Oturum Aç

**Büşra Akbulut** · 04-26-2022, 09:50 PM

LENF SİSTEMİ ANATOMİSİ

Lenfatik sistem 5.gestasyonel haftanın sonunda gelişmeye başlar. Kapalı bir dolaşıma sahip olmayıp, kardiyovasküler sistemde olduğu gibi merkezi bir pompası yoktur. Lenfatik damarlar ve lenfatik dokulardan oluşur. Vücudumuzda merkezi sinir sistem, beyin zarı, orbita, kornea, iç kulak, epidermis, kıl, tırnak, kıkırdak, kemik iliği ve kemik dışındaki tüm organlarda lenfatik damarlar bulunur. Lenfatik dokuları ise; timus, dalak, lenf nodları, lenf nodülleri gibi organ ve yapılar oluşturur. Lenfatik dokularda üretilen lenfositler sayesinde immünolojik fonksiyon da mevcuttur. Bu durum lenfatik sistemin vücuda giren yabancı hücrelere, kanser hücrelerine ve antijenik maddelere karşı da filtrasyon görevi görmesine sebep olur . Lenfatik sistemin esas işlevi lenf sıvısını interstisyel alandan alıp kan dolaşımına transportunu sağlamak ve özellikle proteinler ve büyük moleküller gibi kan dolaşımına absorbsiyonu doğrudan mümkün olamayan maddeleri interstisyel boşluklardan uzaklaştırmaktır.

LENF SİSTEMİNİN YAPISAL ELEMENTLERİ

Lenfatik sistem lenf sıvısını absorbe eden ve lenf sıvısının transportunu sağlayan lenfatik damarlardan ve lenfatik organlardan oluşmaktadır.(Şekil 4.1)
[Resim: b3aynxb.jpg]

LENFATİK VASKÜLER SİSTEM

Lenfatik sistem venöz sisteme paralel pozisyonlanmış bir drenaj sistemini oluşturur. Bu drenaj sistemi sayesinde interstisyel alandaki sıvıdan, kan kapillerine geçemeyen plazma proteinleri ve büyük moleküllü maddeler venöz sisteme aktarılır . Lenf damar sistemi periferde başlar ve başlangıç lenf damarları olarak adlandırılır. Üzerlerinde lenf nodlarının pozisyonlandığı kollektörlerle devam eder ve gövde kollektörlerinin venöz sistem içine (sağ ve sol venöz açı ) akması şeklinde devam ederler (Şekil 4.2). Lenf vasküler sistemi topografik olarak yüzeyel, derin ve organ lenf damarları olmak üzere 3’e ayrılır , (Şekil 4.3);

Yüzeyel lenfatik damarlar: Deri ve epidermis dokusu içinde uzanıp birleşerek derin lenfatiklere açılırlar.

Derin lenfatik damarlar: Fascia superficialis ve fascia profundanın arasında yer almaktadır. Fascia profundanın derinindeki yapıların lenfini taşır.

Organ lenfatik damar sistemi: Organları drene eder.

Lenf Kapillerleri: İnterstisyel sıvı drenajının ve lenf damarlarının başlangıcıdır. Görevi; lenfatik yükü lenf sistemi içine almak yani lenf oluşumunu sağlamaktır . Lenf kapillerinin düz endotelyal hücreleri tek bir tabaka halinde dizilir. Her bir lenf kapilleri endotel hücresi ‘ankoring filamanentler’ ile çevre interstisyel alana bağlıdır. Üst üste veya yan yana dizilirler. İnterstisyel alanda yer alan sıvının artması ile interstisyel doku basıncı artar. Basınç artışı lenf kapillerini bağlayan Ankoring filamenetlerin çekilmesine sebep olur. (Şekil 4.4).
[Resim: psotcou.jpg]

Bu durum endotel hücrelerin birleşme noktasındaki valvlerin açılmasını sağlar. Böylece düşük basınçlı olan lenf kapillerinin iç lümeni ile yüksek basınçlı çevredeki dokunun basınç farkı, emme etkisi yaratarak doku sıvısı ile interstisyel alandaki diğer bileşenlerin lenfatik sisteme hareketi sağlanmış olur. Bağ dokunun dışarıdan mobilizasyonu (Manuel Lenf Drenajı ile sağlanmakta), lenf kapillerlerine sahip bağlayıcı filamanları aktive ederek lenfatik yüklerin lenf sistemine alınması sağlanmaktadır. Lenf kapillerleri kapakçık içermez. Bu durum lenf sıvısının, ilk lenf damar plexsusu boyunca her yöne doğru rahatça hareket etmesine sebep olur. Lenf kapillerlerindeki direnç prekollektörlerdeki dirençten daha büyük olduğu için lenf sıvısı kapillerlerden prekollektörlere doğru hareket eder.

Prekollektörler: Prekollektörler, lenf kapilleri ile kollektör lenf damarları arasında bağlantı sağlayan yapılardır.

Lenf Kollektörleri: Lenf kollektörleri, lenf sıvısını prekollektörlerden lenf nodlarına ve lenfatik trunkuslara taşır . Lenf kollektörleri venöz damarlarda olduğu gibi sıvının tek yönlü hareketini sağlayan (proximale doğru) valvler içerir. Bir proximal ve distal valv arasında yerleşen kollektör segmentine lenfanjion denilir (Şekil 4.5). Lenf anjionlarda meydana gelen kontraksiyonlar lenf sıvısını merkeze doğru pompalar. Lenf anjionları dinlenme halinde dakikada 10-12 otonomik kasılma yapar ve buna lenfanjiomotorisite denir.

Şekil 4.5. Lenfanjion

Lenfatik alandaki tüm kollektörler lenf sıvısını kendi bölgelerinin lenf nodüllerine (bölgesel lenf nodlarına) oradan da lenfatik trunkuslara taşır (Şekil 4.6)
[Resim: 7ankbt1.jpg]

Lenfatik trunkus: Lenfatik trunkuslar vücudun en büyük lenf damarlarıdır. Lenf kollektörlerinin iç organlardan ve ektremitelerden topladığı lenf sıvısını venöz kan dolaşımına iletirler.Vücudun alt yarısının lenf sıvısı 3 merkezi trunkus tarafından drene edilir.

a) Trunkus lumbalis: Trunkus lumbalis dexter ve trunkus lumbalis sinister alt ekstremitelerin, vücudun alt bölgelerinin ve eksternal genital sistemin drenajından sorumludur. Alt ekstremiteler, perineum, pelvis, umblikus altı karın ön duvarı, üstü karın ön duvarının derin yapılarının, pelvis organlarının, testisler (ovaryumlar), böbrekler ve suprarenal bezlerin lenfini taşır.

b)Trunkus intestinales: Mide, pankreas, dalak ve karaciğerin ön alt parçasını, rektumun orta bölümüne kadar olan tüm bağırsak bölümünün lenfini taşır. Trunkus lumbalis, trunkus intestinales ile birlikte sisterna şiliyi (‘pecquet sisternası’) oluşturur. Yaklaşık L1 seviyesinde diyafram ile vertebral kolonun arasından ve peritonun arkasından uzanır. Sindirim sisteminden gelen şilöz lenf sıvısı, sisterna şilide bulunan ve diğer farklı dokulardan gelen lenf sıvısı ile birleşir ve bölge duktus thorasikusun abdominal bölümü oluşturur

c)Duktus torasikus: Duktus torasikus sisterna şili ile birlikte vücudun en büyük lenf damarıdır. 36-45 cm uzunluğa sahip olup, çapı 1-5 mm arasındadır. T11-L2 arasında yer alır. Duktus torasikus venöz açıya doğru ilerlerken, diyaframı aortik hiatusta bulunan aort ile birlikte perfore eder ve diyafragmatik solunum ile birlikte duktus torasikus içindeki lenf sıvısının akışını önemli oranda arttırır. Toplam vücut lenf sıvısını yaklaşık dörtte üçüne denk gelen ve günde ortalama 3 lt olan lenf sıvısını sol venöz açıya boşaltmaktadır.

Sol venöz açı; sol internal juguler ve sol subklavian venden oluşmaktadır (Şekil 4.7). Venöz açı ile duktus torasikus arasındaki kavşakta yer alan kapakçıklar venöz kanın lenfatik sisteme reflü yapmasını engeller .Vücudun üst yarısının lenf sıvısı sağ ve solda 3 merkezi trunkus tarafından drene edilir.

Şekil 4.7. Venöz Açı, ductus torasicus

a)Trunkus Jugularis: Baş ve boyundan gelen lenfi drene eder. Aynı zamanda bu bölge internal juguler lenf nodlarına gelen efferent lenf damarlarının birleştiği bölgedir.

b)Trunkus Supraklavikularis: Supraklavikular lenf nodlarının efferent lenf damarlarından oluşur. Baş, boyun, omuz bölgesi ve meme glandının bir kısmı supraklavikular lenf nodlarına drene edilmektedir.

c)Trunkus Subklavius: Üst ekstremiteler, gövdenin üst kadranları (anterior ve posterior), meme glandının çok büyük bölümünü ve omuz bölgesinin filtrasyonundan sorumlu olan aksiller lenf nodlarını drene eder.

d)Parasternal Trunkus: Parasternal lenf nodlarının efferent damarıdır. Bu trunkus meme glandının bir parçasını, plevra, diyafram, böbrekler, perikard, göğüs ve abdominal bölgenin çizgili kaslarının drenajından sorumludur. Vücudun sağ yarısında yer alan jugular, subklavian ve parasternal trunkuslar %80 oranında sağ angulus venosus (sağ venöz açı)’a dökülür. %20 oranında birleşerek duktus lenfatikus dekster (duktus torasikus dekster) adı verilen, uzunluğu yaklaşık 1 cm olan bir lenf kanalı oluşturur ve sağ venöz açıya dökülür. Toplam vücut lenf sıvısının yaklaşık dörtte birine denk gelen kısmı duktus lenfatikus dekster (duktus torasikus dekster) aracılığı ile venöz sisteme geri döner. Sol vücut yarısında yer alan bu üç trunkus genel olarak duktus torasikusa buradan da sol venöz açıya dökülür .

LENFATİK ORGANLAR

Lenfatik organlar vücudumuzun bağışıklılık sisteminin bir parçasıdır. Bu organlar hem yabancı hücreler-proteinler hem de malign-dejeneratif hücreleri bulup onlarla mücadele ederler. Primer ve sekonder organlar olmak üzere 2’ye ayrılır:

Primer lenfatik organlar: Kemik iliği ve timüs bezi

Sekonder lenfatik organlar: Dalak, lenf nodları ve mukoza ile birleşmiş lenfatik dokulardır.

LENF NODLARI

Lenf nodları lenfatik damarlar boyunca vücuda yayılır ve vücut savunmasında önemli rol oynarlar. Yaklaşık olarak 1-25mm boyutlarında olup, kapsüllü, yuvarlak, fasulye veya böbrek şeklinde yapılardır. Ortalama bir insanda yaklaşık olarak 600-700 adet lenf nodu vardır. Bu lenf nodlarının çoğu stratejik olarak patojenlerin giriş yeri olan bağırsak ve baş-boyun bölgelerinde bulunur . Belli organ ve bölgelerde yoğunlaşmış olduklarından bölgesel lenf nodu (nodi lymphoidei regionales) adını alırlar. Her bir grubun kendine ait drenaj alanları vardır. Lenf nodlarının organlara yakın olanları visseral, ekstremiteler ve vücut boşluklarının duvarlarında yer alanları parietal lenf nodları olarak adlandırılırlar . Lenf nodlarının 3 ana fonksiyonu vardır.

Koruma Fonksiyonu: Lenf nodları; kanser hücreleri, patojenler, toz ve kir gibi lenf sıvısı içerisine giren zararlı maddelere karşı filtre görevi görmektedirler.

Bağışıklık Fonksiyonu: Lenf nodları antijenle uyarılan lenfositlerin antikor üretiminden sorumludur.

Lenf sıvısının yoğunlaşması: Lenf nodları içerisindeki kan kapillerleri lenf sıvısında bulunan su içeriğinin büyük bir kısmını tekrar absorbe eder, böylece torasik duktus (sağ lenfatik duktus) aracılığı ile venöz sisteme dönen lenf miktarını azaltır.

LENF NODUNUN İÇ YAPISI

Lenf nodunun iç yapısı dışta korteks, içte medulla ve ikisi arasında parakorteks şeklindedir(Şekil 4.8). Her bir lenf nodu fibroz bir kapsülle sarılmıştır. Bu kapsül lenf nodu lümenine trabeküller (-trabecula) gönderir. Hilus bölgesinden köken alan bu trabeküller içerisinde intranodal kan damarları ve çok sayıda lenfositler ve makrofajlar bulunur.
[Resim: if9kjky.jpg]

Şekil 4.8. Lenf nodunun iç yapısı, afferent ve efferent yollar

Lenf sıvısı; kapsüller bölge, trabeküller ve savunma hücre demetleri arasında bulunan sinüs sistemi içerisinde dolaşır. Afferent lenf kollektörleri ile intranodal sinüs sitemine gelen lenf sıvısı burada süzülürken akışı yavaşlar. Böylece makrofajların zararlı maddeleri daha iyi saptayarak fagosite etmelerine olanak sağlanır. Daha sonra da efferent kollektörlerle, lenf sıvısı lenf nodunu terk eder. Vücudumuzdaki lenf nodları;

1-Alt Ekstremite

2-Pelvis

3-Karın

4-Göğüs

5-Üst Ekstremite

6-Baş-boyun

olmak üzere 6 ana grupta incelenir

Alt ekstremite lenfatikleri ve lenf nodları (Şekil 4.9)

1-Nodi inguinales süperfisiales: Subinguinal bölgede yer alarak, üst ve alt gruba ayrılırlar. Üst grupta yer alanlar; karın alt duvarı, kalça, anal kanalın distal kısmı, perine bölgesi, dış genital organlar ve uterus üst kısmının drenajından sorumludur. Alt gruptakiler ise; dış genital organ ve alt ekstremite lenf drenajından sorumludur.

2-Nodi inguinales profundus: Fasya latanın en derininde yer alan 1-3 adet lenf nodudur. Alt ekstremitenin , klitoris, labium minus drenajından sorumludur.

3-Nodi poplitei:Ayağın dorsal ve laterali, alt baldırın fasikülü, diz bölgesi, alt baldır ve ayağın derin stratumunun drenajından sorumludur.

Lenf nodlarının sorumlu olduğu bölgeler birbirlerinden zonlar ile ayrılırlar. Bu zonlara

lenfatik watershed (drenaj alan sınırları) denilmektedir .

Drenaj Alanları (Lenfatik Watershedler)

Lenfatik drenaj alanlarını birbirinden ayıran çizgilerdir (Şekil 4.10). Az sayıda kollektör içerirler.

• Sagital (Median) Watershed: Anterior ve posteriorda verteks ile perineumu birbirine bağlar. Baş, boyun, gövde ve eksternal genitallerin lenfatik drenaj bölgelerini ayırır.

• Üst Horizontal Watershed: Boyun ile omuz bölgesini, kol ve toraks drenaj sınır bölgesinden ayırır. Manibrumdaki juguler çentikten başlayarak lateral olarak akromiona geçen, C7 ve T2 vertebral seviyeleri arasında posterior olarak devem eden bir hat oluşturur.

• Alt Horizontal Watershed: Umblikus ve kostaların kaudal sınırından vertebral kolona doğru devam eder.Gövdenin üst ve alt drenaj bölgelerini birbirinden ayırır.

• Gluteal Watershed :Gövde üzerindeki drenaj bölümlerine ‘çeyrek bölge’(quadrant) denir. Gövdede 4 çeyrek bölge bulunur.

• Sağ ve sol üst gövde çeyreği axillar lenf nodüllerine

• Sağ ve sol alt gövde çeyreği inguinal lenf nodüllerine

• Üst horizontal watershed üzerindeki bölge cervical lenf nodüllerine drene olmaktadır.

LENFATİK SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Lenf Zaman Volümü ve Lenfatik Sistemin Transport Kapasitesi

Lenfatik sistemin birim zamanda transport edebileceği lenf sıvısı miktarına Lenf-zaman volümü (LZV) denir. LZV istirahat halinde iken düşük, aktivite anında ise yüksektir. Maksimum amplitüt ve frekansta iken lenfatik sistemin transport ettiği lenf sıvısı miktarı ‘lenfatik damar sisteminin transport kapasitesi (TK) olarak isimlendirilir ve ’Maksimum Lenf-Zaman volümü’ ne eşittir (TK=LZVmax).

Lenfatik Sistemin Güvenlik Faktörü

İnterstisyel sıvı hacmi; kapillerlerdeki kanın ve interstisyel sıvının hidrostatik ve kolloid osmotik basınçları başta olmak üzere kapiller çeperin genişliği, lenf akımı ve ekstraselüller sıvı hacmine bağlıdır. Bu komponentlerden herhangi birini değişimi ile, intertisyel sıvı hacminin artması yani lenfatik yükün artması sonucu ödem oluşur . Lenfatik sistemin taşıma kapasitesi artan lenfatik yükten daha fazla ise lenfatik sistemin yeterli olduğu kabul edilir. Lenfatik yükteki artışa (net filtratta artış) vücut pasif ve aktif korunma mekanizmaları ile cevap verir .

Lenfatik Sistemin Yetmezliği

Dinamik yetmezlik: En sık görülen yetersizlik olup ‘’yüksek volüm yetmezliği’’ olarak da adlandırılır. Fonksiyonel ve anatomik olarak sağlıklı olan lenfatik sistemde, lenfatik yük taşıma kapasitesini aşmıştır (LY>TK). Dinamik yetmezlikten dolayı oluşan ödemlerde Manuel Lenf

Drenajı (MLD) tercih edilemez. Çünkü MLD sağlıklı ama lenfatik yükü oldukça artmış olan lenfatik sistemin TK’ni arttırmak mümkün değildir. Kompresyon ve manuel lenf drenajı hemodinamik yetmezliklerde kalbe dönen sıvı volümünü arttıracağından dolayı kesinlikle kontrendikedir .

Mekanik yetmezlik: Düşük volüm yetmezliği olarak da adlandırılmaktadır. Fonksiyonel veya organik herhangi bir sebebe bağlı olarak lenfatik sistemin taşıma kapasitesindeki azalma mekanik yetmezlik ile sonuçlanır. Lenfatik sistem normal lenfatik yükü bile transport edemeyecek kadar ciddi düzeyde hasarlanmıştır. Tedavide Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi endikedir.

Kombine yetmezlik: Hem lenfatik sistemin taşıma kapasitesi azalmış olup (mekanik yetmezlik), hem de lenfatik yük volümü artmıştır (dinamik yetmezlik)

LENFÖDEM

İnterstsiyel boşluklardaki su ve proteini kan dolaşımına geri döndüren lenfatik sistemin yetmezliği sonucu, subkutan dokuda proteinden zengin sıvı birikimine lenfödem denir

Lenfatik sistemin yetmezliği; gelişimsel anomalilerden (primer lenfödem) kaynaklanabileceği gibi, lenfatik sistemin enfeksiyon, kanser cerrahisine bağlı olarak lenf nodu disseksiyonu veya radyoterapi gibi (sekonder lenfödem) durumlardan kaynaklı ortaya çıkabilmektedir.Lenfödem ekstremitelerde, baş ve boyunda, gövdede, eksternal genital organlarda veya iç organlarda olmak üzere, lenf sisteminin bulunduğu her bölgede ortaya çıkabilir. Ortaya çıkışı bazen akut olabildiği gibi, bazen de yavaş ve kademeli olabilmektedir. Lenfödem tedavi edilmez ise ilerlemeye devam eder ve bu durum hastada ciddi fiziksel ve psikososyal sonuçlar doğurur.

Etiyoloji Ve Sınıflandırma

Lenfödem ilk olarak 1934 yılında Allen tarafından sınıflandırılmış,1957’de Kinmonth primer ve sekonder olarak tanımlamıştır .

a-Lenfödem sınıflandırması (etiyolojisine göre): Primer(idiopatik) ve sekonder lenfödem şeklindedir .

Primer(idiopatik)Lenfödem: İnguinal lenf nodu fibrozisi hariç etiyolojisi henüz bilinmemektedir. Lenf damarlarının ve/veya lenf nodlarının konjenital veya gelişimsel anomalisi sonucu oluşur (displazi).

Hipoplazi: Lenf damarlarının inkomplet gelişimidir. Lenf kollektörlerinin ve sayısı az olan mevcut lenf damarlarının çapı normalden küçüktür. En sık görülen displazi formudur.

Hiperplazi: Lenf kollektörlerinin çapı geniş olup bu durum kollektörlerin içindeki valvular sistemin hasarlanmasına sebep olur. Çoğunlukla lenfatik reflüye sebep olur.

Aplazi: Lenf kollektörleri, lenf damarları veya lenf nodlarının konjenital olarak yokluğu şeklinde tanımlanmaktadır.

Primer lenfödem ortaya çıktığı yaşa göre sınıflandırıldığında ;

Lenfödem Konjenitum: Doğum esnasında vardır veya yaşamın ilk 2 yılında klinik olarak ortaya çıkar. Genellikle bilateral ayak ödemi veya tüm alt ekstremite ödemi şeklinde görülebilir.

Lenfödem Prekoks: 35 yaşından önce açığa çıkan ve en sık görülen lenfödem tipidir (%94).Genel olarak pubertede veya gebelik sırasından ortaya çıkmakla birlikte ödem alt ekstremitede daha çok diz altında görülür ve unilateraldir.

Lenfödem Tarda: Çok nadir görülür (%10). 35 yaşından sonra klinik olarak ortaya çıkar.

Primer lenfödem genetik olarak sınıflandırıldığında ;

-Tip 1 konjenital ailesel (Nonne-Milroy Hastalığı)

-Tip 2 lenfödem prekoks (Meige Hastalığı)

-Letessier Hastalığı

Sekonder Lenfödem: Lenfatik sistemin mekanik yetersizliği veya lenfatik sistemin hasarlanması /zorlanması sonucu ortaya çıkabilir .

-Lenf nodu diseksiyonu

-Radyasyon

-Travma

-Cerrahi

-Enfeksiyon

-Maligniteler

-Kronik venöz yetmezlik

-İmmobilite

-Artifisyel

Lenfödem cerrahi ve bazı kanser tedavilerinden sonra (uterus, prostat, meme, mesane lenfoma, melanoma) radyoterapi uygulaması ile gelişir. Sekonder lenfödem herhangi bir tetikleyici neden varlığında oluşmaktadır. Lenfatik elefantiazis sekonder lenfödemin en sık görülen sebebidir. Asya, Afrika, Batı Pasifik ve Amerika kıtalarında endemik olmakla birlikte enfeksiyon %90 oranında ‘Wuchereria Bancrofti’ patojeni tarafından oluşturulmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü raporuna göre yaklaşık 120 milyon kişi bu patojenle enfektedir .

b-Lenfödem Sınıflandırılması (reflü varlığına göre)

• Lenf damarlarında reflü varlığında

• Lenf damarlarında reflü yokluğunda

c-Lenfödem sınıflandırılması: Uluslararası Lenfoloji Birliği lenfödemi klinik evrelerine göre 3 evrede sınıflandırmıştır .

Lenfatik sistemin akışını bozan bir cerrahi veya herhangi bir travma yaşamış ve lenfödem açığa çıkmamış ise bu dönem latent evre (prestage veya evre 0) olarak adlandırılır. Bu dönemde taşıma kapasitesi normalin altındadır. Lenf yükü arttıkça lenf kollektörlerine binen yük de artar. Lenf sistemi zamanla artan lenf yükünü taşıyamaz böylece latent evre, evre 1’e ilerler.

Evre 1 (Reversible): Fibrotik değişiklikler olmaksızın, yumuşak dokunun geri dönüşümü olabilen bir ödem durumudur. Ödem gode bırakır. Ciltte herhangi bir değişiklik yoktur. Gün sonunda oluşan ödem gece veya dinlenme ile geçer. Bu evrede ödem tedavi edilmez ise dokuda meydana gelen değişiklikler fibrotik dokuda artışa sebep olur ve lenfödem evre 2’ye ilerler.

Evre 2 (Irreversible): Proteinden zengin sıvı uzun süreli birikimi dokuda profilasyonlara sebep olur. Ekstremite volümü artar. Doğal cilt katlantıları derinleşir. Cilt ve tırnak değişiklikleri vardır. Gode oluşumu daha zordur. Zayıflayan immün sistemden dolayı enfeksiyon atakları artar. Stemmer pozitiftir.

Evre 3 (Elephantiasis): Ekstremite volümünde ciddi bir artış olur. Sekonder cilt değişiklikleri görülür (mantar, ülser, papilloma, fistüller, sistler). Lenforea görülür. Sık enfeksiyon atakları ile karakterizedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Lenfödem insidansı üzerine spesifik bir çalışma literatürde tanımlanmamakla birlikte tahmini oranlara göre dünyada yaklaşık olarak 140-250 milyon Lenfödem vakası olduğu tahmin edilmektedir. Lenfödemin en yaygın sebebi olarak da elephantiasis gösterilmektedir .Lenfödem insidansına bakıldığında, Amerika Birleşik Devletlerinde en yüksek lenfödem insidansının kanser cerrahisini takiben özellikle de aksiller lenf nodu disseksiyonu sonrası radyoterapi gören hastalarda ortaya çıktığı belirtilmiştir. Genel olarak ABD’deki 8 kadından 1’inde meme kanseri oluşma riski bulunduğu söylenebilir. Meme kanseri tedavisi gören her kadın lenfödem riski taşımaktadır.

Lenfödem riskinin yüksek olduğu diğer kanser türleri ise; üst veya alt ekstremite malign melanom için cerrahi geçirmiş ve/veya radyoterapi gören hastalar, jinekolojik kanserler; testis, over ve prostat kanserleridir .Primer lenfödem insidansına bakıldığında da 10,000 canlı doğumda her 6 bebekten 1’inde konjenital lenfödem olduğu belirtilmektedir .

Lenfödem gelişmesinde risk faktörleri ;Risk altında bulunan hastalarda lenfödem gelişme olasılığı birçok faktöre bağlı olabilmektedir. Bazı hastalar lenf sisteminin taşıma kapasitesi ve fonksiyonel rezervdeki azalmayı; alternatif kollateral yollar, lenfovenöz anastomozlar veya geri kalan lenf kollektörlerdeki lenf-zaman volümünü arttırarak kompanse eder. Böylece lenfödem oluşma riskini en aza indirebilir. Bu durumlarda lenfödem hiçbir semptom veya bulgu göstermez. Kompanse edilemeyen durumlarda ise risk faktörleri lenfödem oluşumunu hızlandırır . Yapılan araştırmalara göre lenfödem gelişmesindeki risk faktörleri 3 ayrı grupta toplanmıştır.

Lenfödem Gelişiminde Risk Faktörleri

Gr

up

LENFÖDEM TANISI

Klinik ortamda dikkatli anamnez ve inspeksiyon, palpasyon, volümetrik ve çevre ölçümü ile lenfödem tanısı konulabilir ve ekstremitedeki ödem sebebi ortaya çıkarılabilir .

Anamnez: Geçirilen cerrahi, çıkarılan lenf nodu sayısı, ödemin başlangıç zamanı ve başlangıç lokalizasyonu ve şiddetlenme hızı, tetikleyen faktör,geçirilen enfeksiyonlar,alınan konservatif tedaviler,kullanılan ilaçlar,ağrı varlığı,aile hikayesi,travma hikayesi gibi sorulardan oluşur.

İnspeksiyon: Ödemin lokalizasyonu (distal-proksimal), ödemin simetrik veya asimetrik oluşu, bilateral/unilateral olması, cilt renginde değişiklikler (malignite- enfeksiyon), cilt bütünlüğünde bozulma, cilt katlantıları, skar ve insizyon izleri, radyojen fibrozis varlığı, kollateral damar oluşumu, lenfatik sist veya fistül, papilloma varlığı, hiperkeratoz varlığı, lenforea olarak tanımlanan lenf sıvısının doku boşluklarından vücut dışına sızması, ülserasyon oluşumu, baş-boyun mesafesinin oranı, tırnak değişiklikleri, parmaklarda mantar oluşumu, kıyafetlerin veya takıların ekstremiteyi sıkıp sıkmadığı değerlendirilir .

Palpasyon: Ödemin gode bırakıp bırakmamasına bakılarak lenfödemin evresi belirlenir. Lenfödem için klinik bir test olan Stemmer İşaretine bakılır.

Stemmer İşareti: Ayak 2.parmağının dorsal yüzünün proksimal interfalangeal ve metatarsofalangeal eklemleri arasındaki derinin kavranılıp değerlendirilmesidir. Deride katlanma olması durumu stemmer (-) negatif, katlanmama durumu stemmer (+) pozitif olarak ifade edilir.

[Resim: tn1twcs.jpg]

Gode Bulgusu

Palpasyon ile ayrıca; ciltte ısı değişikliği, hassasiyet, kas kuvveti, kas tonusu, duyu değerlendirmesi, nabız alınıp alınmaması, lenf nodüllerinin palpasyonu gibi durumlar değerlendirilir .

Ekstremite Çevre Ölçümü ve Volümetrik Ölçüm

Ödem miktarını belirlemek için kullanılan 2 yöntemdir.

Çevre ölçümü: Kemik çıkıntılar üzerinden; ulnar stiloid, olekranon, medial malleol, metakarpofalangeal eklem, metatarsal eklemler veya antekubital fossa gibi belirli anatomik noktalardan yapılabildiği gibi ekstremite üzerinde eşit aralıklarla yapılır.

Volümetrik ölçüm: Hastanın ekstremitesi su dolu bir silindir kap içerisine daldırılır. Taşan su miktarı ml cinsinden ölçülür ve sağlam ekstremite ile arasındaki fark ödem miktarını belirler. 200 ml ve üzerindeki fark anlamlıdır. Bu yöntemin klinikte uygulamadaki zorluğu nedeni ile genel olarak rutinde kullanılan ölçüm yöntemi çevre ölçümüdür. Çevre ölçümü ile volümetrik ölçüm arasında korelasyon olduğu da gösterilmiştir .

Bu ölçümlere ek olarak kullanılan başka ölçüm yöntemleri de vardır.

• İnfrared perometre

• Biyoelektriksel impedans analizi

• Bilgisayar destekli ekstremite volüm ölçümü (Computerized limb volüme measurement

system=CLEMS)

Ektremitelerde görülen lenfödemin tipik özellikleri;

• Ödem genel olarak unilateraldir.

• Bilateral olan ödemler genellikle asimetriktir.

• Lenfödeme eşlik eden durumlar yok ise (elephantiasis, venöz konjesyonla görülem

siyanoz, Klippel-Trenaunay Sendromu) cilt rengi genel olarak değişmez.

• Stemmer işareti teşhis için anlamlıdır.

• Cilt ısısı normaldir.

• Genel olarak ağrı eşlik etmez.

• Ekstremitede ağırlık hissi olur.

• El ve ayak dorsumu ödemlidir.

• Doğal cilt katlantıları belirginleşmiştir

LENFÖDEM AYIRICI TANISI

Kronik alt ekstremite ödem hastalarda değerlendirme yaparken mutlaka kalp yetmezliği, hipoalbünemi, nefrotik sendrom gibi sistemik ödem nedenleri ve kronik venöz yetmezliğe bağlı oluşan ödem dışlanmalıdır. Özellikle ödem bilateral olduğu zaman ileri derece triküspit kapak yetersizliği, böbrek yetmezliği, Cushing sendromu, hipotiroidi düşünülmelidir.

Ödemin hızlı ilerlediği erişkin hastalarda altta yatan malign tümör riski göz ardı edilmemelidir. Konjenital veya primer lenfödem hastalarda, lenfödeme eşlik eden arteriovenöz malformasyonlar akılda tutulmalıdır. İnguinal bölgede büyüyen lenf nodları, altta yatan maligniteyi veya lenfoproliferatif hastalığı düşündürmelidir. Lenfödemde ekstremitede ağırlık hissi çok yaygın bir şikayet olup, genel olarak ağrı olmaz. Bu durum enfeksiyon veya venöz hastalığı düşündürmelidir .Derin ven trombozu öyküsü, medial malleol çevresinde ülserasyonlar ayırıcı tanıya yardımcı olur. Bunula birlikte kronik venöz yetersizliğe bağlı ödemde hemosiderin birikimi ciltte kahverengi renk değişimine, gode bırakmayan ödeme, vazodilatasyona, kaslarda ağrıya, kaşıntı ve huzursuzluğa sebep olur. Tiroid hastalıklarına bağlı gelişen miks ödemde; hastanın ayak tabanı, avuç içi, diz ve dirsek derilerinde kalınlaşma görülmekle birlikte, terlemede bozukluk, ciltte sarı renk, saçlarda incelme ve tırnaklarda düzensizlik de bu duruma eşlik edebilir. Lipödem subkutan dokuda yağ birikimi sonucu özellikle iliak krest ve ayak bileğinde görülen bilateral, simetrik, gode bırakmayan bir tablo ile seyreder. Ayak dorsumunda ödem olmaz. Genellikle kadınlarda görülür. Ciltte portakal kabuğu görünümü vardır. Dokunmaya karşı hassas olup, cilt yüzeyinde sıklıkla morluklar görünür. Lenfödem ile en çok karıştırılan durumdur .

Lenfödemde Görüntüleme Teknikleri

• Lenfosintigrafi: Kullanımı en yaygın yöntem olup, lenfödem tanısını kesinleşttiren metottur.

• Lenfografi

• Ultrason

• Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

• Bilgisayarlı Tomografi

• Floresan Görüntüleme

LENFÖDEM TEDAVİSİ

Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi

Uluslararası Lenfoloji Derneği’nin 2016 yayınlı konsensus raporuna göre Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi (KBF), lenfödem tedavisinde, uluslararası ve kanıta dayalı standart tedavi olarak kabul edilmiştir . Kompleks Dekonjestif Fizyoterapi olarak da ifade edilir.

Tedavinin ana amacı sağlıklı lenfatik damarları ve lenfatik yolları kullanarak etkilenen bölgeden sağlıklı bölgeye doğru lenf drenajını sağlayarak ekstremite volümünü azaltmak ve lenfödemi latent evreye geri döndürmektir. Aynı zamanda KBF ile hasta eğitimi ve hastanın ev programına katılımını sağlamak, etkilenmiş ekstremitenin lenf transportunun hızlanması ile proteinden zengin sıvıyı venöz dolaşıma geri katmak, enfeksiyon oluşumunu veya tekrar oluşmasını önlemek ve en önemlisi de hastanın günlük yaşam aktivitelerine geri dönüşünü hızlandırmak amaçlanır .

KBF ‘nin etkili olabilmesi için bu konuda eğitim almış fizyoterapistler tarafından uygulanması gerekmektedir .

Kompleks Boşaltıcı Fizyoterapi 4 temel bileşen ve 2 fazdan oluşur.

• Manuel Lenf Drenajı

• Cilt Bakımı

• Kompresyon Tedavisi

• Terapötik Egzersiz

Faz 1 (dekonjesyon fazı): Ödemi azaltma veya ödemi boşaltma fazı da denilebilir. Bu fazda maksimum fayda görmek için, lenf sıvısının yüzeyel lenfatik ağa dağıtmak, proximal alanlarda tıkanıklık oluşmasını önlemek, mümkünse de fibrosklerotik dokuyu azaltmak hedeflenir. Manuel lenf drenajı, cilt bakımı, çok katlı bandajlama, egzersiz tedavisi uygulanır. Bu fazda aynı zamanda hastaya self-bandaj öğretilir . Faz 1’de maksimum volüm azalması sağlandıktan sonra (çevre ölçümleri düz bir platoya ulaştığında) faz 2 ‘ye geçilir.

Faz 2 (koruma fazı): Bu fazda ekstremite normal değerlerine en yakın formdadır. Hastaya kişiye özel, dikine örgü tekniği ile üretilen kompresyon çorabı verilir. Böylelikle faz 1‘de elde edilen sonuçların korunması hedeflenir. Hasta eğitimi bu fazda da önem taşır. Bandaj ve kompresyon çorabı ile egzersiz programı düzenlenir. Self drenaj teknikleri öğretilir. Hastanın ihtiyacına göre belli periyotlarda takibe devam edilir .

Manuel Lenf Drenajı

MLD, ultrafiltrasyon artışına sebep olmadan lenf akımı ve reabsorbsiyonunu arttırmak amacı ile uygulanan özel bir yönlendirme tekniğidir. Elin bağ dokusu ve lenf damarları üzerine yaptığı basınç, lenf kanalının endotel hücrelerini doku ile birleştiren filamentlerin gevşemesine ve bunun üzerine de lenf kapakçıklarının kapanmasına sebep olur. Basınç ortadan kalktığında ise bağ dokusunun yapısını oluşturan elastik dokular eski halini geri alır. Bu sırada filamentler lenf damar duvarlarını birbirinden ayırarak kapakçıkların tekrar açılmasına sebep olur. Başlangıç lenf kanalları dolmaya başlar. Böylece bloke bölgedeki lenf sıvısı venöz sisteme drene olan, vücudun sağlıklı lenf damarlarının yer aldığı daha merkezi bölgelere doğru yeniden yönlendirilmiş olur

Bu etkiyi arttırmak için MLD öncesinde ve sonrasında diyafragmatik solunum egzersizi yaptırılabilir . MLD’nin lenf oluşumuna etkisi olduğu gibi lenfanjiyomotoriği de stimüle eder. Lokal sempatik aktiviteyi arttırırken, genel parasempatik aktiviteyi de arttırır. Distal kollektörler üzerinde vakum etkisi oluşturarak, lenf akış yönünün tersine döndürür. Venöz dönüşü arttırır.

D’nin kesin ve göreceli kontrendikasyonlar

•Areriyel veya venöz oklüzyo
• Kardiyak ödem (konjestif kalp yetmkut enf

Kompresyon Tedavisi

Kompresyon tedavisi KDT’nin iki fazının da önemli bir parçasıdır. MLD ile ödem miktarında elde edilen azalmanın korunabilmesi için, MLD’nin hemen ardından kompresyon tedavisi uygulanmalıdır. Kompresyon, tedavinin fazına göre; kısa çekişli bandaj veya kompresyon giysileri ile sağlanır. Kısa çekişli (orijinal uzunluğundan %60 esneyebilen) çok katlı bandaj uygulamasına dayanır.

Kompresyon tedavisi ile;

• İnterstisyel basınç artar; böylece etkili ultrafiltrasyon basıncı azalır.

• Venöz geri dönüş ve lenf drenajı hızlanır ve artar,

• Venöz pompalama fonksiyonu artar,

• Merkeze doğru hemodinamik etkiler oluşur,

• Reabsorbsiyon artar, fibrotik doku parçalanır,

• Elastikiyetini kaybetmiş dokular desteklenir,

• Lenf sıvısının tekrar birikmesi engellenmeye çalışılır .

Faz 1’de uygulanan kompresyon tedavisi günlük olarak ve yaklaşık 23 saat ekstremitede kalacak şekilde uygulanmalıdır. Ekstremite hacmi istenilen ölçülere ulaştığında, günlük hayatta kullanımı daha uygun olan, ekstremiteyi normale yakın bir şekilde komprime eden, kişiye özel dikine örgü (flat knit) kompresyon çorabı tercih edilir. Böylelikle faz 1 (dekonjestif faz) sonlanır ve faz 2’ye geçilir .

Faz 2 ‘de volümün azalması durumunu korumak amacı ile kişiye özel düz örgü kompresyon çorapları kullanılır. Hastaların yaşamları boyunca kullanmaları gereken kompresyon çorapları gündüz kullanılıp gece çıkarılır. Dekonjesyon fazı başlamamış veya tamamlanmamış hastalara kesinlikle uygulanmamalıdır. Çünkü bu çorapların ödem azaltmak gibi bir etkileri yoktur .

Lenfödem ve Terapötik Egzersiz

Venöz ve lenfatik sistemde bulunan sıvıların geri dönüşü çizgili kas aktivasyonuna bağlıdır. Aerobik egzersizler ve özellikle diyafragmatik solunum egzersizleri intra-abdominal basıncı arttırması açısından ductus torasicusu uyarır ve daha fazla lenfatik sıvı kalbe geri döner. Hastanın yaşı, lenfödem derecesi, lenfödem nedeni, seçilecek egzersizin çeşidini ve şiddetini belirler .

Terapatik Egzersiz

Egzersiz kanserin önlenmesinde ve tedavi edilmesinde önemli bir komponenttir . Egzersiz tedavisi ile kanser hastalarında yorgunluk azalmakta, kuvvet ve esneklik artmakta, vücut imajı ve yaşam kalitesinde iyileşme elde edilmektedir .Egzersizin kanser hastalarındaki bu genel etkilerinin yanında, özellikle kanser tedavisine yönelik cerrahiler sonrasında gelişme ihtimali yüksek olan LÖ’nün önlenmesinde ve tedavi edilmesinde de rolü büyüktür. Meme kanseriyle ilişkili LÖ gelişme riski cerrahiyi takip eden iki yıl içerisinde ortalama %26 olarak bildirilmiştir LÖ’nün hastanın gerek genel sağlık durumunu ve gerekse yaşam kalitesini ne denli olumsuz biçimde etkilediği göz önünde bulundurulduğunda, egzersiz tedavisinin önemi bir kez daha ön plana çıkmaktadır.

Egzersiz fizyolojik olarak LÖ’den etkilenmiş olan ekstremitedeki venöz ve lenfatik geri dönüşü artıran muskuloskeletal pompa mekanizmasını aktive eder. Bununla birlikte üst gövde egzersizlerinin lenf damarlarına ait sempatik sinir sistemi aktivitesini sıfırladığı ve böylelikle LÖ ile uzun süreli mücadelede yarar sağladığı da ileri sürülmektedir.

LÖ’de rezistif egzersizlerin kullanımına yönelik literatürde yer alan çalışmalar daha çok meme kanseri cerrahisi geçirmiş olan hastalara yöneliktir .Söz konusu bu çalışmalarda rezistif egzersiz programlarının hastaların üst ekstremitelerinde LÖ başlangıcı ve/veya eksaserbasyonuna yönelik yalnızca minimal risk taşıdığına, bu egzersiz modunun LÖ hastalarında kas gücünü artırmak için güvenle kullanılabileceğine dair oldukça güçlü kanıtlar ileri sürülmüştür. Literatürde aerobik egzersizlerle kombine biçimde uygulanan rezistif egzersizlerin LÖ hastalarındaki etkinliğini değerlendiren çalışmalar da yer almakta olup ,bu çalışmaların sonucunda ilgili egzersiz programlarının söz konusu hasta popülasyonunda güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir . Ancak, egzersizlerin şiddetinin, aşırı direncin ultrafiltrasyonu artırarak ödemde artışa neden olabileceği dikkate alınarak ayarlanması gerekmekte olup , LÖ’sü bulunan ya da LÖ gelişme riski bulunan hastaların, konusunda uzman fizyoterapistler tarafından hazırlanmış olan egzersiz programlarına katılımı teşvik edilmelidir .

Cilt Bakımı

Lenfödem hastalarında cilt bütünlüğünün korunması ve oluşan cilt problemlerinin yönetilmesi enfeksiyon riskinin azaltılması açısından önemlidir. Kullanılan nemlendiriciler alkolsüz, parfüm içermeyen, hipoalerjik, nötral veya asidik pH’lı ( pH 5.5) olmalıdır .

Pnömatik Kompresyon Cihazları

Pnömatik Kompresyn Cihazları (PKC); venöz yetmezlik, immobilizasyon, lenfovenöz staz ya da hipoproteinemi gibi non-obstrüktif ödemlerde etkilidir. Pnömatik kompresyon cihazları interstisyel boşluklardaki suyu uzaklaştırırken proteinleri çıkaramaz. Başlangıçta ekstremite hacmi azalıyor gibi görünse de dokuda kalan protein molekülleri, interstisyel sıvı kolloid osmotik basıncını arttırır. Bu durum kan kapillerlerinden daha fazla suyun ayrılmasına sebep olup ödem oluşumunu arttırır .

Ulusal lenfoloji topluluğunun 2016 konsensus raporuna göre; PKC uygulamalarının tek başına bir tedavi yöntemi olamayacağı ve özellikle de kompleks boşaltıcı fizyoterapi (manuel lenf drenajı) uygulanmadan kullanılmaması gerektiğini belirtmişlerdir .

LENFÖDEMDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ

KİNEZYOLOJİK BANTLAMA

Kinezyolojik Bantlama Tekniği 1973 yılında Dr. Kenzo Kase tarafından geliştirilmiş bir yöntemdir. Yüzde 30-40 boyuna germeye izin verecek şekilde tasarlanan kinezyo-bant yüzde 100 pamuk elyaf ve akrilik ve ısıya duyarlı tutkaldan oluşur. Cildin kalınlığı ve esnekliğini taklit eden bu bantlama yöntemi, kas ve eklem yapılarını destekleyip, proprioseptif duyuyu iyileştirebilir. Fonksiyonel aktivitelerde kısıtlanma sağlayarak yaralanma mekanizması oluşmasına engel olabilir. Kinezyolojik bantlamanın etkinliği ile alakalı çelişkili fikirler olmasına rağmen standart sert bantlama gibi mekanik kısıtlama sağlamadan destek olması sebebiyle klinikte sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Genellikle kas iskelet ve nörolojik sistem rahatsızlıklarında kullanılmaktadır. Ancak son dönemde yapılan çalışmalar lenfödem tedavisinde de kullanılabileceğini göstermektedir. Lenfödemli bölgeye kinezyo bantlama yapıldığında cildi hafifçe çekerek dermis ve fasya arasındaki interstisiyel alanı artırıp, dolaşım sistemine yardımcı olduğu söylenmektedir. Kasların relaksasyonu ve kontraksiyonunu sağlayarak masaj etkisi yapar, kas eklem pompasını uyararak lenf sıvısının iletimine yardımcı olur. Ek olarak birçok avantajı mevcuttur. Bant su geçirmez olduğu için hastalar bandı çıkarmadan duş alabilmektedir. Diğer tedavilere kıyasla maliyeti daha uygundur. Bunun yanında yaz aylarında hastaların kompresyon tedavisine toleransı azalmakta ve tedavilerinde aksamalar meydana gelebilmektedir. Bu sebeple kinezyolojik bantlamanın tercih edilebileceği düşünülmektedir.

KLİNİK PİLATES EGZERSİZLERİ

Klinik pilates egzersizlerinin temeli spinal stabilizasyona dayanır. Egzersizler solunumla kombine olarak yapılır. Kas kontraksiyonunun oluşturduğu intermittant eksternal basınçla birlikte diyafram kontraksiyonu, abdominal lenf nodlarını ve duktus torasikusu uyarır. Lenfatik dolaşımı destekler. Şener ve ark.nın (2017, ss.16-22) gerçekleştirdikleri bir çalışmanın sonucu, klinik pilates egzersizlerinin standart egzersizlere göre daha etkili olduğunu, klinik pilates egzersizlerinin lenfödemi azalttığını, üst ekstremite fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini artırdığını göstermiştir. Ayrıca grup halinde yapılan pilates egzersizlerinin hastaların sosyalleşmelerini sağladığı ve kendi bedenlerine yönelik farkındalıklarının arttığı bildirilmektedir.

AKUA-LENFATİK TERAPİ

Diğer bir tedavi yöntemi ise bir hidroterapi havuzunda yapılan akua-lenfatik terapidir. Akua-lenfatik terapi, kompleks dekonjestif terapi ile yoğun tedavi aşamasında kazanılan hacim azalmasını sürdürmek ve geliştirmek için kullanılır. Suyun viskozitesi, kuvvetlenmeyi destekleyen ve lenfatik klirensi iyileştiren vücut hareketlerine her yönden direnç sağlar. Ciltte, hidrostatik basınç sağlayarak lenfatik damarların pompalanmasını iyileştirebilir. Suyun derinliği arttıkça hidrostatik basıncıda kademeli olarak artar ve lenfatik akışı artırır (Tidhar & Katz 2010, ss. 383–92). Akua-lenfatik tedavinin unilateral alt ekstremite lenfödemine etkilerini araştıran bir çalışma, yöntemin güvenli olduğunu bildirmektedir. Hastaların ödem miktarının azaldığı, fonksiyonel düzey ve yaşam kalitelerinin iyileştiği kaydedilmiştir.

YOGA

Yoga, fiziksel, zihinsel ve duygusal benliğe bütünsel yaklaşım gösteren bir uygulama sistemidir. Bu sistemde izometrik kas kontraksiyonuna dayanan nefes alma teknikleri (pranayama), duruşlar (asana) ve meditasyon birleştirilerek kullanılır. Yoga sağlığın korunmasını, optimal zindeliğin ve artan vücut direncinin sağlanmasını amaçlamaktadır (Posadzki & Parekh 2009, ss. 66–72; Loudon vd. 2014, ss.214). Yoga felsefesi ve fiziksel egzersizleri, fizyoterapötik yöntemlerin temelini oluşturan ana prensipleri paylaşır (Posadzki & Parekh 2009, ss. 66–72). Lenfatik temizleme ilkelerine adapte edilebilecek fiziksel hareketler ve yavaş solunum içermektedir (Loudon vd. 2014, ss.214). Mazor ve ark. (2018, ss. 154-60) lenfödem riski taşıyan kadınlarda yoganın güvenli bir uygulama olduğunu, omuz hareket genişliği ve üst ekstremite kuvvetinde iyileşmeler sağlayabileceğini bildirmiştir (Mazor vd. 2018, ss. 154-60). Başka bir çalışmada ise sekiz haftalık yoga müdahalesi sonrası lenfödem şiddetinde azalma olmadığı ama yaşam kalitesinde iyileşme ve olduğu kaydedilmiştir (Loudon vd. 2014, ss.214).

Düşük Seviyeli Lazer Tedavisi

Lenfanjiyogenezisi arttırarak lenf akımını arttırır, fibrotik dokuyu yumuşatır .

Farmakolojik Tedavi

Lenfatik hastalıkların tedavisinde mutlak önerilen bir ilaç yoktur. Ancak tedaviye yardımcı olabilecek bazı ilaçlar kullanılır; Benzopyrone (komarin), antibyotikler, diüretikler .

Diüretikler; Vücuttan fazla sıvıyı uzaklaştırmayı destekler. Bu durum kısa vadede her ne kadar yararlı olsa da uzun süreli kullanımları lenfödem semptomlarını daha da kötüleştirir. Dokudan sadece suyun uzaklaştırılması ve protein moleküllerinin yoğunluğunun dokuda artması daha fibrotik bir ekstremite ödemine sebep olur. Ayrıca diüretikler etkilerini kaybettiği an dokuda kalan protein daha fazla suyun çekilmesine sebep olarak lenfödem şiddetinin artmasına sebep olur .

Cerrahi Tedavi: Mikrocerrahi, Liposuction, Cerrahi rezeksiyonlar .

KAYNAKLAR

1. Földi M, Földi E. Földi’s Textbook of Lymphology. 2006.
2. Cinar N, Seckin U, Keskin D, Bodur H, Bozkurt B, Cengiz O. The effectiveness of early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nurs. 2008;31(2):160-5.
3. Hayes SC, Johansson K, Stout NL, Prosnitz R, Armer JM, Gabram S, et al. Upper-body morbidity after breast cancer: incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care. Cancer. 2012;118(8 Suppl):2237-49.
4. Földi M, Strossenreuther R. Foundations of Manual Lymph Drainage. 2003.
5. Kerchner K, Fleischer A, Yosipovitch G. Lower extremity lymphedema update: pathophysiology, diagnosis, and treatment guidelines. J Am Acad Dermatol. 2008;59(2):324-31.
6. Sander AP, Hajer NM, Hemenway K, Miller AC. Upper-extremity volume measurements in women with lymphedema: a comparison of measurements obtained via water displacement with geometrically determined volume. Phys Ther. 2002;82(12):1201-12.
7. Kocak Z, Overgaard J. Risk factors of arm lymphedema in breast cancer patients. Acta Oncol. 2000;39(3):389-92.
8. Woods M. The experience of manual lymph drainage as an aspect of treatment for lymphoedema. Int J Palliat Nurs. 2003;9(8):336-42; discussion 42.
9. Zuther JE, Norton S. Lymphedema management : the comprehensive guide for practitioners.p.49-57
10. Duygu E, Bakar Y, Keser I. An Important Tool in Lymphedema Management: Validation of Turkish Version of the Patient Benefit Index-Lymphedema. Lymphat Res Biol. 2019.
11. Uydur C. lenfödem hastalarında kompleks boşaltıcı fizyoterapinin vücuttan sıvı atımı üzerine etkisi 2019.
12. Doyle C, Kushi LH, Byers T, et al. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2006; 56: 323-53.
13. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research; 2007.
14. Kwan ML, Cohn JC, Armer JM, et al. Exercise in patients with lymphedema: a systematic review of the contemporary literature. J Cancer Surviv 2011; 5: 320-36.
15. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, et al. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 96-111.
16. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. J Clin Oncol 2003; 21: 463-6.
17. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A. Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med 2009; 361: 664-73.
18. Özdemir Ö.Ç. Alternatıve treatment methods ın lymphedema 2020.

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla