Oturum Aç

**busra_ssahinn** · 01-03-2021, 10:33 PM

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI VE PULMONER REHABİLİTASYON

KOAH NEDİR ?

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), geri dönüşümü tam olarak sağlanamayan ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterize bir hastalıktır (1) . KOAH zararlı gaz ve partiküllere özellikle de sigara dumanına karşı oluşan artmış kronik inflamatuar yanıt şeklinde de ifade edilebilir (1,2). Ayrıca KOAH akciğerleri etkilemesinin yanında sistematik sonuçlar da doğurarak ölüm oranlarında artışa sebep olmaktadır (3). Özellikle kas fonksiyonlarında bozulmalar meydana gelerek hastada nefes darlığı , yorgunluk ve egzersiz kapasitesinde azalmalara yol açabilmektedir (3). Uzun süreli inflamatuar durum yapısal değişikliklere ve küçük havayollarının daralmasına sebep olmaktadır. Bu süreçte parankimal yıkım , küçük havayolları ile alveoler bağlantıların bozulmasına neden olarak akciğer elastik geri çekiliminin azalmasına yol açmaktadır. Bu değişiklikler havayollarının soluk verme sırasında açık kalmasını engellemektedir (1). Alevlenmeler ve kardiyovasküler hastalıklar, metabolik hastalıklar ,akciğer kanseri gibi komorbiteler hastalığın şiddetine katkıda bulunmakta ve progresyonunu etkilemektedir ( 1,3 ).

EPİDEMİYOLOJİ

2010 yılında kronik solunum hastalıkları sebebiyle meydana gelen 3.8 milyon ölümün 2.9 milyonunun nedeni KOAH ’tır . KOAH, tüm dünyada önde gelen mortalite ve morbidite sebebidir (2). KOAH prevelansının ve hastalık yükünün ilerleyen zamanlarda KOAH risk faktörlerinin de eklenmesiyle artış yaşayabileceği düşünülmektedir (2).

KOAH RİSK FAKTÖRLERİ

1. Genetik faktörler ( alfa -1 antitripsin eksikliği )

2. Akciğerlerin büyüme ve gelişmesinde sorunlar

3. Tütün dumanı

4. Kenevir

5. Cinsiyet

6. Yaş

7. Organik ve inorganik mesleki toz ve kimyasallar

8. Solunum yolu enfeksiyonları

9. Ev içi hava kirliliği (özellikle enfeksiyonları kapalı alanda biyomas yakıtlarla ısınma ve yemek pişirme nedeniyle)

10.Sosyoekonomik düzey

11.Astım/ bronşiyal hiperaktivite

12.Dış ortam hava kirliliği

13.Kronik bronşit (1,2)

KOAH PATOFİZYOLOJİSİ

KOAH ' ta patolojik değişiklikler proksimal hava yollarında , periferik hava yollarında , akciğer parankiminde ve pulmoner damarlarda gözlenir. Patolojik değişiklikler kronik inflamasyona ve yapısal değişikliklere bağlıdır. Bu değişiklikler ; aşırı mukus sekresyonu , siliyer disfonksiyon , hava akımı kısıtlanması , akciğer hiperinflasyonu , gaz alışverişinde bozulma , pulmoner hipertansiyon ve sistematik inflamasyondur (1).

Aşırı Mukus Sekresyonu ve Siliyar Fonksiyon Bozukluğu : KOAH’ta meydana gelen mukus hipersekresyonunun nedeni, goblet hücrelerinin sayısında artış ve mukus salgılayan bezlerde hiperplazidir. KOAH’lı hastaların tümünde semptomatik mukus hipersekresyonu meydana gelmeyebilir (1,2).

Hava Akımı Kısıtlanması ve Hava Hapsi: Eforla artan ekspiratuar hava akımı limitasyonu en belirgin bulgudur. Hava yolu kısıtlılığının ana noktası küçük hava yollarıdır , fibrozis ve daralmaya bağlı olarak meydana gelir. KOAH’ta toplam havayolu direncinin %10-20'sini oluşturan küçük havayollarındaki direnç %50'lere çıkmaktadır . Hava akımı limitasyonuna sebep olan diğer faktörler alveol duvarlarının yıkımına bağlı gelişen elastik geri çekilme kaybı, alveoler desteğin yıkımı, inflamatuar hücrelerin birikimi, bronşlara mukus ve plazma eksudasyonu, ve düz kas kontraksiyonu ile egzersiz sırasındaki dinamik hiperinflasyondur . Hava hapsinin erken dönemde gelişme gösterdiği ve egzersiz dispnesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir . Hava akımı limitasyonu spirometri ile ölçülür. FEV1 ve FEV1/FVC değerleri azalır. Erken dönemde FVC korunmaktadır (2,3).

