Medial Kollateral Ligament Anatomisi

Medial kollateral bağ (MCL), femurun medial epikondilinden tibianın medial kondiline uzanan düz bir bağ dokusu bandıdır ve dizi destekleyen dört ana bağdan biridir.
MCL ayrıca tibial kollateral bağ olarak da bilinir.
MCL - Diz eklemine valgus stabilitesi sağlar, güçlü bir geniş banttır, medial tarafta yer alan en büyük yapıdır ve dizin en sık görülen bağ yaralanmasıdır.
Bu yapı yüzeysel ve derin bağlara ayrılır.
Yüzeysel bağ (superficial ligament) aynı zamanda tibiofemoral bağ olarak da bilinir.
Derin bağ, (deep ligament) orta üçüncü kapsüler bağ olarak tanımlanır.



Fonksiyonu

Medial kollateral bağ, dizin birincil statik stabilizatörü olarak kabul edilir ve eklemin pasif olarak stabilize edilmesine yardımcı olur.
Yüzeysel ve derin bağların her birinin benzersiz bir işlevi vardır, bu da MCL'yi valgus stresine birincil yanıt veren ve rotasyon kuvvetlerine ikincil bir kısıtlama yapan yapı yapar.
MCL, özellikle proksimal bölümü, diz fleksiyonunun tüm dereceleri boyunca valgus kuvvetlerine direnç gösterir. MCL, tam ekstansiyondan 90 derece fleksiyona kadar dizin iç rotasyonunu stabilize etmeye yardımcı olur.
MCL ayrıca arka çapraz bağın (PCL) işlevine ikincil olarak eklemin hiperekstansiyonunu ve tibianın posterior translasyonunu önler. Ligament ayrıca eklem pozisyon duyusunda veya proprioseptif feedbackte de rol oynar.
Superior ve inferior geniküler arterlerin dalları MCL'yi besler. Kemik insersiyonlarına yakın alan daha zengin vaskülarizedir.


Yaralanma Mekanizması

Dizin bağ yaralanmaları, tüm diz yaralanmalarının yaklaşık yüzde 40'ını oluşturur ve bunlardan en yaygın olanı medial kollateral bağ (MCL) yaralanmalarıdır.
Valgus stresi en yaygın yaralanma mekanizmasıdır. Bu yaralanma tek başına olabileceği gibi diğer bağ yaralanmaları ile
birlikte de olabilir. İç yan bağ ile birlikte en sık yaralanan yapılar ön çapraz bağ ve menisküstür. Yaralanmalar contact (temas) (uyluğun alt veya üst bacağının dış tarafına doğrudan bir darbe) veya temassız (kayakta yaygın) olabilir. Temas yaralanmaları genellikle daha şiddetlidir. 



Öykü ve Fizik Muayene

Hastalar akut veya kronik medial diz ağrısı bildirebilir. Akut vakalarda, hasta genellikle bir  gibi ağrı veya şişlikle sonuçlanan belirli bir yakın tarihli spor olayı tanımlayabilecektir. Hasta yaralanma anında bir pop sesi duyabilir veya hissedebilir. Yürümekte zorluk çekebilir,  diz instabilitesinden şikayet edebilirler. Muayene, direkt travma nedeniyle dizin lateralinde  veya bağ yaralanmasından dolayı dizin medialinde  eklem efüzyonu ve ekimoz ortaya çıkarabilir. Efüzyon, MCL çevresinde lokalize olmalıdır ve nadiren jeneralize bir diz efüzyonu olabilir , çünkü bu daha çok intraartiküler yaralanmalara bağlı sebeplere karşılaşılır .

Mid-substance yırtıkları, medial menisküs yaralanması ile karıştırılabilen medial eklem hattında hassasiyete neden olabilir. Distal MCL yırtıkları, pes anserin bursit ile karıştırılabilen medial tibial kondile tutunma noktasında hassasiyete neden olabilir.

Valgus Stres Testi

MCL'nin bütünlüğünü doğrudan test etmenin en iyi yoludur. Hasta, kalçası etkilenen tarafta abdüksiyonda olacak şekilde sırtüstü yatırılmalıdır, böylece bacak masadan desteklenmez. Diz 30 derece fleksiyona getirilmelidir. Muayene eden kişi bir eliyle ayak bileğini kavramalı ve diğer eliyle dizine valgus kuvveti uygularken ayak bileğini laterale doğru itmelidir.
Muayene diz tam ekstansiyondayken tekrarlanmalıdır. Arka çapraz bağ (PCL) ve arka eklem kapsülü, tam ekstansiyonda diz stabilitesine katkıda bulunur, bu nedenle test tam ekstansiyonda pozitifse, izole bir MCL yaralanmasından daha fazlası olması muhtemeldir.



Lateral Kollateral Ligament Anatomisi

Fibular veya lateral kollateral bağ (LCL) dizin birincil varus stabilizatörü olarak görev yapar. Diz ekleminin stabilize edilmesinde rol oynayan 4 kritik bağdan biridir.
Origosu femurun lateral epikondili, insersiyosu fibula başıdır. Femurun lateral epikondilinin 1.4 mm proksimalinden ve 3.1 mm arkasından çıkan LCL, dizin lateral kısmı boyunca yaklaşık 0.69 mm uzanır. MCL'den anatomik farklılıklar: LCL, medial kollateral ligamandan (MCL) farklıdır, çünkü fan benzeri değil daha çok kord benzeri olduğu bilinir ve bir menisküs veya eklem kapsülüne yapışmaz.
Proksimal seviyede bu bağ, yağ yastığı ile ayrıldığından, doğrudan temas olmaksızın eklem kapsülü ile yakından ilişkilidir. İnsersiyon iliotibial bant tarafından güçlendirilir. LCL ayrıca biceps femoris'i iki parçaya böler.
Kanlanması nihayetinde popliteal arterden, esas olarak superior ve inferior lateral geniküler arterlerin dallarından kaynaklanır.



Fonksiyon

LCL, esas olarak varus stresinde ve tibianın femura göre posterolateral rotasyonunda, diz ekleminin lateral tarafını stabilize eder. LCL, çapraz bağlar yırtıldığında ön ve arka tibial translasyon için ikincil bir stabilizatör görevi görür.
0-30° diz fleksiyonundan varus rotasyonu için birincil kısıtlamadır. Diz fleksiyona girerken, LCL bir varus stabilize edici yapı olarak önemini ve etkisini kaybeder.


Yaralanma Mekanizması

PLC, PCL ve ACL ile yakın ilişkisi nedeniyle, LCL nadiren izole olarak yaralanır.

• Temassız hiperekstansiyon
  
• Temassız varus stresi
  
• Anteromedial diz ve posterolateral köşeye direkt darbe ile yaralanma gerçekleşebilir.
  

Bu tür yaralanmalar, futbol, basketbol ve kayak gibi çok hızlı durma ve dönüş gerektiren sporlarda veya futbol ve hokey gibi şiddetli çarpışmaların olduğu sporlarda görülür. Bağ, normal elastikiyetini kaybetmesine neden olan tekrarlanan stres nedeniyle de yaralanabilir.


Değerlendirme

Semptomlar, hareket ettirildiğinde eklemde kilitlenme veya sıkışma; sertlik ;diz dışında şişlik ve hassasiyettir. Yaralanma sırasında bağa yakın olan peroneal sinirin gerilmesi veya çevre dokularda şişkinlik ile baskılanması durumunda ayakta uyuşma veya güçsüzlük oluşabilir.


Adduksiyon ( Varus Testi )

Varus stres testi, lateral eklem hattı boşluğunu gösterir.

Femur stabilize edilerek ve lateral eklem hattı palpe edilerek varus stres testi yapılır. Diğer el ayak bileğine varus stresi sağlar. Test 0° ve 20-30°'de gerçekleştirilir. Fizyoterapist bir eliyle dizi sabitlerken diğer eliyle ayak bileğini adduksiyona çeker. Diz eklemi normalden fazla adduksiyona geliyorsa (etkilenmemiş bacağa kıyasla), test pozitiftir. Bu bir LCL yırtılmasının bir göstergesidir. Varus stres testi 20° 'de pozitif, ancak 0°' de negatif ise, sadece LCL yırtığını; hem 0° hem de 20° de pozitif bir sonuç, LCL lezyonuna ek olarak çapraz bağ tutulumunu da gösterir.

Diğer testler

• External Rotation-Recurvatum Test
  
• Reverse Pivot Shift Sign of Jakob, Hassler, and Stäubli
  
• Dial Test
  

Eksternal Rotasyon Rekurvatum Testi

Bu test dizin posterolateral rotasyon stabilitesini ölçer. Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. Muayene eden kişi, diğer eliyle ayak başparmağını masadan kaldırırken ve tibiayı dışarıdan döndürürken suprapatellar bölgeye aşağı doğru bir kuvvet uygular. Yaralanmamış diz ile karşılaştırıldığında aşırı hiperekstansiyon, pozitif bir muayeneyi gösterir.


İlişkili bağ, menisküs veya yumuşak doku yaralanmaları yüksek olasılığı nedeniyle, muayene kapsamlı olmalı ve dizin tüm yapılarını içermelidir. Sırasıyla olası ACL veya PCL yaralanmalarını ekarte etmek için ön ve arka çekmece testleri gereklidir. Patella, eşlik eden subluksasyon veya çıkık için değerlendirme gerektirir.



FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Diz, yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak 3 ila 6 hafta boyunca brace ile korunmalıdır. Doktor tarafından talimat verildiği gibi koltuk değneği ve kısıtlı ağırlık taşıma gerekebilir. Ödemi kontrol etmek için buz uygulaması yapılır, bacak elevasyonda tutulur.

Konservatif Tedavi Egzersiz Programı

0-2 hafta

• AAROM, AROM 0-90 derece
  
• Ayak Bileği Pompalama
  
• Quadriceps setting
  
• Heel prop
  
• Heel slides with towel assist Straight Leg Raises Short-Arc Lift
  
• Standing hamstring curl 
  
• Standing toe-raises
  
• Kalça Abduksiyon
  
• Yarım Squat
  
• Wall slides
  
• Patella mobilizasyonu
  

Egzersizleri her gün 3set 10 tekrar günde 2-3 kez yapmak önerilir.


2-4 hafta

• ROM 0-120 derece
  
• Brace x8 hafta - 0-45 derece açık
  
• Heel raise
  
• Heel prop
  
• Wall slides
  
• Düz bacak kaldırma
  
• Germe - Hamstring , ITB , Kalça Fleksörleri
  
• Patella mobilizasyonu
  

4-6 hafta

• Full ROM
  
• Therabandla diz kuvvetlendirme egzersizleri
  
• Hamstring curls
  
• Leg press
  
• Squat
  
• Wall squats
  
• Treadmill
  
• Sabit Bisiklet
  

Post-Op Rehabilitasyon Egzersiz Programı


1-4. Hafta

• Ağrı ve efüzyon kontrolü /EHA: 0° - 90° /Dizlik Kullanılır.
  
• Kas kuvveti için kuadriseps izometrik egzersizleri ve düz bacak kaldırma egzersizleri ilk dönem için uygundur.
  
• Yürüyüş sırasında yük aktarımı ağrı sınırında yapılabilir.
  
• Patellar mobilizasyon uygulanır, kas atrofisini engellemek için elektroterapi ajanları kullanılır.
  
• Hamstring, gastrosoleus, iliotibial bant ve quadricepse yönelik germe egzersizleri verilir.
  

5-8. Hafta

• EHA: 0° - 110° / 120°
  
• Koruyucu dizlik mediale yüklenmesi engellenecek şekilde ayarlanır ve 12.aya kadar bu şekilde kullanılır.
  
• Yürüyüş sırasında tam yük aktarımına izin verilir.
  
• İlk dönemdeki egzersizlere ek olarak diz ekstansiyonu 90° yi geçmeyecek şekilde quadriceps kuvvetlendirme yapılabilir.
  
• Denge egzersizlerine başlanmalıdır.
  

9-12. Hafta

• EHA 0° - 130°
  
• Diz fleksiyonu 90° yi geçmeyecek şekilde hamstring kasına yönelik kuvvetlendirme yapılabilir.
  
• Kalçaya yönelik egzersizler multi planda çalışılabilir.
  
• Leg press cihazı 50° - 0° eklem hareket açıklığında çalışılabilir.
  
• Kondisyonun korunması için üst ekstremiteye yönelik ergometri cihazına ek olarak bisiklet, havuz içi egzersizler, yüzme gibi egzersizlere izin verilir.
  

4-6 Ay

• Eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanmıştır yardımsız olarak normal yürüme paterni kazanılmıştır.
  
• Önceki fazdaki egzersizlere devam edilir kondisyon gelişimi için yürüyüş programlarını başlanabilir.
  

7-12. Ay

• Bu fazla düz koşu antrenmanlarından sonra çeviklik antrenmanlarına başlanır.
  
• 12 ayın sonunda koruyucu dizlik çıkartılır spora geri dönüş kriteri sağlandığında spora başlanmasına izin verilir.
  

DAHA FAZLASINA BURAYA TIKLAYARAK THERAPHYSİO ONLİNE FİZYOTERAPİ DERGİSİ 25. SAYISINDAN ULAŞABİLİRSİNİZ.

























































Kaynakça

* Tığlı C., TheraPhysio Online Fizyoterapi Dergisi 25.Sayısı, İÇ-DIŞ YAN BAĞ REHABİLİTASYONU BAĞLARIN ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ, s.102-109.
* Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
* Dr Pekka Kannus, Markku Järvinen, Nonoperative Treatment of Acute Knee Ligament Injuries, sports medicine, 1990, Volume 9, p244-260 (level of evidence: 3a)
* Reed J. Yaras1; Nicholas O'Neill2; Amjad M. Yaish3.; Michigan State University College of Osteopathic Medicine Michigan State University/Mclaren ; Lateral Collateral Ligament Knee Injuries , 2021 August

Harika olmuş , elinize saglık