Oturum Aç

**Büşra Akbulut** · 07-14-2022, 10:35 PM

RADİUS DİSTAL UÇ KIRIĞI VE REHABİLİTASYONU

El Bileği Anatomisi

El bileği, pronotor kuadratus kasının proksimalinden karpometakarpal ekleme kadar uzanır . El bileği eklemi; radiokarpal, distal radioulnar ve interkarpal eklem hareketleri nedeniyle vücudun mekanik olarak en kompleks eklemidir. Önden arkaya doğru basık olan bölge çok sayıda nörovasküler yapı ve tendonları içerir. Bu nedenle el bileği yaralanmalarında birçok yapı zarar görebilmektedir. El bileği bölgesi anatomisinin anlaşılması meydana gelen travmanın anlaşılmasını ve dolayısıyla buna yönelik uygun cerrahi yada konservatif tedavinin seçimini ve rehabilitasyon protokolünü kolaylaştırır.

El Bileği Kemikleri

Radius: Ön kol lateralinde yer alıp proksimalde humerus ile distalde karpal kemiklerden skafoideum ve lunatum arasında seyretmektedir. El bileğini oluşturan distal radius dış tarafta skafoid kemikle eklemleşen üçgen şeklindeki skafoid fossa (çukur), iç tarafta lunat kemikle eklemleşen dörtgen şeklindeki lunat fossa (çukur) ve medialde ulna başı ile eklemleşen sigmoid çentik olmak üzere hyalin kıkırdak ile örtülü üç konkav eklem yüzeyinden oluşmuştur .

Ulna: Ön kol medialinde yer alıp proksimalde humerus ile distal karpal kemiklerden lunatum ve trikuetrum arasında seyreder. El bileğini oluşturan distal ulna, ulna başı (kaput ulna) olarak adlandırılır. İç-arka tarafında distale doğru ulna stiloid çıkıntı uzanır. Karpal kemiklerden triangular fibrokartilaj kompleksi (TFKK) diye adlandırılan ve el bileğinden önkola geçen doğrudan kuvvetlere karşı darbe emici olarak görev yapıp ulna ve el bileği eklemini koruyan bir eklem diski ile ayrılmıştır .

Karpal kemikler: İki sıra halinde toplam sekiz kemikten oluşan karpal kemiklerin proksimal sırasında skafoid kemik, lunat kemik, trikuetrum ve pisiforme; distal sırasında ise trapezium, trapezoideum, kapitatum ve hamatum yer alır . El bileği kemikleri Şekil 1’de gösterilmiştir.

El Bileği Eklemleri ve Bağları

Distal radius, karpal kemiklerle plato yapmaktadır. El bileği ekleminde radius, ulna ve karpal kemikler el bileği eklemini oluşturarak o bölgenin anatomik yapısını meydana getirmişlerdir. Bu eklemleşmeyle eli destekleme görevi oluşturulmuştur. Distal radiusun distal ulnayla eklemleşmesiyle de distal radioulnar eklem meydana gelmiştir. Bu eklem, ulna başıyla radiusun sigmoid çentiği arasında oluşmuş olan diartrodial eklem özelliğindedir. Yapı olarak condyloid tipte sinovyal bir eklem özelliğindedir. Ulna ve radius, interosseoz membran aracılığıyla distal alanda distal radioulnar eklemle, proksimaldeyse proksimal radioulnar eklem ile birbirlerine bağlanmışlardır. Eklemin yüzeyi, radius distal ucuyla skafoid ve lunat kemik arasında bulunmaktadır.Adduksiyon-abduksiyon ve ekstansiyon-fleksiyon olacak şekilde iki çeşit harekete olanak vermektedir. Bu hareketlerin yapılmasıyla da sirkumdiksiyon hareketi yapılabilmektedir. Eklemin proksimalini oluşturmakta olan radiusun distal çıkıntısı konkav şeklinde olup kıkırdakla kaplı ve dar bir çıkıntıyla skafoid ve lunatum fasetlerine uyabilen girintilere bölünmüş şekildedir. Eklem disklerinin alt yüzüyse konkav şekildedir. Radius palmar yüzeyi düzdür ve vasküler yapılar gözlenir. Bu yüzeyden el bileğini destekleyen major ligamentöz yapılar köken alır. Bunlar radial kollateral, radiokapitat ve radiotriquetral ligamentlerdir. Dorsal yüzey konvekstir ve ekstansör tendon fonksiyonları için önemli olan girintiler vardır. Dorsalde göreceli olarak zayıf ve daha az önemli ligamentler vardır. Bunlar; radio-skafoid ve radio-trikuetral ligamentlerdir. Radiustan başlayan destekleyici bağ yapısı, el bileği fonksiyonlarında önemlidir. İkincil ligamentöz yapı ulnadan başlayan TFKK’dir. Radioulnar eklem yüzünde tüm ulnar yüzeyi kaplayan TFKK distal radioulnar eklem ve ulnar karpal kemiklerin major stabilizatörüdür. TFKK ulnar stiloid tabanından başlar ve distalde os lunatuma (ulno-lunat ligament), os trikuetruma (ulno-trikuetral ligament), os hamatuma ve son olarak beşinci metakarpal kemiğin tabanına yapışır.

[Resim: kd8crgf.jpg]

El Bileği Tendonları Ve Komşulukları

Dorsal oluşumlar: El bileğinin en yüzeyelleştiği bölge dorsal kısmıdır. Ön koldan gelmekte olan tendonlar el bileğinin dorsal kısmında ekstansör retinakulum denilen yapının altından geçerek el bileğinin stabilitesine destek olmaktadır. Ekstansör retinakulum güçlü bir fibröz bant şeklindedir ve bileği arka lateral bölgesinde radiusun anterior kenarına yapışır, medialde triquetrum ve pisiform kemiklere tutunarak oblik biçimde uzanım göstermektedir. Tendonlar, ekstansör retinakulumun altında altı kompartmana ayrılmaktadırlar .

1. Kompartman: Radius’un stiloid lateral kısmında bulunmaktadır. M. Extensor Pollicis Brevis ve M. Abductor Pollicis Longus geçmektedir.

2. Kompartman: Lister tüberkülünün radial tarafındadır. M. Extensor Carpi Radialis Longus ve Brevis geçmektedir.

3. Kompartman: Lister tüberkülünün ulnar tarafındadır. M. Extensor Pollicis Longus geçmektedir. Tendonun tüberkülü geçmesinin ardından 45º açıyla radial bölgeye dönüp başparmağa uzanmaktadır.

4. Kompartman: Distal radioulnar eklemin üstünde bulunmaktadır. M. Extensor Digitorum Communis (4 tendon) ve M. Extensor İndicis Proprius geçmektedir.

5. Kompartman: Ulna stiloidinin radial kısmında bulunur. M. Extensor Digiti Minimi geçmektedir.

6. Kompartman: Ulna stiloidinin çıkıntısının ucunda olan oluk denilen yerdedir. M. Extensor Carpi Ulnaris geçmektedir.

Volar Oluşumlar: El bileği volar yüzünde olan bazı tendonlar transvers karpal ligamentin oluşturmuş olduğu karpal tünelden geçmektedir. Karpal tünelin içerisinden; M. Flexor Digitorum Superficialis ve Profundus, M. Flexor Pollicis Longus ve N. Medianus geçer. Brakioradialis kasının radius distalinde bulunan yapışma yeri nedeni ile kırık fragmanları üzerine deforme edici bir etki gösterebilir. Fleksör retinakulum; el bileğinin kuvvetli bağsal yapısı olarak tariflenir. Medial kısımda pisiform kemik ve hamatum çengeline, lateraldeyse skafoid ve trapeziuma yapışır. Fleksör retinakulum karpal tünelin ön duvarını oluşturmaktadır. Distal radius kırıkları bu kanal içindeki basıncı arttırabileceği gibi direkt olarak median siniri etkileyerek akut median sinir disfonksiyonu bulgularına yol açabilir.

