POLİKİSTİK OVER SENDROMU (PKOS) VE REHABİLİTASYONU

---

Tedee ve arkadaşlarının 2018’te yaptıkları araştırmalar sonucunda üreme çağındaki kadınların %8-13’ünü etkileyen en yaygın endokrin durumlardan biri olarak bulunan polikistik over sendromu/PKOS; hiperandronejizm ve kronik anavülsiyon ile karakterize heterojen bir hastalıktır.PKOS semptomları genellikle erken ergenlikte ortaya çıkar ve karmaşık patofizyolojisiyle birlikte tetikleyici nedenleri ayırt etmek zordur.PKOS  doğurganlık çağındaki her 10 kadından birini etkileyen sağlık sorunudur.Bu hastalığa sahip kadınların genel sağlıklarını ve görünümlerini  de etkileyen hormonal dengesizlik ve metabolizma sorunları bulunmaktadır.Toplum içinde PKOS’lu kadınların çocuk sahibi olamayacakları gibi bilinenlerin aksine kısırlığın yaygın ve tedavi edilebilir nedenidir.



PKOS PATOFİZYOLOJİSİ 
Dişi hipotalamik-hipofiz-yumurtalık (HPO) ekseni, türlerin üreme yeterliliğinden ve hayatta kalmasından nihai olarak sorumlu, titizlikle senkronize edilmiş ve sıkı bir şekilde düzenlenmiş bir ağdır. HPO ekseni, iç sinyallere ( yani hormonal ve nöronal) ve dış faktörlere ( yani çevre etkilerine) yanıt verir . Gebelikten başlayarak, bu faktörler beyni ve gelişen germ hücrelerini etkileyen epigenetik faktörlerle gelecek nesilleri etkiler (1,2 ).Esas olarak androjen fazlalığı ve ovulatuar disfonksiyonun belirti ve semptomları ile karakterize edilen polikistik over sendromu (PCOS), HPO eksen fonksiyonunu bozar. Tipik klinik özellikler arasında hirsutizm, düzensiz adetler, kronik anovülasyon ve kısırlık bulunur. Kalıcı hiperandrojenizm, bozulmuş hipotalamik-hipofiz geribildirimi, LH hipersekresyonu, erken granüloza hücre luteinizasyonu, anormal oosit olgunlaşması ve aktive primer foliküllerin erken durması ile ilişkilidir(3).
Yıllar boyunca çeşitli birçok hipotez öne sürülmüştür.PKOS tanılı hastalarda nöroendokrin,metabolik ve yumurtalık disfonksiyonunu içeren kendi kendini devam ettiren kısır döngüye benzeyen fenotip karşımıza çıkar.PKOS erken puberte yıllarında gelişir(4). Son klinik, deneysel ve genetik veriler, PKOS'un patofizyolojisinde nöroendokrin tutulumu vurgulamaktadır. 

1.)Yumurtalık, Adrenal ve Androjen Fazlalığı 
PCOS, aşırı yumurtalık ve / veya adrenal androjen salgılanması ile karakterizedir. Steroidogenezin değişmesi gibi içsel yumurtalık faktörleri ve hiperinsülinemi gibi yumurtalık dışındaki faktörler aşırı yumurtalık androjen üretimine katkıda bulunur. Karakteristik özellikler, antral foliküllerin 5 ila 8 mm'de erken büyüme durması ile normal kontrollere kıyasla PCOS'lu kadınlarda daha fazla büyüyen folikülü içerir. İnci ipi morfolojisi ve teka interstisyel hiperplazili büyümüş yumurtalıkların klasik yumurtalık fenotipi androjen maruziyetini yansıtır; bu morfoloji, doğuştan adrenal hiperplazili (KAH) kadınlarda ve kadından erkeğe transseksüel bireylerde de gözlenmiştir (1,5). Foliküler olgunlaşmadan sorumlu olan endokrin, parakrin ve otokrin faktörler arasındaki çarpık etkileşimler, PCOS'ta yumurtalık düzensizliğine katkıda bulunabilir.
Normal koşullar altında, yumurtalık stroması, foliküler büyümeyi desteklemek için dinamik değişikliklere uğrayan yapısal bir çerçeve sağlar. Bununla birlikte, PKOS'lu kadınların yumurtalık stroması daha sert olma eğilimindedir. Gelişmekte olan oosit ve çevresindeki yapı, hücreden hücreye iletişimi sürdürmek ve senkronize gelişimsel ilerlemeyi sağlamak için endokrin, parakrin ve otokrin sinyal mekanizmalarına dayanır. Foliküler büyümenin bu en erken aşamalarındaki anormal gelişim, muhtemelen PKOS'un yumurtalık yönlerine katkıda bPCOS yumurtalıklarının bir başka özelliği de, primordiyalden büyüyen foliküllere geçişin hızlandırılmış, sayıları 2 ila 3 mm ve 3 ila 4 mm arasında artmasıdır (6,7). AMH konsantrasyonları bu küçük antral foliküllerin sayısı ile ilişkilidir [ 8 ]. Büyüyen folikül, yetersiz FSH konsantrasyonlarının eşlik ettiği artmış LH, insülin, androjen ve AMH konsantrasyonları ile atipik bir ortama maruz kalır (9 ). PCOS yumurtalıklarındaki ek farklılıklar, vasküler fonksiyonu ve immün yanıtı etkileyen faktörleri içerir. 

2.)Nöroendokrin Faktörler
PCOS'lu kadınlarda artmış LH puls frekansı, LH puls genliği ve artmış LH / FSH oranları tanımlanmıştır. PCOS'un ilk özellikleri, hipotalamik GnRH puls üretecinin yeniden aktivasyonu, artan gonadotropin sekresyonu ve ardından  artan yumurtalık östrojen üretimi ile birlikte erken pubertal yıllarda ortaya çıkar. Hipotalamik GnRH nöronları, medyan üstünlükten hipofiz gonadotroflarına giden ayrı pulslarda GnRH salgılar ve pulsatil LH ve FSH sekresyonuyla sonuçlanır (1,10). LH ve FSH darbe frekansları, GnRH darbe frekansı tarafından modüle edilir. Artan GnRH darbe frekansı, LH darbe frekansını artırır ve FSH darbe frekansını azaltır (11). PCOS'ta gözlemlenen artan LH darbe genliği ve nabız frekansı, büyük olasılıkla artan pulsatil GnRH salgılaması tarafından yönetilir. 



3.)İnsülin Direnci ve Hiperinsülinemi 
İnsülin reseptör gen mutasyonları olan kadın hastaların fenotipi, insülin direnci (IR), kompansatuar hiperinsülinemi ve hiperandrojenizmi içerir( 12 ). IR ve hiperinsülinemi PKOS'lu kadınlarda yaygın olarak tespit edilmesine rağmen, insülin reseptörü gen mutasyonları PKOS'lu kadınlar arasında oldukça nadirdir.PKOS'lu kadınlarda, obezitenin boyutundan ve androjen konsantrasyonlarının büyüklüğünden bağımsız olarak içsel IR vardır (13). PKOS'lu zayıf kadınlarda bile IR görülür; artan vücut kitle indeksi (BMI) IR'yi alevlendirir (14). PKOS'lu normal kilolu ergen kızlarda, normal kilolu kızlara kıyasla periferik IR, artmış karaciğer yağı ve kas mitokondriyal disfonksiyonu vardır. Obezite, hipertansiyon, dislipidemi ve hiperglisemi olarak tanımlanan metabolik sendrom prevalansı PKOS'lu kadınlarda yaklaşık üç kat daha yüksektir.Yapılan bazı çalışmalarda obezite,diyabet(özellikle Tip2 Diabetus Mellitus) ve metabolik sendrom gelişmesi PKOS semptomlarını  şiddetlendirdiği bulunmuştur.

4.)Obezite
PKOS tanılı kadınlarda fazla kilo ve obezite yaygın bir problemdir.Fazla yemek yeme sonucu alınan besin maddelerine yanıt olarak adipositler hipertrofiye uğrayabilir ya da hiperplaziyle yeni adiposit oluşturabilir. PKOS'lu  kadınların araştırılması, artan küçük subkutan abdominal adiposit popülasyonu ile birlikte karın içi yağın tercihli birikimine bağlı olarak toplam abdominal yağ kütlesinde artış olduğunu göstermiştir bununla birlikte disglisemi ve kardiyovasküler hastalık riski artmaktadır.PKOS’lu ergen kızlarda visseral yağdaki azalma sonucunda menstüral düzensizliğin iyileştirdiği bu zamana kadar yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur(1). 

5.)Genetik 
İkiz çalışmalar, kalıtsallığın yaklaşık %70 olduğunu göstermektedir 112 Bir meta analizde lokusların(bir genin,bu genin alellerinden birinin ya da bir DNA dizisinin kromozom üzerinde düşünüldüğü yer veya DNA üzerindeki fiziksel özel konumudur) PKOS'un metabolik ve üreme özellikleriyle makul şekilde ilişkili genlerle bağlantılı olduğunu göstermiştir(15).

YETİŞKİN VE ERGENLİK DÖNEMİNDE PKOS BELİRTİLERİ
PKOS’ta görülen semptomlar kadınların yaşına göre değişmektedir.Genellikle genç kadınlar üreme ve psikolojik sorunlardan şikayet ederken;yaşlı kadınlar metabolik sorunlardan şikayet etmektedir.Ergenlerde ise PKOS tanısının konulması için yetişkinlerde olduğu gibi Rotterdam kriterlerini karşılaması gerektiği bildirildi.Ergen bireylerde ve çocuklarda normal pubertal olaylar PKOS’un belirti ve semptomlarını taklit etme eğiliminde olduğundan kesin tanı koymak zorlaşır. 

Hiperandrojenizm: 
Kadınlarda erkek tipi kıllanma  olarak tanımlanan Hirsutizm,hiperandorojenizmin birincil klinik belirtisi olup genetik  ve etnik varyasyonlar gelişimini etkilemektedir.Modifiye edilmiş Ferriman-Gallwey skorlama sistemi hirsutizmde yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu skorlamaya göre değerlendirmeye göre  elde edilen skorun ≥4 ila 6 olması hirsutizme işaret etmektedir(16,17)
Androjen fazlalığının diğer kutanöz  belirtileri ise; şiddetli kistik  akne ve erkek tipi kelliktir.Biyokimyasal hiperandrojenizm ,yüksek serum androjen  konsantrasyonlarıyla doğrulanmaktadır(1,18) 
Puberte fizyolojik hiperandrojenizm ile karakterize olduğundan,kadın ergenlerde androjen seviyeleri için referans değerler iyi tanımlanmadığından,hirsutizmi tespit etmek için referans değerleri etnik farklılıkları dikkate almadığından patolojik hiperandojenizmle karışabilir ayrıca PKOS görüntüsü bulanıklaşabilir(19,20). 



Adet Düzensizliği: 
Artan gonadotropin sekresyonu, yumurtalık östrojen sekresyonunu ve foliküler gelişimi uyarmaktadır. Östrojen; rahim büyümesini ve endometriyal çoğalmayı destekler endometriyal östrojen maruziyeti, sonunda vajinal çekilme kanaması ve menarşla sonuçlanır.Günümüzde yetişkin adet döngüsünün olgunlaşması için postmenarş dönemden 3-4 yıl sürmesi gerektiğidir.Menarştan sonraki 3. Yılda ergen kızlarda %90 yılda 10 ya da daha fazla adet görülmektedir(1).
Ergen kadınlarda hipotalamik-hipofiz-yumurtalık/HPO ekseni tam anlamıyla olgunlaşmaz ve menarştan 2 yıl sonra oligomenore gibi menstüral düzensizlikler sergiler.Kısaca adet düzensizliği bazen güvenilmez bir kriter olabilmektedir bu yüzden kalıcı adet düzensizliği diyebilmek için tanının menarştan 2 yıl sonraya ertelenmesi önerilmektedir ancak bu durumda da tedaviye başlama gecikebilir(19,21).Ayrıca oligomenoreik(adetin seyrek olması)ergenlerde,durum kalıcı olma eğilimindedir. 

US’de Polikistik Yumurtalıklar: 
PKOS morfolojisinde artmış stroma ve daha küçük periferik kistlere sahip  büyümüş yumurtalıklar mevcuttur. PCOS Society Task Force,transvajinal prob ile ve yüksek çözünürlüğe sahip görüntülemeyi kullanarak yumurtalık başına ≥20 folikül olarak tanımlanmasını tavsiye etti.
Ergenlik döneminde yumurtalıkların hacim ve boyutları normal değişiklikler ,tanı için tartışmalı hale gelmektedir.Tanı Amaçlı olarak,ergenlik döneminde normal yumurtalık hacmi 10 ml’ye eşit ya da daha az kabul edilmiştir(1,19). 



TEŞHİS VE DEĞERLENDİRME 
Tanı koymak için hastanın ayrıntılı aile öyküsü ve tam fizik muayene olmak üzere kapsamlı bir anamnez ile değerlendirme başlar.PKOS’u düşündüren belirtilere sahip olan bireyde tiroid,prolaktin,toplam testesteron ve AMH(yumurta rezervi) konsantrasyonlarını içeren laboratuvar testleri yapılır.Daha doğru sonuçlar için  spironolakton ve oral kontraseptif hapların (OCP)test yapılmadan bir ay önce kesilmesi ve adet döngüsünün luteal fazına yakın testlerin yapılması önerilmektedir.Aynı zamanda vücut kitle indeksi(VKİ),açlık kolesterol ve 2 saatlik glikoz yükleme ölçümleri de bu hastalarda yapılmalıdır.Artmış insülin direnci,hiperinsülinemi ve obezite PKOS’lu kadınlarda tanımlanır.
Hasta için uygun bakım, yalnızca mevcut semptomları tedavi etmeyi değil, aynı zamanda gelecekte daha sonra gelişebilecek herhangi bir morbiditeyi önlemeyi de amaçlamalıdır.Bunun için hastalarda düzenli aralıklarla;Tip2 Diabetus Mellitus,Kardiyovasküler Hastalıklar ve Psikolojik iyilik hali açısından değerlendirimelidir(1,19). 
PKOS Teşhisi için kılavuzlar(Rotterdam, 2004 ; Azziz ve diğerleri, 2006) 

1.)Ulusal Sağlık Kriterleri/NIH》Hiperandrojenizm ve Adet Düzensizliği (2 kriter)
2.)PCOS Society Kriterleri》Hiperandrojenizm ve Adet Düzensizliği ya da US'de Polikistik Overler (2 kriter)
3.)Rotterdam Kriterleri》Hiperandrojenizm,Adet Düzensizliği ve US'de Polikistik Overler (3 kriterden ikisi)



PKOS'lu hastalarda belirti ve semptomlar (Rotterdam, 2004 ; Chhabra ve diğerleri, 2005 ; Legro ve diğerleri, 2013 ) aşağıda verilen tabloda belirtilmiştir.(19,22,23,24). 

1.)Hiperandrojenizm=
Klinik Muayene》Hirsutizm,akne,androgenetik alopesi,akantozis nigrikans.
Lab.Değerleri》Dolaşımda yüksek testesteron androstenedion seviyeleri.
2.)Adet Düzensizliği=
Klinik Değerlendirme》Oligomenore veya amenore.
Lab.Değerleri》Yüksek seviye LH.
3.)US'de Polikistik Overler=
Her yumurtalıkta  ≥12 folikül 
Folikül boyutunun 2-9 mm arası olması.




Rotterdam kriterlerine göre hastalık dört fenotipe ayrılmıştır; 
1. ➢ Frank veya klasik polikistik yumurtalık PCOS (kronik anovülasyon, hiperandrojenizm ve polikistik yumurtalıklar) 
➢ Klasik polikistik olmayan yumurtalık PCOS (kronik anovülasyon, hiperandrojenizm ve normal yumurtalıklar) 
➢ Klasik olmayan yumurtlama PCOS (düzenli adet döngüleri, hiperandrojenizm ve polikistik yumurtalıklar) 
➢ Klasik olmayan hafif veya normoandrojenik PKOS (kronik anovülasyon, normal androjenler ve polikistik yumurtalıklar)(19). 

Yaşam kalitesini ölçmek için;PKOS Yaşam Kalitesi-50 Ölçeği/PCOSQ-50 klinikte kullanılabilir(35).











PKOS’ta İnfertilite

PKOS'lu kadınlar, yumurtalık kalitesini ve işlevini etkileyen ilişkili endokrin ve jinekolojik anormallikler nedeniyle doğurganlığı azaltmış olabilir. PCOS ile ilişkili kalıcı anovülasyon dönemleri, kısırlıkla pozitif bir şekilde ilişkilidir.1995'te yapılan bir çalışma, PCOS popülasyonundaki kadınların sırasıyla% 50 ve% 25'inin sırasıyla birincil ve ikincil kısırlıktan muzdarip olduğunu bildirmiştir (Balen ve diğerleri, 1995). Daha yakın bir zamanda, 2015'te Hart ve Doherty tarafından yapılan bir araştırma, kısırlığın PKOS'lu kadınlar arasında sağlıklı kontrollere kıyasla 10 kat daha yaygın olduğunu göstermiştir.Çeşitli araştırma verileri de PKOS'lu kadınlarda düşük riskinin arttığını göstermektedir.

Klasik veya klasik olmayan PCOS fenotipinin kadın doğurganlığı üzerindeki etkisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. PKOS'un gebelik sonuçları üzerindeki etkilerini açıklayan veriler de sınırlıdır ve küçük çalışmalara dayanmaktadır. PKOS çeşitli fenotiplerde infertilite derecesini değerlendirmek ve bu kadın grubunda artan negatif gebelik sonuçlarının nedenlerini anlamak için kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Embriyo üzerindeki etkilerle ilgili olarak, PKOS'lu kadınlar, sağlıklı kadınlara kıyasla  gebelik yaşı küçük çocuklar için doğum yapma riski 2,5 kat daha yüksektir ve kontrole kıyasla artmış bir morbidite ve mortalite göstermektedir.

PKOS ve Kanser İlişkisi 

PKOS'lu kadınlar, obezite, insülin direnci, tip II diabetes mellitus ve anovülasyon gibi endometrial kanser gelişimi ile ilişkili birçok risk faktörü sunar. Anovülasyon, uterin östrojen maruziyetine karşı çıkılmamış bir durumu tetikler. Bu daha sonra endometriyal hiperplazi ve nihayetinde endometriyal kanserin gelişimini tetikleyebilir.Bazı araştırmalar PKOS'lu kadınların endometriyal kanser geliştirme riskinin üç kat arttığını göstermektedir (Chittenden ve diğerleri, 2009 ; Fauser ve diğerleri , 2012 ; Haoula ve diğerleri, 2012 ; Dumesic ve Lobo, 2013 ) Bu, çoğunlukla iyi bir prognozla iyi ayırt edilir.

Öte yandan, PCOS ile meme ve yumurtalık kanseri arasındaki herhangi bir ilişkiyi destekleyen veriler sınırlıdır.(Chittenden ve diğerleri, 2009 ; Fauser ve diğerleri, 2012 )

TEDAVİ SEÇENEKLERİ 
PKOS tedavisi bir jinekolog ve endokrinolog,dermatolog,çocuk doktoru,fizyoterapist,psikiyatrist ve psikologtan oluşan multidisipliner sağlık ekibi tarafından yönetilir.Tedavi yaklaşımları genellikle semptomatiktir.Yukarıda da bahsedilği gibi en yaygın şikayetler; anovülasyon, kısırlık, hirsutizmdir. 
1.)Yaşam Tarzı Müdahalesi 
Günümüzde,PKOS'lu kadınlarda obezite yönetiminin önemli bir parçası olarak egzersiz terapisi ve kalori kısıtlı diyet önerilmektedir. Yaşam tarzı değişiklikleri, uygun maliyetli bir birinci basamak tedavidir ve ilaç tedavisine” gerekli” bir tamamlayıcı olarak kabul edilmektedir(25,26).Örneğin oturarak geçirilen zamanın azaltılması, televizyon izleme ve tablet, bilgisayar ve / veya cep telefonu kullanımı gibi hareketsizlik davranışlarının sınırlandırılması(teknolojik detoks)ergenler için tavsiye edilir(1,27). Ek olarak hasta veya sağlıklı birey farketmeksizin WHO bildirgesinde de yayınlanan haftada 75 dk orta şiddet veya 150 dk orta şiddetli fiziksel aktiviteler yaşamın bir parçası haline getirilmelidir.Bu bahsedilen yaşam tarzı müdahalelerine hastanın ailesi ya da çevresindeki yakınları da entegre edilmelidir.Böylece kişiye psikolojik destek de sağlanmış olacaktır.



2.)Egzersiz 
Hastalar için sıklıkla başvurulan egzersiz tedavisi kilo kontrolü ya da kilo kaybına yönelik olarak kişiye özel olarak şekillenir. Daha önce belirtildiği gibi aşırı kilo, PKOS'lu kadınlarda olumsuz metabolik semptomlar ve üreme sağlığı sonuçları ile ilişkilidir. Çok sayıda küçük kontrolsüz çalışma, vücut ağırlığındaki% 5'lik bir düşüşün adet döngüsünü düzenlediğini, doğurganlığı artırdığını, insülin ve testosteron seviyelerini düşürdüğünü, akne ve hirsutizm derecesini düşürdüğünü ve psikolojik iyilik halini etkilediğini göstermiştir(29,30,31,32). 
PCOS'ta egzersiz eğitimi ve fiziksel aktivite, vücut kitle indeksi,toplam kolesterol, insülin direnci ve lipid profili gibi metabolik parametreler ek olarak bel çevresi gibi  antropometrik ölçümlerin iyileştirilmesi üzerinde iyi bir etkiye sahip olduğunu ve dolayısıyla metabolik sendromu ve ilişkili diğer risk faktörlerini azalttığını göstermiştir. PKOS'lu kadınlarda yumurtlama şansını artırmak, kardiyovasküler riskleri azaltmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için egzersiz eğitimi rutin tıbbi yönetime dahil edilmelidir.
Egzersizin şiddeti ve süresi kişiye özel belirlenmekle birlikte düşük yoğunlıklu egzersizlerin orta yoğunluk egzersizlerden daha faydalı olduğu son yapılan çalışmalarda gündeme gelmiştir.Egzersiz çeşidi olarak  ancak aerobik egzersizin vücut kompozisyonu üzerinde olumlu bir etkisi olduğuna dair orta derecede kesin kanıtlar varken;egzersiz reçetesi ve klinik yönetimi yönlendirmek için belirli egzersiz müdahalelerinin üreme sağlığı sonuçları üzerindeki etkisini test eden, daha uzun süreli ve  iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır.(19,28). PKOS'lu ergenlerde on iki haftalık bütünsel bir yoga programı, anksiyete semptomlarını azaltmada oldukça etkilidir.

Isınma ve Soğuma:5-10 dk süreyle yapılabilir.Isınmanın temel amacı kalp atım sayısını yavaşça arttırmakken;soğumanın amacı ise tam tersidir yani kalp atım sayısını yavaşça indirmektir.Isınma ve soğuma sakatlanma riskini de azaltmaktadır.Isınmada yürüme ve jogging gibi düşük düzey aerobik egzersiz,Rom egzersizleri ya da hamstring,quadriceps,gastro-soleus,lumbal extansörler gibi büyük kas grubunu içeren germeler yapılabilir.Soğumada ise;ısınmada olduğu gibi büyük kas grubunu içeren germeler yapılabilir.Bazı çalışmalarda germe egzersizlerinin soğumada daha uygun olacağı söylenmektedir.




Aerobik Egzersiz: 12-24 hafta boyunca haftada 5 gün süreyle düzenli olarak yapılabilir.Ayrıca yukarda da belirtildiği gibi aerobik egzersizlerin yapılan çalışmalarda PKOS tedavisi üzerinde olumlu etkilerinin olduğu orta derece kanıtlanmıştır.
Yorgunluk oluşturmayacak seviyede yine büyük kas gruplarını içeren hastanın durumuna göre 20-60 dk arası süreyle tempolu yürüyüş,koşma,bisiklete binme ya da ip atlama gibi aktiviteler önerilmektedir. 



Direnç Egzersizleri:12-24 hafta boyunca haftada 2-3 gün süreyle yapılabilir.Direnç eğitiminin PKOS tedavisi üzerinde etkisi için daha çok çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 
Yapılan setler arasında bir dk dinlenme olmalıdır ve egzersiz sırasında valsalva manevrasından kaçınılmalıdır.Core,Pelvik taban kasları kuvvetlendirme,squat ve köprü egzersizleri,Hamstring ve quadriceps kuvvetlendirmeler,pilates bandı veya dumbell ile büyük kas gruplarını içeren kuvvetlendirme egzersizleri kişiye özel verilebilir(28).







Polikistik over sendromu (PCOS) için Uluslararası Kanıta Dayalı Kılavuzdaki egzersiz ve fiziksel aktivite önerilerinin özeti aşağıda belirtilmiştir(33,34)

ÖNERİ1=Sağlık uzmanları, kilo alımının önlenmesi ve sağlığın korunması için aşağıdakileri teşvik etmeli ve tavsiye etmelidir.Yetişkinler (18-64 yaş), haftada minimum 150 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite veya 75 dakika şiddetli yoğunluk veya her ikisinin eşdeğer bir kombinasyonu ;  iki ardışık olmayan günlerde kas güçlendirici etkinlikleri kapsar.Ergenler ise haftada 3 kez, en azından kas ve kemik güçlendirmek de dahil olmak üzere;minumm 30dk olacak şekilde günde ortalama 60 dk şiddetli fiziksel aktivite tavsiye edilmelidir.

ÖNERİ2=Sağlık çalışanları,ideal kilo kaybı, yeniden kilo almanın önlenmesi ve daha büyük sağlık yararları için aşağıdakileri teşvik etmeli ve tavsiye etmelidir:
   Haftada en az 250 dakika orta yoğunlukta aktivite veya haftada 150 dakika şiddetli yoğunluk veya her ikisinin eşdeğeri ve kas kombinasyonu. 
   Haftada iki ardışık olmayan günlerde ana kas gruplarını içeren güçlendirme aktiviteleri 
   Azaltılmış hareketsizlik, ekran veya oturma süresi*** 

ÖNERİ3=PKOS, etkilenen kadınlara önemli bir yük bindiren çok sayıda klinik özelliğe sahip karmaşık bir durumdur. PKOS'lu kadınlar için tedavi planına egzersiz ve fiziksel aktivitenin dahil edilmesi ve bakım ekibinin tüm üyeleri tarafından desteklenmesi önemlidir. PKOS ile ilişkili önemli psikolojik yük, yaşam tarzı terapisinin başarısını etkileyebilir. Bu nedenle, uygun olduğu durumlarda sertifikalı bir profesyonele sevk, kronik hastalık yönetim planının bir parçası olarak düşünülmelidir. Bu sertifikalı egzersiz uzmanları, psikososyal engelleri ele alırken kişiselleştirilmiş fiziksel aktivite ve resmi egzersiz programları geliştirme konusunda yüksek eğitim (üniversite) eğitimine sahip olmalıdır. Sertifikalı profesyoneller muhtemelen;
   Sertifikalı Klinik Egzersiz Fizyoloğu (ACSM; ABD) 
   Yetkilendirilmiş Egzersiz Fizyoloğu (ESSA; Avustralya) 
   Sertifikalı Egzersiz Uygulayıcısı (BASES; İngiltere) 
   Fizyoterapist veya Fiziksel Terapist (Avrupa) 

ÖNERİ4=Egzersiz programlarında güven ve yeterlilik kazandıktan sonra fitness eğitmenleri / kişisel eğitmenler dahil edilmelidir.

ÖNERİ5=Fitness cihazları ve teknolojileri, aktif yaşam tarzlarını desteklemek ve teşvik etmek ve hareketsiz davranışları en aza indirmek için bir yardımcı olarak kullanılabilir (adım sayıları ve aktif dakikalar).

 

Diyet 
PKOS’lu kadınlarda genellikle aşırı kilo ve insülin direnci ile karşı karşıya kalınmaktadır.Tedavi seyrininin olumlu yönde ilerlemesi için tedaviye diyetisyen tarafından hazırlanmış diyet listesi eklenmelidir.
Yüksek lifli yiyecekler sindirimi olumlu yönde etkileyerek insülin direnciyle mücadeleye fayda sağlayabilir.Brüksel lahanası,brokoli karnabahar gibi turpgillerden sebzeler;kırmız yapraklı marul ve roka dahil yeşil yapraklı sebzeler,yeşil ve kırmızı biber,fasülye ve mercimek,badem,çilek ve kabak gbi yiyecekler yüksek lifli besinler arasında yer alır. 
Enflamasyonu azaltan yiyecekler de diyet tedavisine eklenir.Bunlar; domates,lahana,ıspanak,badem ve ceviz,zeytin yağı,yaban mersini ve çilek gibi meyveler,somon ve sardalya gibi omega-3 yağ asitleri bakımından yüksek yağlı balıklar. 
Bunun yanında kişinin hem tedavi hem de genel sağlık için olumsuz etkilere sahip yiyeceklerden kaçınması gerekmektedir. Bunlar arasında beyaz ekmek ve kekler gibi rafine karbonhidrat içeriği yüksek yiyecekler,şekerli atıştırmalıklar ve içecekler,işlenmiş ve kırmızı etler gibi enflamatuar yiyecekler yer almaktadır.Bu tarz yiyeceklerin azaltılması ve kaçınılması tedaviyi olumlu yönde etkileyecektir. Brokoli gibi yüksek lifli sebzeler,balık gibi yağsız protein,zerdeçal ve domates gibi iltihap önleyici yiyecekler ve baharatlar tercih edilebilir.Kişiye özel bir diyet programı için mutlaka diyetisyenden yardım alınmalıdır.

Medikal Tedavi 
Semptomları gidermek için yaşam tarzı müdahaleleri yeterli değilse hastanın şikayetleri daha iyi yönetebilmesi için tedavi sürecine medikal tedavi eklenir; 
Oral kontraseptif haplar/OCP: PKOS'lu kadınların uzun süreli tedavisi için en yaygın kullanılan ilaçlardır ve PKOS'lu kadınlarda hiperandrojenizm ve adet döngüsü düzensizlikleri için birinci basamak tedavide sıklıkla kullanılmaktadır. OCP, hipotalamo-hipofiz-yumurtalık eksenini baskılayarak LH sekresyonlarını azaltır, seks hormonu bağlayıcı globülinleri artırır ve serbest testosteron düzeylerini düşürür. Bu, akne ve hirsutizmi iyileştiren hiperandrojenizm aracılı semptomları ele alır, adet döngüsü anormalliklerini düzeltir ve etkili kontrasepsiyon için bir yol sağlar . Akne ve hirsutizme karşı tatmin edici sonuçlar elde etmek için genellikle en az 6 aylık bir OCP rejimi gerekir(19). 
Metformin 
Tiazolidindionlar (TZD):  Tip II diabetes mellitus tedavisinde kullanılan bir insülin duyarlılaştırıcı ilaç sınıfını temsil eder. 
İnositol 
Spironolakton: Bir çalışma, mineralokortikoid aldosteron ile kimyasal olarak ilişkili bir steroid olan spironolaktonun insülin duyarlılığını iyileştirebildiğini gösterdi; ayrıca akne ve hirsutizm gibi hiperandrojenizmle ilişkili semptomlar için kullanımını önermiştir (19). 



KAYNAKÇA 

1.Selma Feldman Witchel, Sharon E Oberfield, Alexia S Peña, Polycystic Ovary Syndrome: Pathophysiology, Presentation, and Treatment With Emphasis on Adolescent Girls, Journal of the Endocrine Society, Volume 3, Issue 8, August 2019, Pages 1545–1573, https://doi.org/10.1210/js.2019-00078 
2. Hochberg Z, Feil R, Constancia M, Fraga M, Junien C, Carel JC, Boileau P, Le Bouc Y, Deal CL, Lillycrop K, Scharfmann R, Sheppard A, Skinner M, Szyf M, Waterland RA, Waxman DJ, Whitelaw E, Ong K, Albertsson-Wikland K. Child health, developmental plasticity, and epigenetic programming. Endocr Rev. 2011;32(2):159–224. 
3. Palomba S, Daolio J, La Sala GB. Oocyte competence in women with polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2017;28(3):186–198. 
4. Apter D, Bützow T, Laughlin GA, Yen SS. Accelerated 24-hour luteinizing hormone pulsatile activity in adolescent girls with ovarian hyperandrogenism: relevance to the developmental phase of polycystic ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(1):119–125 
5. Pache TD, Fauser BC. Polycystic ovaries in female-to-male transsexuals. Clin Endocrinol (Oxf). 1993;39(6):702–703 
6. Webber LJ, Stubbs S, Stark J, Trew GH, Margara R, Hardy K, Franks S. Formation and early development of follicles in the polycystic ovary. Lancet. 2003;362(9389):1017–1021. 
7.Maciel GA, Baracat EC, Benda JA, Markham SM, Hensinger K, Chang RJ, Erickson GF. Stockpiling of transitional and classic primary follicles in ovaries of women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(11):5321–5327 
8. Homer MV, Toloubeydokhti T, Lawson MA, Garzo G, Duleba AJ, Chang RJ. Individual 17-hydroxyprogesterone responses to hCG are not correlated with follicle size in polycystic ovary syndrome. J Endocr Soc. 2019;3(4):687–698. 
9. Franks S, Hardy K. Androgen action in the ovary. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:452. 
10. Casoni F, Malone SA, Belle M, Luzzati F, Collier F, Allet C, Hrabovszky E, Rasika S, Prevot V, Chédotal A, Giacobini P. Development of the neurons controlling fertility in humans: new insights from 3D imaging and transparent fetal brains. Development. 2016;143(21):3969–3981 
11. Wildt L, Häusler A, Marshall G, Hutchison JS, Plant TM, Belchetz PE, Knobil E. Frequency and amplitude of gonadotropin-releasing hormone stimulation and gonadotropin secretion in the rhesus monkey. Endocrinology. 1981;109(2):376–385. 
12. Moller DE, Flier JS. Detection of an alteration in the insulin-receptor gene in a patient with insulin resistance, acanthosis nigricans, and the polycystic ovary syndrome (type A insulin resistance). N Engl J Med. 1988;319(23):1526–1529. 
13. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes. 1989;38(9):1165–1174. 
14. Stepto NK, Cassar S, Joham AE, Hutchison SK, Harrison CL, Goldstein RF, Teede HJ. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic–hyperinsulaemic clamp. Hum Reprod. 2013;28(3):777–784. 
15. Day F, Karaderi T, Jones MR, Meun C, He C, Drong A, Kraft P, Lin N, Huang H, Broer L, Magi R, Saxena R, Laisk T, Urbanek M, Hayes MG, Thorleifsson G, Fernandez-Tajes J, Mahajan A, Mullin BH, Stuckey BGA, Spector TD, Wilson SG, Goodarzi MO, Davis L, Obermayer-Pietsch B, Uitterlinden AG, Anttila V, Neale BM, Jarvelin MR, Fauser B, Kowalska I, Visser JA, Andersen M, Ong K, Stener-Victorin E, Ehrmann D, Legro RS, Salumets A, McCarthy MI, Morin-Papunen L, Thorsteinsdottir U, Stefansson K, Styrkarsdottir U, Perry JRB, Dunaif A, Laven J, Franks S, Lindgren CM, Welt CK; 23andMe Research Team. Large-scale genome-wide meta-analysis of polycystic ovary syndrome suggests shared genetic architecture for different diagnosis criteria. PLoS Genet. 2018;14(12):e1007813. 
16. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961;21(11):1440–1447. 
17. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update. 2010;16(1):51–64. 
18. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;89(3):251–268. 
19. El Hayek S, Bitar L, Hamdar LH, Mirza FG, Daoud G. Poly Cystic Ovarian Syndrome: An Updated Overview. Front Physiol. 2016;7:124. Published 2016 Apr 5. doi:10.3389/fphys.2016.00124. 
20. Prevalence of polycystic ovary syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with PCOS.Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, Go RC, Azziz R Fertil Steril. 2001 Jan; 75(1):53-8. 
21. Adolesan polikistik over sendromunun teşhisi.Hardy TS, Norman RJ Steroidler. 2013 Ağu; 78 (8): 751-4. 
22. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Hum Reprod. 2004 Jan; 19(1):41-7. 
23. Progesterone inhibition of the hypothalamic gonadotropin-releasing hormone pulse generator: evidence for varied effects in hyperandrogenemic adolescent girls. Chhabra S, McCartney CR, Yoo RY, Eagleson CA, Chang RJ, Marshall JC J Clin Endocrinol Metab. 2005 May; 90(5):2810-5. 
24. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK, Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec; 98(12):4565-92. 
25. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK, Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec; 98(12):4565-92. 
26. Review Development of evidenced-based guidelines for PCOS and implications for community health.Misso M, Boyle J, Norman R, Teede H Semin Reprod Med. 2014 May; 32(3):230-40 
27.Carson V, Hunter S, Kuzik N, Gray CE, Poitras VJ, Chaput JP, Saunders TJ, Katzmarzyk PT, Okely AD, Connor Gorber S, Kho ME, Sampson M, Lee H, Tremblay MS. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth: an update. Appl Physiol Nutr Metab. 2016;41(6 Suppl 3):S240–S265. 
28. Shetty D, Chandrasekaran B, Singh AW, Oliverraj J. Exercise in polycystic ovarian syndrome: An evidence-based review. Saudi J Sports Med 2017;17:123-8. 
29. Obez infertil kadınlarda kilo kaybı, her tür doğurganlık tedavisi için üreme sonuçlarında iyileşme ile sonuçlanır.Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ Hum Reprod. 1998 Haziran; 13 (6): 1502-5. 
30. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002 Feb 7; 346(6):393-403. 
31.The impact of obesity on reproduction in women with polycystic ovary syndrome. Pasquali R, Gambineri A, Pagotto UBJOG. 2006 Oct; 113(10):1148-59. 
32. Polycystic ovary syndrome. Norman RJ, Dewailly D, Legro RS, Hickey TE lancet. 2007 Aug 25; 370(9588):685-97
33.Teede HJ, Misso ML, Boyle JA, Garad RM, McAllister V, Downes L, Gibson M, Hart RJ, Rombauts L, Moran L, Dokras A, Laven J, Piltonen T, Rodgers RJ, Thondan M, Costello MF, Norman RJ; International PCOS Network. Translation and implementation of the Australian-led PCOS guideline: clinical summary and translation resources from the International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Med J Aust. 2018 Oct 1;209(S7):S3-S8. doi: 10.5694/mja18.00656. PMID: 30453865.
34.Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018 Aug;110(3):364-379. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.004. Epub 2018 Jul 19. PMID: 30033227; PMCID: PMC6939856
35.Gamze Koyutürk,Polikistik over sendromu yaşam kalitesi-50 ölçeği'nin türkçe uyarlanmasının geçerlik ve güvenilirliği,Yıldırım Beyazıt Üniversitesi/Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi,2017.508793.
Nidhi R, Padmalatha V, Nagarathna R, Amritanshu R. Effect of holistic yoga program on anxiety symptoms in adolescent girls with polycystic ovarian syndrome: A randomized control trial. Int J Yoga. 2012;5(2):112-117. doi:10.4103/0973-6131.98223