Akciğer Hiperinflasyonu : Soluk verme sırasında hava akımının kısıtlanması ve alveoler duvar hasarı nedeniyle periferik hava yollarının soluk verme sırasında plevral basıncın etkisiyle kompresyona uğrayarak erken kapanması , hava hapsi ve pulmoner hiperinflasyonuna sebep olur. Hava akımına karşı direncin artması , hızlı ve yüzeyel solunum nedeniyle normal ekspirasyon tamamlanmadan bir sonraki inspirasyonun başlaması , hava hapsi gibi nedenler de dinamik hiperinflasyona sebep olur. Bu etkiler efor sırasında daha çok kendilerini göstermektedirler (1) .

Gaz Değişimi Anormallikleri: KOAH’lı hastalarda ventilasyon / perfüzyon (V/Q) dengesizliği, solunum mekaniğinde değişme, pulmoner hiperinflasyon ve hızlı yüzeyel solunum biçimi gaz alış verişinde bozulmaya ve solunum yetmezliğine sebep olabilir. Gaz değişimi anormallikleri hipoksemi ( oksijen yetmezliği ) ve hiperkapni (kandaki karbon dioksit seviyesinin anormal yükselmesi) ile sonuçlanır. Hipoksemi gelişiminde en önemli mekanizma ventilasyon \ perfüzyon eşitsizliğidir. Alveoler ventilasyondaki anormallik ve pulmoner damar yatağının azalması V/Q dengesizliğini daha da kötüleştirir. KOAH ‘lı hastalarda fizyolojik şant ve fizyolojik ölü boşluk oranları da sağlıklı kişilere göre belirgin oranda artmaktadır(1,2) .

Pulmoner Hipertansiyon : Hastalığın ilerleyen evrelerinde hafif-orta şiddette pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Hızlı ilerlediği durumlarda sağ ventrikül dilatasyonu ve kor pulmonale meydana gelebilmektedir. Pulmoner hipertansiyon pulmoner vasküler direnç artışı ile ilişkilendirilebilir (1).

Sistemik İnflamasyon ve Komorbiditeler : Sistemik inflamasyon iskelet kas atrofisi ve kaşeksi gelişimine sebep olmakta , iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, osteoporoz, anemi, diyabet, metabolik sendrom ve depresyon gibi komorbiditelerin gelişimini başlatabilmekte veya şiddetini artırabilmektedir . KOAH ve komorbid hastalıklar multidisipliner yaklaşımla ele alınmalı ve kötü gidişat önlenmelidir. (1,2).

KOAH TANI VE SEMPTOMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hafif KOAH olgularında kronik öksürük ve balgam çıkarma temel semptomlardır (1) . Kronik semptomları da öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı ve hırıltılı solunumdur (2). Semptomlar genellikle sigara kullanımına , yaşlanmaya , kondüsyon kaybına , mesleki toz ve kimyasallara maruz kalmaya bağlanabilir (1,2). Semptomlar gün içinde en fazla sabah saatlerinde yoğun olarak hissedilmektedir . Çoğunlukla günlük yaşama etki eden bu semptomlar yüzünden hastalar doktora başvurmaktadır (2).

NEFES DARLIĞI : KOAH hastaları nefes darlığını ‘’ tıkanma , hava açıklığı , nefes almada zorluk , çabuk yorulma , bacak yorgunluğu ‘’ şeklinde tanımlayabilmektedirler . ‘’Değiştirilmiş İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi ‘’( Modified Medical Research Council , MMRC) dispne skalası yardımıyla nefes darlığının şiddeti belirlenebilmektedir (1).

KRONİK ÖKSÜRÜK : Hastalar tarafından başlangıçta pek önemsenmeyen öksürük aralıklarla başlayabilir ve daha sonra da gün boyu sıklıkla görülebilir (1). Kronik kuru öksürük meydana gelebilir (2).

KRONİK BALGAM ÇIKARMA : Balgam genelde yapışkan, çıkartılması zor, mukoid karakterdedir. Spirometrik incelemeleri normal birbirini takip eden en az iki yıl , özellikle kış aylarında 3 ay ya da daha fazla süreyle balgam çıkarma ve öksürük varlığı kronik bronşit olarak kabul edilmektedir .Bol balgam bronşektaziyi düşündürülebilir. Pürülans (irinli) balgam bakteriyel enfeksiyonu düşündürülebilir (1,2).

HIŞILTILI SOLUNUM VE GÖĞÜSTE SIKINTI HİSSİ : Hışıltılı solunum üst solunum yollarından dolayı kaynaklanabilmektedir. Göğüste sıkışma hissi de çoğunlukla efor sonrası ortaya çıkar ve hasta bu hissin yerini tam olarak tanımlayamayabilir. Bu semptomlar hafif KOAH olgularında görülebileceği gibi ağır- çok ağır KOAH olgularında daha sık görülebilmektedir (1,2).

DİĞER YAKINMALAR : Yorgunluk, iştahsızlık ve kilo kaybı ilerleyen dönemlerde görülebilen semptomlardandır .Bu bulgular büyük önem taşımaktadır ve başka hastalıkları işaret edebilir . Örneğin bacaklarda şişlik olması sağ kalp yetersizliği (kor pulmonale) geliştiğini gösteren bulgulardan biri olabilmektedir .Depresyon ve anksiyete de dikkate alınması gereken noktalardandır (1,2).

ÖYKÜ : Hastanın ayrıntılı medikal öyküsü alınmalı ve kronik semptomlar , sigara kullanımı , mesleki tetikleyiciler , aile hastalık geçmişi alevlenmeler mutlaka sorgulanmalıdır . Medikal öykü alımı özellikle komorbiditelerin bilinmesi ve kontrendikasyonların saptanması açısından önemli bir noktadır. Hastalığın hastanın yaşamına etkileri öğrenilmelidir (1,2,4) .

FİZİK MUAYENE : Değerlendirmede önemli bir basamak olmasına karşın tanısal değeri düşüktür. Solunum fonksiyonlarında kayda değer bir bozukluk oluncaya kadar hava akım kısıtlanmasına ait fizik muayene bulguları ortaya çıkmaz (2).

İnspeksiyonda görülebilen bulguları şu şekilde açıklayabiliriz : göğüs ön-arka çapında artma, yardımcı solunum kaslarının kullanılması, büzük dudak solunumu, alt kostalarda paradoksik hareket, pretibiyal ödem, boyun venöz dolgunluğu, kaşeksi, siyanoz, asteriksis (1,2) .

Palpasyonda görülebilen bulguları şu şekilde açıklayabiliriz : hepatojuguler reflü, perküsyonda hipersonorite (1,2).

Oskültasyonda görülebilen bulguları şu şekilde açıklayabiliriz : solunum seslerinin şiddetinde azalma, ekspiryumda uzama, ciddi hava yolu obstrüksiyonunda sessiz akciğer, hışıltılı solunum (wheezing), ronküsler, raller (1,2) .

SPİROMETRİK DEĞERLENDİRME : Kesin tanı için mutlak gereklidir . Spirometre zorlu vital kapasiteyi (FVC), bu manevranın 1. saniyesinde ekshale edilen hacmi (FEV1 ) ölçmede ve FEV1 / FVC oranını hesaplamada görevlidir.

Evre I: Hafif KOAH: Hava akımı hafif kısıtlıdır. (FEV1/FVC < %70, FEV1> %80 [beklenenin]).

Evre II: Orta şiddette KOAH: Hava akımı kısıtlanmasında artış mevcuttur . (FEV1/FVC < %70, %50 < FEV1 < %80 [beklenenin]).

Evre III: Ağır KOAH: Hava akımı kısıtlanmasında ağırlaşma mevcuttur (FEV1 FVC < %70 , % 30 < FEV1 < %50 [beklenenin ] .

Evre IV: Çok ağır KOAH: Şiddetli hava akımı kısıtlanması mevcuttur . (FEV1/FVC < %70 , < FEV1 < % 30 [beklenenin ] ya da FEV1 < %50 [beklenenin ] + kronik solunum yetmezliği (3) .

FEV1 ( Zorlu Ekspiratuar Volüm Birinci Saniye ) ve FVC (Zorlu Vital Kapasite) .

EGZERSİZ KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ : Kardiyopulmoner egzersiz testleri , alan testleri ( 6 dk’lik yürüme testi , mekik yürüme testi ) ile değerlendirilebilir .

6 DYT basit , ucuz , tekrarlanabilir ve yeterince de standartlaştırılmış bir testtir. 6DYT’nin kontrendikasyonları, önceki ay içinde unstabil anjina ve miyokard enfarktüsü geçirilmiş olmasıdır . Testi acil durdurma kriterleri : Göğüs ağrısı, tolere edilemeyen dispne , bacak krampları ,sendeleme, sersemleme terleme , soluk veya kül rengi görünümdür. Testte 6 dakika boyunca yürüdüğü mesafe metre olarak kaydedilir ve hasta yürümeye başlamadan O2 saturasyonu ölçülür ve yürümeyi bitirdikten sonra O2 saturasyonu ölçülerek sonuç kaydedilir (1,3).

KPET, solunum ve kardiyovasküler hastalıklarda egzersiz intoleransının belirlenmesinde altın standart olarak kabul edilir ve hastalığın ilerlemesini ve gelişim cevaplarının izlenmesine yardımcı olur. Kontrollü şartlar altında yapılan egzersize solunum sisteminin , kardiyovasküler sisteminin ve hücresel cevapların görülmesi amacıyla yapılan testlerdir (1,3) .

SOLUNUM FONKSİYON DEĞERLENDİRMESİ : Pulmoner fonksiyonları oturma pozisyonunda, ATS/ERS kriterlerine göre, Vmax 229 SensorMedics, Yorba Linda, California, USA solunum fonksiyon testi cihazı ile değerlendirilebilir . Yapılan değerlendirmede zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital kapasiteye oranı (FEV1/FVC), tepe akım hızı (PEF), zorlu ekspiratuar volümün % 25-75 (FEF% 25-75) akım hızı değeri, FEF% 50 akım hızı değeri, vital kapasite (VC), maksimal istemli ventilasyon (MVV), inspiratuar kapasite (IC), rezidual volüm (RV) ve total akciğer kapasitesi (TLC) ölçülür (3).

SOLUNUM KAS KUVVETİ ÖLÇÜMÜ : En sık kullanılan yöntemlerden biri Vmax 229 SensorMedics, Yorba Linda, California, USA cihazı ile yapılmaktadır . İnspiratuar (MİP) ve ekspiratuar basınçlar ölçülür . MİP rezidüel hacimde hızlı ve derin inspirasyon sırasında ölçülürken MEP, fonksiyonel rezidüel kapasite ve total akciğer kapasitesinde, derin ekspirasyon sırasında ölçülür (3).

AYIRICI TANI : KOAH ile astım arasındaki farklar önemlidir. Bunlar şu şekilde ayırılabilir (1).

İSKELET KAS KUVVETİ : Alt ekstremite ve üst ekstremite kas kuvvetini belirlemek amacıyla dinanometre , manuel kas testi , izotonik ve izokinetik test gibi yöntemler kullanılabilir (5).

FİZİKSEL AKTİVİTE DÜZEYİ : Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi kullanılabilir (1).

YAŞAM KALİTESİ : St George Solunum Anketi , Kronik Solunum Hastalığı Anketi (CRQ) , Genel Anketler SF-36 , Nottingham Sağlık Profili kullanılabilir (1).

GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ : London Chest GYA , Glittre ADL testi kullanılabilir (1).

VÜCUT KOMPOZİSYONU : VKİ , skinfold kullanulabilir (1).

PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME : Hastane Anksiyete Depresyon Skalası HADS , Beck Depresyon Ölçeği kullanılabilir (1).

KOAH’TA PULMONER REHABİLİTASYON

Pulmoner rehabilitasyon , kronik respiratuar hastalığa bağlı fiziksel ve emosyonel durumları düzeltmeyi , yaşam kalitesini arttırmayı hedefleyen detaylı hasta değerlendirmesini takiben bireye özel egzersiz program yaklaşımıyla uygulanan bir tedavi yöntemidir (1,6).

Pulmoner rehabilitasyonun temel bileşenleri ;

1.Semptomları azaltılmasını ve kontrol edilmesini sağlamak

2.Fiziksel kapasiteyi geliştirmek

3.Bağımsız fonksiyonu sağlamak

4.Yaşam kalitesini artırmak

5.Günlük yaşamda fiziksel ve emosyonel katılımını arttırmak

6.Hastalığın semptomlarını azaltmak

7.Hastaneye yatış sıklığını ve zamanını azaltmak

8.Hayatta kalmanın sağlanması

Pulmoner rehabilitasyonda rehabilitasyonu engelleyecek düzeyde bulunan artrit , ciddi nörolojik , bilişsel psikiyatrik hastalık ve egzersiz için risk oluşabilecek düzeyde bulunan kardiyovasküler hastalık varlığı hasta dışlama kriterleridir (1).

Pulmoner rehabilitasyon temel bileşenler ;

1. Hasta değerlendirilmesi

2. Egzersiz eğitimi

3. Solunum fizyoterapi yöntemleri

4. Hasta eğitimi

5. Beslenme desteği

6. Psikososyal destektir (1,3).

EGZERSİZ EĞİTİMİ : Eğitim içerisinde genel bilgilendirme ve egzersiz programının içeriği ve doğru yapılabilmesi için gerekli adımlar bulunmalıdır. Rehabilitasyon süresince hasta iyi gözlemlenmeli ve yeterliliği göz önünde bulundurularak egzersizlere geçiş yapılmalıdır (7) . Egzersiz eğitiminde KOAH ‘ lı hastalarda çok sayıda nedene bağlı olarak azalan egzersiz kapasitesini geliştirmek önemli bir noktadır .Egzersiz eğitimi içerisinde aerobik egzersiz eğitimi , aralıklı ( interval ) eğitim , kuvvet eğitimi , elektrik stimülasyonu , solunum kas eğitimi yöntemlerinden biri veya birkaçının kombinasyonu şeklinde uygulanabilir (1).

AEROBİK EGZERSİZ EĞİTİMİ : Aerobik eğitim sayesinde oksijen kullanım kapasitesi artar . Bununla birlikte periferal kasların gaz kullanım ve değişim kapasiteleri artmaktadır sonucunda da aerobik kapasite gelişir . Egzersizle meydana gelen kalp hızı artışı kardiyovasküler sistemde yüklenmenin bir göstergesidir. Oksijen tüketimi ve kalp hızı artışı doğru orantı gösterir . Hedef kalp hızı egzersiz kapasitesini belirlemede önemli bir noktadır . Hedef kalp hızını belirlemede kullanılan en sık iki yöntem şunlardır :

1- Maksimal Rezerv Kalp Hızı

Maksimal Rezerv Kalp Hızı = Maksimal Kalp Hızı – İstirahat Kalp Hızı

Hedef Kalp Hızı = Rezerv Kalp Hızı x İstenilen yoğunluk ( % 50,60,70 … gibi ) + İstirahat Kalp Hızı

2- Maksimal Kalp Hızı Yöntemi

Hedef Kalp Hızı = Maksimal Kalp Hızı (220- Yaş ) x İstenilen yoğunluk (8).

Aerobik egzersizin haftada en az üç gün maksimum kalp hızının %60-90 arası veya maksimum oksijen tüketiminin % 50-80’ e denk gelecek şekilde uygulanması önerilmiştir (1) .

Aerobik egzersiz eğitiminde genellikle koşu bandı , serbest zeminde yürüme veya bisiklet ergometresi aktiviteleri kullanılmaktadır . Bu yöntemler periferal kas zayıflığı olan olgularda kas kuvvet ve enduransını, kardiyovasküler enduransı ve yaşam kalitesini artırmakta; dispneyi azaltmaktadır. KOAH’lı hastalar üst ekstremite desteği olmadan egzersiz yaptıklarında ciddi nefes darlığından şikayet etmektedirler . Üst ekstremite endurans egzersizleri; destekli ve desteksiz endurans egzersizleri şeklinde uygulanmaktadır . Desteksiz üst ekstremite endurans egzersizi; yüksek frekanslı, düşük dirençli serbest ağırlık kaldırma veya ağırlık asansörü kullanılarak yapılmaktayken destekli egzersizde bisiklet ergometre yöntemi kullanılarak yapılmaktadır (4).

ARALIKLI ( İNTERVAL ) EĞİTİM : Şiddetli dispne nedeni aerobik endurans eğitimini sürdüremeyen hastalarda önerilen bir yöntemdir . Yoğun egzersizlerde kısa süreli toparlanma aralıkları ile yapılması sağlanır. En yaygın olarak kullanılan protokol iki düzeyli eğitimdir. Bu protokolde orta – yüksek şiddette eğitim egzersizleri ve düşük şiddetli egzersizler sürekli yer değiştirmektedir . Aralıklı eğitim dispnenin azalmasını , laktat eşiğinde gecikme , zirve iş ,VO2 fosfokreatinin toparlanma zamanı ve yaşam kalitesinin artışını sağlar (1) .

KUVVET EĞİTİMİ : Kaslar güçlendikçe hız , denge , koordinasyon olumlu şekilde etkilenir. Kuvvet eğitimi dispnenin azalmasını sağlar ve aerobik eğitime göre daha kolay tolere edilebilir. Buna karşın aerobik eğitim ve kuvvet eğitimi kombine olarakta verilmektedir . Kuvvet eğitimi bir maksimum tekrarın % 50 -85 ‘inde yapılan 6-12 tekrar ve 2-4 set şeklinde uygulanabilir (1) .

KOAH ‘lı olgularda kemik mineral dansitesinde azalmalar meydana gelmektedir ve osteoporoz riski yüksektir. Kuvvetlendirme egzersiz programları kemik mineral dansitesini azaltmada görev almaktadır. Kuvvet eğitiminde çeşitli yöntemler kullanılabilmektedir. Ağırlık kaldırma , kas kuvvetinde ve egzersiz enduransında artışta ve günlük yaşamda semptomların azaltılmasında rol oynamaktadır . Serbest ağırlıklar , makineler , vücut ağırlığı ve tekrarlı direnç uygulamaları , kuvvet eğitiminin yöntemlerindendir . Yüksek şiddette yükler ile yapılan kuvvet eğitiminde kas ve tendon yırtılmalarına karşı dikkatli olunmalıdır . Egzersizler hastanın ihtiyacına göre seçilmelidir ve tolerasyon düzeyine göre tipi , direnci , set sayıları değiştirilebilir olmalıdır . Üst ekstremite kuvvet eğitimlerinde de kol ergometresi , serbest ağırlıklar ve elastik bantlardan yararlanılabilir (1 ,3 ) .

KALİSTEİK EGZERSİZLER : Kalistenik egzersizler ritmik , tempolu , farklı uzunlukta ve farklı yoğunlukta yapılabilen kullanışlı ve yararlı egzersizlerdir. Grup şeklinde de uygulanabilen bu egzersizler hastaya göre modifiye edilebilmektedirler. Normandin ve arkadaşları, KOAH’la ilgili yaptıkları çalışmada, 8 hafta süreyle düşük şiddette kalistenik eğitim ile yüksek şiddette alt ekstremite eğitimini karşılaştırmışlar ve her iki grupta da fonksiyonel performans, sağlık düzeyi ve dispnede gelişme gözlemlemişlerdir. Fakat kalistenik egzersizlerin kolay uygulanması sebebiyle uzun dönem ev programlarında daha etkili olduğu da belirtilmiştir (3).

Hastalara Verilebilecek Kalistenik Egzersiz Örnekleri :

1. Sırtüstü yatış pozisyonunda düz bacak kaldırma

2. Yatış pozisyonunda kalça fleksiyon ve ekstansiyonu

3. Yan yatış pozisyonunda kalça abduksiyonu

4. Uzun oturuş pozisyonunda öne doğru uzanma

5. Oturma pozisyonunda omuz elevasyonu

6. Oturma pozisyonunda skapula hareketleri

7. Ayakta durma pozisyonunda omuzların fleksiyonu

8. Ayakta durma pozisyonunda omuzların abduksiyonu

9.Ayakta durma pozisyonunda mini çömelme hareketi (3)

ELEKTRİK STİMÜLASYONU : Yatağa bağımlı , kas kuvvet kaybı olan veya egzersizleri aktif yapamayan kişilerde motor sinirlerin stimülasyonu ile kas kontraksiyonu oluşturmak ve kas performansını geliştirmek için uygulanan yöntemlerden birisidir . Neder ve ark. yaptıkları bir çalışmada altı hafta süre ile uygulanan NMES’in maksimal izokinetik kas kuvvetinde, egzersiz kapasitesinde artış ve kas yorgunluğunu ve dispne algısını azalttığı sonucuna ulaşmışlardır. Vivodtzev ve ark. yaptıkları bir çalışmada düşük vücut kitle indeksi (VKİ) olan şiddetli KOAH’lı hastalarda egzersiz eğitimi ve NMES’i birlikte uygulamışlardır. Quadriceps kuvvetinde artış ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında dispnede azalma elde etmişlerdir . Zanotti ve ark. yaptıkları bir çalışmada ise mekanik ventilatöre bağlı hastalarda egzersiz eğitimi ile beraber NMES uygulamasının kas kuvvetinde artış ve yataktan sandalyeye geçilen gün sayısında azalma olduğu sonucuna varmışlardır (8).

Yapılan çalışmalarda egzersiz ile birlikte biofeedback kullanımının performansı arttırmada daha etkili olduğu gözlenmiştir. Bu yöntemde solunum moniterize edilerek işitsel , ve görsel sinyaller ile hastaya geri bildirim sağlanarak hasta tarafından yanıtların da açığa çıkması sağlanır (1).

Geleneksel bir Çin egzersizi olan Tai Chi ; yumuşak hareketler , solunum ve hareket koordinasyonunu , zihin düzenlemesini içerir. Tai Chi , KOAH hastalarının fiziksel rehabilitasyonunda yaygın olarak uygulanan bir yöntemdir. Dispneyi azaltabilir, akciğer fonksiyonundaki düşüşü hafifletebilir, egzersiz kapasitesini artırabilir ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirebilir. Bununla birlikte, bazı çalışmalar Tai Chi'nin KOAH hastalarında akciğer fonksiyonunu veya egzersiz kapasitesini etkili bir şekilde iyileştirmede başarısız olduğunu da göstermiştir . Bu nedenle KOAH hastalarında Tai Chi'nin etkisini daha fazla tanımlamak için Weibing Wu ve arkadaşları , KOAH hastalarında bir rehabilitasyon müdahalesi olarak Tai Chi'nin sistematik bir incelemesi ve meta-analizi çalışmasını gerçekleştirmişlerdir. Çalışmalarında elektronik veritabanlarını kullanmışlardır ve Ocak 1980'den Mart 2014'e kadar yayınlanan yazılar çalışmaya dahil edilmiştir. 824 hastayı içeren on bir makale dahil edilme kriterlerini karşılamıştır. Dahil edilen makalelerin tümü Tai Chi grubundaki KOAH hastaları ile fiziksel egzersiz gruplarındaki KOAH hastalarını karşılaştıran makalelerdir. Yapılan incelemeler Tai Chi'nin KOAH hastalarında egzersiz kapasitesi ve HRQoL üzerinde faydalı etkileri olduğunu göstermektedir. Bu yöntem pulmoner rehabilitasyon programlarında etkili bir alternatif eğitim yöntemi olarak önerilebilir. Ancak uzun vadede etkilerini gözlemlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (10).

David A. Kaminsky ve arkadaşları basit bir şekilde uygulanan yoga nefesi Pranayama ‘ nın üzerine odaklanmanın klinikte öğretilmesinin uygun ve evde uygulamasının kolay olacağını ve semptomatik KOAH hastalarında egzersiz toleransının artmasıyla sonuçlanacağı varsayımında bulunarak bir pilot çalışma gerçekleştirmişlerdir . Çalışmaya orta ila şiddetli KOAH'lı kırk üç hasta dahil edilmiştir. Katılımcılar, eğitim (pranayama grubu) veya tek başına eğitime (kontrol grubu) ek olarak, pranayama öğretimi almak üzere rastgele gruplandırıldı . Çalışma sonucunda 6DYM pranayama grubunda artmış ve kontrol grubunda azalmıştır. Pranayama ayrıca inspiratuar kapasitede ve hava hapsinde küçük gelişmeler meydana getirdi .Her iki grup da semptomların çeşitli ölçümlerinde önemli gelişmeler gösterdi, fakat solunum sistemi empedansında veya oksidatif stres veya sistemik inflamasyon belirteçlerinde genel bir farklılık bulunmamaktaydı. Sonuç olarak bu pilot çalışma, pranayama'nın KOAH'lı hastalarda gelişmiş egzersiz toleransı ile ilişkili olduğunu başarıyla gösterdi (11).

SOLUNUM FİZYOTERAPİ YÖNTEMLERİ :

SOLUNUM EGZERSİZLERİ : Göğüs kafesinin yapısının değişmesinden etkilenen inspiratuar ve ekspiratuar yardımcı kaslar kasıldıkları zaman daha az güç oluşturmaktadırlar . Diyafram kasının yapısı da bu surumdan etkilenmiştir. Aşırı havalanma diyaframın yukarı doğru itilmesine sebep olmaktadır. Böylece diyafram düzleşir ve ventilatuar yetersizlik meydana gelerek dispne oluşmasına zemin hazırlanır. Bu faktörleri iyileştirmek amacıyla hastaya göğüs fizyoterapisi kapsamında solunum egzersizleri verilmektedir . Solunum egzersizlerinin verilme amaçları :

1. Dispneyi azaltmak

2. Ventilasyonun artmasını sağlamak

3. Solunum kaslarının kuvvetlerini ve enduranslarını arttırmak

4. Torakal mobiliteyi arttırmak

5. Solunumu düzeltmek (9)

Büzük Dudak Solunumu : Hasta burnundan nefes alır ve dudaklarını bükerek nefesini yavaşça geri verir. Bu egzersiz alveoler ventilasyonu geliştirerek solunum iş yükünün azalmasını sağlar .Büzük dudak solunumu ; tidal volümün , arteryel oksijen düzeyinin artmasını sağlarken solunum frekansının ve arteryel karbondioksit düzeyinin azalmasını sağlamaktadır . (1,9).

Diyafragmatik Solunum : Hasta bir elini karnının üstüne bir elini de göğsünün üzerine yerleştirir. Burnundan yavaşça nefes alırken karnının şişmesi ve ağzından nefesi geri verirken de karnının yavaşça inmesi istenir. Diyafragmatik solunum torakal mobiliteyi arttırmak , solunumu iyileştirmek , enerji tüketiminin azaltılmasını sağlamak amacıyla verilir (9).

Segmental Solunum : Göğüs duvarının belirli bölgelerine uygulanan basınç ile meydana gelen proprioseptif uyarı sayesinde o bölgelerin daha iyi ekspanse olması sağlanır . Kişi odaklanılması istenilen bölgeye derin bir nefes alır ve yavaşça nefesini geri verir . Aprikal , lateral kostal ve posterior -bazal şeklinde uygulanabilir . Torakal mobiliteyi arttırır , plevral sıvı toplanmasının önlenmesine ve alveolar ventilasyonunun artmasına yardımcı olur (1,9).

İnsentif Spirometre : Görmeden yararlanarak hastanın derin bir nefes alıp maksimum inspirasyonunun sürdürülmesini sağlayan bir alettir. Normal ekspirasyon sonrası aletin ağız kısmıyla yavaş şekilde derin bir nefes alınır ve maksimum ekspirasyon sırasında en az 5 sn nefes tutulur daha sonra da ağızlık kısmı çıkarılarak normal ekspirasyon yapılır (9).

SOLUNUM İŞ YÜKÜNÜN AZALMASINA YÖNELİK YÖNTEMLER :

Solunum Kontrolü : Kontrollü ve belirli bir hızda yavaş bir şekilde yapılan solunum tidal volümün artmasını sağlamaktadır (1) . Akut ataklar sırasında nefes darlığının azaltılmasına yardımcı olan solunum kontrolü göğüsün alt kısmını kullanarak nefes alıp verme şeklinde de tanımlanabilmektedir. Hasta vücudu gevşek pozisyonda iken kendi normal solunum hızında solunumunu yapar . Solunum kontrolü farklı pozisyonlarda da çalışılmalıdır ve inspirasyon – ekspirasyon sürelerinin oranı 1:2 de tutulmalıdır (9).

Gevşeme egzersizleri : Kalp hızının , solunum frekansının , anksiyetenin ve dispinenin azaltılmasında yararlıdır (1) . Kişi omuzlarının gevşek olduğu pozisyonlarda durma yönünde desteklenmelidir. Bu pozisyonlar :

-Yüksek yan yatış

-Sırtüstü yüksek yatış

-Kollar destekli sandalyede öne oturma

-Masadan destek alarak öne doğru oturma

-Önden veya arkadan destek alarak ayakta durma (9).

Öne eğilme pozisyonu dispnenin azaltılmasında oldukça önemli bir pozisyondur .Öne doğru uzanma da diyafram fonksiyonunun artmasında ve dispne azalmasında önemli noktalardandır. Kollar destekli öne eğilme pozisyonu ise torakal kafesin elevasyonuna yardımcı olmaktadır (1).

BRONŞİYAL DRENAJ TEKNİKLERİ

Postüral Drenaj : İstem dışı salgılanan salgıları akciğerlerden uzaklaştırmak için graviteyi kullanarak yapılan uygun pozisyonlamaları içermektedir. Postüral drenajın amacı mukusun arkasındaki hava akışını arttırmak ve salgıların santral havayollarına taşınarak dışarı gönderilmesini sağlamaktır (9). Özelleşmiş yardımlı pozisyonlardan oluşmaktadır. Alt ve orta akciğer lobları için farklı derecelerdeki baş aşağı pozisyonlar kullanılabilir. Pasif bir uygulama olduğu için tek başına kullanılması pek tercih edilmemektedir (1). PD dispne nedeniyle bazı hastalarda tolere edilemeyebilir ve osteoartriti olanlarda ağrıdan dolayı uygulaması yapılamaz (9).

Perküsyon , Vibrasyon , Shaking : Perküsyon , sekresyonların çözülmelerini kolaylaştırmak amacıyla elin kap şekline getirilerek göğüs duvarının üzerine uygulanan ritmik vuruşlar olarak tanımlanır. İnspiryum ve ekspiryum boyunca uygulanır. Vibrasyon , akışkan sıvı sekresyonlarının atılmasında etkilidir ve ellerin üst üste yerleştirilerek aralıklı izometrik kontraksiyonlar yapılarak uyarılması şeklinde tanımlanır. Ekspirasyon fazında uygulanır. Shaking , göğüs duvarı üzerine uygulanan kaba osilasyon hareketleri şeklinde tanımlanabilmektedir . Ekspirasyon fazında vibrasyona alternatif olarak uygulanmaktadır (1,9).

PERKÜSYON

VİBRASYON

Öksürme : Büyük hava yollarında savunma mekanizması öksürüktür. Öksürük ayrıca küçük havayollarındaki sekresyonların temizlenmesinde de görev almaktadır. Kapalı glottise karşı yapılan ekspirasyon olarak da tanımlanan öksürükte ekspiratuar kaslarda kasılmayla meydana gelen basınç ile havayollarında intratorasik kompresyon oluşur bu da oluşan atıkların proksimale doğru hareket etmelerini sağlayan gücün oluşmasına ortam hazırlar. Art arda gelen kontrolsüz öksürükten kaçınılmalıdır (9).

Zorlu Ekspirasyon Tekniği : Öksürüğe alternatif olarak kullanılabilecek bir yöntemdir. Gevşeme ve solunum kontrolünü takiben bir veya iki zorlu ekspirasyon manevrasından oluşur (9).

Aktif Solunum Döngüsü Tekniği : Solunum kontrolü , torasik ekspansiyon egzersizleri , zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşan bu teknik bronşlardan sekresyonları atmak amacıyla kullanılır. Yapılan çalışmalar özellikle kronik bronşiti olan hastalarda mukus atılmasının hızlandığını ve günde 30 ml ‘den az balgam çıkaran hastalarda kullanılabileceğini göstermektedir (1,9).

Pozitif Ekspiratuar Basınç : Ekspirasyon fazında direnç uygulayarak sekresyonların atılımını sağlayan bir alettir. 10-20 cmH20 pozitif ekspiratuar basınç ile nefes almak olarakta tanımlanan PEP ‘in havayollarını stabize etmek , kollateral ventilasyonu arttırmak, sekresyonları azaltmak amaçları olarak sayılabilir (1,9) .

Otojenik Drenaj : Sekresyonların temizlenmesi amacıyla değişen akciğer volümlerinde yüksek ekspiratuar akış ile yapılan 3 farklı solunum tekniğinden oluşan otojenik drenaj düşük akciğer volümlerinden başlayarak , orta ve yükseğe doğru ilerlemektedir . Balgam sonraki kısma çıkana kadar hasta çoklu nefes alarak sekresyonları yukarıya çıkarmaya çalışır. (1,9).

HASTA EĞİTİMİ : Hastalıkla başa çıkmada ve hastalığın günlük yaşama etkilerinin en aza indirilmesini sağlamada hasta eğitiminin etkisi çok büyüktür. Hasta eğitimi , hastalığın tedavisinde kullanılan yöntemlerin anlatılması ve önlenmesine yönelik genel eğitim konularına dayanır . Bunlar şu şekilde açıklanabilir :

-Sigara kullanımının bırakılması

-İlaçların doğru şekilde kullanımı ve uygulanmasının sağlanması

-Solunum tekniklerinin anlatılması ve kendi yapabileceklerinin öğretilmesi

-Dispne azaltma pozisyonları

-Düzenli egzersiz ve fiziksel ativite

-Alevlenmelerin erkenden tanımlanması ve yönetiminin sağlanması (1).

BESLENME DESTEĞİ : Stabil KOAH hastalarının %20-35 ‘inde kilo ve kas kaybı oluşmaktadır. Kas kuvvetinde de gelişme sağlanması için kalori desteği sağlanmalıdır (1).

PSİKOSOSYAL DESTEK : Anksiyete ve depresyon KOAH ‘ a eşlik eden komorbiditelerdendir ve bu durum hem kişinin rehabilitasyon programına katılmasını hem de günlük yaşamını etkileyebilmektedir. Bu nedenle gerekli tedavi yaklaşımları uygulanmalıdır (1).

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla