Oturum Aç

**Amine Ergün** · 01-04-2021, 09:05 AM

Kranial Sinirler (Nervi Craniales)

Sinir sistemi canlıların iç ve dış çevreyi algılamasına, bilgi toplamasına, bu bilgileri işlemesine yardımcı olan, vücuttaki sellüler ve ekstrasellüler matriks sayesinde sinyalleri her yere ileten, lokomotor ve viseral tüm sistemlerin fonksiyonlarını düzenleyen ana sistemdir. Sinir sisteminin görevleri impulsları algılama, algıları birleştirip, bütünleme ve fonksiyonu sağlamak ile başlar.

Beyinin değişik bölümlerine bağlanan 12 çift sinir, “nervi craniales” olarak adlandırılır. Bu sinirler, kafatası tabanındaki deliklerden geçerek kafatasının içine girerler veya kafatasından dışarı çıkarlar (kafatasını terk etmeyen CN VIII bir istisnadır.) Adlandırılmaları fonksiyonel ve morfolojik özellikleri dikkate alınarak, numaralanmaları ise beyine bağlanış sırasına göre önden arkaya doğru yapılmıştır.

Bu sinirler Romen rakamlarıyla ifade edilirler:

I. N. Olfactorius

II. N. Opticus

III. N. Oculomotorius

IV. N. Trochlearis

V. N. Trigeminus

VI. N. Abducens

VII. N. facialis

VIII. N. vestibulocochlearis

IX. N. glossopharyngeus

X. N. vagus

XI. N. accessorius

XII. N. hypoglossus

On iki çift kranial sinirin, tipik kranial sinir niteliğinde olmayan ilk ikisi ön beyine, diğerleri ise beyin sapına bağlanır. Kafa çiftlerinin ilk dördü (1-4. KÇ) orta beyinde, 5-8. KÇ’leri ponsta ve 9-12. KÇ’leri medulladadır. III-XII. kranial sinirlere ait motor ve duysal çekirdeklerinin de beyin sapında bulunması, bu beyin bölümünün klinik önemini bir kat daha arttırmıştır.

Motor (efferent) lif taşıyan kranial sinirlerin orijini beyin sapındaki motor çekirdeklerdeki (Nuclei originis) nöronlardır. Bu çekirdekler, serebral korteks ve duyu organlarından gelen bilgilere bağlı olarak uyarılır. Nuclei originis’lerdeki nöronların aksonları motor karakterli kranial sinirleri oluştururlar.

Motor (efferent) liflerin üç fonksiyonu vardır:

1. İskelet kaslarını innerve ederler.

2. 0tonomik ganglionlardaki nöronlarla sinaps yaparlar.

3. Yutak kavsi mezenşiminden orijin alan yutak, gırtlak ve mimik kaslara (SVE) giderler.

Duysal (afferent) lif taşıyan kranial sinirlerin orijini, beyin sapı dışındaki duysal ganglionlarda (ggl. trigeminalis, ggl superius vb.) yer alan nöronlardır. Bu ganglionlardaki nöronların periferik uzantıları, kranial sinirler yolu ile çevreye, merkezi uzantıları ise ilgili kranial sinirlerin kökleri içinde, beyin sapındaki duysal çekirdeklere (Nuclei terminates) ulaşır.

I.NERVUS OLFACTORİUS (KOKU SİNİRLERİ)

Beyin sapına hiçbir şekilde bağlanmayan tek kafa çiftidir. Koku alma siniri, koku alma bilgisini burun boşluğundan beyne taşıyan ve ilk kraniyal siniri oluşturan bir duyu siniridir. Temporal lopta olfaktor alana projekte olur.

Burun boşluğunda concha nasalis superior’un üst yüzü ve ve Septum nasi’nin buna komşu olan kısmı koku duyusu ile ilgili olup “pars olfactoria” adını alır. Bu bölgeyi örten mukozada koku duyusu ile ilgili bipolar nöronlar ve bu nöronların periferik uzantılarının oluşturduğu reseptörler bulunur. Her bir nöronun periferik uzantısı, mukoza yüzeyine uzanan 10-20 adet “cilia” ile sonlanır. Bu cilia’lar kokulara karşı hassas olan yapılardır. Koku duyusu ile ilgili nöronların ömrü 30-60 gün ile kısıtlı olup erişkin insanda çoğalma özelliği olan tek nöron tipidir.

Koku molekülleri pars olfactoria’ya ulaştığı zaman buradaki mukoza tabakasını örten mukus içerisinde çözülür ve cilia’ların üzerindeki reseptörlere ulaşır. Koku duyusu ilkel bir duyu olmasına rağmen, binlerce değişik kokunun farklı olarak algılanmasının mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Daha önceki çalışmalarda, doğadaki binlerce farklı kokunun 7-10 adet temel kokunun kombinasyonundan ortaya çıktığı ve sadece bu temel kokulara hassas reseptörlerin bulunduğu ileri sürülmüştür. Ancak yapılan son çalışmalarda, farklı kokular için cilia’ların yüzeyinde farklı reseptör bölgelerinin bulunduğu ve koku duyusunun algılanmasında oldukça kompleks moleküler mekanizmaların rol oynadığı gösterilmiştir.

Pars olfactoria’daki nöronların santral uzantıları “n. Olfactorius’u oluşturur. Bu uzantıların tümü “fila olfactoria” adı verilen yapıyı oluşturur. Fila olfactoria içerisindeki aksonlar, os ethmoidale’nin lamina cribrosa’sındaki deliklerden geçerek cranium boşluğuna girer. Bu aksonlar, lamina cribrosa’nın hemen üst kısmında yer alan “bulbus olfactorius” içerisindeki ikinci nöronlar (mitral cells ve tufted cells) ile, “glomerulus” adı verilen yapıları oluşturarak sinaps yapar. İkinci nöronların santral uzantıları ile santral sinir sisteminin çeşitli kısımlarından bulbus olfactorius’a gelen afferent lifler “tractus olfactorius” adı verilen yapıyı oluşturur. Daha sonra lifler tractus olfactorius adı altında uncus korteksine ve substantia perforata anterior’a uzanır.

!! Koku duyusu, diğer duyulardan farklı olarak, thalamus’a uğramadan cortex’e ulaşır.

KLİNİK BİLGİ

-Koku duyusunun kaybına “Anosmia” adı verilir. N. Olfactorius’un bulbus olfactorius’tan kopmasına sebep olan travmalar, koku yollarında harabiyete yol açan tümörler, pars olfactoria’nın infeksiyonları ve tümörleri gibi çok çeşitli faktörler anosmia’ya sebep olabilir. Tümörler tek taraflı koku kaybı yapar. Anosmia gençlerde daha çok kafa travmalarına, erişkinlerde ise genellikle viral infeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkar.

-Koku duyusu ile ilgili olan gyrus parahippocampalis, uncus ve bunlara komşu bölgeleri etkileyen lezyonlar koku hallusinasyonlarına yol açabilir. Bu hastalar genellikle normal kokuları dayanılmayacak kadar kötü kokular olarak algılarlar; bu durum yaygın konvulsiyona yol açabilir.

