Üst ekstremitelerin sinirlerini dağıtan sinir ağıdır. C5,C6,C7,C8 ve T1 N. spinalislerin ramus ventralislerinin birleşimi ile oluşur. C4 ve T2 spinal sinirlerin ön dallarından gelen bir kısım lifler de bu sinir ağı içinde yer alır. Yerleşimi de boynun ön tarafında regio cervicalis lateralis’in alt bölümündedir.



Bu sinir ağını oluşturan spinal sinirlerin ön dalları  birleşerek 3 tane truncus yapar. C5 ve C6 birleşimi Truncus superior, C7 truncus medius ,C8 ve T1 birleşimi truncus inferior’dur. Truncuslar ön ve arka olarak iki divisyona ayrılır. Bu dalların birleşmesi ile fasikülüsler oluşur. Truncus superior ön dalı ile truncus medius ön dalı birleşerek fasciculus lateralis, truncus inferior ön dalı fasciculus medialis, truncus superior arka dalı ve truncus medius arka dalı birleşip fasciculus posterior oluşur. Fasciculuslarda terminal dallarına ayrılır. Fasciculuslar a.axillaris ile olan pozisyonlarına göre adlandırılır. Fasciculus lateralis a.axillaris’in dış yanında, fasciculus medialis a.axillaris’in iç yanında ve fasciculus posterior’da a.axillaris’in arkasında yerleşim göstererek fasciculus’lardan uç dallar çıkar.
Pleksus brachialis’i oluşturacak spinal sinirlerin ön dalları ve truncus’lar regio cervicalis lateralis’te yer alırken, fasciculus’lar axilla’da yerleşim gösterir. Pleksus brachialis, fascia cervicalis’in lamina prevertebralis’inden oluşan vagina axillaris adlı kılıfla sarılıdır.

KOMŞULUKLARI:

Brachial pleksus boyunda trigonum cervicale posterius’un altında, deri, platsyma ve fascia profundus ile örtülüdür. Burada nn.supraclaviculares, m.omohyoideus’un venter inferior’u, v.jugularis externa ve a.transversa colli’nin yüzeyelinde bulunur. Brachial pleksusu oluşturacak spinal sinirlerin ön dalları, m.scalenus anterior ile medius arasından çıkarak bu kaslardan çıkan a.subclavia’nın üstünde bulunurlar. Ancak truncuslar, a.subcalvia’nın arkasında yerleşim gösterirler. Clavicula, m.subclavius ve a.-v.suprascapularis’in arkasından geçip m.serratus anterior’un birinci dişi ve m.subscapularis üzerinde uzanır. Fossa axillaris’te a.axillaris’in üst dış tarafında bulunur. Daha sonra ise a.axillaris’in alt kısmında damarı sararcasına dış, ön ve iç kısımlarına dağılarak üst extremitede dağılım gösterecek olan terminal dallara ayrılır.

VARYASYONLARI:

Brachial pleksus varyasyonları çok görülür. Bunlar;

1)Pleksus brachialis’e katılan spinal sinir sayısındaki varyasyonlar: Bazen 4. Servikal sinirin 2/3’si torakal sinirin de 1/3’ den fazlası katılabilir. 4.sinirin katkısı fazla olduğu zaman 2.torakalden lif gelmeyebilir. Bu gibi durumlarda brachial pleksus skalen kaslar arasında daha yukarıda yerleşik görülür. Tam tersi de olabilir. 2.torakalden fazla lif katılınca 4.servikalden lif katılmayabilir. Bu durumlarda pleksus daha aşağıda yerleşmiş olur. 

2)Truncusların oluşmasında görülen varyasyonlar: Truncuslar çok ince teşekkül edebilir. Özellikle superior ve inferior truncus oluşmayabilir. Böyle durumlarda truncuslar oluşmadan ön ve arka dallarına ayrılmışlardır. Fasciculus medialis, truncus medius’tan bir dal almış olabilir. Fasciculus lateralis de 8.cervical veya truncus inferior’dan dallar alabilir.

3) Terminal dalların oluşmasında görülen varyasyonlar: N.medianus’un radix medialis’i veya lateralis’i ince olabilmektedir. Birçok vakada n.medianus, pleksus brachialis’i oluşturan tüm sinirlerden lifler alabilir. N.musculocutaneus’un kolda n.medianus’a bir dal verdiği %25 oranında görülmektedir. Ancak n.medianus’un n.ulnaris’e dal verdiği daha az görülür. N.musculocutaneus bazen 4. Ya da 7.servikal sinirlerden dal alabilir. N.ulnaris, lateral fasciculus’tan ve n.medianus’un lateral bölümünden ikinci kalın bir dal alabilmektedir. N.radialis ile n.axillaris bazen fasciculus posterior oluşmadan truncuslardan yada daha proksimalde ön dallardan doğrudan çıkabilirler. N.radialis çoğu zaman pleksusu oluşturan tüm segmentlerden lif aldığı gibi, bazen de C4 ve T1’den lifler almaz. Bu durumlarda C4 ve T1 pleksusa katılmamıştır.

4) A.axillaris ile olan komşuluklarında görülen varyasyonlar: N.medianus a.axillaris’in derininde olabilir ya da n.medianus a.axillaris’in bir dalı tarafından delinmiş olabilir.

PLEKSUS BRACHİALİS DALLARI:



A. Doğrudan servikal spinal sinirin ön dallarından ayrılan dallar:

• 1. N.phrenicus’a bir dal ( C5) :
  
• 2. M.longus colli ve skalen kaslara dallar ( C5, C6, C7):
  
• 3. N.phrenici accessorii’ye dal ( C5):
  
• 4. N.dorsalis scapulae (C5):
  
• 5. N.thoracicus longus (C5, C6, C7):
  

B. Truncus’lardan ayrılan dallar:

• 1. N.subclavius (C5, C6) :
  
• 2. N.suprascapularis ( C5, C6):
  

C. Fasciculus posterior’dan ayrılan dallar:

• 1. N.axillaris (C5, C6):
  
• 2. N.radialis ( C5, C6, C7, C8, T1):
  
• 3. N.thoracodorsalis ( C6, C7, C8):
  
• 4. Nn.subscapulares ( C5, C6):
  

D. Fasciculus lateralis’ten ayrılan dallar:

• 1. N.pectoralis lateralis ( C5, C6, C7):
  
• 2. N.musculocutaneus ( C5, C6, C7):
  
• 3. Radix lateralis nervi mediani ( C5, C6, C7):
  

E. Fasciculus medialis’ten çıkan dallar:

• 1. Radix medialis nervi mediani ( C8, T1):
  
• 2. N.pectoralis medialis ( C8, T1):
  
• 3. N.ulnaris ( C8, T1):
  
• 4. N.cutaneus brachii medialis (C8, T1):
  
• 5. N.cutaneus antebrachii medialis (C8, T1):
  

F. Nervus medianus

Nominaya uygun şekilde pleksus brachialis’in dallarını clavicula’nın üstünde pars supraclavicularis ve altında verdiği dallar pars infraclavicularis olarak adlandırılır.

                                                                PARS SUPRACLAVİCULARİS’TEN AYRILAN DALLAR:
A) Doğrudan servikal spinal sinirin ön dallarından ayrılan dallar:

1.N.phrenicus’a bir dal ( C5) :
N.phrenicus’ a 5.servikal spinal sinirden bir dal gelebilir.

2.M.longus colli ve skalen kaslara dallar ( C5, C6, C7):
M.longus colli ve skalen kaslara ait 4 servikal sinirden somatomotor dallar gelir.

3.N.phrenici accessorii’ye dal ( C5):
Her zaman bulunmayabilen bu sinir, C5’den yada n.subclavius’tan çıkar. V.subclavia’nın önünden geçerek göğüste yada boyun kökünde n.phrenicus ile birleşir. Böylece v.subclavia etrafında bir halka oluşturur.

4.N.dorsalis scapulae (C5):
Foramen intervertebrale yakınında 5.servikal sinirden ayrılır. M.scalenus medius’u delerek arka ve aşağı doğru giden dallara ayrılır. M.levator scapulae’nın derininde olmak üzere scapulae’nın iç kenarına kadar uzanır.  M.rhomboideus majör, minör ve m.levator scapulae’yı inerve eder. Sıklıkla n.thoracicus longus’a giden bir dal ile beraber seyreder.



5.N.thoracicus longus (C5, C6, C7):


Bell’in dış solunum siniri olarak da bilinir. 5, 6 ,7. Servikal spinal sinirlerden üç dal şeklinde ayrılır. 5 ve 6.sinirlerden ayrılan dalları, m.scalenus medius’tan çıkar çıkmaz birleşir. 7.den gelen ise 1.costae hizasında birleşir. Pleksus brachialis ve a.axillaris’in arka tarafında aşağıya doğru uzanarak m.serratus anterior ile m.subscapularis arasında seyrederek m.serratus anterior’u inerve eder.

KLİNİK:
SCAPULA ALATA ( KANAT SCAPULA):

N.thoracicus longus zedelenmesinde oluşan scapula alata da kol 90 derecenin üzerinde abduksiyon yapamaz. Sinirin zedelendiği tarafta ki scapula kanatlaşır ve alt ucu belirginleşir. Kişinin elleriyle bir duvarı itmesi istendiğinde; scapulae’nın medial kenarı ve alt ucu toraks’tan ayrılır ve kanat scapulae ya da scapula alata şeklini alır.
Genellikle omuz, kürek kemiği veya boyun bölgesinde ağrı vardır. Omuz hareketleri genellikle kısıtlı ve ağrılıdır. Omuzun hareketi ile kütleme sesi duyulabilir ya da sırtta deformite, hareket kısıtlılığı görülebilir.

B) Truncus’lardan ayrılan dallar:

1. N.subclavius (C5, C6) :



Truncus superior’dan ayrılır. A. V. Subclavia’nın önünden geçerek m.subclavius’u inerve eder. Sinirin büyük bölümünü C5’ten, küçük bölümünü de C6’dan gelen lifler oluşturmaktadır. M.subclavius’u inerve eder.

2. N.suprascapularis ( C5, C6):



Truncus superior’dan ayrılan bu sinir, trigonum cervicale posterius’ta m.omohyoideus’un alt kenarının ve m.trapezius’un ön kenarının arkasından geçerek incisura scapula’ ya uzanır. Lig.transversum scapula superius’un delik haline dönüştürmüş olduğu çentikten geçerek fossa supraspinata’ya, buradan da spina scapula’nın dışındaki çentikten geçerek fossa infraspinata’ya ulaşır. Bir dalını fossa supraspinata’da bulunan m.supraspinatus’a , diğer dalını da m.infraspinatus’a verir. Ayrıca bu sinirden ayrılan ince sensitif dallar omuz eklemi ile scapulaya gider. M.supraspinatus ve m.infraspinatus’u inerve eder.

KLİNİK: Sinirin zedelenmesinde ilk 15 derecelik abduksiyon başlayamaz ve kolun dış rotasyonu zayıflar.


                                                              PARS İNFRACLAVİCULARİS’TEN AYRILAN DALLAR:

A) Fasciculus posterior’dan ayrılan dallar:

1. N.axillaris (C5, C6):



Fasciculus posterior’dan ayrılan son daldır. Fasciculus posterior, n.axillaris’i verdikten sonra n.radialis olarak devam eder. A.axillaris’in arkasında m.subscapularis’in sonlanma yeri üzerinden geçer. M.teres minor’u çaprazlayarak spatium axillare laterale’den A. ve V.circumflexa humeri posterior ile birlikte koltuk altı çukurunu terkeder. Somatomotor dalı m.deltoideus’un arka bölümünü ve m.teres minor’ü inerve eder. Arka, ön ve eklem olmak üzere 3 dala ayrılır.:

a) Arka dalı: Somatomotor ve sensitif lifler içerir. Somatomotor dalı r.muscularis, m.teres minör ile m.deltoideus’un arka bölümünü inerve eder. Sensitif lifleri ise r.cutaneus brachii lateralis superior olarak m.deltoideus’un arkasında fascia profundus’u delerek yüzeyelleşir.
b) Ön dalı: A.circumflexa humeri posterior ile birlikte m.deltoideus’un derininde collum chirurgicum’u dıştan dolanarak ön kenarına uzanır. M.deltoideus’un ön kısmına somatomotor ve bu kasın distal bölümünü örten deride sensitif dalları dağılır.
c) Ekleme giden dalları: N.axillaris’in başlangıcından çıkar ve omuz eklemi kapsülünün alt ön tarafında dağılır.


KLİNİK: Humerus’un collum chirurcigum kırıklarında veya uyumsuz koltuk değneği kullananlarda n. axillaris hasarı oluşabilir. Sonuçta M. deltoideus ve M. teres minor felç olur. M. deltoideus felcine bağlı omuz kabarıklığı silikleşir, omuz düşer. Kol, omuz seviyesine kaldırılamaz. M. teres minor felcine bağlı dış rotasyon bozulur. N. cutaneus brachii lateralis superior’un inerve ettiği alanda duyu kaybı olur.


2.N.radialis ( C5, C6, C7, C8, T1):

Fasciculus posterior n.axillaris’i verdikten sonra n.radialis olarak seyrine devam eder. Pleksus brachialis’in en uzun dalı olan bu sinir, A.axillaris’in arkasında m.latissimus dorsi kirişiyle m.teres major’u önden çaprazlayarak aşağıya doğru iner. M.teres major’un alt kenarında, dışa doğru ilerleyerek kolun arkasında m.triceps brachii’nin çaput mediale ve caput laterale’si arasında seyreder.
M. Triseps Brachii, M. Anconeus, M. Brachioradialis, M. Extensor Carpi Radialis Longus, M. Extensor Carpi Radialis Brevis, M. Extensor Digitorum, M. Extensor Digiti Minimi, M. Extensor Carpi Ulnaris, M. Supinator, M. Abductor Pollisis Longus, M. Extensor Pollisis Brevis, M. Extensor Pollisis Longus, M. Extensor İndicis’ i innerve eder.
N.radialis, axilla’da m.triceps brachii’nin üç başına da motor dallar ve kolun dirseğe kadar olan arka yüzünü inerve eden n.cutaneus brachii posterior dalını verir.
N.radialis, corpus humeri’nin arka yüzünde yer alan sulcus nervi radialis’te a.profunda brachii ile birlikte seyreder. Sulcus nervi radialis’te dört adet dal verir. Kolun dış yan yüzünü inerve eden n.cutaneus antebrachii lateralis inferior, ön kolun arka yüzünün orta kısmını örten deriyi innervasyonunu sağlayan n.cutaneus antebrachii posterior, m.triceps brachii’nin caput mediale ve laterale’sine birer dal verir.
Dirsek ekleminin proksimalinden dışa doğru ilerleyerek septum intermusculare laterale’yi deler. M.brachioradialis ve m.brachialis arasında yer alır. M.brachialis’in küçük bir parçası, m.brachioradialis ve m.extensor carpi radialis longus’a birer dal verir.
Epicondylus lateralis humeri’nin ön tarafında r.superficialis ve r.profundus olarak ikiye ayrılır. Ramus profundus, m.brachioradialis, m.anconeus, m.supinator, m.extensor carpi radialis, m.extensor digitorum, m.extensor carpi ulnaris, m.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis longus ve m.extensor pollicis brevis kaslarının motor inervasyonunu yapar. Ramus superficialis duyusal lifler taşır. El sırtının dış yanındaki üç buçuk parmağın dorsal yüzünü örten deriyi inerve eder.
El bileğinin sonra ramus dorsalis’i elin dorsal yüzüne geçerek ilk üç parmağın son falankslarına kadar duysal inervasyonunu yapar. Avuç içinde ise sadece tenar kabarıklığın duysal inervasyonunu gerçekleştirir.


DALLARI:



Rr.musculares: Üç ayrı grup şeklinde lateral, medial ve posterior olarak isimlendirilen dalları vardır. Medial dalı fossa axillaris’te n.radialis’ten ayrılarak m.triceps brachii’nin caput longum ve caput mediale’yi innerve eder. Lateral dalı n.radialis’ten septum intermusculare laterale’de ayrılarak m.brachioradialis ve m.extensor carpi radialis longus’a gider. Posterior dalı ise sulcus nervi radialis hizasında n.radialis’ten dallanarak m.triceps brachii caput mediale ve caput laterale ile m.anconeus’u innerve eder.

N.cutaneus brachii posterior: N.radialis’ten fossa axillaris’te ayrılan ince bir daldır. Kolun iç yanında dirsek eklemine kadar uzanır. Kolun arka yüzünü örten derinin duysal innervasyonunu sağlar.

N.cutaneus brachii lateralis inferior: M.deltoideus’un alt ucu yakınlarında ayrılır. M.deltoideus’un sonlanma yeri yakınında m.triceps brachii caput laterale’yi delerek yüzeyelleşir.  Kolun alt yarısının dış yan bölgesini örten deride ilerler.

N.cutaneus antebrachii posterior: M.triceps brachii caput laterale’yi delerek önce kolun dış yan yüzü, daha sonra ön kolun dorsal tarafında el bileği eklemine kadar uzanır. İlerlediği derinin duysal innervasyonunu sağlar.

Rr.articulares: Dirsek eklemine gönderdiği sensitif daldır.

R.superficialis: Ön kolda verilen daldır. M.brachioradialis’in derininde ön kolun dış yan yüzünde dağılır. Ön kolda a.radialis ile komşuluk yapar. M.brachioradialis kirişinin derininden ve baş parmağın ekstensor kaslarının yüzeyelinden geçerek el bileğinin dorsal yüzüne ulaşır. El bileği dorsalinde lateral ve medial dallara ayrılır. Lateral dal baş parmağın dış yan yüzü derisinde dağılır. Medial el sırtında r.communicans ulnaris denilen dal aracılığıyla n.ulnaris’le bağlantı kurar. Nn.digitales dorsales denilen dalları elin dorsal yüzünü örten ilk üç buçuk parmağın derisini innerve eder. Baş parmağın radial tarafı ve dorsal yüzü, işaret parmağın dorsal yüzü ve orta parmağın radial yarısının dorsalini kaplayan derinin duyusunu taşır.

R.profundus: M.supinator’un iki tabakası arasında radius’un lateralinden dolanarak ön kolun dorsal yüzüne geçer. Daha aşağıda yüzeyel ve derin ekstensor kaslar arasında a.interossea posterior ile birlikte ilerler. Ön kolun dorsalinde üst kısımda bulunan kaslara rr.musculare dallarını verir. Bu dalları verdikçe incelenen membrana interossea cruris’in dorsal yüzü ile m.extensor pollicis longus arasında n.interosseus antebrachii posterior olarak uzanır. El bileğinin dorsalinde interkarpal ve metakarpofalangeal eklemlere verdiği sensitif dallarla verir.

Rr. Musculare: M.extensor carpi radialis brevis ile m.supinator’a giden dallar r.profundus’un radius’u dönmeden önceki bölümünden ayrılarak kaslarda dağılırlar. Daha sonraki arter seyrinde m.extensor digitorum, m.extensor digiti minimi, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor indicis, m.extensor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis ve m.abductor pollicis longus’a motor dallar verir.


KLİNİK BİLGİ:
N.radialis en fazla hasar gören periferik sinirdir. N.radialis hasarı en sık fossa axillaris ve sulcus nervi radialis’te ilerleyen bölümünde olur.
a) Fossa Axillaris’teki Hasarı:
Uyumsuz koltuk değneği kullananlarda veya çaput humeri kırık ve çıkıklarında zedelenebilir.

Motor kayıp:
M.triceps brachii, m.anconeus, m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis brevis ve m.extensor digitorum kaslarının felcine bağlı olarak ön kolun ve elin ekstansiyon hareketi yapılamaz. Düşük el denilen görünüm izlenir. 2-3 ay sonra kolun arka yüzünde atrofi gelişir.
Elin ekstansör kasları felç olduğundan elin bir nesneyi sıkıca sıkması ve yumruk yapması imkansız olur. M.supinator felç olmasına karşılık ön kol ve el fleksiyondayken m.biceps brachii tarafından supinasyon yaptırılabilir. Ancak ön kol ekstansiyon durumundayken supinasyon hareketi etkin olarak yapılamaz. Mm.interossei ve mm.lumbricales sağlam olduğundan 2.-5. Parmakların birinci falanksları fleksiyon, 2. Ve 3. Falanksları ekstensiyon hareketini yapabilir.



Duyu kaybı:
Kolun alt kısmının arka yüzündeki deride az da olsa duyu kaybı izlenir. El sırtının el sırtının dış yan bölümünde ve üç buçuk parmağın kökünün dorsal yüzünde duyu kaybı olur.

b) Sulcus Nervi Radialis’teki Hasarı:
N.radialis’in corpus humeri’de sulcus nervi radialis üzerinde kemiğe dayalı olarak seyretmesi corpus humeri kırıklarında sinirin zedelenmesine sıkça rastlanılmaktadır. Kırığın kaynaması sırasında sinir, tamir dokusu (kallus) içinde kalabilir.

Motor kayıp:
M.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis ve m.extensor digitorum kaslarının felcine bağlı olarak ön kol ve elin ekstensiyonu yapılamaz. Düşük el görünümü izlenir. Kolun distalinden sinirin kesilmesi durumunda m.triceps brachii sağlam olduğundan ön kol ekstensiyon yapabilir. Ancak el ekstensiyon ( düşük el) yapamaz. 2-3 ay sonra kolun arka yüzünde atrofi gelişir.
Elin ekstensör kasları felç olduğundan elin bir nesneyi sıkıca sıkması veya yumruk yapılması imkansızdır. Ön kolun supinasyonu m.supinator felç olmasına rağmen m.biceps brachii tarafından sağlanır.

Duyu kaybı:
El sırtının dış yan bölümünde ve üç buçuk parmağın kökünün dorsal yüzünde duyu kaybı olur.

c) R. Profundus Nervi Radialis’teki Hasarı:
R.profundus nervi radialis’in ön kolun ekstensör grup kaslarını innerve eder. Caput radii kırık ve çıkıklarında sinir zedelenebilir.
Motor kayıp:
M.triceps brachii, m.anconeus, m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus ve m.supinator’un sinirleri sağlam olduğundan bu kasların felci görülmez. Ön kol ve elin ekstensiyonu yapılabilir. Düşük el bulgusu görülmez. Çünkü ekstensiyon hareketinde etkin kaslar sağlamdır.

Duyu kaybı:
R.profundus nervi radialis motor nitelikte lifler içerdiğinden duyu kaybı izlenmez.

d) R. Superficialis Nervi Radialis’teki Hasarı:
R.superficialis nervi radialis duysal nitelikte lif taşıdığından motor kayıp söz konusu değildir. El sırtında, elin ilk üç buçuk parmağın dorsal yüzünde parmak köklerinde duyu kaybı izlenir. Son iki falanks n.medianus tarafından duyulandığından duyu kaybı olmaz.

3.N.thoracodorsalis ( C6, C7, C8):

Fasciculus posterior’dan ayrılan bu sinir fossa axillaris’in arka duvarında a.subscapularis ve a.thoradorsalis ile birlikte ilerler. M.latissimus dorsi’yi innerve eder. Sinirin hasarında kolun adduksiyonu ve iç rotasyonu zayıflar.

4.Nn.subscapulares ( C5, C6):

N.subscapularis superior; fasciculus posterior’dan ayrılan ve fossa axillaris’in derininde bulunan bu sinir m.subscapularis’in üst kısmını innerve eder.
N.subscapularis inferior; fasciculus posterior’dan ayrılan bu sinir m.subscapularis’in alt kısmını ve m.teres major’u innerve eder.

B)Fasciculus lateralis’ten ayrılan dallar:

1.N.pectoralis lateralis ( C5, C6, C7):


Fasciculus lateralis’ten clavicula seviyesinde ayrılır. A.axillaris ve v.axillaris’in yüzeyelinden aşağıya uzanır. Fascia clavipectoralis’i delerek ilerleyen sinir m.pectoralis majör altında dallara ayrılır. M.pectoralis major’un pars clavicularis ve pars sternocostalis’in üst kısmını innerve eder.

2.N.musculocutaneus ( C5, C6, C7):

Fasciculus lateralis’in m.pectoralis minor’un alt kenarı hizasında ayrıldığı iki daldan ince olanıdır. M.coracobrachialis’i delerek m.biceps brachii ile m.brachialis arasında aşağıya doğru uzanır. Bu üç kası innerve eden rr.musculares dallarını verir. Fossa cubiti’de fascia brachii’yi delerek yüzeyelleşen sinir n.cutaneus antebrachii lateralis olarak uzanır. Dirsek eklemi yakınında ön ve arka dala ayrılan sinirin ön dalı ön kolun ön yüzünün lateral kısmının deri duyusunu taşır. Arka dalı ise, ön kolun arka yüzünün lateral kısmını örten derinin el bileğine kadar olan bölümünün duyusunu taşır. M.biceps brachii, m.brachialis ve m.coracobrachialis’i inerve eder.

KLİNİK BİLGİ:
N.musculocutaneus’un hasarı, sinirin kasların arasında ilerlemesi ve hacimli bir kas olan m.biceps brachii’nin arkasında kaldığı için pek görülmez.

Motor kayıp:
Kolun üst kısmında sinirin hasarı innerve ettiği kaslarda güç azalmasına yol açar. M.biceps brachii ve m.coracobrachialis felç olmasına karşın m.brachialis’in m.radialis’ten de innerve olması ön kolun fleksiyonunu mümkün kılar. Ayrıca ön kol pronasyondayken m.brachioradialis ön kolun fleksiyonuna yardımcı olur. Ön kolun fleksiyonu ve supinasyonu zayıflar.

Duyu kaybı:
Ön kolun dış yan kenarı boyunca duyu kaybı vardır.

3.Radix lateralis nervi mediani ( C5, C6, C7):
Radix medialis nervi mediani ile birleşerek nervus medianus’u oluşturur.

C)Fasciculus medialis’ten çıkan dallar:

1.Radix medialis nervi mediani ( C8, T1):

Radix medialis nervi mediani ile birleşerek nervus medianus’u oluşturur.

2.N.pectoralis medialis ( C8, T1):

N.axillaris’in iç yanında fasciculus medialis’ten çıkar. N.pectoralis lateralis’ten gelen bir dalla birleşir. M.pectoralis minor’un derin yüzünden kası delerek m.pectoralis major’un alt bölümüne gelir. M.pectoralis minör ve m.pectoralis major’un pars sternalis’ini innerve eder.

3.N.ulnaris ( C8, T1):


Fasciculus medialis’in aşağıya doğru devamı gibi uzanır. Fossa axillaris’te iç yanda, kolda ise n.medianus’un iç yanında yerleşim gösterir. Kolun ortasında n.ulnaris içe ve arkaya yön değiştirerek septum intermusculare mediale’yi delerek arkaya geçer. Burada m.triceps brachii’nin çaput mediale’sinin iç kenarına dayalı olarak epicondylus medialis humeri’deki sulcus nervi ulnaris’e geçer. Dirsekte sulcus nervi ulnaris deri ve fascia brachialis ile örtülüdür. Dirseğin sert yere çarpılmasında n.ulnaris’in uyarılmasına bağlı olarak sinirin dağıldığı ön kol ve elin ulnar tarafında ağrı hissedilir.
M. Adductor Pollicis, M. Palmaris Brevis, M. Abductor Digiti Minimi, M. Flexor Carpi Ulnaris, M. Flexor Digiti Minimi Brevis,, M. Opponens Digiti Minimi, M. Lumbricales 3ve 4 , Mm. İnterossei Dorsales, Mm. İnterossei Palmares, M. Flexor pollicis Brevis Caput Profundum’unu innerve eder.
N.ulnaris ön kola, m.fleksör carpi ulnaris’in iki başı arasından geçerek girer. Ön kolun ortalarına kadar da bu kas ile m.fleksor digitorum profundus arasında, daha aşağıda ise m.fleksor carpi ulnaris’in radial kenarı boyunca yüzeyel olarak uzanır. N.ulnaris ön kolun üst yarısında yalnız seyretmesine rağmen, alt yarısında a.ulnaris ile birlikte ve yüzeyel olarak uzanır.

DALLARI:

N.ulnaris dirsek eklemine kadar olan bölümünde dal vermez. Dirsek ekleminin aşağısında verdiği dallar şunlardır;

Rr.articulares: N.ulnaris, sulcus nervi ulnaris’de ilerlerken dirsek eklemine vermiş olduğu birkaç sensitif daldır.

R.cutaneus palmaris: Ön kolun ortalarında n.ulnaris’den ayrılır. A.ulnaris’in üzerinde avuca kadar uzanır. Üzerinde seyrettiği damara dallar verir. Retinaculum flexorum’un yakınında derin fascia’yı delerek yüzeyelleşir. Retinaculum’un üzerinden geçerek avuç derisinde dağılır. Bazen m.palmaris brevis’e de somatomotor dallar verir.

Rr.musculares: Ön kolda dirsek eklemi yakınlarında ayrılan iki dal olup m.fleksor digitorum carpi ulnaris ile m.flexor digitorum profundus’un ulnar bölümünü innerve eder.

R.dorsalis nervi ulnaris: N.ulnaris’den ön kolun distal 1/3’ ünde ayrılır. M.fleksor carpi ulnaris’in derininden ulnar tarafa doğru geçerek derin fascia’yı deler ve yüzeyelleşir. Dorsal tarafta el bileği ile elin ulnar tarafında ilerleyerek iki, bazen de üç dalına ayrılır. Nn.digitalis dorsales denilen bu dallardan birincisi küçük parmağın dorsal yüzünün ulnar tarafında, ikincisi 4. Ve 5.parmağın biribirine bakan yüzlerinde, bulunduğu zaman üçüncü dal da 3.ve 4. Parmakların birbirine bakan yüzlerinde ve dorsal yüzlerinde dağılır. Buna göre el sırtında, n.ulnaris ve n.radialis’in dağıldığı bölgeler varyasyon göstermektedir. Çoğu kez parmakların radial üç buçuğu n.radialis, ulnar bir buçuğu da n.ulnaris tarafından, ancak bazen de iki buçuğunu n.radialis, iki buçuğu da n.ulnaris tarafından innerve edilir. Bu dorsal dal küçük parmak da sadece ilk iki, yüzük parmağında ise ilk falanks üzerindeki deride dağılır. Daha distalde bulunan deriyi ise n.ulnaris’in n.digitalis palmaris proprius’undan parmağın dorsaline gelen dallar innerve eder. Yüzük parmağının son iki falanksının radial tarafı n.medianus’dan innerve olur.


R.palmaris nervi ulnaris: N.ulnaris’in terminal dalları olup, retinaculum flexorum’un yüzeyelinden ve os pisiforme’nin de radial tarafından a.ulnaris ile birlikte geçerek avuca girer. Burada m.palmaris brevis’in derininde bulunan sinir, r.superficialis ve r.profundus olmak üzere iki dalına ayrılır. 

• R.superficialis: Son bir buçuk parmağın palmar yüzünde dağılır. M.palmaris brevis’e somatomotor, eminentia hypothenaris’i örten deriye de sensitif bir dal verdikten sonra, 5.parmağın ulnar tarafına giden n.digitalis palmaris proprius ile 4. Ve 5. Parmak köklerine giden n.digitalis palmaris communis dallarına ayrılır. Bu sonuncu sinir parmak kökünde n.digitalis palmaris proprius denen iki dalına ayrılarak 4. İle 5.parmakların komşu yüzlerinde uzanırlar. N.digitalis palmaris communis’den ayrılan bir dal rr.communicans n.medianus’a katılır. Bu dallar da, n.medianus’un dallarında olduğu gibi parmağın ucunda ve tırnak yatağında dağılan iki dalına ayrılarak sonlanır.
  
• R.profundus: R.superficialis’den daha incedir. M.abductor digiti minimi ve m.flexor digiti minimi brevis’in arasından geçerek, a.ulnaris’in derin dalı ile birlikte metakarpallerin üst kısımları yakınında başparmağa doğru uzanır. M.opponens digiti minimi’yi delerek geçen bu sinir, interosseal kaslarla derin flexor kirişler arasında bulunur. R.profundus başlangıç kısmından ayrılan bir dalla hipotenar kasları innerve eder. Daha sonra 3. Ve 4. Lumbrikal ve tüm interosseal kaslara, üzerinden geçtikçe somatomotor dallar verir. Nihayet m.adductor pollicis ve m.flexor pollicis’in derin başına verdiği somatomotor liflerle son bulur. El bileği eklemine de sensitif lifler de gönderir.
  

KLİNİK BİLGİ:

N.ulnaris genellikle sulcus nervi ulnaris’de zarar görür. Bu durumda elin ulnar abduksiyonu zayıflar. Elimize fleksiyon yaptırmak istediğimizde, m.flexor carpi radialis sağlam olduğu için el biraz fleksiyon ve radial abduksiyon pozisyonuna gelir. İnterrosseal kaslar felç olduğu için de, parmaklarımızı birbirine yaklaştırıp uzaklaştıramayız. Yine bu kaslar ile 3. Ve 4.lumbrikallerin felcinden dolayı özellikle 4. Ve 5.parmaklar art.metacarpophalangea’da fleksiyon ve art.interphalangea’da ekstensiyon yaptıramayız. Bu nedenle parmaklar aslan pençesindeki parmaklar gibi görülür. ( ulnar pençe el ). M. Fleksor digitorum profundus’un ulnar bölümü felç olduğundan 4. Ve 5.parmakların fleksiyonu zayıflar. M.adductor pollicis çalışmadığı için başparmağa adduksiyon yaptıramayız. Hipotenar kaslar felç olduğu için eminentia hypothenaris de küçülür. Duyu elin her iki yüzünde bir buçuk parmakta kaybolur veya azalır.

Kübital tünel sendromu, dirsekte, ulnar sinir adı verilen sinir üzerindeki basıncın artması ile ortaya çıkan bir durumdur. Dirseğin iç kısmında medial epikondil adı verilen bir çıkıntı mevcuttur ve ulnar sinir, bu çıkıntının altından geçer. Bu bölgede ulnar sinir kemiğin tam yanında durur ve dış basıya açıktır. Sinir üzerindeki basınç, sinirin işleyişini bozacak düzeye geldiğinde, dirsek, ön kol, el bileği ve parmaklarda uyuşukluk, karıncalanma ve ağrı başlar.


4.N.cutaneus brachi medialis (C8, T1):

Wrisberg siniri olarak da bilinir. Fasciculus medialis’ten ayrılan ve kolun iç tarafını örten deride dağılan sinirdir. Fossa axillaris’ten geçerken V. Ve A.axillaris ile a.brachialis’in önce arkasında daha sonra da iç tarafında yer alır. Kolun ortasında fascia brachii’yi delerek yüzeyelleşir. Kolun medial kısmının deri duyusunu alır.

5.N.cutaneus antebrachii medialis (C8, T1):
A.axillaris’in medialinde fasciculus medialis’ten ayrılan ve ön kolun iç yanında dağılan ince deri dalıdır. Fossa axillaris yakınında fascia brachii’yti delerek yüzeyelleşen sinir dalları m.biceps brachii’yi örten deride uzanır. Kolun ortasında v.basilica’nın fascia brachii’yi deldiği delikten geçerek yüzeyelleşir. Ön kolun ve elin iç yan kısmının deri duyusunu alır. R.anterior ve r.posterior olmak üzere iki dala ayrılır.

1. R. anterior: V.mediana antebrachii’nin yüzeyelinde ilerleyen sinir ön kolun ön ve ulnar bölümünde el bileğine kadar olan kısmın derisinde dağılım gösterir.
   
2. R. posterior: V.basilica’nın medialinde oblik olarak uzanan bu dal epicondylus medialis humeri’nin önünden geçerek ön kolun dorsalinde ilerler. Bu alanda el bileğine kadar olan kısmını öretn derinin duyusunu taşır.
   

N.MEDİANUS:

Koltuk çukurunda fasciculus lateralis’den ayrılan radix lateralis ile fasciculus medialis’den ayrılan radix medialis’in, a.axillaris’in ön tarafında birleşmesiyle oluşur. Kolda m.biceps brachii’nin medialindeki oluktaki a.brachialis ve n.ulnaris ile birlikte aşağı doğru uzanır. Başlangıçta a.axillaris’in ön tarafında bulunan sinir, aşağıda a.brachialis’in dışında yer alır.

 Kolun ortalarında veya biraz daha aşağısında a.brachialis’i önden çaprazlayarak iç tarafına geçer. Dirsek ekleminin ön tarafında m.brachialis’in aponeurosis m.bicipitis brachii’nin derininde ve m.biceps brachii’nin kirişinin medialinde bulunur. Ön kolun üst kısmında m.pronator teres’in iki başı arasından geçer. Daha sonra a.ulnaris’i önünden çaprazlayarak lateraline geçer. Ön kolun orta hattında derin ve yüzeyel fleksör kaslar arasında el bileğine kadar uzanır. Ön kolun alt kısmında yüzeyel olarak bulunan n.medianus, m.palmaris longus ile m.flexor carpi radialis’in kirişleri arasında bulunur. Burada sadece deri ve fascia ile örtülü olan n.medianus, özellikle el bileğinde damar kesmek suretiyle intihar teşebbüsü sırasında kolaylıkla kesilebilir. N. Medianus, canalis carpi’den geçerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis palmaris tarafından örtülmüştür. Derininde de fleksor kas kirişleri bulunur. El bileğine girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır.
M. Pronator Teres, M. Flexor Carpi Radialis, M. Palmaris Longus, M. Flexor Digitorum Superficialis, M. Flexor Digitorum Profundus, M. Flexor Pollisis Longus, M. Pronor Quadratus, M. Opponens Pollisis, M. Abduktor pollicis Brevis,  M. Lumbricales 1 ve 2 ,M. Flexor pollicis Brevis Caput Superficialis’ini innerve eder.

DALLARI:
N.medianus dirsek eklemine kadar olan bölümünde dal vermez. Ancak bazen m.pronator teres’e giden dalı kolun distal kısmından ayrılabilir. Dirsek eklemine de bir iki sensitif dal gönderebilir.

Rr.musculares (ön koldaki): Ön kolun ön tarafındaki kaslardan m.fleksor carpi ulnaris hariç, diğerlerine ön kolun proksimal yarısında n.medianus’dan ayrılan somatomotor dallar gelir. Bu nedenle, n.medianus ön kolun distalinde kesilmesi durumunda sadece elde inerve ettiği küçük kaslar felç olur.

N.interosseus (antebrachii) anterior: A.interossea anterior ile birlikte membrana interossea’nın ön yüzünde ve m.fleksor pollicis longus ile m.fleksor digitorum profundus arasında el bileğine kadar uzanır. Burada verdiği uç dallar m.pronator quadratus ile el bileği ekleminde dağılır. Ön kolun ön yüzündeki derin kaslardan m.fleksor digitorum profundus’un ulnar kısmı hariç olmak üzere, tüm kasları innerve eder. (ulnar kısım hariç, m.fleksor digitorum profundus, m.fleksor pollicis longus ve pronator quadratus)


R.palmaris nervi mediani: Fascia antebrachii’yi el bileğinin hemen yukarısında delerek yüzeyelleşir ve medial-lateral olmak üzere iki dalına ayrılır. Bu dallar thenar bölge derisinde dağılır.

Rr.musculares (avuçtaki): N.medianus’un radial tarafından ayrılan kısa bir daldır. Bazen başparmağa giden sensitif sinirle birlikte seyreder ve retinaculum fleksorum’un derininden geçer geçmez bundan ayrılarak tenar kaslara gider. Somatomotor liflerden oluşan bu dallar, m.adductor pollicis ve m.fleksor pollicis brevis’in derin başı hariç, diğer thenar kasları innerve eder.

Nn.digitales palmares communes: Nmedianus, retinaculum fleksorum’un derininde canalis carpi’den geçer geçmez çoğunlukla sensitif liflerden oluşan ve n.digitalis palmaris communis denilen üç dala ayrılır. Bunlar da, n.digitalis palmaris proprius denilen uç dallara ayrılır ve parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar kenarlarında ucuna kadar uzanır. N.digitalis palmaris communis’lerden radial tarafta olan birincisi üç dala ayrılır. İlk ikisi başparmağın her iki tarafında, üçüncüsü ise işaret parmağının radial tarafında dağılır. Bu üçüncü dal ayrıca 1.lumbrikal kasa da somatomotor dal verir. N.digitalis palmaris communis’in ikincisi, 2.lumbrikal kasa bir somatomotor dal verdikten sonra işaret ve orta parmakların kökleri arasında ikiye ayrılarak bu parmakların birbirine bakan yüzlerinde uzanırlar. N.digitalis palmaris communis’in üçüncüsü seyrek olarak 3.lumbrikal kasa bir somatomotor dal verebilir. Bu gibi durumlarda 3.lumbrikal kas hem n.ulnaris’den hem de n.medianus’dan innerve olur. Orta ve yüzük parmaklarının kökünde iki dalına ayrılarak bu parmakların birbirine bakan yüzlerinde uzanır. Yüzük parmağına uzanan dalı n.ulnaris’den r.communicans denen bir dal alır.

Nn.digitales palmares proprii: N.digitalis palmaris communis’lerin parmaklarda dağılan terminal dallarıdır. N.medianus’a ait olan bu lifler, dağıldığı ilk üç buçuk parmağın palmar yüzleri ile bu parmakların dorsalinde son iki falanks (başparmağın son) üzerindeki deriyi innerve eder. Bu sinirler parmak uçlarında iki dala ayrılır. Bunlardan birisi parmak ucunda, diğeri de tırnak yatağında dağılır.

KLİNİK BİLGİ:
N.medianus dirsek eklemi hizasından kesilirse, m.fleksor digitorum superficialis ve m.fleksor pollicis longus felç olduğu için, tüm parmakların 2.falanksları; m.fleksor digitorum profundus’un radial bölümü felç olduğu için de 2. Ve 3.parmakların son falanksları fleksiyon yapamaz. 4. Ve 5.parmakların son falanksları, m.fleksor digitorum profundus’un ulnar kısmı sağlam olduğu için, fleksiyon yapabilir. Başparmak art.carpometacarpea pollicis’de opozisyon ve art.interphalangea’da ise fleskiyon yapamaz. Başparmak ekstensiyon ve adduksiyon pozisyonunda kalarak diğer parmaklarla aynı düzlemde kalır. Maymun el deformitesi oluşur. Pronator kaslar çalışmadığı için ön kolun pronasyonu zayıflar. Ön kola sadece m.brachioradialis biraz pronasyon yaptırır. M.fleksor carpi ulnaris derin fleksorun ulnar kısmı sağlam olduğu için el bu kaslar yardımıyla biraz fleksiyon yapabilir, aynı zamanda biraz da ulnar abduksiyon yapar.
İlk üç buçuk parmağın palmar yüzünde ve aynı parmakların son iki falankslarının dorsal yüzlerinde duyu kaybolur veya azalır.
N.medianus ön kolun ortalarında kesilirse sadece işaret parmağının fleskiyonu zayıflar. Çünkü bu parmağa fleksiyon yaptıran kasa somatomotor siniri ortalarından, diğerlerine ise dirsek eklemi yakınından girer.

N.medianus el bileğinde kesilirse, derideki duyunun, kesi yerinin aşağısında işaret ve orta parmak ile başparmağın buraya bakan yüzünde, tamamıyla kaybolmasına karşılık, başparmağın dış ve 4.parmağın iç yüzlerinde duyu azalması olur. Eldeki 1,2.lumbrikal kaslar felç olacağı için bu kasların gittiği 3. Ve 3. Parmakların son iki falanksında ekstensiyon zayıflar. N.radialis’in innerve ettiği ekstensor kaslar sağlam olduğu için de 1.falanks’a ekstensiyon yaptırabiliriz. Yine thenar kaslardan m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis ve m.fleksor pollicis brevis’in yüzeyel başı çalışmayacağından bu kaslar atrofiye olur ve eminentia thenaris çöker. Başparmağa opozisyon yaptıramayız. N.ulnaris’in innerve ettiği m.adductor pollicis çalıştığı için, başparmağa adduksiyon yaptırarak ikinci parmağa yanaştırabiliriz. M.extensor pollicis longus, brevis ve m.abductor pollicis longus sağlam olduğu için de başparmağı arkaya ve dışa doğru çekerek, diğer parmaklarla aynı düzleme getirebiliriz. (maymun eli)
N.medianus genellikle el bileği eklemi yakınında zarara uğrar. Bu gibi durumlarda parmaklara fleksiyon ve ön kola pronasyon yaptıran kaslar daha önce sinirlerini aldıkları için felç olmazlar ve kas kirişleri kesilmediği sürece fonksiyonlarını yaparlar. Sadece thenar kaslar felç olacağı için başparmağın opozisyonu zayıflar. Yine n.medianus canalis carpi’den geçerken sıkışabilir ve karpal tünel sendromu ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda ağrı, dağıldığı parmaklarda duyu azalması ve hatta kaslarda zayıflama görülebilir.

N.medianus, n.ulnaris ile birlikte el bileğinde kesilirse, lumbrikal ve interosseal kasların tümü felç olduğu için 1.falanksa fleksiyon, 2. Ve 3.falanksa da ekstensiyon etkileri ortadan kalkar. Ancak n.radialis’in innerve ettiği ekstensor kaslar sağlam olduğu için 1.falanksa ekstensiyon ve yüzeyel-derin fleksor kaslar da sağlam olduğu için de 2. Ve 3. Parmaklarla aynı düzlemdedir ve onlara yaklaştırılamaz. Bu pozisyondaki ele, gerçek pençe el denilir.

KLİNİK BİLGİ:

PLEKSUS BRACHİALİS LEZYONLARI:

Pleksus brachialis üst kısım lezyonları – ERB-DUCHENNE FELCİ:

Omzun boyundan uzaklaştırıldığı durumlarda C5 ve C6 köklerinin aşırı gerilmesi ve hatta kopması sonucunda oluşur. Buna neden olan durumlar; omuz üzerine bir kütle gelmesi, kişinin yüksekten boyun üzerine düşmesi, traktör at ya da motosikletten düşme, doğumda bebeğin başının aşırı gerilmesidir.

Motor kayıp:
N.suprascapularis, n.subclavius, n.musculocutaneus ve n.axillaris’te C5 ve C6 lifler bulunduğundan bu sinirler hasar görür. Bu sinirlerin innerve ettiği kaslarda felç oluşur. M.supraspinatus, m.infraspinatus, m.deltoideus ve teres minör felç olduğundan kolun abduksiyonu ve dış rotasyonu etkilenir. M.biceps brachii, m.brachialis ve m.coracobrachialis’te felç oluşur. Kol ve ön kolun fleksiyonu zayıflar. Kol gövdenin yanında gevşekçe sarkık ve içe dönük şekilde durur. Kolun bu duruşu bahşiş bekleyen garson eline benzetilir.

Duyu kaybı:
Kolun dış yan yüzünde duyu kaybı vardır.


Pleksus brachialis alt kısım lezyonları- KLUMPKE FELCİ:

Yüksek bir yere tek kolla tutunma veya doğum sırasında tek kolun gergin bir şekilde çekilmesi gibi kolun aşırı abduksiyona neden olan travmalar sonucu oluşur. Ayrıca costa cervicalis veya akciğerlerin boyun lenf bezlerine metastazında da pleksus brachialis’in alt kısım lezyonlarına rastlanabilir.

Motor kayıp:
Genellikle C7 ve T1 spinal sinirin kopmasıyla n.ulnaris ve n.medianus’un hasarıyla elin tüm kaslarında felç oluşur. Bu durumda elde mm.lumbricales ve mm.interossei felciyle m.extensor digitorum etkisiyle metacarpofalangeal eklemlerde hiperekstensiyon; m.fleksör digitorum superficialis ve m.fleksör digitorum profundus’un etkisiyle de interfalangeal eklemlerde fleksiyonun yerleşmesiyle karakterize pençe el oluşur.

Duyu kaybı:
Kolun iç yan yüzünde duyu kaybı vardır.

KAYNAKÇA:
Prof. Dr. Figen Gövsa Gökmen, (2003), Sistemik Anatomi, İzmir Güven Kitabevi
Erdin Tunç, Anatomi, Tusdata Yayınları
Kaplan Arıncı  & Alaattin Elhan, (2014), Anatomi I-II, Güneş Tıp Kitabevi Ankara