyon, Erişim Adresi: https://www.who.int/news-room/fact-sheet...pertension
Dünya Sağlık Örgütü Bülteni 2016; 94:634-634A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.181636
Edwards N (2014). Community services: how they can transform care. https://www.kingsfund.org.uk/sites/defau...-feb14.pdf
Elisabeth Bürge, Dominique Monnin, André Berchtold, Lara Allet, Cost-Effectiveness of Physical Therapy Only and of Usual Care for Various Health Conditions: Systematic Review, Physical Therapy, Volume 96, Issue 6, 1 June 2016, Pages 774–786, https://doi.org/10.2522/ptj.20140333
European Region of the WCPT Statement on Physiotherapy in Primary Care: https://www.erwcpt.eu/physiotherapy_and_...imary_care
Fonseca-Junior SJ, Sá CG, Rodrigues PA, Oliveira AJ, Fernandes-Filho J. Physical exercise and morbid obesity: a systematic review. Arq Bras Cir Dig. 2013;26 Suppl 1:67-73. English, Portuguese. doi: 10.1590/s0102-67202013000600015. PMID: 24463903.
Gianoudis J, Bailey C, Daly R. Associations between sedentary behaviour and body composition, muscle function and sarcopenia in community-dwelling older adults. Osteoporos Int. 2015;26:571–9. doi: 10.1007/s00198-014-2895-y.
Hahn RA, Teutsch SM, Rothenberg RB, Marks JS. Excess deaths from nine chronic diseases in the United States, 1986. JAMA : 2654–2659, 1990. doi:10.1001/jama.1990.03450200062032
Herman, W. H., Hoerger, T. J., Brandle, M., Hicks, K., Sorensen, S., Zhang, P., Hamman, R. F., Ackermann, R. T., Engelgau, M. M., Ratner, R. E., & Diabetes Prevention Program Research Group (2005). The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Annals of internal medicine, 142(5), 323–332. https://doi.org/10.7326/0003-4819-142-5-200503010-00007
Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA. 2003 Apr 9;289(14):1785-91. doi: 10.1001/jama.289.14.1785. PMID: 12684356.
Hwang, R., Morris, N. R., Mandrusiak, A., Bruning, J., Peters, R., Korczyk, D., & Russell, T. (2019). Cost-Utility Analysis of Home-Based Telerehabilitation Compared With Centre-Based Rehabilitation in Patients With Heart Failure. Heart, lung & circulation, 28(12), 1795–1803. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2018.11.010
Iqbal AM, Jamal SF. Essential Hypertension. [Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539859/
Janssen I. Health care costs of physical inactivity in Canadian adults. Appl Physiol Nutr Metab. 2012 Aug;37(4):803-6. doi: 10.1139/h2012-061. Epub 2012 Jun 6. PMID: 22667697.
Kohl HW III, Craig CL, Lambert EV, Inoue S, Alkandari JR, Leetongin G, Kahlmeier S, Lancet Physical Activity Series Working Group . The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet : 294–305, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60898-8.
Korthals-de Bos, I. B., Hoving, J. L., van Tulder, M. W., Rutten-van Mölken, M. P., Adèr, H. J., de Vet, H. C., Koes, B. W., Vondeling, H., & Bouter, L. M. (2003). Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.), 326(7395), 911. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7395.911
Kurnaz Ay, M., Karakuş, B., Hıdıroglu, S., Karavuş, M., Tola, A. A., Keskin, N., ... & Pıçak, E. (2020). Bir büronun beyaz yakalı çalışanlarında kas-iskelet sistemi yakınmaları ve ilişkili faktörler. Kocaeli Tıp Dergisi, 9(1), 143-151.
Lahham, A., McDonald, C. F., Mahal, A., Lee, A. L., Hill, C. J., Burge, A. T., Cox, N. S., Moore, R., Nicolson, C., O'Halloran, P., Gillies, R., & Holland, A. E. (2018). Home-based pulmonary rehabilitation for people with COPD: A qualitative study reporting the patient perspective. Chronic respiratory disease, 15(2), 123–130. https://doi.org/10.1177/1479972317729050
Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT, Lancet Physical Activity Series Working Group . Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet : 219–229, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)61031-9.
Ludvigsson ML, Enthoven P. Evaluation of physiotherapy as primary assessors of patients with musculoskeletal disorders seeking primary health care. Physiotherapy. 2012;98 (2):131-7
Myers J, Kaykha A, George S, Abella J, Zaheer N, Lear S, Yamazaki T, Froelicher V. Fitness versus physical activity patterns in predicting mortality in men. Am J Med : 912–918, 2004. doi:10.1016/j.amjmed.2004.06.047.
Oparil, S., Acelajado, M. C., Bakris, G. L., Berlowitz, D. R., Cífková, R., Dominiczak, A. F., Grassi, G., Jordan, J., Poulter, N. R., Rodgers, A., & Whelton, P. K. (2018). Hypertension. Nature reviews. Disease primers, 4, 18014. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.14
Ozdirenç M, Koçak G, Güntekin R. The acute effects of in-patient physiotherapy program on functional capacity in type II diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2004 Jun;64(3):167-72. doi: 10.1016/j.diabres.2003.11.001. PMID: 15126003.
Piscitelli, D., Furmanek, M. P., Meroni, R., De Caro, W., & Pellicciari, L. (2018). Direct access in physical therapy: a systematic review. La Clinica terapeutica, 169(5), e249–e260. https://doi.org/10.7417/CT.2018.2087
Prall, J., & Ross, M. (2019). The management of work-related musculoskeletal injuries in an occupational health setting: the role of the physical therapist. Journal of exercise rehabilitation, 15(2), 193–199. https://doi.org/10.12965/jer.1836636.318
Richardson, J., Letts, L., Chan, D., Stratford, P., Hand, C., Price, D., . . . Law, M. (2010). Rehabilitation in a primary care setting for persons with chronic illness – a randomized controlled trial. Primary Health Care Research & Development, 11(4), 382-395. doi:10.1017/S1463423610000113
Samsson KS, Bernhardsson S and Larsson ME (2016) Perceived quality of physiotherapist-led orthopaedic triage compared with standard practice in primary care: a randomised controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 17, 257.
Schlessman, Amy M. PT, DPT, DHS; Martin, Kathy PT, DHS; Ritzline, Pamela D. PT, EdD; Petrosino, Christopher L. PT, PhD The Role of Physical Therapists in Pediatric Health Promotion and Obesity Prevention, Pediatric Physical Therapy: Spring 2011 - Volume 23 - Issue 1 - p 79-86 doi: 10.1097/PEP.0b013e31820979fb
Schuch FB, Vancampfort D, Richards J, Rosenbaum S, Ward PB, Stubbs B. Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis adjusting for publication bias. J Psychiatr Res : 42–51, 2016. doi:10.1016/j.jpsychires.2016.02.023.
Shori, G., Kapoor, G., & Talukdar, P. (2018). Effectiveness of home-based physiotherapy on pain and disability in participants with osteoarthritis of knee: an observational study. Journal of physical therapy science, 30(10), 1232–1236. https://doi.org/10.1589/jpts.30.1232
Sorensen, G., Landsbergis, P., Hammer, L., Amick, B. C., 3rd, Linnan, L., Yancey, A., Welch, L. S., Goetzel, R. Z., Flannery, K. M., Pratt, C., & Workshop Working Group on Worksite Chronic Disease Prevention (2011). Preventing chronic disease in the workplace: a workshop report and recommendations. American journal of public health, 101 Suppl 1(Suppl 1), S196–S207. https://doi.org/10.2105/AJPH.2010.300075
Tadi P, Lui F. Acute Stroke. [Updated 2021 Jan 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004 May 15;116(10):682-92. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.01.009. PMID: 15121495.
The Chartered Society of Physiotherapy. The falls prevention economic model. London: The Chartered Society of Physiotherapy; 2014. http://www.csp.org/documents/falls-preve...omic-model
Tousignant, M., Moffet, H., Nadeau, S., Mérette, C., Boissy, P., Corriveau, H., Marquis, F., Cabana, F., Ranger, P., Belzile, É. L., & Dimentberg, R. (2015). Cost analysis of in-home telerehabilitation for post-knee arthroplasty. Journal of medical Internet research, 17(3), e83. https://doi.org/10.2196/jmir.3844
Townsend N, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Smolina K, Nichols M, Leal J, Luengo-Fernandez R, Rayner M (2012). Coronary heart disease statistics 2012 edition. British Heart Foundation: London. P21
Uluslararası Diyabet Federasyonu (2019) Diyabetin bireysel, sosyal ve ekonomik etkisi, Erişim Adresi: https://diabetesatlas.org/en/sections/in...mpact.html
West, S. L., Banks, L., Schneiderman, J. E., Caterini, J. E., Stephens, S., White, G., Dogra, S., & Wells, G. D. (2019). Physical activity for children with chronic disease; a narrative review and practical applications. BMC pediatrics, 19(1), 12. https://doi.org/10.1186/s12887-018-1377-3
World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases. 2014. http://www.who.int/nmh/publications/ncd-...t-2014/en/. Accessed 5 Sept 2017
Zhang J, Chaaban J. The economic cost of physical inactivity in China. Prev Med. 2013 Jan;56(1):75-8. doi: 10.1016/j.ypmed.2012.11.010. Epub 2012 Nov 28. PMID: 23200874.