II. NERVUS OPTİCUS (GÖRME SİNİRİ)

Görme işlemi için görsel bilgiyi gözlerden beyine iletir, görmeyi sağlar. Pupilla ışık refleksinin duysal parçasıdır. Diğer kafa çiftlerinin tersine görme yolaklarının anatomik olarak beyin sapı bağlantısı yoktur. Projeksiyonu, talamusun genikulat çekirdeği, orta beyinde pretektal çekirdek, hipotalamus ve üst kollikulustur.

Gözün retina tabakasında koni (cone/epitheliocytus conifer) ve basil (rod/epitheliocytus bacillifer) olmak üzere, ışık stimülasyonuna hassas iki tip fotoreseptör hücre vardır. Koniler ışıklı ortamda uyarılmaya hassas olup renkli ve keskin görme ile, basiller ise az ışıklı ortamda uyrılmaya hassas renksiz görme ile ilgili hücrelerdir. Bu hücreler aldıkları impulsları yine retina’da bulunan bipolar nöronlar’a, bipolar nöronlar ise ganglion hücreleri’ne iletir. Retina’da fotoreseptörler, bipolar hücre ve ganglion hücrelerinden başka, bu hücreler arasında integrasyonu sağlayan horizontal hücreler ve amacrine hücreler olmak üzere iki tip internöron bulunur. Ganglion hücrelerinin aksonları retina yüzeyine paralel olarak seyreder ve discus nervi optici’de birleşerek “nervus opticus”u oluşturur.

N. Opticus, retinada bulunan hücrelerin uzantıları şeklinde başlayarak discus nervi optici bölgesinde birleşir ve göz küresini terk eder. Göz küresini hareket ettiren rectus kaslarının oluşturduğu annulus tendinous communis (Zinn halkası) içerisinden geçtikten sonra sphenoid kemikteki canalis opticus’dan geçerek kafatası içerisine girer. Burada her iki tarafın n. opticus’ları a. carotis interna iç tarafında seyrederek birbirleriyle birleşirler ve chiasma opticum’u oluştururlar. Chiasma opticum’dan sonraki her iki gözden gelen uyarıları taşıyan karışık lifler tractus opticus olarak isimlendirilir. Tractus opticus’la taşınan liflerin çoğunluğu corpus geniculatum laterale’de nöron değiştirirken reflekslerle ilgili az bir bölümü burayı nöron değiştirmeden geçerek colliculus superior’a uzanır. Corpus geniculatum laterale’den başlayan lifler radiatio optica adı altında occipital lobdaki sulcus calcarinus çevresindeki kortikal görme merkezine uzanır.

KLİNİK BİLGİ

Hemianopsi: Bir görme alanının nazal veya temporal yarısını görememe.

Kuadranopsi: Görme alanının dörtte birini görmeme. Görme defekti üstte ise üst, altta ise alt

kuadrantanopsi denir.

Homonim hemianopsi: Bir gözün temporal, öbür gözün nazal yarıyı görememesi.

Heteronim hemianopsi: Her iki gözün temporal veya nazal yarıları görememesi. Bunlardan birincisine

bitemporal, ikincisine binazal hemianosi denir.

Bitemporal hemianopsi: Chiasma opticum lezyonunu gösterir. Özellikle hipofiz tümörlerinde görülür.

Optik Atrofi: Papillanın soluk ve sınırlarının keskin oluşudur. optik sinir basısını, sifiliz, demiyelinizan bir hastalığı düşündürür.

III. NERVUS OCULOMOTORİUS (GÖZ HAREKETLERİ SİNİRİ)

Çekirdeği mezensefalondadır. Göz küresini hareket ettiren altı kastan dördünü (m. Rectus internus, superior, inferior ve obliqus inferior) innerve eder. Böylece göz küresinin içe, yukarı aşağı ve yukarı-dışa hareketlerini sağlar. Üst göz kapağını kaldırır (m. levator palpebrae superior). Gözler dışa bakar durumdayken (abduksiyon) m. rectus superior yukarıya m. rectus inferior ise aşağıya baktırır. Oblik kaslar ise gözler içe bakarken (adduksiyon) test edilir. Bu sırada aşağı bakışı m. Obliquus superior, yukarı bakışı ise m. Obliquus inferior sağlar.

Somatomotor lifleri m. obliquus superior (n. trochlearis) ve m. rectus lateralis (n. abducens) dışındaki göz küresinin hareketinden sorumlu olan bütün kasların ve göz kapağının açılmasını sağlayan m. levator palpebrae superioris’in innervasyonunu, parasempatik lifleri ise m. sphincter pupilla (miyozis) ve m. ciliaris’in (akomodasyon) innervasyonunu sağlar. Motor (nuc. nervi oculomotorii) ve parasempatik (nuc. oculomotorius accessorius (Edinger-Westphal çekirdeği)) çekirdeklerinin çıkış merkezi mesencephalon’da colliculus superior’lar seviyesinde olan oculomotor sinir a. cerebri posterior ile a. superior cerebelli arasından geçtikten sonra fissura orbitalis superior’dan geçerek orbita içerisine girer. Parasempatik lifleri burada ganglion ciliare’de nöron değiştirerek ilgili kaslara gider. Parasempatik Edinger-Westphal çekirdeği her iki tarafın nuc. pretectalis’inden lifler alır.

Işık testi sırasında tek göze tutulan ışık bu bağlantıdan dolayı her iki gözün pupillasında daralmaya (miyozis) neden olur.

KLİNİK BİLGİ

-N. Oculomotorius’un zedelenmesinde, GSE liflerin harabiyetine bağlı olarak aynı tarafta m. Rectus medialis, m. Rectus inferior, m. Obliquus inferior, m. Rectus superior ve m. Levator palpebrae superioris paralizisi görülür. Bunun sonucunda, m. Rectus lateralis ve m. Obliquus superior’un aktivitelerine bağlı olarak, ipsilateral göz dışa ve aşağıya bakar. Bu hastalar, dış şaşılığa (external strabismus) bağlı olarak, özellikle lezyonun karşı tarafına bakışta horizontal diplopia (sağa veya sola bakışta çift görme)’den şikayetçidir. Aynı gözde ptosis (palpebra superior’da düşüklük) görülür.

-Özellikle diabetes mellitus’ta görülen, iskemiye bağlı n. Oculomotirus lezyonlarında parasempatik (GVE) lifler etkilenmez ve pupilla ile ilgili fonksiyonlar sağlam kalır (pupil sparing oculomotor palsy). Bunun nedeni, parasempatik liflerin, sinirin periferik kısmında seyretmesi ve iskeminin sinirin periferik kısımlarını daha az etkilemesidir. Ancak n. Oculomotorius’un, anevrizma veya tümör gibi, baskıya bağlı olarak gelişen lezyonlarında periferde seyreden parasempatik lifler sıklıkla zedelenir.

-Weber Sendromu (Superior Alternating Hemiplegia): Colliculus superior seviyesinde fibrae corticonukleares ve tractus corticospinalis, crus cerebri içerisinde yan yana seyreder. Nucleus nervi oculomotorii’den başlayan lifler ise bu yolların hemen medialinden geçer. Özellikle crus cerebri’yi etkileyen lezyonlar, yukarıda bahsedilen oluşumların zedelenmesine yol açarak aşağıdaki bulguların ortaya çıkmasına sebep olur:

1. Lezyon tarafında n. Oculomotorius’a ait lifler zedelendiği için bu sinir tarafından inerve edilen göz kaslarından paralizi görülür. Bunun sonucunda ipsilateral göz aşağı ve dışa bakar duruma gelir; hastada horizontal diplopia ortaya çıkar. Aynı tarafta üst göz kapağında düşüklük (ptosis) ve n. Oculomotorius içerisindeki parasempatik liflerin zedelenmesine bağlı olarak mydriasis görülür. Ayrıca, lezyon tarfında pupilla-ışık refleksi ile akomodasyon/konverjans refleksi kaybolur.

2. Tractus corticospinalis’in zedelenmesine bağlı olarak kontralateral hemipleji görülür.

3. Fibrae corticonuclearis’in zedelenmesine bağlı olarak, nucleus nervi facialis’in yüzün alt yarımındaki kasları inerve eden kısmına sadece kontralateral motor cortex’ten diğer cranial sinir nucleus’larına her iki cortex’ten lifler geldiği için, karşı tarafta yüzün alt yarımında ve dil kaslarında üst motor nöron tipi felç ortaya çıkar. Hasta dilini dışarı çıkardığı zaman, dilin lezyonun karşı tarafına doğru kaydığı gözlenir.

-Benedikt Sendromu: Mesencephalon’da tegmentum’u etkileyen lezyonlar, nucleus ruber ve n. Oculomotorius’a ait lifleri birlikte zedeleyerek bu sendroma sebep olur. Benedikt sendromunda ipsilateral n. Oculomotorius paralizisi ile kontralateral vücut yarımında ataxia, tremor gibi istek dışı hareketler ortaya çıkar.

IV. NERVUS TROCHLEARİS

Üst oblik kasın innervasyonunu sağlayarak, gözü aşağı bastırır ve intorsyona getirir. Karşı tarafa projekte olan tek kafa çiftidir. Projeksiyonu orta beyindir.

Beyin sakını arka taraftan terk eden tek sinir ve kranial sinirlerin en incesi olan n. Trochlearis, aynı zamanda cavitas cranii’deki seyri en uzun olan kranial sinir olma özelliğine sahiptir. İçerisinde sadece GSE lifler bulunan bu sinir, ekstrinsik göz kaslarından m. Obliquus Superior’u inerve eder.

N. Trochlearis beyin sakını terk ettikten sonra pedunculus cerebri’nin lateralinden dolanarak mesencephalon’nun ön tarafına gelir. Daha sonra, n. Oculomotorius ile birlikte a. Cerebri posterior ile a. Cerebellaris superior arasından geçer ve arachnoidea mater ile dura mater’in lamina interna’sını delerek sinus cavernosus içerisine girer. Bu sinüsün lateral duvarında n. Oculomotorius’un altında seyreden n. Trochlearis, daha sonra sinus cavernosus’u terk eder ve fissura orbitalis superior’dan geçerek cavitas orbitalis’e ulaşır.

KLİNİK BİLGİ

-Nucleus nervi trochlearis ve n. Trochlearis’in nadiren görülen izole lezyonlarında m. Obliquus superior paralizisi ortaya çıkar. Buna bağlı olarak etkilenen gözün aşağıya ve içe bakışı sınırlanır ve göz bir miktar extorsion( ön-arka eksende lateral rotasyon) durumunda kalır. Özellikle aşağıya ve içe bakışta diplopia (çift görme)’dan şikayetçi olan bu tür hastalar, merdiven inmede büyük güçlük çeker.

V. NERVUS TRİGEMİNUS (ÜÇÜZ SİNİR)

Sensitif ve somatomotor lifler içeren n. trigeminalis en kalın kranial sinirdir. Duysal: Yüzün duyusu (cilt, sinüsler, dil -tat değil duyu-), korneayı içerir. Diğer duyular, timpanik zarın bir kısmı ve meninkslerin bir kısmı. Motor: Çiğneme kaslarının inervasyonu ve tensor veli palatini kasını inervasyonu.

N. Trigeminus başın özellikle de yüzün temel duyusal siniri olduğu için anestezide trigeminal sinir çok önemli bir yer tutmaktadır.

Nervus Trigeminussensitif lifleri bütün beyin sapı ve medulla spinalis’in üst bölümünde yerleşmiş olan üç ayrı çekirdeğe gelirler. Bu çekirdekler: mesencephalon’da bulunan nuc. mesencephalicus nervi trigemini; pons’da motor çekirdeğin arkasında yerleşmiş olan nuc. principialis nervi trigemini; C2 ve üstündeki medulla spinalis segmentlerinde ve bulbus’ta yerleşmiş olan nuc. spinalis nervi trigemini’dir. Bu çekirdeklere gelen sensitif liflerin hücre gövdeleri ganglion trigeminale’de bulunur. Bu gangliona gelen afferent lifler n. ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularis olmak üzere üç ayrı dal halinde uzanırlar.

N. ophthalmicus (V1)

Fissura orbitalis superior’dan geçerek kafa içerisine giren n. ophthalmicus, üst göz kapağı, göz küresi, konjuktiva, alın ve burun derisi, saçlı derinin vertekse kadar olan ön bölümü, burun mukozası ve paranasal sinüslerden duyu alır.

Bu bölgelerden gelen üç ana dalı olan n. lacrimalis, n. frontalis ve n. nasociliaris, fissura orbitalis superior’dan geçerken birleşirler ve oluşturdukları ana sinir sinus cavernosus’un dış duvarında oculomotor ve trochlear sinirler arasında seyreder.

N. lacrimalis içerisinde facial sinirden köken alıp pterygopalatin ganglionda nöron değiştiren postganglionik parasempatik lifler bulunur. Bu lifler lacrimal bezin salgı yapmasını sağlarlar.

N. ophthalmicus’un en kalın dalı olan frontal sinir üst göz kapağının medial yarısındaki konjuktiva ve deriden gelen duyuyu alan n. supratrochlearis ve kafa derisinden duyu alan ve orbitaya girerken incisura supraorbitalis’den gelen n. supraorbitalis’in birleşmesi sonucu oluşur. Foramen ethmoidale anterior’dan geçerek orbita’ya giren n. ethmoidalis anterior burada isim değiştirir ve n. nasociliaria adını alır. Seyri boyunca bu sinire n. ciliaris longus’lar, n. ethmoidalis posterior ve n. infratrochlearis katılır. N. ciliaris’lerin içerisinde ganglion ciliare’de nöron değiştirip m. sphincter pupilla ve m. ciliaris’e giden oculomotor sinir’e ait parasempatik lifler bulunur.

N. maxillaris (V2):

Alt göz kapakları, üst dudak, üst çene dişleri, damak, nazopharynx ve dura mater’in bir bölümünden gelen duyuyu taşıyan n. maxilaris kafa tabanında foramen rotundum’dan geçerek kranium içersine girer. Kafa içerisinde, fossa ptreygopalatina’da, infraorbital kanalda ve yüzde dağılan dalları vardır.

N. mandibularis (V3):

Trigeminal sinirin en kalın dalı olan n. mandibularis diğerlerinden farklı olarak sensorial liflerin yanı sıra somatomotor lifler de içerir. Sensitif lifleri alt çene dişleri, temporal bölge derisi alt dudak ve aşağısındaki bölgenin derisi, dura mater’in bir bölümü, çene eklemi, kulak kepçesi, zarı ve dış kulak yolunun bir bölümünden ayrıca dil ön 2/3’ünden genel duyuyu alır. Kafa tabanında foramen ovale’den geçen mandibular sinir blokajı bu delikten geçmeden hemen önce mandibula’nın coronoid çıkıntısı ile arcus zygomaticus arasındaki mesafenin ortasından girilerek gerçekleştirilir. Arka kökünden çıkan mandibular sinirin en kalın dalı olan n. alveolaris inferior alt çeneden, n. lingualis dil ön 2/3’lük bölümünden genel duyu alır. Yine arka kökten ayrılan n. auriculotemporalis, parotis bezi üzerini örten deriden, temporal bölgeden ve kulaktan duyu alır. Bu dalın yapısına katılan n. glossopharyngeus’dan gelen ganglion oticum’da nöron değiştirmiş postganglionik parasempatik lifler glandula parotidea’nın salgı yapmasını sağlar.

KLİNİK BİLGİ

-N. Trigeminus’un dallarının dağıldığı sahaların birbirinden oldukça kesin sınırlar ile ayrılmış olması, baş bölgesindeki duyu kayıplarında etkilenen sinirin teşhisi açısından çok yardımcıdır.

TRIGEMINAL NEVRALJİ:

İlk defa M.S. 1. yüzyılda tanımlanmış ve asırlarca klinisyenlerin tüm çabalarına karşı koymuş olan trigeminal nevralji nedenleri ve en etkili tedavi yöntemleri halen araştırılmakta olan bir bozukluktur. En karakteristik özelliği ani ve çok şiddetli ağrı krizleridir. Genellikle 40 ve daha yukarı yaştaki kişilerde ve kadınlarda erkeklere oranla 1/17 daha fazla görülür. 5. kafa çifti olan n. trigeminusun innerve ettiği sahada kendini gösterir.

Trigeminal nevralji, bir neden belirlenebildiğinde semptomatik, herhangi bir neden saptanamadığı durumlarda da idiopatik olarak nitelendirilir. Etyolojisi henüz tam olarak aydınlığa kavuşmamış olmakla birlikte ortaya atılmış teorilerden en çok üzerinde durulan etyolojik faktörler şunlardır:

1- Trigeminal ganglionun kökünde herhangi bir lezyon varlığı,

2- Vasküler bozukluktan ötürü sinir üzerinde oluşan basınç (arteriosklerotik arterler),

3- Cerebelluma uğrayan ipliklerin fonksiyonlarında^ bozukluk,

4- Petroz kemiğin hyperostosisi,

5- Trigeminal kökte ya da yakınında plak oluşumuna neden olan demyelinizasyon,

6- Santral beyin lezyonlan,

7- Trigeminal sistemin çeşitli bölümlerinde iskemi,

8- Viral lezyonlar,

9- Komşu kraniyal yapılardan gelen basınç, bu teoriler arasında sayılabilir.

VI. NERVUS ABDUCENS

Ekstrinsik göz kaslarından m. Rectus lateralis’i inerve eden bu sinir, sadece GSE liflerinden oluşmuştur. N. Abducens’in motor nucleus’u, pons’un orta seviyelerinde ve ventriculus quartus’un tabanına yakın olarak bulunur. Nucleus nervi abducentis’teki nöronlardan başlayan aksonlar ventrolaterale ve kaudale doğru ilerleyerek tegmentum pontis’ten geçerler. Bu aksonlar, orta hatta yakın olmak üzere sulcus bulbopontinus’tan beyin sakını terk ettikten sonra, pons’un ön yüzündeki cisterna pontis içerisinde ve a. İnferior anterior cerebelli’nin arkasında, yukarıya doğru ilerler. Os temporale’de apex partis petrosae hizasında öne doğru kıvrılarak sinus cavernosus içerisine giren n. Abducens, bu sinüs içerisinde a. Carotis interna ile n. Ophthalmicus arasında seyreder. N. Abducens, sinus cavernosus’u terk ettikten sonra anulus tendineus communis’in içerisinde fissura orbitalis superior’dan geçerek cavitas orbitalis’e girer ve m. Rectus lateralis’i inerve eder.

Sinus Cavernosus içerisinde, n. Abducens’ten n. Ophthalmicus’a ve plexus caroticus internus’tan n. Abducens’e katılan liflerin olduğu gösterilmiştir. N. Abducens’ten n. Ophthalmicus’a katılan liflerin, m. Rectus lateralis’ten gelen proprioseptif duyuları beyin sakına taşıdığı düşünülmektedir.

KLİNİK BİLGİ

-Genel olarak kranial sinir lezyonları ile bu sinirlerin nucleus’larına ait lezyonlar aynı klinik bulguları verir. Ancak n. Abducens lezyonu ile nucleus nervi abducentis lezyonunda ortaya çıkan bulgular, n. Oculomotorius’ta da olduğu gibi, bu kurala uymayarak birbirinden farklılık gösterir. N. Abducens’in zedelendiği durumlarda ipsilateral m. Rectus lateralis’te paralizi görülür; m. Rectus medialis’in etkisi ile göz mediale kayar ve horizontal diplopia ortaya çıkar. Nucleus nervi abducentis lezyonlarında ise m. Rectus lateralis paralizisinin yanı sıra, hastadan lezyon tarafına bakması istendiğinde kontralateral gözde m. Rectus medialis’in de çalışamadığı gözlenir. Bunun nedeni, nucleus nervi abducentis’teki internuclear nöronlardan başlayan ve MLF içerisinde yukarıya doğru yükselerek nucleus nervi oculomotorii’de kontralateral m. Rectus medialis’i inerve eden nöronlar ile sinaps yaparak sonlanan aksonların da zedelenmesidir. Lezyon tarafına konjuge bakışın bozulduğu bu duruma “laterale bakış felci (lateral gaze paralysis)” adı verilir. Bu hastalarda her iki göz de, ters hareket yaptıran kasların etkisiyle, lezyonun karşı tarafına dönük durumdadır.

-Middle alternating hemiplegia: Pons’un alt kısımlarında n. Abducens’e ait lifler ile tractus corticospinalis birbirine yakın seyrettiği için, bu oluşumları etkileyen lezyonlar ipsilateral gözde m. Rectus lateralis felci ve kontralateral hemiplejiye sebep olur. Hasta lezyon tarafına baktığı zaman, n. Abducens felcine bağlı olarak, horizontal diplopia ortaya çıkar.

VII. NERVUS FACİALİS (YÜZ SİNİRİ)

Yüz kaslarını inerve eder, iç kulaktaki stapedius kasını inerve eder, dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar, submaksiler ve submandibüler bezler ile gözyaşı bezlerini inerve eder, iç ve dış kulak kısımlarından duyu alır.

Facial sinir, somatomotor, parasempatik ve sensitif lifler içeren mix bir kranial sinirdir. Motor lifleri mimik kaslarının yanı sıra m. stapedius, m. stylohyoideus ve m. digastricus’un arka karnının innervasyonunu sağlarken, parasempatik lifleri glandula lacrimalis ve ana tükürük bezlerinden sublingual ve submandibular bezlerin salgı yapmasını sağlar. Sensitif lifleri ise dil ön 2/3’lük bölümünden tad duyusunu ayrıca dış kulak yolunun bir bölümünden, yumuşak damaktan, pharynx’in bir bölümünden genel duyuyu alır.

Facial sinirin beyin sapında bulunan iki ayrı parasempatik çekirdeği vardır: Tükürük bezlerine salgı yaptıran liflerin çıkış merkezi olan nuc. salivarius ve glandula lacrimalis’e giden liflerin çıktığı nuc. lacrimalis. Bu çekirdeklerden çıkan lifler hedef organlara gitmeden önce sırasıyla ganglion submandibularis ve ganglion pterygopalatina’da nöron değiştirirler. Sensitif liflerin çekirdeği olan nuc. solitarius’un üst bölümüne ganglion geniculi’deki hücrelerin uzantıları tad duyusunu taşır.

N. facialis beyin sapından ayrıldıktan sonra başlangıçta n. vestibulocochlearis ile beraber seyrederek meatus acusticus internus’a girer. Daha sonra bu sinirden ayrılarak temporal kemikteki canalis facialis’e geçer ve burada seyreder. Bu kanaldaki seyri esnasında ilk dönüşünün olduğu bölgede ganglion geniculi yerleşmiştir. Kanal dışarıda foramen stylomastoideum’a açılmadan hemen önce chorda tympani isimli dalını verir. Chorda tympani’nin içerisinde dil ön 2/3’ünden duyu alan sensitif lifler ve ganglion submandibulare’de nöron değiştirdikten sonra glandula submandibularis ve sublingualis’e salgı yaptıracak olan parasempatik lifler bulunur. Sinir foramen stylomastoideum’dan geçtikten sonra artık sadece motor dalları kalmıştır. Glandula parotidea’nın arka yüzüne ulaşan facial sinir burada temporofacial ve cervicofacial kökler olmak üzere iki ana dala ayrılır. Parotis bezi içerisinde her iki kökten ayrılan temporal, zygomatik, bukkal, mandibular ve servikal dallar baş ve boyundaki mimik kaslarında dağılırlar.

! CORNEA REFLEKSİ

Cornea veya conjunctiva’ya yumuşak bir cisim ile dokunulması, alt ve üst göz kapaklarının kapanması ile sonuçlanan bir refleks harekete sebep olur. M. Orbicularis oculi’nin kasılamsı ile ortaya çıkan bu reflekse “ Cornea Refleksi” adı verilir. Cornea veya conjunctiva’dan alınan duyu impulsları n. Ophthalmicus ile nucleus principalis nervi trigemini’ye taşınır. Buradaki internöronlar, aldıkları impulsları MLF aracılığı ile nucleus nervi facialis’in m. Orbicularis oculi’yi inerve eden nöronlarına iletir. Böylece cornea refleksinin afferent kısmını n. Trigeminus’un dalı olan n. Ophthalmicus, efferent kısmını ise n. Facialis oluşturur.

KİLİNİK BİLGİ

-Nucleus nervi facialis’e cortex’ten fibrae corticonucleares ile gelen liflerin herhangi bir seviyede tek taraflı olarak zedelenmesi, lezyonun karşı tarafında, yüzün alt kısmında üst motor nöron tipi paraliziye (Santral facial paralizi) sebep olur. N. Facialis’in bu tür supranuclear lezyonlarında paralizinin sadece yüzün alt kısmında görülmesinin nedeni, nucleus nervi facialis’in yüzün alt yarısındaki kasları inerve eden kısmına yalnız kontralateral cortex’ten; yüzün üst yarısındaki kasları inerve eden kısmına ise her iki cortex’ten lif gelmesidir. Santral facial paralizisi olan hastalarda lezyonun karşı tarafında ve göz seviyesinin altında, özellikle de perioral kaslarda, parezi vaya paralizi görülür. Perioral kaslardaki paraliziye bağlı olarak, ağız sağlam tarafa doğru kayar. Ancak nucleus nervi facialis’in yüzün üst yarısındaki kasları inerve eden kısmına kontralateral cortex’ten de lifler geldiği için, n. Facialis’in supranuclear lezyonlarında göz ve alınla ilgili mimik kaslarında felç olmaz; hasta gözünü kapayabilir ve alnını kırıştırabilir.

- Fasial Paralizi: 7. kranial sinirin lezyonu ile oluşan fasial paralizi (yüz felci); orta kulak enfeksiyonu, kafa kırıkları, yüzün soğuğa maruz kalması ve idiyopatik nedenlerle olabilir. Bell’s palsi olarak da bilinir. Yüzün bir yarısındaki mimik kaslarında paralizi ve uyuşma görülür. Buna bağlı olarak hastada hayret, gülme, kızma gibi mimikleri yapması istendiğinde yüzün sadece sağlam tarafıyla hareketi gerçekleştirebilir. Yüzde asimetri, konuşurken ağzın sağlam tarafa kayması, hasta gözünü kapatmaya çalışırken gözün hasta tarafa ve yukarıya doğru kayması en tipik belirtidir. Ayrıca dilin ön kısmından tat duyusu alınamaz. Paralizi iyileşirken timsah gözyaşı denen, yemek yerken gözyaşının gelmesi durumu ortaya çıkar. Hastaya yüzünü sıcak tutması önerilir. Hastaya ayna karşısında abartılı jest ve mimik hareketleri, abartılı harf sayma teknikleri, mum üfleme, balon şişirme, sakız çiğneme gibi egzersizler verilir.

VIII. NERVUS VESTİBULOCOCHLEARİS (DENGE VE İŞİTME SİNİRİ)

İç kulaktan denge duyusunu taşıyan lifler olan n. vestibularis ve işitme duyusunu taşıyan lifler olan n. cochlearis’e beraberce verilen isimdir. Ponsta (bazı vestibüler çekirdekler ve medullaya uzanır) projekte olur.

Vestibulokokhlear sinir duyusaldır, ses alımı ve denge için uzmanlaşmıştır. İşitme lifleri, Corti organının tüy hücrelerinden kaynaklanır. Koklea içindeki spiral ganglionun bipolar hücrelerine doğru hareket ederler. Sinir, kokleadan çıkar ve iç akustik deliğin içinden geçerek pons ile birleştiği yerde üst medullaya girer. Lifler, pons'ta bulunan koklear çekirdeklerde son bulur. Denge lifleri, utrikül ve sakülün maküllerinden ve yarım daire şeklindeki kanalların ampulla kristalarından kaynaklanır. Uyarılar, Scarpa'nın ganglionunun iki kutuplu hücrelerine gider. Vesibüler sinir, fasiyal kanaldaki işitsel liflere katılmak için iç işitme kanalından çıkar. Sinir sonunda beyin sapına ponto-medüller bağlantı noktasından girer ve vestibüler çekirdeklerde röleler oluşturur.

N. VESTİBULARİS

İç kulakta yer alan ductus semicirculares, utriculus ve sacculus baş hareketlerinin algılanması ile ilgili oluşumlardır. Bu yapıların içerisinde endolympha adı verilen sıvı bulunur. Ductus semicirculares’in ampulla kısımları ile utriculus ve sacculus’un macula kısımlarında, endolympha’nın hareketlerini algılayan ve cellula sensoria pilosa (vestibular hair cells) adı verilen cilia’lı hücreler vardır. Utriculus ve sacculus’un macula’larındaki hücrelerin cilia’ları üzerinde otolith adı verilen ve kalsiyum karbonat kristallerinden oluşan partiküller yer alır. Macula’lardaki hücreler hem endolympha’nın, hem de otolith’lerin hareketlerine hassastır. Bu hücreler, başın uzaydaki statik pozisyonunu algılar.

Birbirleri ile dik açı yapacak şekilde yerleşmiş olan üç adet ductus semicircularis vardır. Her bir ductus semicircularis’in ampulla kısımlarındaki hücreler endolympha’nın hareketlerine hassas olup başın açısal hızlanma ve yavaşlama hareketlerini algılar. Üç ductus’un her biri uzayda bir eksendeki hareket ile ilgili olduğu için, başın her türlü açısal hareketi ampulla’lardaki hücreler tarafından algılanabilir.

Denge ile ilgili yolların birinci nöronları os temporale’nin pars petrosa’sında yer alan “ganglion vestibulare”de bulunur. Buradaki nöronların periferik uzantıları, iç kulakta ductus semicirculares’in ampulla kısımları ile utriculus ve sacculus’un macula kısımlarındaki hücrelerden başın hareketleri ile ilgili impulsları alır. Ganglion vestibulare’deki nöronların santral uzantıları ise n. Vestibularis’i oluşturur ve aldıkları impulsları nuclei vestibulares’teki nöronlara iletir. N. Vestibularis içerisindeki aksonların bir kısmı, pedunculus cerebellaris inferior’dan geçerek cerebellum’un lobus flocculonodularis’inde sonlanır.

N. COCHLEARİS

İşitme duyusu ilgili yolların birinci nöronları ganglion spirale cochleare (spiral ganglion)’de yer alır. Bu nöronların periferik uzantıları organum spirale (spiral organ of corti)’deki reseptör hücrelerden işitme ile ilgili impulsları alır. Ganglion spirale’deki nöronların santral uzantıları ise n. Cochlearis’i oluşturur. N. Cochlearis içerisindeki aksonlar beyin sakına girdikten sonra nucleus cochlearis anterior ve nucleus cochlearis posterior’da sinaps yaparak sonlanır.

KLİNİK BİLGİ

- Lezyonunda işitme kaybı, tinnitus, denge bozuklukları, vertigo, nistagmus olur.

-N. Vestibularis veya ductus semicirculares’i etkileyen vestibular neuritis, acute labyrinthitis gibi inflamatuar hastalıklarda vertigo (baş dönmesi) ve nystagmus ortaya çıkar. Özellikle kafa travmalarından sonra utriculus ve sacculus’un macula’larındaki otolith adı verilen partiküllerin yerinden oynamasına bağlı olarak da vertigo gelişebilir.

IX. NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS (DİL-YUTAK SİNİRİ)

Adından da anlaşılacağı gibi, bu sinirin görevi damak duyusu, yutma, dilin arka üçte bir tat duyusu, farinksin stilofaringeus kasına motor uyarı, parotis bezi uyarılması, karotis gövde ve karotis sinüs reseptörlerinden viseral duysal bilgiyi medulladaki solitariusa aktarmak, dış kulak yolu ve timpanik zardan gelen duyuyu almaktır.

N. glossopharyngeus, somatomotor, sensitif ve parasempatik çekirdeklere sahip olan mix bir kranial sinirdir. Motor çekirdeği aynı zamanda n. vagus ve n. accessorius’un da motor çekirdeği olan ve bulbus’da bulunan nucleus ambiguus’dur. Buradan çıkan lifler m. stylopharyngeus’un innervasyonunu sağlar. Parasempatik çekirdeği olan nuc. salivarius inferior’dan çıkan lifler ganglion oticum’da nöron değiştirdikten sonra postganglionik lifler n. mandibularis’in dallarının yapısına katılarak glandula parotidea’ya giderek bu bezin salgı yapmasını sağlar. Sensitif lifleri yine bulbus’da bulunan nuc. solitarius’un orta bölümünden çıkarlar. Burada dil arka 1/3’ünden gelen genel duyuyu ve tad duyusunu taşıyan liflerin yanı sıra pharynx ve tonsiller bölgeden gelen sensitif lifler nöron değiştirdikten sonra ikinci nöronlar thalamus’un nuc. ventralis posteromedialis’ine, oradan da gyrus postcentralis’in alt bölümündeki kortekse uzanarak algılanırlar.

! ÖĞÜRME REFLEKSİ (gag reflex)

Fossa tonsillaris civarında pharynx lateral duvarına dokunulması öğürme refleksini ortaya çıkarır. Bu refleksin afferent kısmını n. Glossopharyngeus oluşturur. Öğürme refleksinin efferent kısmı ise nucleus ambiguus’taki motor nöronlardan başlar.

N. glossopharyngeus lezyonunda zayıf öğürme refleksi görülür.

KLİNİK BİLGİ

N. glossopharyngeus’un izole lezyonları oldukça nadirdir. Bu sinirin zedelenmesinde dilin 1/3 arka kısmının ipsilateral yarımında tat duyusu ile dokunma, ağrı ve ısı duyuları kaybı; ipsilateral taraftaki glandula parotidea’da sekresyon azalması; öğürme refleksi kaybı ortaya çıkar. Bu hastalarda, r. Sinus carotici’nin lezyonuna bağlı olarak hipertansiyon da görülebilir.

X. NERVUS VAGUS (SERSERİ SİNİR)

Kranial sinirlerin en uzunu ve en geniş dağılıma (Baş-boyun dışında da dağılıma sahiptir) sahip olanıdır.

Kafatasından çıktıktan sonra dil kökü, farinks, larinks, trakea, özefagus, kalp ve akciğer gibi torasik organlar, mide, karaciğer, bağırsaklar gibi abdominal organlara dallar verir. Efferent lifleri parasempatik etki gösterir. Aort kavsinden duysal bilgiler taşır. Stilofaringeus kası ve tensor veli palatini dışındaki tüm larinks ve farinks kaslarının motor girdilerini sağlar; farinks, kulak ve timpanik zar duyusunu sağlar. Palatoglossus, vagus siniri tarafından innerve edilen tek çizgili dil kasıdır ve dilin arka kısmını yükseltir.

Tıpkı n. facialis ve n. glossopharyngeus gibi mix bir kranial sinir olan n. vagus’un bulbus’da yerleşmiş parasempatik, sensitif ve motor çekirdekleri bulunur. Motor lifleri larynx’in m. cricothyroideus’una gider. Parasempatik lifleri flexura coli sinistra’ya kadar olan bütün sindirim sistemi bölümüne, trachea, bronşlar ve kalbe gider. Sensitif lifler ise bütün bu organların yanı sıra pharynx, larynx, dura mater ve dış kulak yolundan duyu alır.

N. vagus, foramen jugulare’den çıktıktan sonra boyunda a. carotis interna/communis ile v. jugularis interna arasında vagina carotica içerisinde seyreder. Daha sonra göğse geçtiğinde sağ ve sol tarafın seyri ve komşulukları farklılıklar gösterir. Sağ n. vagus, a. subclavia’yı önden çaprazladıktan sonra damarın alt kenarı hizasında n. laryngeus recurrens’i verir. Sol n. vagus, a. carotis communis ile a. subclavia arasından geçerek thorax boşluğuna girer. Arcus aortae’yı çaprazladıktan sonra bu damarın alt kenarı hizasında sol n. laryngeus recurrens’i verir.

KLİNİK BİLGİ

-N. Vagus’u etkileyen lezyonlarda en belirgin semptomlar, SVE (özel visseral efferent-special visceral efferent) liflerin tutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan, larynx ve pharynx kaslarında parezi veya paralizidir. N. Vagus’un unilateral lezyonlarında larynx kaslarının tek taraflı felcine bağlı olarak ses kısıklığı ortaya çıkar. Hastada yumuşak damak ve pharynx kaslarının tek taraflı felcine bağlı olarak disphagia (yutma güçlüğü) ortaya çıkabilir; buna bağlı olarak yutma sırasında gıdalar nasopharynx’e ve larynx’e kaçar. Ayrıca yumuşak damak kaslarından m. Levator veli palatini’nin paralizisi sonucu, etkilenen tarafta yumuşak damak düşüklüğü ve uvula’nın normal tarafa deviasyonu görülür.

-Nucleus ambiguus’un bilateral lezyonları, n. Vagus’un bilateral lezyonlarında da olduğu gibi, yutma kaybı ve öğürme refleksi kaybına sebep olur. Bu tür lezyonlar, aspirasyon pnömonisi(gıdaların solunum yollarına kaçması sonucu akciğerlerde ortaya çıkar infeksiyon) ve asphyxia (boğulmaya bağlı bilinç kaybı)’ya sebep olmaları açısından çok tehlikelidir.

XI. NERVUS ACCESSORİUS (EKLENTİ SİNİR)

N. accessorius (XI. kranial sinir), medulla oblongata ve medulla spinalis’in üst kısmı olmak üzere iki seviyeden köken alan saf motor liflere sahip bir kranial sinirdir. Medulla oblongata’dan köken alan kısmı radix cranialis veya pars vagalis, medulla spinalis’den köken alan kısmı ise radix spinalis veya pars spinalis olarak isimlendirilir. Radix cranialis’i oluşturan lifler medulla oblongata içerisinde nuc. ambiguus’un alt kısmında bulunan nöron gövdelerinin periferik uzantılarıdır. 4-5 adet olan radix cranialis, sulcus retroolivaris’te, n. vagus’un köklerinin altından beyin sapını terk eder. Visseromotor (brankiyomotor/ÖVE) özellikte olan bu lifler, foramen jugulare’ye doğru uzanırlar. Radix cranialis, medulla spinalis’in üst seviyelerinden çıkan radix spinalis ile foramen jugulare’de birleşerek truncus nervi accessorii’yi oluşturur. Truncus nervi accessorii, foramen jugulare’den geçerek cranium’u terk eder. Foramen jugulare’den geçerken n. vagus ile ortak bir dura mater ile sarılmış ve her iki sinir birbirinden arachnoidea mater ile ayrılmıştır. Radix cranialis’den kaynaklanan lifler foramen jugulare’den sonra truncus nervi accessorii’den ayrılıp ramus internus ismini alır. Ramus internus, ganglion inferius’un üzerinde n. vagus’a katılır. Ramus internus, yumuşak damak kaslarını (m. tensor veli palatini hariç), m. constrictor pharyngis superior’un üst bölümünü (m. stylopharyngeus hariç) ve larynx kaslarını (m. cricothyroideus hariç) innerve eder. Ramus internus, bu kasların innervasyonunu n. vagus’un farklı dalları aracılığı ile sağlar. N. vagus’un r. pharyngealis dalına katılarak m. uvulae, m. levator veli palatini, m. palatopharyngeus, m. palatoglossus ve pharynx’in konstriktör kaslarını innerve eder. N. vagus’un n. laryngeus recurrens dalına katılarak larynx kaslarını innerve eder.

Radix spinalis, ilk 5-6 servikal omurilik segmentlerinde bulunan nuc. nervi accessorii’nin periferik uzantılarıdır. Bu seviyelerdeki spinal sinirlerin radix posterior’ları ve ligamentum denticulatum arasından çıkarak medulla spinalis’i terk ederler. Bu bölgede n. accessorius’un radix spinalis’i ile birinci servikal spinal sinirin radix anterior’u arasında bağlantı olabilir (McKenzie dalı). Ayrıca n. accessorius’un radix spinalis’i ile birinci servikal spinal sinirin radix posterior’u veya 2-6. servikal spinal sinirlerin radix posterior’ları arasında bağlantılar oluşabilir. Radix spinalis, canalis vertebralis içerisinde, subaraknoid aralıkta yukarı doğru seyreder, a. vertebralis’in arkasından geçerek foramen magnum’dan fossa cranii posterior’a girer. Cranium içerisine giren bu lifler daha sonra foramen jugulare’ye doğru yönelerek n. accessorius’un radix cranialis’i ile birleşerek truncus nervi accessorii’yi oluştururlar. Truncus nervi accessorii, foramen jugulare’den geçerek cranium’u terk eder. Radix spinalis’ten köken alan lifler, truncus nervi accessorii’den ayrılarak ramus externus’u oluşturur. Ramus externus, n. accessorius’u oluşturan asıl bölüm olup somatomotor (GSE) özelliktedir. N. accessorius, m. stylohyoideus ve m. digastricus’un venter posterior’unun medial tarafından geçer. V. jugularis interna ile yakın komşuluk yaparak aşağı ve arkaya doğru yönelir. M. sternocleidomastoideus’un üst kısmının derin yüzünü delerek kasın içerisine girer. Bu bölgede n. accessorius, bazen 2-3. servikal spinal sinirlerle bağlantılar yapabilir (ansa Maubrac). Bu kası innerve eden rr. musculares dallarını verip, kasın orta bölgesinin arka kenarından çıkar. M. levator scapulae’nin yüzeyelinde trigonum occipitale’yi çaprazlayarak arka aşağı doğru ilerler. M. trapezius’un ön kenarına ulaşır. N. accessorius trigonum occipitale’de sadece deri, yüzeyel fasia ve derin fasia tarafından örtülür. Bu bölgede 2-4. servikal spinal sinirlerle bir ağ oluşturarak m. trapezius’un innervasyonunu sağlar. M. sternocleidomastoideus’un motor innervasyonu sadece n. accessorius’un ramus externus kısmı ile gerçekleşirken, proprioseptif duyusu 2-3. servikal spinal sinirlerle taşınmaktadır. Ancak m. trapezius’un motor innervasyonu n. accessorius’un ramus externus kısmına ilave olarak 2, 3 ve 4. servikal spinal sinirlerin tamamı veya birkaçı ile gerçekleşmektedir. M. trapezius’un proprioseptif duyusu ise 3-4. servikal spinal sinirlerle taşınmaktadır. N. accessorius’un, m. sternocleidomastoideus içerisinde sonlandığı ve m. trapezius’a ulaşmadığı durumlar da mevcuttur. Bu olgularda m. trapezius’u 3-4. servikal spinal sinirler innerve etmektedir.

KLİNİK BİLGİ

N. Accessorius’un lezyonlarında, bu sinir tarafından inerve edilen kaslarda flasid paralizi görülür. M. Sternocleidomastoideus’un paralizisine bağlı olarak başın karşı tarafa rotasyon hareketi zayıflar; m. Trapezius’un lezyonuna bağlı olarak omuz ekleminde sarkma görülür ve kolun 90 derecenin üzerindeki abduksiyon hareketi zorlaşır. Bu sinirin supranuclear lezyonlarında ipsilateral tarafta m. Sternocleidomastoideus, kontralateral tarafta ise m. Trapezius parezisi görülür. Bunun nedeni necleus nervi accessorii’nin m. Sternocleidomastoideus ile ilgili kısmına daha çok ipsilateral cerebral cortex’ten, m. Trapezius ile ilgili kısmına ise daha çok kontralateral cerebral cortex’ten lifler gelmesidir.

XII. NERVUS HYPOGLOSSUS (DİLALTI SİNİRİ)

N. hypoglossus (XII. kranial sinir) dilin tüm kaslarının (m. palatoglossus hariç) somatomotor siniridir. N. hypoglossus; medulla oblongata’nın dorsal kısmında ve orta hatta yakın olarak bulunan nuc. nervi hypoglossi içerisindeki nöron gövdelerinin periferik uzantılarıdır. Bu lifler medulla oblongata’nın ön-yan yüzünde bulunan oliva ve pyramis arasındaki sulcus anterolateralis’ten 10-15 kök halinde beyin sapını terk eder. Bu lifler iki demet halinde toplanıp a. vertebralis’in arkasından geçerek oksipital kemikte bulunan canalis nervi hypoglossi’ye doğru yönelirler. Her iki lif demeti, canalis nervi hypoglossi’nin iç açıklığı hizasında dura mater’i ayrı ayrı deler. Bu lif demetleri birleşerek canalis nervi hypoglossi içerisinden geçer ve cavitas cranii’yi terk eder. Bazı durumlarda canalis nervi hypoglossi’nin içerisinde bir kemik lamel, kanalı ikiye ayırabilmektedir. Bu olgularda n. hypoglossus’un her iki lif demeti kanaldan ayrı ayrı geçer. N. hypoglossus cranium’dan çıktıktan sonra a. carotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus ve n. accessorius’un medialinde bulunur. Daha sonra a. carotis interna, n. glossopharyngeus ve n. vagus’un arkasından aşağı dışa doğru yönelir ve a. carotis interna ile v. jugularis interna arasından geçer.

Bu bölgede n. vagus’un ganglion inferius’u ile sıkı bir bağ dokusu ile yapışıktır. Damarlar ve n. vagus arasından aşağıya doğru yönelerek angulus mandibulae seviyesine gelir. Bu seviyede a. occipitalis’in r. sternocleidomastoideus’unu arka taraftan çaprazlayarak önde bulunan os hyoideum’a doğru yönelir. Os hyoideum’un cornu majus’u seviyesinde trigonum submandibulare’ye girer. Bu bölgede m. mylohyoideus ve m. hyoglossus arasında seyredeR. Ardından, m. genioglossus’un lifleri arasında dağılarak m. palatoglossus dışındaki dil kaslarına rami linguales isimli dallar verir. Cortex cerebri’den tractus corticonuclearis aracılığı ile kranial sinir çekirdeklerine gelen lifler genellikle bilateraldir. Ancak n. facialis ve n. hypoglossus’ta istisnalar mevcuttur. Nuc. nervi hypoglossi içerisinde yer alan nöron gövdelerin çoğu cortex cerebri’den bilateral lifler alır. Ancak m. genioglossus’un innervasyonunda görev alan liflerin nöron gövdeleri sadece kontralateral cortex cerebri’den lifler alır. Bu nedenle n. hypoglossus’un tek taraflı supranükleer lezyonlarında diğer kaslarda klinik bulgu gözlenmezken lezyonun karşı tarafındaki m. genioglossus’da işlev kaybı görülür. Hasta dilini dışarı çıkardığında dil, lezyonun karşı tarafına (m. genioglossus’un işlev kaybının olduğu tarafa) doğru kayar.

N. hypoglossus, dilin intrinsik kasları (m. longitudinalis superior, m. longitudinalis inferior, m. transversus linguae ve m. verticalis linguae) ve m. palatoglossus hariç dilin ekstrinsik kaslarının (m. styloglossus, m. hyoglossus ve m. genioglossus) somatomotor (GSE) innervasyonunu sağlar. Dilin ekstrinsik kaslarından olan m. palatoglossus, n. accessorius’un radix cranialis’inden köken alan ve n. vagus içerisinde seyreden lifler tarafından innerve olur. Dilin intrinsik kasları, dilin içerisinde bulunurlar ve dilin şeklini değiştirerek işlev görürler. Dilin ekstrinsik kasları ise kemik oluşumlardan başlayıp dilde sonlanırlar. M. hyoglossus, kasıldığı tarafta dili aşağı çeker. M. styloglossus, kasıldığı tarafta dili yukarı ve arkaya çeker. M. hyoglossus ve m. styloglossus’un birlikte kasılması ile dil arkaya çekilir (retraksiyon). M. genioglossus, kasıldığı tarafta dil öne ve bir miktar karşı tarafa yönelir. M. genioglossus’un iki taraflı kasılmasında ise dil orta hatta öne doğru çıkar (protrüzyon).

KLİNİK BİLGİ

-N. hypoglossus lezyonlarını saptamak için dil muayenesi yapılır. Muayene sırasında dilin istirahat halindeki şekli, orta hatta öne doğru ilerlemesi (protrüzyon), diğer hareketleri ve kas hacmi incelenir. N. hypoglossus lezyonlarında duyusal patoloji gözlenmez. N. hypoglossus lezyonlarını ayırt etmenin en temel yolu, dilin öne doğru ilerletilmesi istenerek m. genioglossus’un fonksiyonunu incelemektir. M. genioglossus’un tek taraflı işlev kaybında, dil öne doğru ilerletilirken işlev kaybının olduğu tarafa deviye olur.

KAYNAKÇA

· Cranial Nerve Assessment: A Concise Guide to Clinical Examination OMPRAKASH DAMODARAN, ELIAS RIZK, JULIAN RODRIGUEZ, AND GABRIEL LEE (makale)

· MSS HASTALIKLARI VE KRANİAL SİNİR DİSFONKSİYONLARINA NÖRALTERAPİ YAKLAŞIMI VE TRİGEMİNAL NEVRALJİ (NEUROTHERAPY APPROACH TO CNS DISEASES AND CRANIAL NERVE DYSFUNCTIONS; TRIGEMINAL NEVRALGY), Tijen ACARKAN (makale)

· Cranial Pair I: The Olfactory Nerve CARLOS CRESPO , TERESA LIBERIA, JOSE MIGUEL BLASCO-IBANEZ, JUAN NACHER, AND EMILIO VAREA (makale)

· Kranial Sinirler, Dr. Ertuğrul Uzar

· XI. Nervus Accessorius (CN XI) , Kraniyal Sinirler, s. 261-263, ilhan bahşi

· XII. Nervus Hypoglossus (CN XII), Baş ve Boyun Anatomisi, s. 264-269, ilhan bahşi

· Kranial Sinirler ve Otonom Sinir Sistemi Kaynak, acikders.ankara.edu.tr

· Fonksiyonel Nöroanatomi, editör Prof. Dr. Doğan Taner, ODTÜ yayıncılık, s. 137-169.

· Periferik Sinir Yaralanmaları ve Fizyoterapisi, Uzm. Fzt. Burcu Kamaşak /Erciyes Üniversitesi, vize yayıncılık.

· Trigeminal Nevralji ve Tedavi Yöntemleri, Ayşegül Apaydın, İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi cilt:25 sayı:2, Nisan 1991.

· Functional anatomy of the glossopharyngeal, vagus, accessory and hypoglossal cranial nerves , [Article in French] Emile Simon , P Mertens.

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla