LATERAL VE MEDİAL EPİKONDİLİT

1)LATERAL EPİKONDİLİT NEDİR?

   Tenisçi dirseği de denilen Lateral Epikondilit ön kol extansör kaslarınızın kemiklerinize bağlayan tendonların hasarıdır ve süreçte extansör kaslarınız zayıflarken ağrı oluşur.Tendon hasarı belirli hareketleri tekrarlayarak dirseğinizi çok fazla çalıştırdığınızda olur.İsmine rağmen tenis vakalarının sadece %5inde olurken resim yapmak ya da el aletleri kullanmak gibi her türlü tekrarlı hareketi yaptıktan sonrada bu durumla karşı karşıya kalabilirsiniz.Tenisçi dirseği,dirsekte en çok görülen hastalıklardan biridir.



  


》Belirtileri Nelerdir?

   Ağrı sizin önkolunuzun dış yanında odaklanarak kendini belli eder.Oluşan bu ağrı,önkolunuzun lateralinde(dış yanı)kas ve tendonlarla ilgilidir.Tendonlar kaslarınızı kemiklerinize bağlarlar.Belirli kol hareketlerini tekrarladığınızda extansör carpi radialis brevis(ECRB) kasınızın tendonunda mikroyırtıklar sonucu hasar alabilir ve enflamasyon oluşabilir.Oluşan hasar ve enflamasyon kolunuzun geri kalanına baskı yapabilir bunun sonucunda bir şeyleri kaldırmakta ve kavramakta zorlanabilirsiniz.Ağrı birkaç haftadan birkaç aya kadar uzayabilir ve sürekli bir acıya dönüşebilir.Dirseğinizin dış kısmına dokunmak çok acı verici olabilir.
   Kollardan birinde ya da her ikisinde de lateral epikondilit olabilir.





  》Lateral Epikondilit Nedenleri ve Risk Faktörler

   Toplumun %1-3 ünü etkileyen bu hastalık çoğunlukla kadın ve erkeklerde eşit olarak görülüp en sık 30-50 yaşlarda sıktır.
   ●Yukarıda da bahsettiğimiz gibi tekrarlayıcı aktiviteler sonucu oluşur.Örneğin tenis oynayan insanları gözümüzün önüne getirelim.Teniste backhand yani solvuruşta önkol extansör kasları üzerinde biraz stres meydana getirir.Teknik kapalıysa ya da raketi çok sıkı tutuyorsanız,extansör kasların yapışma yerinde olması gerekenden daha fazla stres yaratır ve tendonlarda mikro yırtıklar ve inflamasyon oluşabilir.
   ●El bileği extansiyonunda ağrı 
   ●Ağrı lateral epikondil bölgesinde lokalize olmuştur bu bölgede hassasiyet vardır ve ağrı kol-önkola yayılabilir.
   ●Azalmış sıkma gücü 
    Bu olaylar sadece teniste değil aşağıdakilerden herhangi birini yaparken de meydana gelme potansiyeli yüksek bir durumdur;
      *Tenis hariç diğer raket sporlarında
      *Elektrikli testere ile ağaç kesilmesi
      *Marangozluk
      *Bıçakla kesme gibi bazı mutfak işleri
      *Boyama
      *Su tesisatı

  》Nasıl Teşhis Edilir?

   Doktora gittiğinizde şikayetlerinizi ve tıbbi geçmişinizi soracaktır.Kolunuzun bazı kısımlarında ağrı olup olmadığını kontrol eder sizden bileğinize bastırırkem düzleştirmek gibi bazı basit hareketler isteyebilir.
   Hastalığa özel Cozen ve Mill testini uygulayabilir.
   Cozen testte amaç lateral epikondilit ağrısını oluşturmaktır.Hastanın önkolu stabilize edilir ve yumruk yaparak hastadan el bileğini extansiyona(aç getirmesi istenir.Sonra diğer el ile yumruğun dorsalinden el bileği flexiona(bükme) getirilmeye çalışılır.Eğer hastada tenisçi dirseği varsa el bileği extansörlerinin origosunda yani lateral epikondilde ani ve şiddetli bir ağrı oluşur.




 Mill testinde ise pasif olarak hastanın dirseği extansiyona,el bileği tam flexiona ve önkolu pronasyona getirilir.Bu esnada lateral epikondil çevresinde ağrı olması testin pozitif olduğuna işaret eder.



   Dirseğinizin içinde neler olduğunu görmek için ise röntgen veya MRI istenebilir.Sinir problemlerini bulmak için ise elektromiyografi yani EMG istenebilir.


  》Farmakolojik Tedavi
   Aspirin,ibuprofen ve naproksem gibi ilaçlar durumunuza göre reçeteli olarak doktorunuz tarafında verilebilir.
   Şişlik ya da ağrıya yardımcı olmak için oral ya enjekte ederek kortikosteroid ilaçlar da verebilir.

   》Cerrahi Tedavi
    Tenisçi Dirseği olan kişilerin%95 i ameliyat olmadan iyileşir.Ancak 6 ila 12 ay sonra hala ağrınız varsa buna ihtiyacınız olabilir.
  》Fizik Tedavi
Genel fizyoterapi yönetimi şunları içerir:

Eğitim / Danışmanlık - ağrı kontrolü ve / veya faaliyetlerin değiştirilmesi hakkında
Manuel terapi - Mulligan - Hareketle mobilizasyon
Egzersizler - Güçlendirme ve Esneme
Modaliteler - Ultrason, Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
Teller / Ateller / Kayışlar - Açık bir kanıt yok
İlaçlar - NSAID'ler kısa vadeli bir fayda sağlar (3-4 hafta ağrı kesici)
Kortikosteroid enjeksiyonu - Kısa süreli etki (<6 hafta)
Spor / Mesleğe Özel Rehabilitasyon

   ☆Fizyoterapistiniz önkolunuzu dinlendirmek için spor yapmayı veya belirli türlerde iş yapmayı bırakmanızı söyleyecektir.
   ☆Kaslarınızın ve tendonlarınızın dinlenmesine yardımcı olmak için atel verilebilir bunu kolunuza takacaksınız.
   ☆Fizyoterapistiniz durumunuza göre yapılacak olan egzersizlere hazırlayıcı ve egzersizlerin daha rahat yapılmasını sağlayan elektroterapi ajanları kullabilir.Örneğin ultrason tedavisinde skar dokusunu kırabilir,kan akışını artırabilir böylece enflamasyon ve ağrıyı azaltabilir ya da kontrol altına alabilir.Ultrason frekanslari duruma göre 1-3Mhz arasında değişir.Uygulama sirküler ya da longitudinal olacak şekilde cilde ara madde yani jel sürülerek yapılır.Tedavi süresi 5-10 dk'dır.Haftada 2-3 seans uygulanabilir.
   ☆Ultrason dışında laser uygulaması da yapılabilir.Laser uygulamadan önce hasarlı yerde ağrı oluşan noktalar belirlenir ve kalemle işaretlenir.Akut dönemdeyse her noktada 60-90 sn;kronik dönemdeyse 120 sn uygulama yapılır.Tedavi süresi ağrılı noktaya gore değişir.Örneğin 5 noktada ağrı var ve akut dönemdeyse her noktaya 90 sn uygulama yapılır tedavi süresi 90×5=450sn/4.5dk sürebilir.Ancak kronik dönemdeyse 120×5=600sn/6dk sürebilir.Haftada 2-3 gün uygulama yapılabilir.
   ☆Haftada her gün fizyoterapistiniz size özel verdiği egzersizleri yaparak hastalığınızın seyrini kontrol altında tutabilirsiniz.
   ☆Fizyoterapistiniz ağrınız en yoğun olduğu dönemde Evre1-Pasif Fazda pasif egzersizler önerebilir.Daha ilerleyen dönemlerde yani kaslarınız biraz daha kuvvetlenip ağrılarınız azalınca Evre2-Aktif Fazda aktif yardımlı ve daha sonra aktif egzersizler,önkol ve dirsek için germe egzersizleri,önkol dirsek ve el bileği için eksantrik egzersizler önerebilir.

   Extansör kasların kuvvetini daha da arttırmak icin Evre3 Rezistif Fazda ise çeşitli direnç materyallerinden yararlanmaya başlayacaksınız.Egzersizleri threband ya da dambıllarla yaparak kuvvetlendirme saglayabilirsiniz.Tedavi seyrine göre dambıl ağırlığını ve therabantın rengini fizyoterapistinizle beraber değistirebilirsiniz.Evre4-Agresif Fazda ise pliometrik,fonksiyonel ve performansa spesifik egzersizler önerebilir.

Hareketle birlikte hareketle birlikte dirsek eklemi mobilizasyonu dahil fizik tedavi müdahalelerinin 6. haftada "Terapötik Kortikosteroid Enjeksiyonu" na göre daha iyi sonuçlara sahip olduğu ve 52 haftada değil 6 haftada bekleyip gördüğü gösterilmiştir. Lateral epikondilalji için lokal tedavi ile birlikte servikotorasik eklem mobilizasyonu ile ilgili son araştırmalar, tek başına lokal tedaviye kıyasla güçte, ağrıda ve aktiviteye toleransta iyileşmeler göstermiştir. (1)

Ekstrakorporeal Shockwave tedavisi

Shockwave Therapy, lateral epikondilit tedavisinde kullanılabilen çoklu tendonopatiler için bir tedavi yöntemidir. ESTW, hastaların oldukça doğru bir pozisyonda kullanılabilen güçlü bir mekanik dalga darbelerine maruz kaldıkları bir tedavi tekniğidir. Görsel analog skala (VAS), kol, omuz ve el engelleri (DASH) anketi ve ağrısız kavrama gücü testi skorlarının istatistiksel analizi, hem tedaviden sonra hem de 6 aylık takipte, karşılaştırmalı olarak önemli bir fark göstermiştir.(2) Tekniğin güvenli olduğu yaygın olarak bildirilmesine rağmen, kavitasyon yoluyla hemoraji ve lokal yumuşak doku hasarı potansiyeli vardır ve bu, yüksek dozlarda daha olası görünmektedir. Çalışmalar, ekstrakorporeal şok dalgası tedavisinin, lateral epikondilitli hastalarda orta dozda ESWT ile önemli bir plasebo etkisi sunduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, sahte (plasebo) tedaviye kıyasla tedavinin ilave yararına dair hiçbir kanıt yoktur. (3)

Transvers Friksiyon Masajı

Transvers friksiyon, yumuşak doku yapılarına hassas bir şekilde uygulanan özel bir bağ dokusu masajı türüdür. Terapist, lezyon noktasında 10 dakika boyunca DTF'yi uyuşturma etkisine ulaşılıncaya kadar uygulayarak analjezik etkiye ulaşmaya çalışmalıdır. Sürtünme masajı sırasında ağrı yanlış bir gösterge olarak kabul edilir. İki seans arasında 48 saatlik bir ara gereklidir. Hasta, kolunu 90 ° dirsek fleksiyonuna tam supin olacak şekilde konumlandırmalı, lateral epikondil üzerindeki hassasiyet alanını tanımlamalı ve baş parmağının ucu lateral epikondile, tendon üzerinde posterior yönde basınç (DTF) uygulamalıdır. 
Derin sürtünme masajının amacı, yumuşak doku yapıları içindeki hareketliliği sürdürmektir. Nosiseptif dürtülerin modülasyonu (kapı kontrol teorisi), bağ dokusu fibrillerinin daha iyi hizalanması, skar dokusunu yumuşatması ve kan akışının artması nedeniyle bir ağrı kesici işlevi vardır.

Germe

Ekstansör Carpi Radialis Brevis tendonu için en iyi germe pozisyonuna hastanın toleransına göre dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda, bilek fleksiyonda ve el bileğinde ulnar deviasyon ile ulaşılır. Bu germe, her tedavi seansı sırasında 30 saniyelik dinlenme aralığı ile eksantrik egzersizlerden önce ve sonra 30-45 sn ve 3 kez yapılmalıdır.
1. Germe egzersizleri = 10 kez tekrarlayın (15-25 saniye)
2. İzotonik egzersizler = 15 kez tekrarlayın ( 3 set)
3. Germe egzersizleri = 10 kez tekrarlayın (15-25 saniye)

   Unutmayın egzersiz türünü,şiddetini,set ve her sette yapılacak olan tekrar sayısını hastalığınız seyrine göre fizyoterapistiniz belirler.












  》Günlük Yaşam Önerileri

   Tedavi sürecinde doktorunuz ya da fizyoterapistiniz size durumun tekrar yaşanmaması adına birkaç öneride bulunacaktır.Bunlardan bazıları;
      +Kolunuzu zorlayan tekrarlı aktiviteleri yapmamaya çalışın.
      +Raketle bir spor yapıyorsanız,uzmanınızın doğru boyutta ve uygun olduğundan emin olmak için ekipmanınızı kontrol etmesini sağlayın
      +Kollarınızı ve bileklerinizi güçlü ve esnek tutun.Herhangi bir aktiviteden önce ısının.

2)MEDİAL EPİKONDİLİT NEDİR?

   Golfçü dirseği olarak da bilinen medial epikondilit dirseğin iç kısmını etkileyen bir hastalıktır.Lateral epikondilite göre daha seyrek görülür ve daha hafif seyirlidir.Önkol pronasyonu ve el bilek flexionu süresince dirsek medialine aktarılan valgus zorlaması tendonlar ve bağların gücünü aşıp bu yapıları zorlayabilir.Golfçüler ve fırlatma hareketini sık yapan atletlerde,yanlış teknik bu zorlamanın etkisini artırmaktadır.Medial epikondilitin de asıl nedeni lateral epikondilitte olduğu gibi tekrarlayan hareketlerdir.Daha çok 20-40 yaş bireylerde ve ev hanımlarında görülen bu durum tendonlara zarar verir ve buna bağlı olarak dirsek iç yanında fleksör kasların origosunda ağrı,hassasiyet ve zayıflık meydana gelir.Bu sendromda en sık etkilenen tendonlar pronotor teres ve flexor carpi radialistir.Daha sonra ise palmaris longus tendonu etkilenmektedir.Bu durumlarda medial collateral bağ da hasarlanmakta ve ulnar nöropati eşlik etmektedir.








  
  》Belirtileri ve Risk Faktörleri Nelerdir? Nasıl Teşhis Edilir?

Hastalar tipik olarak dirseğin medial tarafında aktivitelerle, özellikle kavrama, fırlatma ve önkol fleksiyonu / pronasyonu ile daha kötü olan ağrı ile başvurur. Semptomlar normalde dinlenerek giderilir. Ağrı çoğunlukla yavaş yavaş gelişir ancak travma veya yaralanma nedeniyle ortaya çıktığında akut olabilir. Bazen hastalar önkol veya bileğe yayılan ağrı ile gelirler. Daha kronik sunumlar, kavrama gücünde bir azalma ile de ilişkilendirilebilir. Hastalar sabah uyandıktan sonra ağrının daha kötü olduğundan şikayet edebilirler. Tekrarlayan dirsek fleksiyonu ve valgus stresi ile el bileği fleksiyonu ve pronasyonunun potansiyel tutulumu olan kişileri belirlemek için meslekleri, aktiviteleri ve hobileri içerecek şekilde ayrıntılı bir sosyal geçmiş araştırılmalıdır.

   ●Flexor Kasların origosunda yani dirseğin iç kısmında ağrı ilerleyen dönemlerde önkola da yayılabilir.
   ●Medial kısımda palpasyonla ağrı
   ●Dirsekte sertlik 
   ●Yüzük ve kücük parmaklarda uyuşma
   ●El ve el bileği kaslarının zayıflığı
   ●Kapı açmak gibi aktivitelerde zorlanma ya da yapamama durumu
   ●Kavramada zayıflık
    Yukarıda belirtilen durumlarla doktora başvurduğunuzda öncelikle şikayetleriniz ve tıbbi gecmişiniz sorgulanır.
    Daha sonra sendroma spesifik test yapılır.Bu testte kolunuzu bir elle cubitustan diğer elle elin dış tarafından tutarak önkolu supinasyona el bileği extansiyona ve kol extansiyona alınır eğer dirseğin medialinde ağrılı bir durum varsa test pozitiftir.
    Bunun yanında duruma göre röntgen ya da MRI gibi görüntüleme yöntemleri istenebilir.


  》Farmakolojik Tedavi

   Ağrı kesici ve yangı giderici ilaçlar
   Kortikosteroid tedavisi
   Medial epikondil çevresine kortizon enjeksiyonları doktor gözetiminden tercih edilebilir.

  》Fizik Tedavi

Ameliyatsız yönetim, medial epikondilit tedavisinin temelidir. Ciccotti vd. medial epikondilitin nonoperatif tedavisini üç faza ayırdı. Aşama 1, ağrıyı hafifleten modalitelerle birlikte rahatsız edici faaliyetlerin veya egzersizlerin durdurulmasından oluşur. Aşama 2, rehberli fizyoterapi ve rehabilitasyondan oluşur. 3. Aşama, daha önce rahatsız edici faaliyetlerde yapılan değişikliklere odaklanır. (4)

    İlk amaç tekrarlayıcı stresi ortadan kaldırmaktır.
    Daha sonrasında ise duruma göre germe,kuvvetlendirme egzersizleri programa dahil edilir.
    Egzersizlere başlamadan önce elektroterapi ajanlarından ya da manuel terapiden yararlanılır bu sayede egzersiz öncesi hazırlık ve ağrı varsa azalabilir.
    Laser,ultrason gibi cihazlar lateral epikondilitte olduğu gibi golfçü dirseğinde de egzersiz öncesi kullanılabilir.
    Daha sonrasında ise duruma göre germe ve kuvvetlendirme egzersizleri yapılabilir.
    Kuvvetlendirmek için pasif,aktif yardımlı ve aktif egzersizler sırasıyla verilirken daha sonrasında dambıl ya da theraband gibi direnç materyallerinden yararlanılır.
    En son olarak fonksiyonel ya da aktiviteye spesifik egzersizler verilebilir.










   Unutulmamalı ki egzersiz öncesi seçilecek ultrason laser gibi cihazların uygulanması durumunuza göre fizyoterapist tarafından belirlenir.Egzersizin şiddeti,süresi,set ve her sette yapılacak olan tekrar sayısı fizyoterapist eşliğinde verilir.





  Etiket:ağrı,ortopedik rehabilitasyon,egzersiz,tenisçi dirseği,golfçü dirseği.


Kaynakça 

1) Cleland JA, Flynn TW, Palmer JA. Incorporation of manual therapy directed at the cervicothoracic spine in patients with lateral epicondylalgia: a pilot clinical trial. J Man and Manip Ther. 2005;13(3):143-151.
2)  Phil Page., a new exercise for tennis elbow that works, N Am J Sports Phys Ther. 2010 Sep; 5(3): 189–193. Level of Evidence: 1A.
3) Stasinopoulos, D. and Johnson, M.I., 2005. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for tennis elbow (lateral epicondylitis). British journal of sports medicine, 39(3), pp.132-136.
4) Ciccotti MC, Schwartz MA, Ciccotti MG. Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clin Sports Med. 2004 Oct;23(4):693-705, xi.