El Bileği İnnervasyonu

El bileğinin inervasyonu;

• Median sinir,

• Median sinirin anterior interosseöz ve palmar kutanöz dalı,

• Ulnar sinir,

• Ulnar sinirin dorsal kutanöz dalı,

• Radial sinir,

• Radial sinirin posterior interosseöz ve süperfisyal sensöriyel dalı tarafından sağlanmaktadır.

Median sinir

Median sinirin ana gövdesi, el bileğinde orta hatta ve yüzeyel fleksör kasların altında ilerler. Distale doğru retinakulumun altından geçer ve karpal tünele girmeden palmar kutanöz dalını verir. Median sinirin anterior interosseöz dalı, ulna ve radius arasındaki interosseöz mebranın anteriorunda ilerlemektedir. Elin volar yüzünde 1, 2, 3. parmakların tamamını ve 4. parmağın radial tarafını innerve eder. El dorsalinde ise 2 ve 3. parmakların distaldeki iki falanksı ile 4. parmağın lateral yüzünün duyusunu taşır. Motor dalları ile M. Abduktör brevis, M. opponens pollisis ve M. fleksör pollisis brevisin derin başını inerve eder. Radial taraftaki iki lumbrikal kas median sinir tarafından innerve edilir. N. radialis ve N. ulnaris ile arasında kollateral iletimler vardır.

Ulnar Sinir

Medial epikondil arkasında bulunan ulnar oluktan geçerek fleksör karpi ulnaris'in humeral ve ulnar başları arasından ön kola girer. Ulnar sinir de median sinir gibi motor ve duyusal lifler içerir. Bu sinir, bütün hipotenar kasların, fleksör pollisis brevis' in derin başının, M. abduktör pollisis ve ulnar taraftaki iki lumbrikal kasın motor innervasyonunu sağlar. Elin volar yüzünde 4. parmağın ulnar yarısı ve 5. parmağın duyusunu alır. Dorsal yüzde ise median sinirin uyarım alanı dışında kalan bölgelerden, 4. parmak ulnar yarısı ve 5. parmağın duyusal sinirlerini alır. Spesifik duyu alanı beşinci parmağın tepe noktasıdır. Ulnar sinir bütün ön kol boyunca, os pisiformeye kadar anteromedialde seyreder. Pisiform seviyesinde iki terminal dala ayrılır. Fleksör karpi ulnarisin altında seyreder. Guyon kanalına girmeden tendonun lateraline yer değiştirir, daha sonra A. ulnarise komşu olur. Ulnar sinir, hamatum, pisiforme ve ulnar baştan oluşan dar bir kanaldan geçer. El bileği travmalarında N. medianustan daha az zarar görür. Guyon kanalı nadiren etkilenir. Kanalda basınç artışı yapan nedenler sinirde fonksiyonel bozukluğa neden olur .

Radial sinir

Radial sinir dirsek ekleminin hemen yukarısında iki dala ayrılır. Öndeki duyu dalı olup bileğe doğru ilerler, radial stiloidin 5 cm proksimalinde brakioradial tendonu altından dorsale döner. Posterior interosseöz sinir arka motor dalıdır. Ön kolda interosseöz membran arkasında kaslara motor dallar vererek ilerler, dirsek yukarısında; brakioradialis, ekstansör karpi radiaris longus ve brevis, ankeneus kaslarına, dirsek altında; ekstansör digiti kommunis, 5. parmak ekstansörü, ekstansör karpi ulnaris, ekstansör pollisis brevis ve longus, ekstansör indisis proprius’ a motor dallar verir.

Fonksiyonel El Bileği Hareketi Ve Biyomekaniği

El bileği eklemi sagittal, koronal ve aksiyal düzlemde hareket yapabilen menteşe tipli eklemdir. Sagittal düzlemde 90° fleksiyon, 70º ekstansiyon; koronal düzlemde 20 derece radial deviasyon 35°-45° ulnar deviasyon; aksiyal düzlemde toplamda 180º rotasyon hareketine sahiptir. Distal radius eklem yüzünün frontal düzlemde ulnar eklem yüzü ile 15º‟lik bir açısı, sagittal düzlemde ise radius dorsal kenarı ile volar kenarı arasından geçen doğrunun volare doğru 12º‟lik bir açısı vardır. Bu açılaşma fleksiyonun ekstansiyona göre; ulnar deviasyonun radial deviasyona göre daha fazla olması anlamına gelmektedir .

Tüm bu hareketler sırasında karpal kemiklerde de hareketler meydana gelir. Karpal kemiklerin, özellikle skafoid ve kapitatum, el bileği biyomekaniğinde önemi büyüktür. Kapitatum el bileğinin merkezi kolonunu oluşturmaktadır. Fleksiyonda dorsale, ekstansiyonda volare kayma hareketi yaparlar. Radial deviasyonda proksimal sıra karpal kemikler ulnaya, distal sıra radiusa doğru hareket eder. Ulnar deviasyonda tam tersi gerçekleşir. El bileği fleksiyonu sırasında skafoid %70, lunat ise kapitatın fleksiyon miktarının %45‟i kadar fleksiyon hareketi yapar. Ekstansiyonda, skafiod ve kapitat neredeyse bir tek rijit gövde halinde hareket ederken, lunat yaklaşık olarak kapitat ekstansiyonunun %65‟i kadar ekstansiyon hareketi yapar. Ayrıca el bileği hareketleri sırasında 3. metakarp ve kapitat hareketleri beraberdir .Karpal kemiklere direkt tendon yada kas bağlantısının olmaması sebebiyle aktif ve pasif hareketlerde karpal kinematiğin benzer olduğu saptanmıştır . Proksimal kompansatuar hareketlerle el bileği hareket kısıtlılıkları günlük yaşam aktivitelerini (GYA) çok fazla etkilemeyebilir. Kendine bakım aktivitelerinden bazılarının gerçekleştirilmesi için elin farklı vücut bölgelerinde pozisyonlanabilmesinde 10º fleksiyon 15º ekstansiyon gerekmektedir. Diğer yeme, içme, okuma, telefon kullanma aktivitelerinde 5º fleksiyon,35º ekstansiyon yeterlidir. Diğer tüm aktivitelerde ekstansiyon gereklidir. Sandalyeden kalkma yaklaşık 63º ekstansiyon ile en çok ark gerekmektedir . Elin ve parmakların ince motor kontrolü el bileği ekstansiyonuna bağlıdır. El bileği ekstansiyonu parmak fleksiyonu ile sinerjisttir ve fleksör kasların uzamasına izin verir. Aksine el bileği fleksiyonu uzun ekstansörleri gerer ve parmakların otomatik olarak ekstansiyonuna neden olur. Buna tenodezis etkisi denir . Ayrıca el bileği ekstansiyonu ve kavrama kuvveti arasında da ilişki vardır . El bileği pozisyonu başparmak ve diğer parmakların birbiriyle olan ilişkisini de etkiler. Böylece temel olarak kaba kavrama ile büyük objelerin yada ince kavrama ile küçük objelerin manipülasyonu gerçekleşir. El bileğinde ekstansiyon radial deviasyon; fleksiyon ulnar deviasyon ile birliktedir. Günlük yaşam aktivitelerindeki elin dorsoradial ve ulnovolar hareketi dart atma hareketine (DTM) benzetilmiştir. Birçok aktivitenin bu kinematiğe uyduğu belirtilmiştir.

RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARI

EPİDEMİYOLOJİ

Radius distal uç kırıkları bimodal dağılım gösterir. Pik yaptığı zamanlar; gelişme yaşları (6-16 yaş) ve ileri yaşlardır (60-69 yaş). Genç hastalarda yüksekten düşme, motorlu taşıt kazaları veya spor aktiviteleri sırasında oluşurken yaşlılarda ise daha çok basit düşmeler gibi düşük enerjili travmalar sonucu oluşur . Artan sosyo-ekonomik durum, sporun yaygınlaşması, spor yapanların sayısında artma vb. faktörlerle beraber sporlara sekonder yaralanma sıklıklarında artmalar gözlenmektedir. El ve el bileği eklemi, sportif faaliyetlerde birçok amaçla kullanılmaktadır. Bu yüzden spor yapan kişilerde gözlenmekte olan radius distal uç kırıkları yüksek enerjili bir temasla oluşur . Distal radius kırıklarının en sık görüldüğü sportif etkinlikler arasında en sık olarak sırasıyla buz pateni, snowboard ve futbol sayılmaktadır . Wood ve ark.nın yapmış olduğu epidemiyolojik bir araştırmada, genç erişkinlerde gözlenmekte olan kırıkların 408’inin (%23.9) sportif etkinliklere sekonder görüldüğünü vurgulamışlardır. Kırıkların %83.6’sı da üst ekstremitelerde olmuştur. Gözlenmiş olan 22 farklı kırık çeşidi içindeyse en sık olarak %30.6 oranla radius distal uç kırığı saptanmıştır.

ETYOLOJİ

Refleksleri normal olan biri düştüğü sırada el bileğini pronasyona, kolunu ekstansiyona ve abduksiyona getirerek açık el üstüne düşmektedir . Bunun sonucunda da skafoid kemik, distal radius ve ulna, önkol kemikleri, suprakondiler ve proksimal humerus kırıkları görülebilir. Oluşacak kırığın tipi düşme hızına, yüklenen zorlanma şiddetine, bileğin pozisyonuna, hastanın yaşı ve kemiklerinin kalitesine bağlıdır. Açık el üzerine düşerken yapılan hiperekstansiyon hareketinin fazla olması çocuklarda radius distal epifizin ayrılmasına ya da yeşil ağaç kırıklarına, orta ve ileri yaşlardaysa özellikle menopoz sonrası kadınlarda radiusun distal kısmında dorsale açılanma yapan kırığın oluşmasına yol açar.

Dirsek ekstansiyon esnasında ve bilek supinasyon pozisyonundayken aşırı zorlandığı zaman ise volare açılı radius distal uç kırıkları meydana gelir. Radius distal uç kırıkları başlıca iki mekanizma ile oluşmaktadır.

DİREKT TRAVMA

Radiusun distaline direkt gelen darbe ve çarpmayla oluşur.

İNDIREKT TRAVMA

Dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon pozisyonundayken el bileği dorsifleksiyon durumundayken açık el üzerine düşmeyle oluşur. Kırık, el bileğinin 40°-90° arasında dorsifleksiyon pozisyonundayken aşırı zorlanmasıyla olur. Volar yüzde radius ilk önce gerim kuvvetiyle kırılır. Sonrasında kırık hattının bükülmesiyle dorsal bölgede kompresyon stresi oluşur ve bu şekilde dorsal bölgede parçalanmalar oluşur . Rikli ve ark.ları (37) 2007 yılında in vivo ölçümleri de dahil ederek yaptıkları çalışmada o zamana kadar ki çalışmalardan farklı olarak, travma esnasındaki kuvvet aktarımının sanılanın aksine radiyal ve santral tarafta değil de santral ve ulnar tarafta daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Bu farklılığın sebebinin daha önce yapılan kadavra çalışmalarındaki geniş diseksiyonların; el bileği dorsal ve volarinde stabilite üzerinde etkisi olan bağ ve tendon yapılarının hasarlanarak biyomekanik açıdan kuvvet aktarım odaklarını değiştirmeleri sonucu oluştuğunu belirtmişlerdir. Çalışmanın sonrasında kuvvet aktarımı için 2 odak tespit edilmiştir. Birincisi skafoid kemiğin proksimal ucunun karşısına denk gelen bölgedir, ikincisi ise lunat fossadan TFKK’ ne kadar uzanan bölgedir. Bulgular ışığında ulnar kolonun radial kolona göre daha fazla yük taşıdığını göstermekte ve bu yük ulnar deviasyonile beraber daha da artmaktadır. Villar ve ark. (42) 90 serilik Colles kırıklı hastalarda yaptığı değerlendirmede %51 oranında ulna stiloid kırığının travmaya eşlik ettiğini belirtmişlerdir ve bu çalışma da Rikli ve ark.larının yaptığı çalışmayı desteklemektedir. Ulna stiloid kırıkları özellikle DRUE’ in ligamentöz yapısında hasara sebep olması nedeniyle önemlidir. Çünkü TFKK ulna stiloide yapışmaktadır. Bu yapışma yerinde görülen kırıklar DRUE’ de instabiliteye sebep olur .

KLİNİK BULGULAR

Hastaların el bileği şiş, ekimotik, hassas ve hareketleri ağrılıdır . Ekimoz 2-3 saat içinde gelişmeye başlayarak 12. saatte en yaygın durumuna gelmiş olur. Kırığa bağlı büller görülebilir. Bu durum sıklıkla 3-5. günlerde ortaya çıkar. Radiusun akut olarak kısalması, kırığın proksimal ve distal fragmanlarının volar veya dorsale deplasmanı el bileğinde deformite oluşturur. Bu deformasyona ek olarak volar yüzde proksimal fragman ucunun ciltte yaralanmaya yol açması veya karpal tünel içerisinde akut hematom oluşması veya deplase fragmana bağlı median sinir yaralanması, intakt ulnanın ciltte düğme iliği yaralanmasına neden olması eşlik edebilir. Bu yüzden muayeneye detaylı bir nörolojik değerlendirme mutlaka eklenmelidir. Yaralanma şekline bağlı olarak aynı tarafta oluşabilecek radius başı ve humerus distal uç kırıkları açısından da klinik değerlendirme yapılmalıdır. Aynı tarafta görülen radius distal uç ve radius başı kırıkları Essex-Lopresti yaralanması oluşturacak kadar yüksek enerjili bir yaralanmaya maruz kalındığını gösterebilir. Ek olarak radius distal uç kırığına eşlik eden skafoid kırığının varlığı tedavi kararını konservatiften cerrahiye çevirebileceği için dikkatle değerlendirilmelidir. Radius distal uç kırıklarında kırık fragmanlarının etkisi ile akut tendon kopmaları görülebilir. Dolayısıyla ekstansör ve fleksör tendonlar özellikle de M. Extensor Pollicis Longus ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Nörolojik muayene sırasında kırığa bağlı ağrı ile birlikte median sinir hasarına bağlı ortaya çıkabilecek yanma tarzındaki ağrılar görülebilir. Bu nedenle median sinirin innervasyon alanına yönelik duyu/motor muayene mutlaka yapılmalıdır. Sinirin yer değiştirmesi ve gerilmesine bağlı ağrılar genellikle redüksiyon sonrası gerilemekle birlikte oluşan hematomun basısına bağlı kompartman sendromu benzeri yakınmalar gerilemeyebilir. Bu tür yakınmaların distrofik bozukluklara yol açmaması için acil tedavi gerekebilir.

Radyolojik Değerlendirme

El bileğinde kırık olduğu düşünülen bir hastaya radyolojik açıdan ilk basamak olarak direkt anteroposterior (AP) ve yan grafiler çekilir. Gereken hastalardaysa bunlara ek olarak oblik grafiler de istenir. AP grafi, humerusun göğüs kısmından 90˚abdüksiyon, dirsek 90˚ fleksiyon pozisyonundayken omuz ile eşit seviyedeyken çekilmesi gereklidir. Elin volar yüzü, film kasetinin tam karşısında düz biçimde olmalıdır. Yan grafi çekilirken dirsek 90˚ fleksiyondayken ve el bileği röntgen kaseti üstünde tam yan bir şekilde olacak gibi yerleştirilmelidir . Genellikle el bileğinin AP ve lateral radyografileri tanı için aydınlatıcıdır. AP radyografide, radial eklem yüzünün eğimi, radial ve ulnar stiloid çıkıntının durumu, distal fragmandaki kayma ve parçalanma değerlendirilir. Yan radyografide ise distal fragmanın dorsal veya palmar yüzeye açılanması, radius distal eklem yüzü açısı değerlendirilir. Oblik ve ulnar deviasyonda AP radyografide kırığın eklemle ilişkisi, karpal kemik kırıkları ve karpal kemik instabiliteleri değerlendirilir . Normalde radius eklem yüzü AP planda ulnaya (radial açılanma açısı 23°) ve lateral planda volare (palmar açılanma 11°) doğru eğimlidir . Radial stiloid 12 mm distalde bulunur . AP ve yan radyografilerde kırığın tedavisi ve radyolojik takibinde beş önemli parametre vardır.

Radial Açılanma (Radial Inklinasyon) Anteroposterior grafide, proc. styloideus radii‟ nin uç kısmıyla art. radioulnaris distalis‟in radial kısmını bir araya getiren çizgi ile radius‟un uzun eksenine dik olarak çizilen çizgi arasındaki açıdır. 13°-30° arasında olup ortalama değeri 22°-23°arasındadır.

Radial Yükseklik (Radial Uzunluk)

Anteroposterior grafide proc. syloideus radii‟nin uç kısmından ve ulna distalinin eklem yüzeyinden geçen birbirine paralel iki çizgi arası uzaklıktır. Bu uzunluk 8-18 mm olup yaklaşık değer aralığı 11-12 mm‟dir.

[Resim: m4i1n8m.jpg]

Palmar tilt (volar eğim, dorsal açılanma)

El bileğinin lateral grafisinde radius‟un distal ucunun dorsal ile volar uçları arasından geçen çizgiyle radius‟un uzun aksından dik olarak geçen çizgi arasındaki açıdır. Normal değeri 11 derecedir (0-22 derece).
[Resim: bzdvg0l.jpg]

Ulnar Varyans: Ulna başının eklem yüzeyiyle distal radiusun lunat faseti arasında olan vertikal mesafe olarak tanımlanır. Normal değerleri 0-2 mm' dir .

Radial Shift: Radiusun uzun eksenine çizilen çizgiyle radial stiloidin ucu arasında olan uzaklıktır. Kırıkla sağlam taraf karşılaştırılarak değerlendirme yapılmaktadır. Sağlam taraf ile fark 1 mm’ den fazla olmaması gerekir .Direk grafiler haricinde eklem yüzünü ilgilendiren kırıklar, parçalı kırıklar, skafoid kırığı gibi eşlik eden diğer kırıkların olduğu durumlarda bilgisayarlı tomografi (BT), cerrahi endikasyon belirlenmesinde ve pre-operatif cerrahi planlamasında kullanılabilecek bir görüntüleme yöntemidir. Sagital kesitler kompleks intraartiküler kırıklarda eklem yüzeyinin daha iyi görüntülenmesinde, aksiyel kesitler ise özellikle distal radioulnar eklemin subluksasyonları hakkında bilgi verir . Üç boyutlu BT’ nin yaygın bir kullanım alanı olmamasına karşın el bileği travmalarının değerlendirilmesi için çok yararlı bir yöntem olduğu bildirilmiştir . Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) radius distal uç kırıklarında rutin olarak kullanılmamakla birlikte; karpal instabilite, karpal ligament ve TFKK rüptürü, median sinir lezyonları, fleksör veya ekstansör tendon yaralanmaları, skafoid ve lunatum kırıklarına bağlı avasküler nekrozların da tanısında değerli bir yöntemdir.

[Resim: 48bxb81.jpg]

Diğer Görüntüleme Yöntemleri

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

BT, karmaşık eklem içi kırıkları incelenirken eklem yüzünün daha iyi görüntülenmesinde etkili bir yöntemdir. Ayrıca art. radioulnaris distalis subluksayonlarını değerlendirmeye yardımcı olur. Özellikle koronal kesitlerde distal radioulnar eklem çıkığı ile art. radioulnaris distalisi de (sigmoid çentik) içine alan os lunatum eklem yüzü yaralanmalarının değerlendirilmesinde de faydalıdır . Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) MRG, akut travma teşhisi sırasında sınırlı bir kullanıma sahip olmasına rağmen yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. MRG‟nin öteki yöntemlere kıyasla üstün olmasının nedeni, kıkırdak yapı durumunun görüntülenmesine olanak sağlamasıdır. MRG‟ den, karpal kemiklerde oluşabilecek avasküler nekroz değerlendirilirkende yararlanılabilir .

Sintigrafi

Grafi çekimlerinde direkt olarak patoloji belirlenmeyen, fakat kıkırdakta, kemikte ya da ligamentlerde lezyon oluştuğu tahmin edilen hastalarda kemik sintigrafisi uygulanabilir. Bu yöntem aynı zamanda radius distalinde oluşan kırıklarda yaygın bir sekilde gözlenen refleks sempatik distrofinin teşhisinde de önemlidir .

Artroskopik değerlendirme

Artroskopiyle kırık alanındaki parçalanma ve deplasman derecesi değerlendirilerek kırık redüksiyonuyla perkütan tespitin uygulanması sağlanabilir. Günümüzde, kırığa eşlik eden yumuşak doku travmasını belirleme ve tedavi programını uygulama hedefiyle sık olarak kullanılmaktadır.

Sınıflandırma

Radius distal uç kırıkları ile ilgili günümüze kadar oldukça çok sayıda sınıflandırma tanımlanmıştır. Son yıllarda gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde, eklemle ilişkili, deplasman gibi kırığa ait özellikler daha iyi belirlenmeye başlanmış ve sınıflamalar geliştirilmiştir.Bugün için yararlı bir sınıflamanın, kırığın tipini ve ağırlığını belirtmesi yanında tedavi yönteminin seçimi ile sonuçların değerlendirilmesinde de yardımcı olması gerektiği kabul edilmektedir .

