Patellofemoral Ağrı Sendromu (PFAS), patellofemoral eklemin kendisinden veya komşu yumuşak dokulardan kaynaklanan ağrıya verilen isimdir. Patellofemoral ağrı sendromu (PFPS) ve koşucu dizi olarak da bilinen patellofemoral sendrom (PFS), klinisyenler tarafından karşılaşılan en yaygın diz önü ağrısı nedenlerinden biridir. Hastalar tipik olarak, koşma, merdiven çıkma ve çömelme gibi aktivitelerde şiddetlenen genel ön diz ağrısından şikayet ederler. PFS'li hastaların çoğu, bazı nadir durumlarda tedavilere dirençli olabilir, konservatif tedavilerle semptomlarda iyileşme yaşar.

PFS, çömelme, oturma, merdiven çıkma ve koşma gibi aktivitelerle kötüleşme eğiliminde olan kronik bir durumdur. Tarihsel olarak ön diz ağrısı olarak anılmıştır, ancak ağrı dizin tüm yönlerinde (popliteal fossa dahil) hissedilebildiği için bu yanıltıcıdır.

      PFAS'nin ayırıcı tanısı kondromalazi patella ve patellar tendinopatiyi içerir. Hastalar benzer semptomlardan şikâyet edecek olsa da her ikisi de PFAS adı altında değerlendirilmez. Patofizyolojisinin farklı olduğu düşünülür ve bu nedenle alternatif tedavi vardır.






Etiyoloji

Patellofemoral ağrı sendromunun kesin nedeni bilinmemektedir. PFS bir patellar travmaya bağlı olabilir, ancak daha sıklıkla birkaç faktörün (çok faktörlü nedenlerin) bir kombinasyonudur. Patellofemoral eklemin aşırı kullanımı ve ekleme aşırı yüklenilmesi, anatomik veya biyomekanik anormallikler, kas zayıflığı, dengesizlik veya işlev bozukluğu neden olabilir. 


 Aşağıdakiler dahil olmak üzere çeşitli faktörler PFAS'in gelişimine katkıda bulunabilir:
• Diz ekleminin aşırı kullanımı
• Patellanın anatomik pozisyonunda bozukluk
• Belirli anatomi veya vücut tipleri
• Diz çevresindeki zayıf kaslar
• Uygun olmayan ekipman kullanımı veya spor antrenman teknikleri
• Ayakkabıdaki değişiklikler
• Sert oyun yüzeyleri
• Kadınlarda çok daha fazla görülür.

Uyumsuzluk ve Kas Dengesizliği

Patellofemoral eklem işlevi, patella troklea içinde ilerlerken tüm alt ekstremiteyi içeren statik ve dinamik yapılar arasındaki karmaşık bir etkileşime dayanır. Statik bileşenler, bacak uzunluğu uyumsuzluklarını, anormal ayak morfolojisini, hamstring ve kalça kaslarının kısalığını, açısal veya rotasyonel deformiteleri ve troklea morfolojilerini içerir. Dinamik bileşenler arasında kas zayıflığı, yer reaksiyon kuvvetleri ve yetersiz veya aşırı ayak pronasyonu bulunur. Birden fazla çalışma, kalça abdüktör zayıflığının önemli bir rol oynayabileceği sonucuna varmıştır.

Aşırı Aktivite ve Aşırı Yük

Aşırı yüklenmeye yol açabilen ve böylece PFS riskini artıran risk faktörleri arasında önceki fitness seviyesi, önceki egzersiz rejimi ve BMI >25 olması yer alır.

PFAS Belirtileri

PFAS'nin ana özelliği, ağırlık taşıma aktiviteleri sırasında diz fleksiyona getirildiğinde yoğunlaşan ön dizde veya çevresinde ağrıdır. Hastalarda ayrıca diz fleksiyondayken uzun süre oturmakla şiddetlenen ağrı veya sertlik olabilir. 
PFAS'nin en sık görülen semptomu, dizin ön kısmında donuk, ağrıyan bir ağrıdır. Genellikle yavaş yavaş başlayan ve sıklıkla aktiviteye bağlı olan bu ağrı dizlerden birinde veya her ikisinde de olabilir. 

Diğer yaygın semptomlar şunları içerir:

• Merdiven çıkma, koşma, zıplama veya çömelme gibi dizleri tekrar tekrar büken egzersizler ve aktiviteler sırasında ağrı
• Dizler bükülü bir şekilde uzun süren oturma sonucunda oluşan ağrı
• Aktivite düzeyindeki veya yoğunluğundaki artış sonucunda oluşan ağrı


PFAS’TA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Hikâye Alma

• Hastanın yaşı
• Önceden fizyoterapi alıp almadığı
• Düzenli spor yapıyor mu?
• Belirtilerin ne zaman başladığı?
• Hangi hareketler esnasında şikayetlerin arttığı

Ölçme ve Değerlendirme

Ağrı Değerlendirmesi: Ağrı şiddeti, ağrının hangi durumlarda arttığı sorgulanmalıdır.
Kas Değerlendirmesi: PFAS tanılı bireylerde genellikle diz çevresi kaslarında kısalık ve zayıflık görülmektedir.

Kısalık görülebilecek kaslar:
    o Quadriceps
    o Hamstring
    o İliotibial Bant
    o Gastrocnemius
    o Gastrosoleus

 Zayıflık görülebilecek kaslar:
  o Quadriceps (özellikle vmo)
  o Ayrıca kalça kaslarında da zayıflık ve gerginlik görülebilir.

Postür Değerlendirmesi: Hastanın duruşunu incelemek, abartılı lomber lordoz, asimetrik kalça yüksekliği veya atrofik kuadriseps gibi PFAS'a katkıda bulunan nedenlerin belirlenmesinde de yardımcı olur ve bu da fizik tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olur. Sorgulanması gereken bir diğer etmenler ise;

• Q açısı değeri
• Tibial torsiyon
• Pes Planus

Rehabilitasyon Programı

Ketunen et al., PFAS hastalarıyla yapılan prospektif randomize bir çalışmada, fizyoterapi ile kombinasyon halinde bir artroskopinin, tek başına fizyoterapiye kıyasla olumlu bir etkisi olmadığını göstermiştir. Bu nedenle, PFAS'nin tedavisi öncelikle ameliyatsızdır.

Bantlama

Klasik bantlamanın amacı, deriye yapışkan bant şeritleri uygulayarak patella maltrackinge karşı koymaktır. Bant, lateral patella maltrackingine karşı koymak için medial olarak yönlendirilmiş bir kuvvet uygulamalıdır. En popüler uygulama Mc Connel kasetidir.
Gilleard ve ark., M. vastus medialis obliquus'un (VMO) medial olarak yönlendirilmiş bir bant uygulanmasıyla daha erken aktive edildiğini gösterdi.  Cowan ve ark. Christou et al., patellofemoral ağrı sendromu olan hastalarda, medial olarak yönlendirilmiş bir bant uygulandığında daha yüksek bir VMO aktivitesine sahip olduğunu göstermiştir.

Ayak Ortezleri

Ortezler, artan arka ayak eversiyonu ve iç rotasyonu ve dolayısıyla alt ekstremitenin dinamik bir valgus pozisyonunu destekleyebilir. Bu nedenle, tabanlık veya ayak ortezleri, dizilim bozukluğunu düzeltmek için bir tedavi seçeneği olabilir.

Egzersizler

• Germe Egzersizleri:
    o Hamstring germe

    

o Gastrocnemius ve Gastrosoleus germe


 


o Quadriceps germe

    

o İliotibialbant germe




• Kuvvetlendirme Egzersizleri:

    o Terminal Diz Ekstansiyonu: Uzun oturma pozisyonunda diz altında havlu koyulur. Diz düzleştirerek havluya bastırılarak yapılır.



o Side-lying leg lift: Sağlam bacak üzerine yan yatılır. Üstteki bacak dizden düz olacak şekilde havaya kaldırılır. Dirençli ve dirençsiz yapılabilir.

   

o Step-up: Bir ayak 10 cm kutu üzerinde diğer ayak paralel olarak 10 cm kutunun yanında olacak şekilde pozisyon alınır. Alltaki ayak kaldırılırken kutu üstündeki bacağın dizi düzleştirilir. Sonra ayak tekrar yere indirilir.



    

o Wall squat with a ball: Sırt kısmına top koyarak ayaklar omuz genişliğinde duvara yaslanılır. Dizler en fazla 45°ye gelene kadar vücut aşşağı kaydırılır. 45°de 5 saniye beklenip tekrar başlangıç pozisyonuna dönülür.


    

o Lunge: Ayakta dik duruyorken bir bacağı öne doğru diz 90º olacana kadar ileri gidiyoruz sonrasında başlangıç pozisyonuna dönüp aynı bacağı bu sefer öndeki bacak 90º olana kadar geri götürüyoruz.



 o VMO kasına yönelik olarak köprü kurma egzersizi: Bacak arasına top yerleştirilir ve hareket yapılırken hastadan topu sıkması istenir.



o Knee stabilization: Bir elastik bandı diz altında önden bağlayıp, ayaktayken diz kitleme egzersizi





• Uygulanabilecek modaliteler:

    o Soğuk uygulama
    o TENS


KAYNAKÇA

• https://www.rickysinghmd.com/patellofemo...ners-knee/

• Gaitonde DY, Ericksen A, Robbins RC. Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician. 2019 Jan 15;99(2):88-94. PMID: 30633480.van der Heijden  RA, Lankhorst  NE, van Linschoten  R, Bierma‐Zeinstra  SMA, van Middelkoop  M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD010387. DOI:10.1002/14651858.CD010387.pub2.

• Cowan SM, Bennell KL, Crossley KM, Hodges PW, McConnell J. Physical therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2002 Dec;34(12):1879-85. doi: 10.1097/00005768-200212000-00004. PMID: 12471291.