Ön Çapraz Bağ - ACL REHABİLİTASYONU

Ön çapraz bağ (ACL) femurdan tibiaya uzanan yoğun bir konnektif doku grubudur. ACL tibianın anterior translayonuna ve  rotasyonel yüklere karşı koyduğu  için diz ekleminde anahtar bir yapıdır. Yüksek darbe veya sportif faaliyetler sırasında en sık yaralanan yapılardan biridir.



Ön Çapraz Bağ Anatomisi

Proksimalde, lateral femoral kondilin posteromedial kenarındaki boşluğa yapışır ve distale doğru oblik ve anteromedial yönde ilerleyerek tibial platodaki interkondiler boşluğun anterioruna yapışır. ACL anteromedial (AM) ve posterolateral (PL) olmak üzere iki fonksiyonel demetten oluşur. AM demet femoral yapışma yerinin anterior ve proksimalinden başlar ve tibial yapışma yerinin anteromedialine insersio yapar. PL demet ise, femoral yapışma yerinin postero-distalinden başlar ve tibial yapışma yerinin posterolateraline insersio yapar . AM demet hem tibial hem de femoral yapışma yerlerinde PL demetten daha kalındır.

BİYOMEKANİĞİ

ACL’nin primer görevi tibianın femur üzerindeki anterior translasyonunu kontrol etmektir. Bunun yanında, dizi etkileyen rotasyonel kuvvetleri de kontrol eder . ACL’nin tibial eksternal rotasyondan ziyade tibial internal rotasyon hareketinde daha fazla gerildiği gösterilmiştir. Arka çapraz bağ (PCL) ile birlikte ACL, dizin anlık dönme merkezine kılavuzluk eder, dolayısıyla eklem kinematiğini kontrol eder. Anteromedial demet anterior tibial translasyona karşı birincil kısıtlama olsa da, posterolateral demet dizi özellikle rotatif yüklere karşı tam ekstansiyona yakın pozisyonda stabilize etme eğilimindedir. Posterolateral demetin rüptürü hiperekstansiyonda artışa, anterior translasyona dış ve iç rotasyonda artışa ve diz fleksiyon ortasında dış rotasyonda artışa neden olur; Anteromedial demetin rüptürü, fleksiyonda anterior translasyonda artış, hiperekstansiyonda minimum artış ve minimum rotasyonel instabilite ile anterolateral instabiliteye neden olur.

Ön Çapraz Bağ Rehabilitasyon Programı

AKUT FAZ

Ön çapraz bağ yaralanmasından sonra, ameliyatın gerçekleşip gerçekleşmeyeceğine bakılmaksızın fizyoterapi yönetimi; hareket açıklığı , güç, propriyosepsiyon ve stabilitenin yeniden kazanılmasına odaklanır. Şişliği ve ağrıyı azaltmak, tam hareket açıklığı sağlamak ve eklem efüzyonunu azaltmak için PRICE- POLİCE- PEACE&LOVE kullanılmalıdır. Egzersizler, hareket aralığını, kuadriseps ve hamstringlerin güçlendirilmesini ve propriyosepsiyonu teşvik etmelidir. Egzersizler, hareket aralığını, kuadriseps ve hamstringlerin güçlendirilmesini ve propriyosepsiyonu teşvik etmelidir.

1. Quadriceps Güçlendirme 


2. Ayak bileği dorsi/plantar fleksiyon 



3. Oturma pozisyonunda diz flek/ekstansiyonu 



4. Prone pozisyonda diz fleksiyonu 




AMELİYAT ÖNCESİ 

Şişliği ve ağrıyı azaltmak, tam hareket açıklığı sağlamak ve eklem efüzyonunu azaltmak için ameliyattan birkaç hafta önce RICE ve elektroterapi ajanları uygulanabilir. Bu, hastanın ameliyattan sonra daha iyi hareket ve güç kazanmasına yardımcı olacaktır. Hastanın ameliyat için zihinsel olarak da hazırlıklı olması gerekir. Ameliyattan önce yaralanan dizde çok az veya hiç şiş olmamalı, tam bir hareket açıklığına sahip olunmalı ve hasta normal veya normale yakın yürüyüşe sahip olmalıdır. Dizi ameliyata hazırlamak çok önemlidir ve yönergeler şunlardır:


1. Dizi immobilize edin. Bunun için diz sabitleyici ya da koltuk değnekleri kullanın. Kuadriseps atrofisinden kaçınmak için diz immobilizatörünün uzun süreli kullanımı sınırlandırılmalıdır.
2. Ağrı ve şişliği kontrol edin. Ağrı ve şişliği kontrol etmeye yardımcı olmak için buz ve iltihap önleyici ilaçlar kullanılır. Non- Steroid antienflamatuvar ilaçlar akut yaralanmayı takiben 7-10 gün kullanılmaya devam edilir.
3. Normal hareket açıklığını geri kazanın : Mümkün olan en kısa sürede tam hareket açıklığına ulaşmak için quadriseps izometrik egzersizleri, düz bacak kaldırma ve hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalıdır.

Aşağıdaki egzersizler yapılarak tam ekstansiyon elde edilir:

- Pasif Diz Ekstansiyonu

• Bir sandalyeye oturun ve topuğunuzu bir tabure veya sandalyenin kenarına yerleştirin.
  • Uyluk kaslarını gevşetin.
  • Maksimum ekstansiyon elde edilene kadar dizin kendi ağırlığı altında sarkmasına izin verin.



- Heel Props

• Topuğu, uyluğu masadan kaldıracak kadar yüksekte tuttuğundan emin olarak, rulo bir havlu üzerine yerleştirin.
  • Bacağın ekstansiyona  gevşemesine izin verin.
  • Bunu her seferinde 10-15 dakika süreyle günde 3-4 kez yapın.



- Prone hang

  • Bacaklarınız masanın kenarından sarkacak şekilde bir masaya yüzüstü uzanın.
  • Bacakların tam ekstansiyona gelmesine izin verin.




Aşağıdaki egzersizler yapılarak fleksiyon elde edilir:

- Pasif diz bükme
  • Bir masanın kenarına oturun ve dizinizi yerçekimi etkisiyle bükün.

- Wall Slides – Duvarda Kaydırma
• İlgili ayak duvara gelecek şekilde sırt üstü uzanın ve dizinizi bükerek ayağın duvardan aşağı kaymasına izin verin. Aşağı doğru basınç uygulamak için diğer bacağı kullanın.



- Heel slides - Topuk kaydırma son fleksiyon derecelerini elde etmek için kullanılır.
• Dizinizi bükerek topuğu kalçaya doğru çekin. 5 saniye bekleyin.
• Topuğu aşağı doğru kaydırarak bacağı düzeltin ve 5 saniye tutun.




- Rehabilitasyonun sonraki aşamalarında, bacağı iki elinizle kavrayarak ve topuğu kalçaya doğru çekerek topuk kaydırın.



4. Kas gücünü arttırın : 100 derece fleksiyona ulaşıldığında, kas gücü üzerinde çalışmaya başlayabilirsiniz.
- Sabit Bisiklet:  Kas gücünü, dayanıklılığı artırmaya ve hareket açıklığını korumaya yardımcı olmak için günde iki kez 10-20 dakika sabit bir bisiklet kullanın.
- Yüzme, kas gücünü geliştirmek ve hareket açıklığınızı korumak için bu aşamada yapılabilecek başka bir egzersizdir.

5. Mental hazırlık: Hasta ameliyattan ne bekleyeceğini bilmeli ve ameliyat sonrası rehabilitasyon aşamalarını anlamalıdır.

AMELİYAT SONRASI 





1 .Hafta

Şişliği azaltmak için düzenli olarak buz  ve elevasyon kullanılır. Hedef, ilk haftanın sonuna kadar tam ekstansiyon ve 70 derece fleksiyondur. Dizlik ve koltuk değneklerinin kullanılması zorunludur. Patellanın çok yönlü mobilizasyonları en az 8 hafta süreyle dahil edilmelidir. İlk 4 hafta içindeki diğer mobilizasyon egzersizleri  diz pasif ekstansiyonu (hiperekstansiyon yok) ve fleksiyona doğru pasif ve aktif mobilizasyondur. Gastrocnemius , hamstring ve kuadriseps (vastus medialis) için güçlendirme egzersizleri yapılabilir.
- Kan pıhtılaşması riskini azaltmak için günde iki kez bir yetişkin için  (325 mg) aspirin önerilir. Pıhtılaşma riskinin daha yüksek olduğu bazı hastalarda özel pıhtılaşma önleyici ilaçlar reçete edilebilir.

- Egzersiz yaparken veya güvenli, korumalı bir ortamdaysanız diz immobilizatörünü çıkarabilirsiniz. Bununla birlikte, diz immobilizeri ilk 2 hafta uyurken ve bacak kas kontrolünü yeniden kazanana kadar yürürken de takılmalıdır.

- Ağırlık taşıma durumu - Bu, aksi belirtilmedikçe tüm ACL yeniden yapılandırması için geçerlidir.
1-7. Gün =% 50 vücut ağırlığı (2 koltuk değneği)
Gün 8-14 = vücut ağırlığının% 50-75'i (1 koltuk değneği)
reçete edilebilir.

- Egzersiz yaparken veya güvenli, korumalı bir ortamdaysanız diz immobilizatörünü çıkarabilirsiniz. Bununla birlikte, diz immobilizeri ilk 2 hafta uyurken ve bacak kas kontrolünü yeniden kazanana kadar yürürken de  takılmalıdır.

- Ağırlık taşıma durumu - Bu, aksi belirtilmedikçe tüm ACL yeniden yapılandırması için geçerlidir.

2. Hafta sonu = tam ağırlık taşıma

- Erken dönem ROM ve Ekstansiyon

1) Rulo bir havlu kullanarak dizin pasif ekstansiyonu. Havlu, baldırı ve kalçayı masadan kaldıracak kadar yüksek olmalıdır.
• Uyanıkken her 2-3 saatte bir diz immobilizerini dizinizden çıkarın.
• Topuğu diz desteksiz olarak bir yastık veya rulo battaniyenin üzerine yerleştirin.
• 10 - 15 dakika pasif olarak diz tam ekstansiyona gelsin. Kaslarınızı gevşetin , yerçekimi dizinizin tam ekstansiyona gelmesine yardım edecektir.

2) Aktif yardımlı ekstansiyon : Dizi 90 derecelik pozisyondan 0 dereceye getirmek için karşı bacak ve kuadriseps kaslarınız kullanılarak gerçekleştirilir. Bu egzersiz sırasında hiperekstansiyondan kaçınılmalıdır.



- Dizin 90 dereceye kadar pasif fleksiyonu

• Bir yatağın veya masanın kenarına oturun ve yerçekiminin dizinizi nazikçe bükmesine izin verin.
• Karşı bacak bükülme miktarını desteklemek ve kontrol etmek için kullanılır.
• Bu egzersiz günde 4 ila 6 defa 10 dakika yapılmalıdır.



- CPM

Bir CPM (Sürekli Pasif Hareket) makinesi reçete edilebilir. 24 saat içinde teslim edilecek ve günde 6-8 saat kullanılmalıdır. 0-45 ° ile başlayın ve 90 ° olana kadar tolere edildiği kadar artırın. Bu 2 hafta kullanılır, ancak dizde herhangi bir kıkırdak ( kartilaj)  tedavisi varsa süre  uzatılabilir.


- Quadriceps egzersizleri

1. Kuadriseps izometrik kasılmalarına diz tam ekstansiyon pozisyonda mümkün olan en kısa sürede başlamalısınız.
• Günde 3 defa 10 tekrarlı 3 set yapın.
• Her kasılma 6 saniye süreyle tutulmalıdır.

2. Diz immobilizeri ile günde 3 kez 10 tekrarlı 3 sette düz bacak kaldırmaya (SLR) başlayın. Bu egzersizleri yatarken yapmaya  başlayın.
        • Bu egzersiz, önce bacak tam ekstansiyonda iken kuadriseps kasılması yapılarak yapılır.  Kuadriseps kasılması dizi "kilitler" ve aşırı stresin iyileşen ACL  greftine uygulanmasını önler.
        • Bacak daha sonra düz tutulur ve yaklaşık 45-60 derece kaldırılır ve altı saniye  tutulur.
        • Bacak daha sonra yavaşça yatağa indirilir , kasları gevşetilir.

3. Bu egzersiz, bacak sarkmadan düz tutulabildiğinde korsenin dışında yapılabilir. Güç kazandıktan sonra, otururken düz bacak egzersizleri yapılabilir.


- Hamstringler

Hamstring tendonlarını kullanarak ACL  rekonstrüksiyonu olan hastalar için, ameliyattan sonraki ilk 6 hafta boyunca hamstring kaslarının aşırı gerilmesinden kaçınmak önemlidir. Hamstring kaslarının iyileşmesi için yaklaşık 6 haftaya ihtiyacı vardır ve bu dönemde aşırı hamstring gerilmesi hamstring kasının "çekilmesine" ve ağrının artmasına neden olabilir. Kasıtsız hamstring gerilmesi genellikle öne eğilip çoraplarınızı ve ayakkabılarınızı giymeye çalışırken veya yerden bir nesne almak için öne doğru eğildiğinde meydana gelir.

2-4. Hafta

Hasta tek bir koltuk değneği ile yürümenin duruş fazını arttırmaya çalışmalıdır. İyi bir hamstring / kuadriseps kontrolü ile koltuk değneği kullanımı daha erken azaltılabilir. İşe dönüşle ilgili , masa tipi bir işiniz varsa ağrı kesici gereksinimleriniz azaldığında işe dönebilir, koltuk değneklerinizle güvenle yürüyebilirsiniz.Tipik olarak bu,ameliyattan sonraki 10 - 12 gün arasındadır.

Tam pasif ekstansiyon , yerçekimi destekli ve aktif fleksiyon, aktif yardımlı ekstansiyon, kuadriseps izometrik egzersizleri ve düz bacak kaldırmaya devam edin.
Kısmi Squat'a başlayın.

• Ayakları hafifçe dışa döndürülmüş bir pozisyonda omuz genişliğinde yerleştirin.
• Stabilite için bir masa kullanın ve kalçayı yavaşça geriye ve aşağı doğru indirin.
• 6 saniye tutun ve tekrarlayın.
• Her gün 3 set 10 tekrar yapın.

Toe Raises' ( Topuk kaldırma ) yı başlayın.

• Stabilizasyon için bir masa kullanarak, yavaşça topuğu yerden kaldırın ve ayak parmaklarının üzerinde dengede tutun.
• 6 saniye tutun ve yavaşça geriye doğru gevşeyin.
• Her gün 3 set 10 tekrar yapın.

Bacakta iyi kas kontrolünüz varsa diz immobilizatörünü çıkarmaya başlayın. İmmobilizatörü bıraktıktan sonra koltuk değneklerini bacağınıza tam ağırlık verene kadar kullanmaya devam etmelisiniz .  Dizinizi en az 100 derece bükebildiğinizde sabit bir bisiklet kullanmaya başlayabilirsiniz. Bisiklete binme, kuadriseps için mükemmel bir kondisyon egzersizidir.


5 .Hafta

Dizlik kullanımı giderek azaltılır. Egzersizlere hafif yoğunlukta (maksimum kuvvetin% 50'si) başlanmalı ve kademeli olarak% 60-70'e çıkarılmalıdır. Egzersizin ilerlemesi ağrı, şişlik ve kuadriseps kontrolüne bağlıdır. Genel güç iyiyse propriyosepsiyon ve koordinasyon egzersizlerine başlanabilir.

10. Hafta

6. haftaya kadar, hareket açıklığınız en az 135 derece fleksiyona kadar tam genişlemelidir. İleri, geri ve lateral  dinamik hareketlerin yanı sıra izokinetik egzersizler de dahil edilebilir.

3. Ay

Hasta 3 ay sonra koşma ve zıplama gibi fonksiyonel egzersizlere geçebilir. Proprioseptif ve koordinasyon egzersizleri ağırlaştıkça, yön değişmede  daha hızlı değişiklikler mümkündür. Düz, ileri ve düz, geriye doğru koşu ve hafif koşu programını başlanmalıdır.

4-5. Ay

Nihai hedef, diz stabilizatörlerinin dayanıklılığını ve gücünü en üst düzeye çıkarmak, plyometrik egzersizlerle nöromüsküler kontrolü optimize etmek ve spora özgü egzersizler eklemektir. Hızlanma ve yavaşlama, koşma ve dönme ve kesme manevralarındaki varyasyonlar, yarışma sırasında yeni travmayı önlemek için artrokinetik refleksleri iyileştirir. Bu, tam spora dönmeyi planlamanız gereken en erken zamandır.



KAYNAKÇA

1) Cavanaugh JT, Powers M. ACL Rehabilitation Progression: Where Are We Now?. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(3):289-296. doi:10.1007/s12178-017-9426-3

https://www.physio-pedia.com/Anterior_Cr...bilitation
https://www.sportsmednorth.com/sites/spo...otocol.pdf
https://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/lea...210acl.pdf
https://www.totalphysiosydney.com.au/blo...on-program