Kübital Tünel Sendromu ve Fizyoterapi




Kübital tünel sendromu (CBTS) periferik sinir sıkıştırma sendromudur. Dirsekteki kübik tüneldeki ulnar sinirin tahriş veya yaralanmasıdır . Buna ulnar sinir sıkışması da denir ve karpal tünel sendromundan sonra üst ekstremitede en sık görülen ikinci kompresyon nöropatisidir. Hasta için önemli bir rahatsızlık kaynağıdır ve aşırı durumlarda elin işlev kaybına yol açabilir. Hastalar sıklıkla hem duyusal hem de motor defisitlerle başvurur, ikincisi daha az olumlu bir prognozla uyumlu geç bir prezentasyon gösterir.Duyusal ve motor kusurların derecesi, konservatif tedaviden cerrahiye kadar değişen tedavi önerilerini belirler.

Ulnar Sinir Anatomisi ve Kübital Tünel



Medial epikondil ve olekranon arasında yaklaşık 4 mm'lik bir boşluğun üzerine oturan kübital tünel retinakulum tarafından oluşturulur.  Sırasıyla, tünelin tabanı kapsül ve dirsek ekleminin medial kollateral bağının arka bandı tarafından oluşturulur. En önemlisi ulnar sinir olan birkaç yapı içerir.
Ulnar sinir, brakiyal pleksusun medial kordunun terminal dalıdır ve C8 ve T1 spinal sinir köklerinden lifler içerir. Kolu medial intermusküler septumun hemen önünden indirir ve daha sonra bu septumu uzunluğunun son üçte birlik kısmında deler. Septumun altında ve triseps kasına bitişik olarak ilerleyerek, fleksör karpi ulnaris kasının iki başı arasından geçtiği ön kola girmek için kübital tünelden geçer.

Bu anatomik düzenlemenin sinir için iki anlamı vardır. İlk olarak, ulnar nispeten kısıtlı bir yol izler ve ikincisi, dirsek ekleminin dönme ekseninden biraz uzakta bulunur. Dirseğin hareketi bu nedenle ulnar sinirin kübital tünel boyunca hem gerilmesini hem de kaymasını gerektirir. Sinirin kendisi 5 mm'ye kadar uzayabilse de kayma bu süreçte en büyük role sahiptir.
Kubital tünelin alışılmadık anatomisi ve dirsek fleksiyonu ile ilişkili intranöral basınçta iyi bilinen artışın, kübital tünel sendromunun patogenezinde anahtar sorunlar olduğuna inanılmaktadır. Ayrıca tünelin şekli ovalden dirsek fleksiyonuyla bir elipse dönüşür. Bu manevra kanalı da %55 daraltır. Dirsek fleksiyonu, bilek ekstansiyonu ve omuz abdüksiyonu intranöral basıncı altı kat artırır.


Kübital Tünel Sendromu Nedenleri



Ulnar sinir üzerindeki basınç , semptomların yaygın bir nedenidir. Ulnar sinir, medial epikondil noktasında oldukça yüzeyseldir; bu nedenle insanlar yanlışlıkla dirseğini sert bir yüzeye çarptığında ön kolda ağrı ve elektrik çarpması hissi yaşayabilir.
Esneme ulnar sinir da benzer semptomlara neden olabilir. Ulnar sinir, medial epikondilin arkasında yer alır. Dirsek ekleminin fleksiyonu sırasında bu anatomik pozisyon nedeniyle ulnar sinir gerilir. Tekrarlayan dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu, ulnar sinire daha fazla hasar ve tahrişe neden olabilir. Bazı bireyler, uzun süre ulnar siniri gerebilen dirsekleri bükülmüş şekilde uyurlar. Bu ulnar sinirin zedelenmesine neden olabilir.
Dirsek eklemindeki yaralanmalar (kırıklar, çıkıklar, şişlikler, efüzyonlar) ulnar sinirin sıkışması / tahrişi nedeniyle semptomlara neden olacak anatomik hasara neden olabilir.


- Bir sinir doğrudan veya tekrarlanan travmaya maruz kaldığında, sinir ağrılı hale gelebilir ve harekete veya basınca duyarlı olabilir. Sinir şişerse, sinirin vücuttan beyne impuls iletme yeteneği üzerinde etki etmeye başlayabilir veya bunun tersi de geçerlidir. Bu olursa, kas gücünde değişmiş veya azalmış his ve / veya azalmalar yaşayabilirsiniz.
- Dirseğinizi uzun süre bükmek veya dirseğinizi tekrar tekrar bükmek ulnar siniri tahriş edebileceğinden ağrılı semptomlara neden olabilir. 
- Bazı insanlarda, dirsek büküldüğünde sinir medial epikondilin arkasından dışarı kayar. Zamanla, bu ileri geri kaymak siniri tahriş edebilir.
- Dirseğinize uzun süre dayanmak sinirlere baskı yapabilir.
- Dirsekte sıvı birikmesi siniri sıkıştırabilecek şişmeye neden olabilir.
- Dirseğin içine doğrudan bir darbe, küçük ve yüzük parmaklarında ağrı, elektrik çarpması hissi ve uyuşukluğa neden olabilir.
- Bazen kübital tünel sendromu, dirsekte anormal kemik büyümesinden veya ulnar sinir üzerindeki baskıyı arttıran yoğun fiziksel aktiviteden kaynaklanır. Örneğin, beyzbol atıcılarında, kübital tünel sendromu riskini daha fazladır.
- Tekrarlayan baş üstü aktiviteleri, çekiş, ulnar sinirin ulnar oluktan subluksasyonu, metabolik bozukluklar, konjenital deformiteler, sinovyal kistler, anatomik düzensizlikler, artrit, eklem iltihabı ve mesleki atletik faktörler de neden olur.


Kübital Tünel Sendromu Belirtileri Nelerdir?



Başvuru şikayeti tipik olarak ön kol ve eldeki "batma ve iğnelenmeden" biridir. Karıncalanma hissi genellikle küçük parmak ve yüzük parmağının orta yarısı boyunca mevcuttur. Dirsek fleksiyonu ile semptomlar genellikle şiddetlenir. Bu semptomlar başlangıçta geçici olarak mevcut olabilir ve ardından giderek kötüleşebilir. Muayenede bulgular, küçük parmağın avuç içi ve sırtında ve ileri vakalarda yüzük parmağının orta kısmında azalmış veya tamamen duyu kaybını içerebilir.

Motor semptomlar daha az yaygındır ve genellikle şiddetli ulnar nöropati vakalarında ortaya çıkar. Hastalar eldeki güçsüzlükten ve nesnelerin sık sık düşmesinden şikayet edebilirler. Muayenede bulgular, interosseöz kasların hafif zayıflığından, elin iç kısımlarının şiddetli atrofisine ve tutacağın zayıflığına kadar değişebilir. Froment işareti, ulnar sinir tarafından sağlanan addüktör pollicis'in zayıflığını gösteren pozitif olabilir.

Kübital tünel sendromunun en yaygın belirtileri şunlardır:

- Yüzük ve küçük parmağında uyuşma ve karıncalanma, ulnar sinir sıkışmasının ortak belirtileridir. Genellikle bu belirtiler anlık gelir ve gider. Dirsek büküldüğünde, örneğin telefonu tutarken daha sık görülürler.
- Tutuşun zayıflaması ve parmak koordinasyonunda zorluk (bir enstrüman çalmak gibi) ortaya çıkabilir. Bu semptomlar genellikle daha şiddetli sinir sıkışması vakalarında görülür.
- Sinir çok sıkıştırılmışsa veya uzun bir süre sıkıştırılmışsa, elde kas kaybı olabilir. Bu olduğunda, kas atrofisi tersine çevrilemez.
- Kübital tünel sendromunun semptomları, golfçü dirseği (medial epikondilit) dahil olmak üzere diğer sağlık koşulları veya sorunları gibi görünebilir.



Kübital Tünel Sendromu Nasıl Teşhis Edilir?

Tanı elektro-fizyolojik çalışmalar ve görüntüleme bulguları ile birlikte hasta öyküsü ve fizik muayene ile konur.
Yüksek çözünürlüklü nöro-ultrasonografi, dirsekteki ulnar sinirin büyüklüğünde ve pozisyonunda değişiklikler gösterir.
Manyetik rezonans nörografisi (MRN) ulnar sinirin ve çevresinin yapısal değişikliklerini gösterir. 
X-ışınları, servikal omurga ve dirseğin dejeneratif değişikliklerinin yanı sıra önceki kırıklardan kemik kompresyonunu aramak için kullanılabilir. 
Elektromiyogram (EMG): Bu test sinir ve kas fonksiyonunu kontrol eder ve ulnar sinir tarafından kontrol edilen önkol kaslarını test etmek için kullanılabilir. Kaslar olması gerektiği gibi çalışmazsa, ulnar sinirde bir sorun olduğunu gösteren bir işaret olabilir.

Dirsek düzeyi ulnar sinir tuzak nöropatileri, fizik muayene bulguları esas alınarak yapılan McGowan sınıflamasına göre, hafif, orta ve şiddetli olarak evrelendirilir:

McGowan Sınıflaması


Evre 1 Hafif Ulnar sinir alanında parastezi, hipoestezi. Kaslarda güç kaybı yok.
Evre 2 Orta Ulnar innervasyonlu kaslarda ılımlı güç kaybı. Minimal atrofi bulgusu var.
Evre 3 Şiddetli Ulnar innervasyonlu kaslarda belirgin atrofi. El intrensek kaslarda belirgin atrofi mevcut. Pençe el olabilir/olmayabilir.

Kübital Tünel Sendromunda Tedavi

Sinir kompresyonunuz çok fazla kas kaybına neden olmadıkça, büyük olasılıkla ilk önce cerrahi olmayan tedavi önerilecektir. Konservatif tedavi önlemleri ağrı kesici, iltihap azaltma ve rehabilitasyona odaklanır. Buna hasta eğitimi ve davranış değişikliği, steroidal olmayan antienflamatuvarlar (NSAID'ler), gece atelleri, dirsek pedleri, fizik tedavi, ultrason, darbeli sinyal tedavisi ve kortikosteroid enjeksiyonları dahildir.
Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar: Semptomlarınız yeni başladıysa, doktorunuz sinir çevresindeki şişmeyi azaltmak için ibuprofen gibi bir anti-enflamatuar ilaç önerebilir.
Kortizon gibi steroidler çok etkili anti-enflamatuar ilaçlar olmasına rağmen, sinire zarar verme riski olduğundan steroid enjeksiyonları genellikle kullanılmaz.
Ameliyatsız yöntemler durumunu iyileştirmediğinde, ulnar sinir çok sıkıştırılmış ise, sinir sıkışması önemli bir kas güçsüzlüğüne veya hasara neden olduysa sinirden baskı almak için ameliyat önerilebilinir.

Kübital Tünel Sendromunda Fizyoterapi

Konservatif tedavinin akut ulnar tahrişte %90 başarı oranına sahip olduğu ve semptomların sıklıkla 2-3 ay içinde düzeldiği gösterilmiştir. [1]

Konservatif tedavi şunları içerebilir: splintleme, aktivite modifikasyonu, elektroterapi modaliteleri ,anti-inflamatuarlar, yumuşak dirsek pedleri, nöral kayma , egzersiz ve hasta eğitimi. 

Kübital tünel sendromu için konservatif tedavinin ilk amacı, parestezi ve ağrıyı kontrol etmek ve azaltmaktır. Semptomlar hafif olduğunda ve ağırlaştırıcı aktiviteler belirlendiğinde, ilk adım ağrıyı kışkırtan bu aktiviteleri ortadan kaldırmaktır.
Terapi, semptomların gelişimi ve belirli aktivitelerin bu semptomları nasıl etkileyebileceği hakkında eğitim ile başlar.
Eğitimin yanı sıra, dirseği splintlerle sabitlemek şişmeyi azaltabilir ve sinir tahrişinin yerini belirlemeye yardımcı olabilir. Dirseği uygun bir şekilde ayırmak, sinir ve çevresindeki yapıların dinlenmesine ve çekiş ve kompresyondan kurtulmasına izin verir. Splintleme, semptomları hafifletmek ve sinirlerin ilerleyici işlev bozukluğunu önlemek için tasarlanmıştır.[2] 
Buz uygulaması ayrıca ağrıyı ve şişmeyi azaltmaya yardımcı olabilir ve hafifçe uygulanan aktif hareket egzersizleri ile birleştirilebilir.
Ultrason tedavisi de bir seçenektir, ancak uygun bir yoğunlukta kullanılmadığında daha fazla sinir hasarına neden olup, iyileşme hızını yavaşlatabileceği için uygun şekilde ve dikkatle kullanılması gerekir.
Aktif hareket açıklığı egzersizleri rahatlık aralığında, gerilme de tolerans dahilinde ve sadece ağrı seviyeleri düştükten sonra başlatılmalıdır. [3]

Kübital Tünel Sendromu için Egzersizler



1)Dirsek Fleksiyon ve Bilek Uzatma
Gereken süre: 3 dakika

Bir sandalyeye uzun oturun ve etkilenen kolu yanınıza, omzunuzla aynı seviyeye getirin, eliniz yere bakarken. Şimdi parmaklarınızı tavana doğru çevirin, sonra kolu bükün ve omzuna doğru getirin.
Yavaşça 5 kez tekrarlayın.

2)Vücudun Önündeki Kol Fleksiyonu
Gereken süre: 3 ila 6 dakika

Bir sandalyeye uzun oturun ve etkilenen kolu dirsek önünüzde düz olacak şekilde omuzlarla aynı hizaya getirin. 
Avucunuz tavana bakacak şekilde, parmaklarınızı yere doğru yönlendirmek için bileğinizi aşağı doğru bükün.
Şimdi dirseği bükün ve bileğinizi yüze doğru getirin.
Yavaşça 5 ila 10 kez tekrarlayın.

3) Baş Eğme
Gereken süre: 3 dakika

Bir sandalyeye uzun oturun ve etkilenen kolu dirsek düz ve omuzla aynı hizada olacak şekilde yana doğru uzatın. Elinizin tavana baktığından emin olun.
Hoş bir esneme hissedene kadar başınızı elinizden uzağa doğru eğin.
Başlangıç pozisyonuna dönün ve 5 kez yavaşça tekrarlayın.

4) A-OK
Gereken süre: 3 dakika

Bir sandalyeye uzun oturun ve etkilenen kolu dirsek düz ve omuzla aynı hizada olacak şekilde yana doğru uzatın. Elinizin tavana baktığından emin olun.
Tamam işaretini yapmak için parmağınızı ve işaret parmağınızı daire şeklinde birleştirin.
Şimdi dirseğinizi bükün ve elinizi yüze doğru getirin, kalan üç parmağınızı kulak ve çenenin etrafına sarın ve OK işaretini gözünüzün üzerine yerleştirin.
Pozisyonu 3 saniye basılı tutun, ardından başlangıç pozisyonuna dönün ve egzersizi 5 kez tekrarlayın.


Periferik Sinir Yaralanmaları Özel Sayısı -- TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 26.Sayısına buraya tıklayarak erişebilirsiniz.

Kaynakça

1-) Shrivastava N, Szabo, RM. Decision making in upper extremity entrapment neuropathies. The Journal of Musculoskeletal Medicine, 2008;25(6), 278-280,284-285,288-289.
2-)Shah CM, Calfee RP, Gelberman RH, CA Goldfarb. Outcomes of Rigid Night Splinting and Activity Modification in the Treatment of Cubital Tunnel Syndrome. J Hand Surg. 2013; 38(6): 1125–1130.
3-)Lund AT, Amadio PC. Treatment of cubital tunnel syndrome: perspectives for the therapist. J Hand Ther. 2006;19(2):170-8.