PES EKİNOVARUS (ÇARPIK AYAK) NEDİR?
 
 Cilt, kaslar, tendonlar, ligamentler ve nörovasküler yapıların yanında kemik yapılar da etkilenmiştir. PEV deformitesinin en sık görülen komplikasyonu tekrarlanmasıdır. Uygun
bir şekilde tedavi edilmediğinde sonuç, yaşam boyu süren yürüme bozukluğu ve aksamadır. 
 


PREVELANSI VE İNSİDANSI
 Ülkemizde ortalama her 1000 canlı doğumun 2.03’ünde PEV görülmekle birlikte bu tür vakalara geri kalmış veya gelişmekte olan ülkelerde daha sık rastlanmaktadır. Ortalama her yıl 150.000 - 200.000 yeni vaka bildirilmektedir. Olguların %50’sinde her iki ayakta da (bilateral) anomalilik görülür. Erkek çocuklarında görülme sıklığı kız 
çocuklarına göre 2.5 kat daha fazladır. Eğer ilk çocukta PEV mevcutsa, sonraki çocukta görülme olasılığı %2 -5'tir.

TANISI
 PEV tanısı gebeliğin 16. Haftasından itibaren detaylı ultrason ile ya da klinik tedavi ile tespit edilebilmektedir. Fakat ayaktaki eğrilik bazı gebeliklerde anne karnında
ultrasonografi ile fark edilemeyebilir. Böyle bir durumda doğumdan sonra bebeğin ayağındaki farklılık klinik değerlendirmeler ile tespit edilir ve hastalığın teşhisi konulabilir.

BELİRTİLERİ
▪ Deformite olan bacağın diğerine oranla daha kısa olması,
▪ Ayağın iç bölümünde çukur meydana gelmesi,
▪ Ayak tabanında oluşan kırışık görüntü,
▪ Ayak bileklerinde oluşan sertlik ve hareket kısıtlığı,
▪ Ayağın ön tarafında içe doğru dönme ile birlikte topukta ve ayağın orta bölümünde içe doğru sapma görülür.

ETİYOLOJİSİ
 PEV gelişmesinde genetik ve çevresel birçok faktörün neden olduğu yaygın bir şekilde kabul edilen bir görüştür. Bazı sinir sistemi hastalıkları (serebral palsi, spina bifida, 
gergin kord, artrogripozis), çeşitli bağ dokusu bozuklukları (Larsen sendromu, diastrofik cücelik) ve bazı biyomekanik durumlar (oligohidramniyos, gergin bantlar) ile ilişkili olarak çarpık ayak-PEV görülme riski daha yüksektir. En yaygın tipi nedeni bilinmeyen yani idiyopatik pes ekinovarustur.

PES EKİNOVARUSUN TEDAVİSİ
 Pes ekinovarusun tedavisinde konservatif tedavi ve cerrahi tedavi kullanılır. Tüm dünyada PEV hastalarının tedavisinde kabul görmüş Ponseti yöntemi vardır ve bu yöntemin uygulaması nispeten kolay bir tedavi yöntemdir. Ponseti, manipülasyon ve alçılama yöntemi ile ameliyatsız ya da çok küçük bir girişimle 2 ay veya daha kısa sürede tedavi edilebildiğini belirtmiştir.

 Ponseti yönteminde, bebeğin çarpık ayak/ayaklara hayatının ilk haftalarında ayak ucundan başlanarak kasık bölgesine kadar alçılama işlemi yapılır. Alçılama ayak parmakları
dışarıda kalıcak bir şekilde yapılır. Böylece alçıya bağlı bir morarmanın önüne geçilmiş olunur. Bu şekilde ayağın 3 hafta alçıda kalması gerekir. Yaklaşık 5 alçılama döneminden sonra adduktus ve varus düzeldiği bildirilmektedir. Hemen hemen tüm vakalarda ekinusu düzeltmek için perkütan aşil tenotomisi ve ayağın 3 hafta süreyle alçı içine konması önerilmektedir. Bu düzeltmenin bir abdüksiyon ortezi ile yaklaşık 2-4 yaşına kadar sürdürülmesi gerekmektedir.
 
 Cerrahi tedavi konservatif tedaviye yanıt vermeyen olguların düzeltilmesi ve uzun bir zaman geçmesine rağmen hiç tedavi görmemiş deformitelerin varlığında tercih edilir. Posteromedial gevşetme, aşilotomi/plasti, kapsülotomiler, tendon transferleri, plantar fasyotomi sık uygulanan yumuşak doku cerrahi prosedürleridir.
                                     
                                                                                            
               


 Aşiltomi tekniği; ayak dorsifleksiyonu yetersiz ve aşil tendonu belirgin olarak gergin olanlara lokal anestezi altında yapılır.
                                      
 Tedavinin amacı, plantigrad (tabanlarıyla yere basma) basan, ağrısız ve fonksiyonel bir ayak elde etmektir. Aynı zamanda ayakta daha fazla sertlik ve duyu kaybının gelişmesini önlemektedir.




EGZERSİZ
Pes ekinovarus 1. aşama

 Masaj; Çocuk alçıdan kurtulduktan sonra neredeyse tüm gün boyunca cihaz tedavisindedir. Ayak ilk alçıdan çıktığı zaman oldukça hassastır. Bu yüzden ayağın bu hassasiyetini azaltmak için losyon ya da krem sürülerek dokunma hareketleri ile masaj yapılabilir.

 Kas Güçlendirme Egzersizi: PEV deformitesi ayağın içe ve aşağıya doğru şekil bozukluğudur ayağı içe ve aşağıya doğru çeken kaslar daha kuvvetlidir. Bu sebeple ayağı dışa ve yukarıya doğru çeken kasların kuvvetlendirilmesi gerekir. Ayağın dışa ve yukarı hareketini sağlayarak güçlendirme egzersizi yapılabilir.

 Germe Egzersizleri: PEV de ayağın iç ve arka kısmı gergindir ve bu gerginlik ayağın içe ve aşağıya dönük olmasına sebep olur. Ayak dışa doğru ve geriye doğru gerdirilerek ayakkabıdaki pozisyonda tutulur ve 20 saniye beklenir. Bu işlem günde 5-10 kez yapılabilir. Uzun süre alçıda ve ayakkabıda kalan ayak ise hep geriye dönük pozisyonda
kaldığı için ayağın ön kısmındaki gerginliği azaltmak için ayak aşağı pozisyonda tutularak 20 saniye beklenir ve gevşetilir. Bu egzersiz de günde 5-10 kez uygulanabilir.

Pes Ekinovarus Egzersizleri 2.aşama
 İlk 3 aydan sonra her ay cihaz süresi 1 saat kısaltılır ve en son sadece uyku esnasında takılacak şekilde ayarlanır. Çocuk yürümeye başladıktan sonra cihaz sadece gece ve gündüz uykuları sırasında takılı kalır. Bu aşamada eğer ayakta sertlik ve eski haline dönme belirtileri görünür ise mutlaka doktora en kısa sürede başvurulması gerekir. Bu dönemde germe egzersizleri günde 3 kez uygulanabilir.

 Pes Ekinovarus Aşil tendonu germe egzersizi: Çocuğun dizi düz pozisyondayken ayak, ayak bileği ekleminden geriye doğru zorlanarak ayak bileği arkasındaki aşil tendonuna germe egzersizi uygulanabilir. En son noktaya gelene kadar ayak geriye doğru esnetilir ve bu pozisyonda 20 saniye bekletilir. Günde 5-10 defa bu egzersiz uygulanabilir.

 Pes Ekinovarus çömelme egzersizi: Çocuk yürümeye başladığı anda topukları yere değecek şekilde çömelerek oynayacağı oyunlar oynamasına teşvik edilebilir. Çömelme
pozisyonu bacak arkası kaslarının gerilmesini sağlar. Bunun dışında ayı yürüyüşü denilen yürüyüş ve ördek yürüyüşü de önerilen egzersizlerdir.
 
                                                                                                                                       
                  
 
 Diğer egzersizler: Çocuğun kum havuzunda ayağıyla kumları geriye doğru eşelemesi ve kuma ayağıyla resim çizmesi uygulanabilecek alternatif egzersizlerdir. Daha büyük çocuklarda topuk üstü yürüme ve ayağın iç kısmına basarak yürüme egzersizleri yapılabilir.

 KAYNAKÇA

• *2881863 (dergipark.org.tr) Pes Ekinovaruslu Olguların Ponseti Yöntemi İle Tedavi Sonuçları Nazım Aytekin, Hayati Öztürk, Sezer Astan
  
• *47655 (cumhuriyet.edu.tr) Pes ekinovarusta Turco operasyonun değerlendirilmesi Hasan Özkan, Hayati Öztürk, Okay Bulut, S. Gündüz Tezeren, Zekeriya Öztemur
  
• *677135 (dergipark.org.tr) Pes ekinovarus hastalarına uygulanan cerrahi tedavilerin erken klinik ve radyolojik sonuçları Baki Volkan ÇETİN, Mehmet Akif ALTAY, Serkan
  
• SİPAHİOĞLU, Uğur Erdem IŞIKAN, Celal BOZKURT, Baran SARIKAYA, Cemil ERTÜRK
  
• *572637 (dergipark.org.tr) Ponseti Yöntemiyle Tedavi Edilen Konjenital Pes Ekinovaruslu Hastaların Orta Dönem Sonuçları Güray Altun, Tuhan Kurtulmuş
  
• Pes Ekinovarus Tedavisi ve Nedenleri Nelerdir? (uzmandoktor.net)
  
• 64_69_alciyla_gelen_mucize.pdf (pesekinovarus.org) Alçıyla Gelen Mucize, Bilim ve Teknik Ocak 2010, Bahri KARAÇAY
  
• pdf_523.pdf (totbid.org.tr) Doğuştan çarpık ayak (pes equino varus) Ahmet Us, Ali Turgut
  
• Çarpık ayak-pes ekinovarus (PEV) - Turan&Turan (turanturan.com.tr)
  
• Doğuştan Çarpık Ayak (Pes Ekinovarus) - Orthoist
  
• Bursa Çocuk Ortopedisi Doktoru - Pes Ekinovarus (PEV) Egzersizleri (cocukortopedisi.net)
  
• https://doi.org/10.1111/tmi.12833