Radius distal uç kırıkları için tanımlanan sınıflandırmaları aşağıdaki şekilde gruplandırabiliriz;

a-Ayrılma miktarına göre: Gardland ve Werley sınıflaması, Older sınıflaması

b-Deplasmanın derecesi ve radyolojik görünümü: Lidström sınıflaması, Üniversal sınıflama, AO/ ASIF sınıflandırması

c-Eklem tutulumuna göre: Frykman sınıflaması, Melone sınıflaması, Mayo sınıflaması

d-Mekanizmasına göre: Fernandez sınıflaması

Bu sınıflandırmaların anlaşılabilmesi için sık görülen ve özel isimlerle anılan birkaç kırık tipinin bilinmesi gerekmektedir.

Özel Isimli Kırıklar

Bunlar Colles Kırığı, Barton Kırığı, Smith Kırığı, Chauffeur Kırığı ve Die-punch Kırığı‟dır.

Colles Kırığı:

Radius eklem yüzünden ortalama 2,5 cm proksimal kısımda, distal parçanın dorsalde, proksimal parçanınsa volar kısımda bulunduğu kırık şşeklidir. Dorsal bölgeye olan basınç ile sıklıkla kemik sırtında ufalanma meydana gelir. Aynı zamanda kırık hattı da parçalanabilir art. radioulnaris distalis veya art. radiocarpalis‟e uzanabilir (kapalı yumruk kırığı). El bileğinde karakteristik dorsifleksiyon veya “çatal sırtı deformitesi” vardır.

Smith Kırığı:

Eklem yüzünden 1 ya da 2 cm proksimalde, distaldeki parçanın volar alanda, proksimaldeki parçanınsa dorsal alanda bulunduğu eklemi ilgilendirmeyen kırık şeklidir. Ters Colles Kırığı olarak da isimlendirilir

Barton Kırığı:

Art. radioulnaris distalis‟in yüzeyinde meydana gelen volar ya da dorsal kenar kırığıdır. Aslında radius distalinin el ve karpal kemiklerle birlikte dorsal alana ya da volar alana deplase olduğu kırıklı çıkık veya subluksasyondur. Kırık fragmanının çıkış istikametine bakarak Volar ya da Dorsal Barton Kırığı diye isimlendirilir.

Chauffeur Kırığı:

Proc. syloideus radii‟nin eklem içinde ve oblik yönde meydana gelen kırığıdır . İki şekilde gerçekleşir: İlki skafolunat ayrılma ile proc.syloideus radii‟nin proksimale yer değiştirmesi, diğeri ise karpal kemiklerle os scaphoideum‟a bağlı kalan kırık parçası ve el bileğinin ulnar subluksasyonu biçimindedir.
[Resim: 6yffitg.jpg]

Die-punch Kırığı:

Radius‟un medial eklem yüzeyinde meydana gelen kırıktır.

TEDAVİ

Konservatif tedavi

İyi sonuçlar veren cerrahi tekniklerin gelişmesine rağmen halen bazı kırıklar kapalı redüksiyon ve alçılama ile tedavi edilmektedir. Bu seçenekte dikkat edilmesi gereken kemik iyileşmesinin devam ettiği 4-6 hafta boyunca yapılan tespitin korunmasıdır. Redüksiyonun durumu radyolojik olarak takip edilir. Stabil ve eklem dışı kırıklarda bu tedavi seçeneği tercih edilir. Stabil olmayan, parçalı, eklem içine uzanan, ulnanın eşlik ettiği kırıklarda cerrahi uygulanır. Ayrıca yaşlı hastalarda kemik kalitesi ve genel durum bozuklukları nedeniyle tedavisi genellikle konservatif tercih edilir .Ağrı kontrolü sağlandıktan sonra kırığa traksiyon ve manipülasyon uygulanır ve redükte edilerek alçıya alınır. El bileği 15º fleksiyon, 10-15º ulnar deviasyon ve 25º pronasyonda tespit edilir. Alçı distal palmar çizgiyi geçmeyecek ve metakarpofalangeal eklemlerin hareketine izin verecek Şekilde olmalıdır. Bu tedavide ikincil iyileşme (kallus dokusu) sağlanır. Kırığın radyolojik iyileşmesine göre ortalama 6-8 hafta immobilizasyon gerekir.

Kapalı Redüksiyon Perkütan Pinleme

Stabil olmayan kırıklarda tercih edilebilir, yalnız yaşlı hastalarda ve eklem içini ilgilendiren çok parçalı kırıklarda uygun olmayan bir yöntemdir. Steril şartlarda skopi altında redüksiyonu yapılan kırık Kirschner (K) teli ile tespit edilir. Ek olarak atel desteği yapılıp yapılmamasına ilişkin ortak fikir oluşmamıştır.

Eksternal Fiksasyon

Köprülü ve köprüsüz yani el bileği eklemini geçen yada geçmeyen olmak üzere iki çeşidi vardır. Her iki fiksatör tipinde proksimal çivi radiusun şaftına, distal çivi köprülü tipte metakarplara; köprüsüz tipte kırığın distal parçasına yerleştirilir. Kırık parçalarının tespitinde ek olarak K teli kullanılabilir. Kemik grefti kullanılarak iyileşmeye radyolojik katkı sağlanabilir. Köprülü sistemlerde ligamentotaksis ile redüksiyon yapılır ve korunur. Her iki tipte de ikincil kemik iyileşmesi gerçekleşir. Açık kırıklarda, geniş doku kaybı varlığında, çoklu travmada kullanılır. Îleri derecede osteoporoz ve enfeksiyon durumlarında kullanımı uygun değildir. Ligamentotaksisin farklı boy ve vizkoelastik özellikte olan yapılara farklı Şekilde etki ederek deformitelere yol açabilme tehlikesi vardır. Kontraktür yada nöropatilerin önlenebilmesi için el bileğinin nötral veya hafif ekstansiyonda pozisyonlanması önemli olmaktadır.

Açık Redüksiyon Internal Fiksasyon

Gençlerde yüksek enerjili yada yaşlılarda osteoporotik kırıklar gibi birçok travmada kullanılan modern, kaliteli anatomik redüksiyon sağlayan ve erken harekete izin veren tedavi seçeneğidir. Kilitli plak sistemleriyle redüksiyon kaybına ilişkin komplikasyonlar önlenmektedir. Volar yaklaşım: Volarden uygulanan ve pronator kuadratus kası altına yerleştirilen kilitli plak vidalar tüm stabil olmayan radius kırıklarına uygulanabilmesi sayesinde daha iyi fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar sağlanmıştır. Vidalar tendon komplikasyonlarına neden olabilmektedir. Dorsal yaklaşım: Dorsalden yapılan kesi ile ekstansör tendonlar altına yerleştirilir. Tek plak yada dorsoradial çift plak yerleştirilebilir. Tendonla ilişkili komplikasyonlar, tespit yetersizliği nedeniyle geri planda kalmıştır. Anatomik uyumu daha iyi, ince yapılı, kilitli plakların geliştirilmesiyle yeniden gündem kazanmıştır. Çok parçalı, dorsal yer değişimi olan, yüksek enerjili travmalarda kullanılabilirler . Ayrıca minimal doku diseksiyonu sağlayan intramedüller tespit, artroskopik yardımlı redüksiyon yapılabilmektedir.

Kırık İyileşmesi

Kırık iyileşmesini çalışmacılar farklı fazlarda incelemişlerdir. Genel olarak bilindiği üzere üç fazdan oluşmaktadır. İnflamatuar faz travmadan sonraki ilk dakikalardır. Matriks, periosteum ve endosteumda oluşan hasar sonucu hücresel ve vasküler olaylar meydana gelir trombosit ve trombotik faktörlerin birikimi ile kanama durdurulur, hematom oluşur. Hematom ikincil kırık iyileşmesinde önemlidir. Kırık oluştuktan sonra mast hücrelerinden salınan histamin ile önce vazokonstrüksiyon sonra vazodilatasyon meydana gelir, kapiller geçirgenlik artar ve ilk 24 saatte ödem meydana gelir. 48 saat içinde fibrin çatı oluşturulur. Tamir fazı mezenşimal kökenli hücreler ile fibroblast artışı ve granülasyon dokusu oluşturularak iyileşme başlatılır. Kondroblastlar kollajen, osteoblastlar osteoid salınımı arttırır. Yumuşak kallus dediğimiz yapı radyolojik olarak 14 günde görünür. Bu süreçten sonra yeterli mineralizasyonun sağlanması kan damarlarının tomurcuklanmasında önemli olmaktadır. Endokondral ossifikasyon kıkırdak kallustan kemik kallusa dönüşümünde rol oynar. 4-16 haftada kallus oluşumu ve mineralizasyon sağlanır. Remodelizasyon fazı fazla kallusun rezorpsiyonu, Wolf kanunu çerçevesinde trabeküler kemiğin mekanik Şekillenmesi ve stres çizgilerine göre düzenlenme sağlanır. Uzun süren bu dönemde kemik lameller yapı kazanır. Lakuna ve haversian kanalları düzenli hal alır.

Primer kortikal iyileşme osteonal iyileşmedir, kallus oluşmaz. Plakla onarım, anatomik redüksiyonda bu tür iyileşme görülür. Sekonder kortikal iyileşme endokondral iyileşmedir, köprüleşen kallus vardır. Kapalı tedavilerde bu tür iyileşme görülür .Tüm bu süreçlerde bağlayıcı faktörlere ihtiyaç vardır. Bu faktörler prostoglandinler ve kemik uyarıcı faktörlerdir.

İyileşmede lokal ve genel faktörler rol oynamaktadır. Travma Şiddeti, kırık uçları arasındaki temas, kırık hattı ve stabilitesi, kan dolaşımı, enfeksiyon, ek yumuşak doku yaralanmaları lokal faktörlerdir. Hastanın yaşı, alışkanlıkları (sigara, alkol), kullandığı ilaçlar (kortikosteroid, fenitoin, antikoagülan, sitotosinler vb.), vitamin eksiklikleri(A,C,D,B6 vitaminleri), yetersiz kalsiyum/fosfor düzeyleri, hormon düzeyleri(parathormon, kalsitonin, insülin, büyüme hormonu, tiroid hormonu, kortizon), renal fonksiyonlar, radyasyon, diyabetes mellitus, obezite, kaşeksi, osteoporoz kırık iyileşmesini etkileyen genel faktörlerdir.

Distal Radius Kırıklarında Rehabilitasyon

Terapinin öncelikli amaçları ödem ve ağrıyı kontrol etmek ve normal eklem hareket açıklığını yeniden kazandırmaktır. Daha sonraları kavrama, rotasyon ve ağırlık aktarma aktivitelerine katılımı sağlamaktır. Değerlendirme terapistin rehabilitasyon amaçlarının belirlemesinde ve fonksiyonel geri dönüşün sağlanmasında önemli rol oynamaktadır. Hasta odaklı yaklaşım kullanılmalıdır. Hastanın beklentileri ve hedefleri mutlaka sorgulanmalıdır. Minimal komplikasyonu bulunan, iyi iletişimin sağlandığı ve motivasyonu yüksek hastalarda bir kaç seans ve ardından ev programı ile takip;daha ciddi yaralanma geçirmiş, ciddi komplikasyon bulunan ve kognitif fonksiyonları iyi olmayan hastalarda daha sık seanslar sağlanabilir.

Anamnezde hasta ile ilişkili faktörler iş, günlük yaşam aktiviteleri, boş zaman aktiviteleri, iyileşmeyi etkileyebilecek eşlik eden durumlar ve medikasyon mutlaka not edilmelidir. Ayrıca hastanın değerlendirme sonuçları limitasyonlar ve yeti yitimi hakkında bilgi sahibi olmamıza yardımcı olacaktır. Bu amaçla ağrı değerlendirmesi istirahatte, aktivitede ve uykuda sorgulanmalıdır. Çünkü ağrı harekete ve fonksiyona geri dönüşün önündeki önemli nedenlerden biridir . Spesifik aktiviteler kapı kolu çevirme tava tutma sandalyeden kalkma gibi ve genel aktiviteler kişisel bakım, ev işleri, iş ve rekreasyonel aktiviteler sorgulanabilir. Ayrıca bu aktiviteler anketler yardımıyla erken ve geç dönemlerde de sorgulanabilir. Eklem hareket açıklığı kaybı DRK‟da özellikle ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon yönünde olmaktadır. Terapi fonksiyonel el bileği ve ön kol hareketlerinin geri kazanılmasına odaklanmalıdır. Ayrıca başparmağın ve diğer parmakların hareketleri de önemlidir.

Ekstremiteye ağırlık aktarımını içeren aktivitelerdeki yetersizlik yaygın fonksiyonel yakınmalardandır. Avuç içine ağırlık aktarma, sandalyeden kalkma, bir cismi itme çekme gibi aktiviteler örnek olabilir. Bunlara yönelik ölçümler iyileşmeyi takiben 8. haftalarda başlayabilir. Kavrama ve pinç kuvvetleri ve push off bu ölçümlerdendir. Etkilenmemiş ekstremite karşılaştırma amaçlı kullanılabilir. Rehabilitasyon sırasında yada sonrasında yapılacak değerlendirmelerin zamanlaması da önemli olmaktadır. Örneğin bir volumetrik yada çevre ölçümünün geç dönemde ödem kronik hale geldiğinde yada çözüldüğünde yapılmasının bir manası yoktur. Ayrıca hasta çalışan bir kimse ise iş sırasında gerekli fiziksel aktiviteler açısından da değerlendirilmelidir. Terapi teknikleri ve aktiviteler kemik iyileşmesi ve fiksasyon temel alınarak düzenlenir. Kırık açılanması veya fragmanların yer değiştirmesi, basamaklaşma, eklem içi yada eklem dışı kırık olması, radyolojik takip, diğer deformiteler tüm bunlar hem cerrahı hem de terapisti gerçekçi amaçların belirlenmesinde etkilemektedir. Dolayısıyla her bir DRK‟na benzer uygulamalarda da aynı Şekilde yaklaşılamamaktadır.

Rehabilitasyon Fazları

Erken koruma fazı, hareket ve mobilizasyon, fonksiyona geri dönüş ve kuvvetlendirme olarak fazlara ayırabiliriz. Hasta eğitiminde,rehabilitasyon programına uyum anlatılmalıdır.

Erken Koruma Fazı

Kırık oluştuktan sonraki immobilizasyon fazında ilk haftalarda hastayı kontrollerde görmek ödem oluşumu, parmaklardaki sertlik ve omuzdaki ağrılı koruma pozisyonun (adduksiyon ve internal rotasyon) gelişimini önlemede önemli olmaktadır.Parmakların, dirseğin ve omuzun aktif hareketleri için cesaretlendirilmelidir. Ağrı ve ödem kontrolü için ekstremitenin kalp hizasında tutulması yada günde birkaç defa baş üzeri pozisyonlanması anlatılmalıdır. Egzersiz sonrası ödem artıĢı varsa gerekli durumlarda soğuk uygulama ve bandajlama uygulanabilir. Ağrı, korku ve bağımsızlık seviyesindeki ani kayıp hastada anksiyeteye neden olabilir. Ağrının

kaynağının eklem veya yumuşak doku sertlikleri, herhangi bir hastalık yada sinir kompresyonları gibi neden kaynaklandığının saptanması uygun metodun seçilmesinde önemlidir. İyileşmede zorluk bulunduğunun erken belirtileri metakarpofalangeal (MKF) ve proksimal interfalangeal (PIF) eklemlerde ağrı ve ödem, parmaklarda karıncalanma ve pozisyon değişikliği ile ani ödem değişiklikleridir. Bazı hastalarda kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), radial sinirin yüzeyel dalının irritasyonu, hiperestezi görülebilir.

Mobilizasyon Ve Hareket Fazı

Bu fazdaki amaç mümkün olduğunca eklem hareket açıklığı kazanmaktır. Özellikle fonksiyonel hareket açıklıkları 40º fleksiyon, 40º ekstansiyon ve toplamda 40º radial ve ulnar deviasyondur.

Hareketin Restorasyonu Için Teknikler

Hareketin restorasyonunu sağlamadan önce yapacağımız birkaç değerlendirme kısıtlılığın kaynağı ile ilgili bili sahibi olmamızı sağlayacaktır. Örneğin pasif ve aktif eklem hareket açıklıkları eşitse eklemi işaret eder yada pasif PIF eklem fleksiyonu kısıtlı ise bu sertlik osteoartrit, eklem kontraktürü yada ekstansör tendon kayma hareketinin azalması gibi sebeplerden kaynaklanabilir. Skar yada pin sahası ekstansör tendon kayma hareketini etkileyebilir ve intrinsik kas kısalığına neden olabilir. El bileği ekstansiyonu eklem kapsülünün kontraksiyonu, skar yada volar bölgede fleksör tendon kayma hareketinin azalması nedeniyle kısıtlanabilir. Supinasyon kaybı volar yumuşak dokunun yaralanması, özellikle pronator kuadratus, eklem kapsülü adezyonları, distal radioulnar eklem dizilim bozuklukları nedeniyle meydana gelebilir. DRUE dizilim bozuklukları ve/veya subluksasyon pronasyon ve supinasyonu kısıtlayabilir. El bileği, ön kol ve parmakların aktif hareketleri erken fazda çalıĢtırılmalıdır. El bileği ekstansiyonunun saf bir Şekilde parmak ekstansörlerinin kompansasyonu olmadan sağlanması kavrama kuvveti ve el fonksiyonlarının gelişimini sağlayacaktır. Yine de yeterli bir gelişme kaydedilmezse nöromuskuler elektrik stimulasyonu (NMES)ile desteklenebilir. Elektromiyografik biyo-feedback de kas aktivasyonunun geri kazandırılmasında kullanılabilir. Aktif el bileği fleksiyonu parmaklar fleksiyonda yada ekstansiyonda yapılabilir. Radial ve ulnar deviasyon el bileği sagittal düzlemde nötral pozisyonda ve ön kol pronasyonda yapılmalıdır. Egzersizler 10 tekrarlı günde 4 kez yapılabilir. Egzersizlerin tam eklem hareket açıklığı boyunca yapılmasına dikkat edilmelidir. Çalışmalar eklem hareket açıklığının kazanılmasında aktif egzersiz, eklem mobilizasyonları ve ortez ile ilişkili yüksek kanıtlar sunmaktadır. Sıcak uygulamanın kısa dönem termal etkisi bulunmaktadır. Fluidoterapi ve parafin, ultrason uygulamaları ile ilgili yüksek kanıtlar bulunmaktadır .Pasif germe egzersiz programı içine kırık iyileşmesi izin verdiğince ve radyografiler ve cerrah görüşü ile eklenebilir. Her bir germe 30 sn sürmek kaydıyla gün içerisinde çok tekrarlı olarak yapılabilir.

Dirençli eklem sertliği olan hastalarda eklem oyununun restorasyonunu sağlamak eklem hareket açıklığı (EHA) kazanılmasında önemli olacaktır. Bunun için eklem mobilizasyon teknikleri kullanılabilir. Translatuar kayma mobilizasyonları yada osilasyonlar hareketin arttırılması ve ağrının azaltılmasını sağlayabilir. Traksiyon da aynı Şekilde kayma hareketleri ile kombine edilerek örneğin radioulnar ekleme traksiyon ile birlikte karpal kemiklere volar kayma uygulaması ile el bileği ekstansiyonu arttırılabilir. Brian Mulligan hareket ile birlikte mobilizasyon tekniği de son zamanlarda çok kullanılmaktadır. Ağrısız hareket kazanımı sağlanmaktadır. Pasif veya aktif hareket ile birlikte eklem mobilizasyonu uygulanır.

Ortotik Cihaz Kullanımı

Ön kol ve el bileği eklem hareket açıklığı kabul edilebilir fonksiyonel seviyeye ulaşmadığında pasif EHA arttırılmasına yönelik ortotik yaklaşımlar düşünülebilir. Düşük Şiddette uzun süreli stresler yüksek Şiddetli kısa süreli streslerden daha etkili bulunmuştur. Statik ortezler stres relaksasyonu, dinamik ortezler creep deformasyonu prensiplerine göre çalışır. İyi hasta uyumu ve anlaşılır kullanım talimatları ile gün içinde uzun süre kullanılarak ortezden verim elde edilebilir. Distal radius kırıklarında el Aktif eklem hareketleri eklem mobilitesinin sağlanması, tendon yapışıklıklarının önlenmesi, ödem azaltılması „pompa‟ hareketi sıvının proksimale transferinde önemli olmaktadır. Fleksör ve ekstansör tendonların tam hareketi alçı yada eksternal fiksasyon tarafından engellenmektedir. Ödem ve ağrı ile birlikte tendon hareketi kısıtlanmaktadır. Hastalar günde birkaç kez 5-10 tekrarlı ve 10 sn süreli egzersizlere yönlendirilmelidir. Parmaklara yüzeyel ve derin kaslar için ayrı ayrı aktif fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri verilmelidir. Tendon kaydırma egzersizlerindeki pozisyonlar tek tek MKF,PIF vedistal interfalangeal (DIF) eklem fleksiyonuna yardım eder ve intrinsik kasları gerer. Pasif germe MKF eklemin fleksiyonu, PIF eklem ekstansiyonu ve başparmak web sahasına yönelik olmalıdır. Hastaya ağrı sınırları içinde yapacağı kendi kendine germeler öğretilmelidir yada yine bir ortotik kullanımı sağlanabilir.

Fonksiyon Ve Kuvvetlendirme Fazı

İyileşme devam ederken egzersizlerde stres Şiddeti arttırılabilir. Genellikle 8 haftada ilerleyici dirençli egzersizlere başlanır. Örneğin hafif kavrama hareketlerinden izometrik egzersizlere daha sonra ilerleyici dirençli egzersizlere ve kapalı kinetik aktivitelere doğru ilerlenir. Kapalı kinetik zincir aktiviteleri ağırlık aktarımı içeren itme çekme benzeri aktivitelerdir. Üst ekstremitesi ile ilişkili yüksek performansa ihtiyaç duyan hastalarda proksimal stabilizasyonu sağlayacak yardımcı ekipmanlar kullanılabilir .

Hasta Eğitimi Ve Ev Egzersiz Programı

Ödem kontrolü, ağrı modülasyonu ve egzersizler kapsamında ev programı düzenlenmesi ve uygulanması terapist açısından önemlidir. Ev programı hastaya özgü ve anlaşılır olmalıdır. Egzersiz fotoğrafları yada talimatlar açık olmalı yada hastanın kayıt yapabileceği bir seans ayarlanabilir. Ev programı uygulanan hastanın sorumluluğunu kabul etmesi için terapist iyi bir eğitici olmalıdır. Kanıta dayalı çalışma da fonksiyonel geri dönüşün sağlanmasında önemlidir.

Cerrahi Tedavi Yöntemine Dayanan Fizyoterapi

Cerrahın tercih ettiği birbirlerine göre avantaj ve dezavantajların bulunduğu birçok tedavi yöntemi vardır.

Kapalı redüksiyon alçı ile immobilizasyon

El terapisi için yönlendirilen hastaya ödem kontrolü kalp seviyesi üzerinde elevasyon, retrograd masaj, elastik bandaj ve aktif hareketler kasın pompa etkisini kolaylaştırmak amaçlı verilmelidir. Tendon kaydırma hareketi instrinsik germe sağlamak için önemlidir. Omuz ve dirsek EHA ayrıca kontrol edilmeli gerekirse ev programına dâhil edilmelidir. Bazı komplikasyonlu hastalar gözetimli terapi seanslarına ihtiyaç duyabilir. Cerrahi geçirmeyen yaşlı hastalarda malunion yada osteoartirit uzamış bilek ağrısına,sert ele neden olabilir.

Eksternal fiksasyon ve/veya perkutan pinleme

Eksternal fiksatör hala bulunan bir hasta fizyoterapiye yönlendirildiğinde muayene omuz, dirsek, parmak eklem hareket açıklıkları, ödem kontrolü şeklinde olmalıdır. Tedavi ise alçılama ile benzerdir. Farklı olarak hastaya pin bölgesi bakımı ile ilgili bilgi verilmelidir. Enfeksiyon gelişme riski açısından pin bölgesi her zaman kuru ve temiz tutulmalıdır . Günlük salin solüsyon ile temizleme yada temiz pamuk ile dilete hidrojen peroksit uygulaması önerilmektedir. Ama gerekliliği ile ilgili yeterli kanıtlar yoktur. Tendon kaydırma egzersizlerinin saatlik yapılması önerilmelidir. Özellikle işaret parmağına dikkat edilmelidir çünkü dorsal pinler genellikle, ekstansör indisis proprius (EIP) ve ekstansör digitorum kommunis (EDK) proksimaline yakın yerleştirilir. Diğer bir problem dorsal radial duyusal sinirin proksimal pin bölgesine yakın seyretmesi nedeniyle etkilenmesidir. Bu durum KBAS‟na neden olabilir. Elin dorso- radialinin duyusal muayenesi dâhil edilmelidir. Fiksasyonda el bileğinin pozisyonuna yada yaralanma şekline bağlı olarak akut karpal tünel sendromu görülebilir. Bu sebeple cerrah ve el terapisti hastanın değerlendirme takibi açısından iletişimde olmalıdır.

Açık Redüksiyon Internal Fiksasyon

Volar Kilitli Plak Uygulaması

Avantajı erken harekete izin vermesidir. Literatürde el bileği erken hareketi tartışmalıdır .Post-op ödem, tendon hareketi, intirinsik ve ekstrinsik kas gerginliği öncelikli konudur. Skar yönetimi de önemli bir başka konudur. Silikon jel pedlerle skar masajı öğretilmelidir. Literatürde rapor edilen volar plak komplikasyonları FPL ve ekstansör digitorum (ED) tendon rüptürleridir. Başparmak interfalangeal eklem fleksiyonu ve ekstansiyonu bu komplikasyondan dolayı takip edilmelidir.

Dorsal Plak Uygulaması

Volar plağa alternatif olan bu yöntemde en çok görülen komplikasyon EPL ve/veya ekstansör digitorum kommunis (EDK) tendon rüptürüdür.

Komplikasyonlar Ve Etkilenebilecek Yapılar

Distal radius kırıkları sonrasında komplikasyon oranı %6-80 oranında bildirilmiştir. Çok çeşitli komplikasyonlar meydana gelebilir .

Distal radius kırıklarında en sık karşılaşılan komplikasyonlar

EN SIK GÖRÜLEN ERKEN VE GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLAR

Malunion yada malunion ile sonuçlanan redüksiyon kaybı
Malzeme ilişkili nedenler (Pin bölgesinde enfeksiyon, gevşeme, pin sahasında kırık)
Kompleks bölgesel ağrı sendromu/Refleks sempatik distrofi/Algodistrofi/Kompartman sendromu
Tendon yapışıklığı ve/veya rüptürü (EPL,FPL)
Sinir kompresyonu/irritasyonu
Post travmatik artrit
DRUE ve/veya karpal insatabilite – subluksasyon
Dupuytren kontraktürü
Tetik parmak
Ulnar taraf el bileği ağrısı (EKU tendiniti, DRUE instabilitesi, TFKK yaralanması, malunion, radiusun kısalması kaynaklı

KAYNAKLAR

RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARININ KONSERVATİF
TEDAVİSİNDE RADYOLOJiK KRİTERLER İLE FONKSİYON
ARASINDAKİ İLİŞKiNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
SERAP ARSLAN
McKay, S. D., MacDermid, J. C., Roth, J. H., & Richards, R. S. (2001). Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist. The Journal of Hand Surgery,26(5), 916–22. http://doi.org/10.1053/jhsu.2001.26662.
RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARINDA TEDAVİ SONRASI RADYOLOJİK PARAMETRELERİN KLİNİK SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİSİ Dr. Mahmut Sami OFLAZ
KONSERVATİF VE CERRAHİ OLARAK TEDAVİ EDİLEN RADİUS DİSTAL UÇ KIRIĞI OLAN HASTALARIN FONKSİYONEL DURUM VE AKTİVİTEYE KATILIM DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ Fzt. Hande USTA
ERİŞKİN RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARININ KONSERVATİF TEDAVİ SONUÇLARININ KARŞI TARAF ELBİLEĞİ İLE KARŞILAŞTIRILARAK; RADYOLOJİK VE FONKSİYONEL OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ MEHMET ARICAN
DİSTAL RADİUS KIRIKLARINDA İKİ FARKLI VOLAR PLAK UYGULAMASI VE PRONATORQUADRATUSUN ETKİNLİĞİ Dr. Mahmut TUNÇEZ

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla