Morton Nöroması
(Munir U, Tafti D, Morgan S. Morton Neuroma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.)

Morton nöromu, ön ayak interdigital sinirin sıkıştırıcı bir nöropatisidir. Nöropati esas olarak enine intermetatarsal ligamanın plantar yönündeki sıkıştırma ve tahrişine bağlıdır. Durum neoplastikten ziyade dejeneratif olduğu için gerçek bir nöroma değildir. Morton'un metatarsaljisi, interdigital nevrit, Morton tuzağı, interdigital nevralji, interdigital nöroma, interdigital sinir kompresyon sendromu ve intermetatarsal nöroma olarak da adlandırılır. Morton nöromunun en yaygın yeri 2. ve 3. metatarsallar arasındadır. [1] [2] [3]

Etiyolojisi

İnterdigital nöromlar, interdigital sinirin, ayak parmaklarının dorsifleksiyonu sırasında enine metatarsal ligamanın distal ucuna karşı sıkıştırılmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Yaygın nedenler arasında dar burunlu ayakkabılar, yüksek topuklu ayakkabılardaki ayak parmaklarının hiperekstansiyonu, ayak parmaklarının sapması, intermetatarsal bursa iltihabı, enine metatarsal ligamanın kalınlaşması, ön ayak travması, yüksek etkili spor aktiviteleri, metatarsofalangeal eklem patolojisi ve lipom mevcuttur.[4] [5]

Epidemiyolojisi

Morton nöroma orta yaşlı kadınlarda yaygındır ve insidans kadınlarda erkeklere kıyasla en az 5 kat daha yaygındır. [6] kesin sıklığı bilinmemektedir. Nadiren, her iki ayak da etkilenebilir. Aynı ayak üzerinde iki nöroma bulmak yaygındır. [7]

Patofizyolojisi

Morton nöroması üçüncü boşlukta yaygındır, çünkü diğer boşluklara kıyasla daha dardır. Üçüncü boşluğun ortak dijital siniri, hem medial hem de lateral plantar sinirlerden dallar aldığından, artan kalınlığa sahiptir ve kompresyon ve travmaya eğilimlidir. Ezilme yaralanması, penetran yaralanma, kalınlaşmış enine metatarsal ligament, ara boşlukta genişlemiş bursa ve tekrarlayan travma sonucu Morton nöromunun gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. Sinire kompresyon ve tekrarlayan travma, vasküler değişiklikler, endonüri ödemi ve perinöral fibroza yol açan aşırı bursal kalınlaşma ile sonuçlanır. [8]



Belirtiler

En yaygın semptomlar,  dar, yüksek topuklu ayakkabılar giyerek şiddetlenen metatarsal kafalar arasındaki plantar ağrıdır. Ağrının arttığı durumlarda ayakkabılar çıkarılıp dinlendirme ihtiyacı duyulabilir. Hastalar ağrıyı elektriksel duyumlarla yanma, bıçaklanma veya karıncalanma olarak tanımlar. Bazı hastalar bu hissi bir taş veya mermer üzerinde yürümek olarak tanımlar. Ayak parmakları arasında uyuşma hastaların yarısından azında görülür. Uzun süreli yürüme ile ağrı arka ayağa veya bacağa yayılabilir ve kramplara neden olabilir.



Değerlendirme

Tanı genellikle öykü ve klinik muayeneye dayanır. Etkilenen alanda palpasyon semptomları yeniden üretebilir. Etkilenen alanı palpe ederken ön ayağın mediolateral yönde sıkıştırılması, genellikle "Mulder'ın tıklaması" olarak bilinen önemli bir çatırdama veya tıklama hissi ile sonuçlanır. Bazı cerrahlar etkilenen perdeli boşluğa diyagnostik bir lidokain enjeksiyonu enjekte eder. Maksimum 1 ml ila 2 ml anestezik ajan enjekte edilmelidir. Kemik kitleleri, deformiteler, subluksasyon, çıkık veya artriti dışlamak için sade, ağırlık taşıyan radyografiler alınmalıdır. Radyo-opak bir yabancı cisim de görüntülenebilir. Deneyimli bir radyolog tarafından yapılan ultrason taraması yararlı bir tanı yardımcı olabilir. Ultrason rehberliğinde bir steroid enjeksiyonu aynı anda verilebilir.[5] [9]

Elde edildiğinde, MRG görüntülemesi intermetatarsal boşluk içinde bir dumbell şekilli yumuşak doku lezyonu gösterir. T1 sinyali genellikle düşük, T2 sinyali genellikle düşük veya orta düzeydedir ve geliştirme değişkendir. Sonografik değerlendirme benzer şekilde intermetatarsal boşlukta hipoekojenisiteye sahip sıkıştırılamaz bir dumbell şekilli yumuşak doku lezyonunu gösterir. Prob ile palpasyonda potansiyel olarak bir "Mulder'ın tıklaması" ortaya çıkarılabilir.



Konservatif Tedavi
( Davis F. Therapeutic Massage Provides Pain Relief to a Client with Morton's Neuroma: A Case Report. Int J Ther Massage Bodywork. 2012;5(2):12-19. )

Konservatif tedaviler ayakkabı, ortez, metatarsal pedler, bantlama, steroid enjeksiyonları, kriyoterapi, fizik tedavi ve topikal veya NSAID ağrı kesicileri içerir. Başlangıçta, Morton'un nöroma ağrısından muzdarip bir kişi alçak topuklu, geniş ayakkabılar veya özel ayakkabı ortezleri deneyebilir. Bu, özellikle yüksek topuklu ayakkabılar veya sıkı bir ayak kutusuna sahip ayakkabılar bir ağrı kaynağıysa ağrıyı hafifletmede etkili olabilir. Birçok doktor ve fizyoterapist, ağrıya neden olan aktivitelerde azalma için dinlenme periyodu önerir. 

Kortikosteroid enjeksiyonları, birkaç hafta boyunca ağrıyı teşhis etmek ve hafifletmek için başka bir yaygın müdahaledir. Çoklu enjeksiyonlar, ön ayak ve ağartılmış cildin atrofisi de dahil olmak üzere lokal problemler yaratabilir. Bir olgu sunumunda, fonksiyonel fasiyal bantlama Morton nöroma ile ilişkili ağrıyı yönetmek için etkili bir şekilde kullanılmıştır ( 10 ) , ancak herhangi bir açık korelasyon yapılmadan önce bu prosedür daha büyük bir çalışmada incelenmelidir. Fizik tedavi, kullanımdan kaynaklanan atrofi ile mücadele etmek ve yumuşak doku gücü ve esnekliğini teşvik etmek için ağrısız esneklik, güçlendirme ve denge egzersizlerine odaklanabilir ( 11 ). Bazı akupunkturistler Morton'un nöromunun geleneksel Çin tıbbı yoluyla yönetilebileceğine inanmaktadırlar ( 12 ) , ancak bu yöntem de mevcut araştırma raporlarında veya denemelerde eksiktir.

Konservatif müdahaleler ağrıyı hafifletemezse, nöromayı çıkarmak veya bağdan basınç atmak için ameliyat önerilebilir. Bu ameliyatların yüzde onbeş ila yirmi ağrıyı hafifletmeyecek ve bunu takiben lokal cerrahi sonrası enfeksiyonlar, skar dokusu ve kesi yerinde fonksiyonel ayak hareketini bozan ve tekrarlayan zayıf doku hasarı gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu, cerrahi olmayan tedavinin daha büyük randomize kontrol çalışmalarına duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Manuel tedavinin semptomların ağrı ile düzelmesi için etkili olduğu gösterilmiştir ancak bunu destekleyecek çok az kanıt vardır. Manuel terapi afferent nosiseptif barraları değiştirmek, sensori-motor uyumsuzluklarını normalleştirmek, inen anti-nosiseptif yolları etkinleştirmek için varsayılır. Bu nedenle, ağrı durumunda manuel terapi kullanmak uygun görünmektedir. [13] Ekstrakorporeal Shockwave Terapisinin , Morton nöromlu hastalarda ağrıyı azaltmak için potansiyel olarak yararlı bir yöntem olduğu gösterilmiştir. [14] 

Ortezleme ve kortikosteroid enjeksiyonları Morton nöroma için yaygın olarak kullanılan konservatif tedavilerdir. Geleneksel ortez kemer desteklerine ek olarak, etkilenen iki metatarsal arasındaki boşluğun altına, kemik uçlarının hemen arkasında küçük bir köpük veya kumaş ped yerleştirilebilir. Bu ped, metatarsal kemikleri yaymaya ve basınç ve tahrişi hafifletmek için sinir için daha fazla alan yaratmaya yardımcı olur. Bununla birlikte, kişinin ayağının altında garip bir nesneye sahip olma hissi gibi kendi başına hafif rahatsızlık duyumları da ortaya çıkarabilir. Kortikosteroid enjeksiyonları bazı hastalarda iltihabı hafifletebilir ve semptomların sona ermesine yardımcı olabilir. Bununla birlikte, bazı hastalar için, iltihaplanma ve ağrı birkaç hafta veya ay sonra tekrarlar ve kortikosteroidler, ligamentöz ve hassas dokuların ilerleyici dejenerasyonuna neden oldukları için sadece sınırlı sayıda kullanılabilir.





Olgu Sunumu
( Davis F. Therapeutic Massage Provides Pain Relief to a Client with Morton's Neuroma: A Case Report. Int J Ther Massage Bodywork. 2012;5(2):12-19. )

Hasta 25 yaşında bir kadındır. Fiziksel olarak aktiftir; haftada dört ila altı kez egzersiz yapan hevesli bir koşucu, yüzücü ve bisikletçidir.
Masaj terapisi müdahalesi Morton nöromu için ortopedik test ve görsel ve palpasyon postüral değerlendirmesi, ardından her seansın başında ve sonunda postüral değerlendirme ile altı tedaviden oluşuyordu. Hasta arka arkaya altı hafta boyunca haftada bir kez 60-75 dakika tedavi gördü. Her seansta süre şu şekilde bölünmüştür: 5 dakikalık görsel ve palpasyon postüral değerlendirmesi, 30 dakikalık genel postüral yeniden düzenleme, postüral değerlendirme bulgularına özgü çeşitli masaj terapisi teknikleri kullanılarak, 30 dakikalık tedavi masaj terapisi ayağa ve bacağına, ve 5 dakikalık yeniden değerlendirme.

Hasta ilk seanstan önce ağrının karakterini yanma ve bıçaklama şeklinde, üçüncü seanstan sonra donuk, nabız gibi bir duyum şeklinde bildirdi. Ayrıca fiziksel egzersiz sonrası ağrı süresinde kademeli bir azalma olduğunu bildirdi. Ayrıca, müşteri egzersizi arttırırken ve birkaç kısa koşu yarışını tamamlarken ağrıyı azaltmayı başardı.

Kaynakça

1. Ruiz Santiago F, Prados Olleta N, Tomás Muñoz P, Guzmán Álvarez L, Martínez Martínez A. Short term comparison between blind and ultrasound guided injection in morton neuroma. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):620-627.
2. Ganguly A, Warner J, Aniq H. Central Metatarsalgia and Walking on Pebbles: Beyond Morton Neuroma. AJR Am J Roentgenol. 2018 Apr;210(4):821-833.
3. Lorenzon P, Rettore C. Mechanical Metatarsalgia as a Risk Factor for Relapse of Morton's Neuroma After Ultrasound-Guided Alcohol Injection. J Foot Ankle Surg. 2018 Sep - Oct;57(5):870-875. 
4. Di Caprio F, Meringolo R, Shehab Eddine M, Ponziani L. Morton's interdigital neuroma of the foot: A literature review. Foot Ankle Surg. 2018 Apr;24(2):92-98.
5. Edenfield KM, Michaudet C, Nicolette GW, Carek PJ. Foot and Ankle Conditions: Midfoot and Forefoot Conditions. FP Essent. 2018 Feb;465:30-34.
6. Santiago FR, Muñoz PT, Pryest P, Martínez AM, Olleta NP. Role of imaging methods in diagnosis and treatment of Morton's neuroma. World J Radiol. 2018 Sep 28;10(9):91-99.
7. LiMarzi GM, Scherer KF, Richardson ML, Warden DR, Wasyliw CW, Porrino JA, Pettis CR, Lewis G, Mason CC, Bancroft LW. CT and MR Imaging of the Postoperative Ankle and Foot. Radiographics. 2016 Oct;36(6):1828-1848.
8. Naraghi R, Bremner A, Slack-Smith L, Bryant A. The relationship between foot posture index, ankle equinus, body mass index and intermetatarsal neuroma. J Foot Ankle Res. 2016;9:46.
9. Naraghi R, Bremner A, Slack-Smith L, Bryant A. Radiographic Analysis of Feet With and Without Morton's Neuroma. Foot Ankle Int. 2017 Mar;38(3):310-317.
10. Spina R, Cameron M, Alexander R. The effect of functional fascial taping on Morton’s neuroma. Australas Chiropr Osteopathy. 2002;10(1):45–50.7
11. PhysioAdvisor. Morton’s Neuroma. [Accessed Jan 24, 2012]. Available from: http://www.physioadvisor.com.au/13489750...dvisor.htm. Published 2008.
12 Joswick D. Treating Morton’s Neuroma with TCM. [Accessed January 24, 2012]. Available from: https://www.acufinder.com/Acupuncture+In...a+with+TCM. Published 2012.
13. Sault JD, Morris MV, Jayaseelan DJ, Emerson-Kavchak AJ. Manual therapy in the management of a patient with a symptomatic Morton's Neuroma: A case report. Manual therapy. 2016 Feb 29;21:307-10.
14. Seok H, Kim SH, Lee SY, Park SW. Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients with Morton's Neuroma: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2016 Mar;106(2):93-9