RİSKLİ BEBEKLERDE ERKEN FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
 
“Riskli bebek” olarak tanımlanan grup, pediatri alanında çalışan sağlık çalışanlarının sıklıkla karşılaştığı, çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişimde geriliğin görüldüğü bebekleri kapsayan bir gruptur. Riskli bebeklerde doğar doğmaz, erken rehabilitasyon programları başlatılmalıdır. Erken dönemde yapılan nöromotor değerlendirmeler, riskli bebeklerin ihtiyacı olan erken fizyoterapi uygulamalarına ve çeşitli müdahalelere ulaşmasında önemli bir yer tutmaktadır. Erken dönem fizyoterapi, neonatal dönemde başlayıp 12 aya kadar -kimi kaynaklarda 24 ay, kimi kaynaklarda ise 36 aya kadar olarak da belirtilmiştir- uygulanan fizyoterapi yaklaşımlarını içerir. Bebeğin yaşamının ilk yılları beyin gelişiminde kritik bir öneme sahiptir. Yapılan güncel çalışmalar, bebeklik süresince beyinde yüksek yenilenmenin ve hızlı öğrenmenin olduğunu ve bu süreçte uygulanan müdahalenin daha etkili olabileceğini öngörmektedir. Bu nedenle riskli bebeklerin erken dönemde tanımlanması ve ihtiyacı olan uygun müdahalelerin yapılması büyük önem arz etmektedir.


 
RİSKLİ BEBEK
 
“Riskli bebek” olarak tanımlanan grup, gestasyonel yaş veya doğum ağırlığına da bağlı olarak biyolojik ve çevresel faktör öyküsü olup, bu faktörlerin mortalite ve morbidite riskine -özellikle nöromotor gelişim geriliklerine- yol açabildiği bebeklerdir. Riskli bebekler sağlık profesyonelleri tarafından gözlem altında tutulması ve takip edilmesi gereken bebeklerdir. Riskli bebeklerde prematüre doğumlar neonatal ölümlerin %70’ini, neonatal morbiditenin %75’ini oluşturmaktadır.

İnfantın sahip olduğu riskler zamanla bazı komplikasyonların oluşmasına neden olabilir. Bu komplikasyonlar şöyle özetlenebilir:
Nörolojik komplikasyonlar: Serebral palsi, epilepsi, hidrosefali vb.
Pulmoner komplikasyonlar: Pnömoni, kronik akciğer hastalığı, respiratuar distres sendromu vb.
Bilişsel komplikasyonlar: Mental reterdasyon, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, öğrenme problemleri, hafıza-konsantrasyon ve koordinasyon problemleri, davranış sorunları vb.
Duyusal komplikasyonlar: Görme, duyma, konuşma problemleri


 
BEBEKLERİN RİSKLİ BEBEK GRUBUNA DAHİL EDİLMESİNE YOL AÇAN NEDENLER
 
*Prematüre doğumlar (özellikle 1500 gram altı ve 32 haftadan önce bebekler): Zamanında doğum 37-41 haftaları kapsarken, bebeğin 37 haftanın altında doğması prematürite olarak adlandırılır.
*Düşük doğum ağırlığı: Bebeğin doğum ağırlığının 2500-3999 gr aralığında olması normal doğum ağırlığı, 2500 gr altında olması düşük doğum ağırlığı olarak adlandırılır.
*Perinatal asfiksi: Plasental veya doğum sonu pulmoner gaz değişiminin sağlanamaması, hipoksi, hiperkapni ve asidoz gibi biyokimyasal değişiklikler ile birlikte görülen durumdur
*Hipoksik iskemik ensefalopati: Perinatal asfiksinin en ağır halidir, intrapartum hipoksi veya geç antepartum serebral iskemi ve hipoksinin neden olduğu akut ilerleyici ensefalopati tablosudur.
*İntraventriküler kanama: Germinal matriks damarlanmasının intrinsik zayıflığı ve serebral kan akışındaki dalgalanmalar nedeniyle oluşur. Birçok nörolojik sekel gelişmesine sebep olur.
*Periventriküler lökomalazi: PVL, özellikle lateral ventriküllerin dorsal ve laterallerdeki beyaz cevherin hipoksik-iskemik nekrozudur.
*Kas tonusu bozuklukları (Hipotoni, hioertoni, distoni)
*Hiperbilirübinemi: Bilirübin seviyesinin yükselmesidir. Yenidoğan sarılığı olarak da adlandırılır.
*Respiratuar distres sendromu: Yapısal olarak olgunlaşmamış akciğer ve sülfaktan eksikliği sebebi ile oluşan pulmoner yetersizliktir.
*Viral enfeksiyonlar: İntrauterin enfeksiyonlar sadece immatür beyni etkilemekle kalmaz, serebral iskemiden sonra ikincil nöral hasara da sebep olabilir. Cytomegalovirus, herpes simpleks virüs, toksoplazma, rubella, , grup B streptococcus gibi mikroorganizmalara kronik olarak maruz kalmak intrauterin inflamasyona ve fetal beyin hasarına neden olabilir.
*Fetal alkol sendromu
*Tekrarlı nöbet varlığı
*Konjenital nedenlerden dolayı nörolojik problem varlığı
*Hidrosefali/mikrosefali
*Periferal sinir lezyonları (Brakial pleksus)
*Kas iskelet sistemi anormallikleri (Tortikollis, artrogripozis)
*Miyelodisplazi (Spina bifida)
*İntrauterin gelişme geriliği
*Neonatal ilaç geri çekilme sendromu
*Gelişimi etkileyen kromozom anomalilerine sahip bebekler


 
YÜKSEK RİSKLİ BEBEKLER

- 32 gestasyon haftasından küçük ve 1500 gr altında doğanlar
- Bronkopulmoner displazi, kistik periventriküler lökomalazi ve intraventriküler hemoraj (evre 3 ve 4), hidrosefali gibi majör morbidite durumları
- 5. Dakikada APGAR skorunun 3 veya 3’ten az olması
- Nöbetler
- Menejit
- Inotropik/vasopressor desteğine ihtiyaç duyulan şoklar
- HIV pozitif annelerden doğan bebekler
- Neonatal bilirubin ensefalopatisi (kernikterus)
- İkizden ikize transfüzyon olması
- Evre 3 hipoksik iskemik ensefalopati
-Diafragmatik herni veya trakeözefageal fistül gibi cerrahi durumlar
- Gebelik yaşına göre küçük (Small for Gestational Age, SGA, 3. persentilden küçük) veya gebelik yaşına göre büyük (Large for Gestational Age, LGA, 97. persentilden büyük) olması
- 24 saatten fazla mekanik ventilasyon alması
- İnatçı ve uzamış hipoglisemi ve hipokalsemi
 
ORTA RİSKLİ BEBEKLER

- 33-36 gestasyon haftası aralığında, 1500-2500 gr doğan bebekler
- İkizler ve üçüzler
- Neonatal sepsis
- Evre 2 intraventriküler kanama
- Klinik olarak ve görüntülemede sepsis olan bebekler
- Evre 2 hipoksik iskemik ensefalopati
- Hipoglisemi (kan şekerinin <25m/dl olması)
 
DÜŞÜK RİSKLİ BEBEKLER

- 37 gestasyon haftası ve üzerinde ve 2500 gr civarında doğan bebekler
- Şüpheli sepsis
- Geçici hipoglisemi
- Evre 1 hipoksik iskemik ensefalopati
- Preterm evre 1 ve 2 intraventriküler kanaması olup 40. Gestasyon haftasından sonra anormallik gözlenmeyenler



RİSKLİ BEBEKLERDE DEĞERLENDİRME
 
Türkiye’de son 20 yıldır yenidoğan bakım hizmetlerinin gelişmesine bağlı olarak riskli bebeklerin hayatta kalma oranı artmakta fakat bununla birlikte bu bebeklerde yaşamın sonraki dönemlerini etkileyebilecek problemlerin görülme oranı da artış göstermektedir.
 
Erken rehabilitasyon programında ilk basamak değerlendirmedir. Riski bebeklerde nöromotor değerlendirmeler birçok amaç için kullanılmaktadır. Çocuğun nöromotor değerlendirmesi genel olarak motor, duyusal, kişisel, sosyal ve dil gelişimi başlıkları altında incelenir. Nörogelişimsel ve nöromotor değerlendirmelerin kullanılma amaçları; motor, nörolojik ve davranışsal fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi değerlendirmek, tipik gelişen bebeklerle motor etkilenimi olanları ayırt edebilmek, gelişim geriliği veya herhangi bir problem varsa (santral sinir sistemi lezyonu varlığı vb.) erken dönemde belirlemek, şuanki performanstan yola çıkarak gelecekte oluşabilecek problemleri ve sonuçları tahmin etmek, tedavi ve çevresel faktörlerin etkisiyle zaman içinde meydana gelen değişimleri analiz etmek, gelişimin ilerlemesini takip etmek ve erken müdahalelerin etkisini belirlemektir.
 
Riskli bebeklerde değerlendirme aydınlık, rahat, sessiz, sıcak ya da soğuk olmayan bir odada, bebek mümkün olduğunca az giyimli iken, sakin ve ailesi yanında iken yapılır. Beslenmeden yaklaşık 2 saat sonra yapılması tercih edilir.
 
FİZYOTERAPİSTLER TARAFINDAN KULLANILAN NÖROMOTOR DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ NELERDİR?
 
GÖZLEM
Fizyoterapistin değerlendirmesinin en önemli komponentlerinden biri, hareketin gözlemidir. Bebeklerin motor hareketlerinin değerlendirilmesiyle birlikte, kognitif, duyusal, emosyonel, sosyal açıdan da bir bütün olarak değerlendirilmesi erken rehabilitasyona ihtiyacı olan bebeklerin belirlenmesini sağlayabilmektedir.
 
KAS TONUSUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Pasif tonus, ekstremitelerin pasif harekete karşı gösterdiği dirençtir. Aktif tonus ise statik postür, otomatik reaksiyonlar, spontan hareketler ve refleks testler gözlemlenerek test edilir.
 
Bebekte hipertonus varsa;
-Bebek dik pozisyona getirildiğinde boyun hiperekstansiyona, bacaklar ekstansiyona gider.
-Spontan hareketlerin yapılması zordur.
-Tonus artışı ekstremite kaslarındaysa baş ve gövdenin hareketleri zorlaşır.
-Vücut asimetriktir.
-Patolojik refleksler vardır.
-Primitif reflekslerin şiddeti artabilir.
 
Bebekte hipotoni varsa;
-Ekstremiteler genellikle ekstansiyon ve abdüksiyondadır.
-Spontan hareketler azalmıştır.
-Orta hat oryantasyonu ve fleksör paternler azdır.
-Boynun fleksör ve ekstansör kasları zayıftır.
-Ayakta dorsi fleksiyon ve el bileği fleksiyon hareket sınırı artmıştır.
-Kalça, diz ve omuz, dirsek eklemlerinde geniş eklem hareketi ve fleksibilite hakimdir.
-Hipotoninin şiddeti gebelik yaşı ile ilgilidir.
 
REFLEKS GELİŞİMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Refleks gelişiminin değerlendirilmesi, olası bir hastalığı ve hastalığın şiddetini belirlemenin yanı sıra erken tanıya da yardımcı olmaktadır. Bebeklerin normal gelişiminde, primitif refleksler (spinal ve beyin sapı refleksleri) yavaş yavaş kaybolur ve yerini düzeltme ve denge reaksiyonlarına bırakır. Fakat yüksek merkezlerin inhibisyon kontrolü gecikir veya bozulursa, primitif paternler üstünlük kazanır. Meydana gelen bu çeşit lezyonlar primitif reflekslerin inhibisyonunu engeller.


 
Erken rehabilitasyon sürecinde değerlendirilmesi gereken refleksler aşağıda belirtilmiştir:
 
Moro Refleksi: Gestasyonel 32. haftada başlayıp, 5-6. ay civarında kaybolması gerekir. Bebek sırtüstü yatış pozisyonunda iken ani bir ses, yattığı zeminin oynatılması veya ellerin tutulup hafifçe kaldırılarak aniden bırakılması gibi bir uyaran verildiğinde gövdede ekstansiyon, üst ekstremitelerde abduksiyon ve ekstansiyon, bunu izleyerek adduksiyon ve fleksiyon görülmesi beklenir.
 
Babinski Refleksi: 12. ay civarında kaybolması beklenir. Taban derisi künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların plantar fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesi beklenir.
 
Arama/Emme Refleksi: Doğumdan sonraki ilk 3 ayda görülür. Ağız kenarına yapılan uyarı ile bebeğin başını o tarafa çevirmesi arama refleksidir. Dudaklara dokunmakla veya bir objenin ağza sokulması ile emme hareketinin başlaması emme refleksidir.
 
Palmar ve Plantar Kavrama Refleksi: Gestasyonel 32. haftada başlayıp, 3-5 ay civarında yerini istemli
yakalama hareketine bırakır. Fizyoterapist bebeğin avuç içine ulnar kenardan kendi parmağını temas ettirdiğinde bebeğin parmaklarının kapanması ve yakalaması beklenir (palmar kavrama). Bebeğin ayak tabanında parmakların başlangıç noktasına yakın dokunulduğunda ayak parmaklarının fleksiyona geçip dokunan parmağı yakalaması beklenir (plantar yakalama).


 
Fleksör Çekme ve Ekstansör İtme Refleksi: Doğumdan sonra 2. Aya kadar devam eder. Bebek sırtüstü yatar, baş orta pozisyonda, ekstremiteler ekstansiyondadır. Bir ayağın plantar yüzüne verilen uyarı ile uyarılan ekstremite fleksiyona gitmesi beklenir (fleksör çekme). Bebek sırtüstü yatar, baş orta pozisyonda, bir bacak fleksiyon, diğeri ekstansiyon pozisyonundadır. Fleksiyondaki ekstremitenin plantar yüzeyine verilen uyarı ile o ekstremite ekstansiyona gitmesi beklenir (ekstansör itme).
 
Adım Alma ve Otomatik Yürüme Refleksi: Yaşamın ilk 6-8 haftasında görülür. Bebek koltuk altlarından tutulup kaldırılır, ayak tabanları muayene masasına temas ettiğinde bacaklarda adım atmaya benzeyen ardışık fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinin ortaya çıkması beklenir.
 
Boyun Düzeltme Reaksiyonu: 4.-8. aylarda en belirgindir. Matürasyonla birlikte tonik boyun refleksi boyun düzeltme reaksiyonuna dönüşür. Baş bir tarafa döndürüldüğünde otomatik olarak gövde ve ekstremitelerin de o tarafa dönmesi, yuvarlanma hareketinin gelişmesi beklenir.
 
Asimetrik Tonik Boyun Refleksi: Gestasyonun 35. haftasında başlayıp, 3-4 ay civarında kaybolur. Bebek sırt üstü pozisyonda yatırılır. Baş orta hattan 90 derece sağ veya sol tarafa çevirilir. Bu sırada başın döndüğü tarafın ipsilateralindeki kol ve bacakta ekstansiyon, karşı taraf kol ve bacakta fleksiyon oluşması beklenir.
 
Tonik Labirent Refleks: İlk 6 hafta içinde azalıp, ilk 3 ay içinde kaybolur. Yerçekimine karşı vücudun dik durmasını sağlar. Yüzükoyun yatan çocukta ayaklar fleksiyon durumunda ve karın altında, kollar fleksiyonda ve göğüs hizasında durmalıdır.
 
Galant Refleksi: İkinci aya kadar devam eder. Her iki tarafın da muayene edilmesi gerekir, asimetri görülmesi patolojiktir. Bebek yüzükoyun ya da ventral pozisyonda destekli tutulur, işaret parmağı paralel tutularak, omurganın kenarından son kosta ve iliak bölgeye doğru hafif bir basınç uygulanır. Verilen uyarı tarafına doğru bebeğin vücudunu lateral fleksiyona getirmesi beklenir.
 
Koruyucu Ekstansiyon Refleksi (Paraşüt Reaksiyonu): 6. Ayda başlayıp, yaşam boyu sürer. Çocuk ayak bileklerinden  veya pelvisten tutularak baş aşağı pozisyonda yere doğru yaklaştırıldığında başını korumak için kolların ani ekstansiyona gitmesi, parmaklarda ekstansiyon ve abduksiyon açığa çıkması beklenir.


 
MOTOR DEĞERLENDİRME
Standart testler, değerlendirmede en yaygın kullanılan testlerdir. Standart testler, bebeğin performansını popülasyona göre değil test içeriğine göre karşılaştırmakta ve bağımsız performansla ilgili bir gösterge sağlamaktadır. Bu testler genellikle normal ve anormal gelişim arasındaki ayrımı araştırmaktadır. Değerlendirmeler çeşitlidir; bir kısmı bebeğin spontan hareketlerini ve antigravite postürleri hakkında değerlendirme yapmakta, bir kısmı hareket açığa çıkarmak için bebeğe dokunmayı gerektirmekte ve diğer bir kısmı da sosyal/psikolojik/davranışsal değerlendirme açığa çıkarmaktadır.
 
-Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
Yenidoğan bebekten bağımsız yürüyen çocuğa kadar (0-18 ay) kullanılabilir. Motor performans gecikmesini, aile ve klinisyenin çocuğun motor durumu hakkında bilgi edinmesini, tedavi öncesi ve sonrası motor performans gelişimini ölçmeyi sağlar. Çocuğun spontan motor davranışları belirli bir postüral kontrol ile gerçekleştirmesi gözlenmektedir. Sırtüstü, yüzüstü, oturma ve ayakta durma pozisyonlarında ağırlık aktarma, postür ve antigravite hareketlerini 58 madde ile ölçmektedir. Norm referanslı güvenilir bir testtir. Uygulaması 10-20 dk sürmektedir.
 
-Nörosensori Motor Değerlendirme Anketi (NSMDA)
1 ay ile 6 yaş arasındaki bebekleri veya çocukları değerlendirmek için kullanılır. Prematüre çocukların uzun dönem takiplerinde ilerleyen motor gelişimi nitelendirmek, motor gelişimdeki özel problemli alanları tanımlamak, SP teşhisinde yardımcı olmak, değişik problemlerde motor sonuçları karşılaştırmak, erken doğan çocukların motor gelişimlerini ve kognitif performanslarını tahmin etmek amacıyla kullanılmaktadır. Test bebeklerin ve çocukların motor gelişim ve hareket komponentlerinin normal sınırlar içinde mi, şüpheli mi yoksa anormal mi olduğunu göstermektedir. Kriter referanslı olan bu testin parametreleri yaşa uygun motor yetenekler, tonus, derin tendon refleksleri, hareket paternlerini, postüral reaksiyonlar ve denge, taktil, propriyoseptif, görsel ve vestibüler duyusal sistemi değerlendirilmektedir.
 
-Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE)
24 haftaya kadar olan bebekleri değerlendirmek için kullanılmaktadır. Uygulanmasındaki amaç; preterm ve zamanında doğan bebekleri yaşamlarının diğer aşamalarında daha yüksek nörolojik anomali riskini belirlemektir. HINE nöral bozuklukları erken dönemde tayin etmesi bakımından önleyici tarzda bir bataryadır. Tonus, refleksler, anormal işaret ve hareketler, kranial sinir fonksiyonları, postür, hareket, oryantasyon/davranış değerlendirmelerini içermektedir, norm referanslıdır.
 
-Bayley-III Bebek ve Çocuk Gelişimi Değerlendirme Ölçeği (Bayley III)
Nancy Bayley tarafından geliştirilmiştir. 1993 yılında yenilenmiştir ve Bayley Bebek ve Çocuk Gelişimi Değerlendirme Ölçeği-2. Versiyonu (Bayley-II) yayınlanmıştır. Bayley-II ABD’de 1-42 aylık çocukları değerlendirmek ve gelişimlerini izlemek için kullanılır. Genel anlamda özel yaşlara uygun olarak çocuğun gelişimsel durumunu değerlendirir.
 
-The Test of Infant Motor Development (TIMP)
32 haftalık doğmuş prematüre bebekler dahil, 4 aylığa kadar olan bebekleri ölçmek için kullanılan bir testtir. Spontan aktivitelerin gözlenip “geçti/kaldı” skorlamasıyla yapılan 28 madde ile standart formatta 31 maddeden oluşmaktadır. Başı çeşitli pozisyonlarda stabilize edebilme, gövdeyi pozisyona göre düzenleyebilme, parmak-el-elbileği-ayakbileğinin distal selektif kontrolü, kol ve bacak hareketlerinin antigravite kontrolü alanlarında ölçüm yapmaktadır. Uygulaması 25-45 dk arasında sürmektedir. Norm referanslı güvenilir bir testtir.



-Prechtl’s Assessment of General Movements (GMs)
Doğum öncesi bebeği, yenidoğanı ve düzeltilmiş 5 aya kadar olan süt çocuğunun spontan hareketlerini inceleyen kriter referanslı bir testtir. Değerlendirme sırtüstü pozisyonda gözlem ve spontan hareketlerin sınıflandırılmasını içermektedir. 2 yaş civarında SP gibi nörolojik rahatsızlıklarla ilgili sonuç açığa çıkarmada etkili olduğu söylenmektedir.
 
-Dubowitz Neurological Assessment
Gelişimin geleneksel, nöromaturasyonel tarafını baz alır. Yenidoğan kliniklerinde sık kullanılır. Preterm ve zamanında doğan yenidoğan bebeğin neonatal dönemde veya doğumdan hemen sonra nörolojik probleme sahip olup olmadığını veya nörolojik probleme eğilimi olup olmadığını inceler. 4 alanı içeren 32 maddeden oluşmaktadır: tekrarlı uyarıya azalmış cevap, hareket ve tonus refleksler ve davranış. Geçerli ve norm referanslı bir testtir.
 
-Infant Motor Profile (IMP)
3-18 ay arasındaki infantların spontan hareketlerinin video analizine dayanmaktadır. 15 dakikalık video analizi ile bebeğin sırtüstü, yüzüstü, oturma, ayakta durma, uzanma ve kavrama hareketlerini değerlendirilmektedir. Bebeğin hareketleri sadece başarıp başaramaması değil aynı zamanda ne şekilde başardığı da değerlendirilmektedir. 80 madde ile hareketlerin 5 alanı değerlendirilmektedir:
çeşitlilik, seçebilme yeteneği, simetri, akışkanlık, performans. Norm referanslı geçerli ve güvenilir bir testtir.
 
-Movement Assessment of Infants (MAI)
Doğumdan 1 yaşa kadar olan bebeklerin motor disfonksiyonun ve motor disfonksiyonlarındaki değişimin belirlenmesini, tedavi programının oluşturulmasını amaçlar. 4 alanı değerlendirmek için 65 maddelik kriter referanslı bir araçtır. Bu alanlar: kas tonusu, refleksler, otomatik reaksiyonlar ve istemli hareketlerdir. Her maddeye 0-4 veya 0-6 arasında puan verilmektedir. Çocuğun gelişim eğrisinde kendi başlattığı temel postür ve davranış hareketleri gibi spontan hareketlerin kalitesi ve yeterlilik düzeyini ölçmektedir.
 
-The Peabody Developmental Motor Scales-2 (PDMS-2)
0-5 yaş arası çocuklarda kullanılır. Kaba ve ince motoru değerlendirmektedir. Kaba motor skalası refleksleri, dengeyi, lokomotor olan ve olmayan aktiviteleri değerlendirmektedir. İnce motor skalası kavrama, el fonksiyonları, el-göz koordinasyonu ve el becerilerini değerlendirmektedir. Uygulama süresi 45-60 dk sürmektedir. Norm referanslı güvenilir bir testtir.
 
-The Harris Infant Neuromotor Test (HINT)
Motor ve kognitif gelişimsel bozuklukları değerlendirmektedir. 2,5-12,5 aylık bebekleri 4 temel alanda değerlendirmektedir: Genel bilgi, bakımverenin düşünceleri, 21 maddelik test kısmı, klinisyenin genel gözlemi. Uygulama süresi 15-30 dk’dır. Norm referanslı geçerli ve güvenilir bir testtir.
 
-Milani-Comparetti Motor Development Screening Test
Fonksiyonel motor yeteneklerin refleks yapılarla ilişkili olduğu motor değerlendirmeyi gerçekleştirmektedir. Testi yapan kişi çocuğu belirli bir motor cevap oluşturabilmesi için fiziksel olarak manipüle eder. Beklenen refleks veya reaksiyon “var ya da yok” olarak kaydedilmektedir. Uygulama süresi 4-8 dk’dır. Kriter referanslı güvenilir bir testtir.



DUYU DEĞERLENDİRMESİ
Riskli bebeklerin duyu değerlendirmesinde taktil, propriosepsiyon, görme, işitme duyuları değerlendirilmelidir. Bebekte ağlama da değerlendirilmelidir. Bebekte ağlama olmayabilir, sürekli ya da aşırı ağlama görülebilir.


RİSKLİ BEBEKLERDE ERKEN MÜDAHALE KAPSAMINDA UYGULANAN FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMLARI
 
Erken dönemde yapılan nöromotor değerlendirmeler, erken fizyoterapi ve müdahaleye ihtiyaç duyan riskli bebeklerin, bunlara ulaşmasına olanak sağlar. Riskli bebeklerde erken rehabilitasyon programları, doğar doğmaz başlamalıdır. Erken dönem fizyoterapi, neonatal dönemde başlayıp 12 aya kadar (bazı kaynaklarda 24, bazı kaynaklarda 36) uygulanan fizyoterapi yaklaşımlarını içerir. Bebeğin yaşamındaki ilk yıl, beyin gelişimi için kritik bir öneme sahiptir. Gelişim geriliği olan bebeklerin erken dönemde tanımlanması, uygun müdahalelerin yapılabilmesi önemlidir çünkü yapılan güncel çalışmalar, beyinde yüksek yenilenmenin ve hızlı öğrenmenin olduğu bebeklik süresince uygulanan müdahalenin daha etkili olabileceğini ileri sürmüştür. Erken müdahale uygulamaları; nörogelişimsel bozukluğa sahip bebeklerde Serebral Palsi gibi fiziksel sonucu değiştiremese bile yüksek riskli bebeklerin takibini sağlar, ikincil kas iskelet sistemi bozukluklarının azalmasına ve ileride Serebral Palsi tanısı alacak çocukların fonksiyonel yeteneklerinin artmasına neden olur.
 
Fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarına neonatal dönemde yenidoğan servislerinde başlanır ve sonrasında hastane, ev ve fizyoterapi merkezlerinde devam edilir. Fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları temel olarak; beyin plastisitesinden kaynaklanan hızlı öğrenme yeteneğini kullanarak normal fonksiyonel hareketlerin kazandırılması ve normal duyu girdisinin verilmesi, çocuğun fizyolojik ve anatomik yetersizlikleri ve çevresel sınırlılıkları içerisinde fiziksel, bilişsel, psikolojik ve sosyal açılardan mümkün olabilen en bağımsız seviyeye ulaştırılmasını amaçlamaktadır.
 
Motor gelişimin ilerlemesine ve normalizasyonuna odaklanan birçok erken dönem fizyoterapi ve rehabilitasyon müdahale seçeneği vardır. Fakat hangi yöntemin daha başarılı olduğu konusunda henüz net bir sonuca ulaşılamamıştır.


 
NÖROGELİŞİMSEL TEDAVİ YAKLAŞIMI (BOBATH)
 
Ülkemizde ve dünyada erken dönem fizyoterapi yaklaşımları arasında en yaygın kullanılan yöntemlerden biri Bobath Nörogelişimsel Tedavi Yaklaşımıdır (NGT). Fizyoterapistler, bu yaklaşımda normal gelişimi uyararak çocuğun sahip olduğu motor bozukluğa çözüm bulmaya çalışırlar.
 
Günümüzde NGT yaklaşımında aktif-dinamik tedaviyi ve fonksiyonelliği sağlamak ön plandadır. Dengenin geliştirilmesi ve hareketin koordinasyonu için iç içe geçmiş farklı aktivitelerin bir hareket akışı içerisinde çalıştırılması hedeflenir. Tonus düzenlemesi yerine postür etkileyici paternler kullanılmaktadır. Çocuğun kişisel gelişimine göre planlama yapılarak, farklı pozisyonlarda hareket ve postür kontrolü geliştirilmeye çalışılır. Günümüz Bobath yaklaşımının temel anlayışı, fonksiyon içinde hareketi aktive etmek ve günlük yaşam içinde uygulamaları sürdürmektir. Nörogelişimsel tedavi yaklaşımında motor öğrenme prensiplerine odaklanılır ve vücut düzgünlüğü ile birlikte aile odaklı yaklaşımlar, fonsiyonel eğitimi, kısıtlayıcı hareket tedavisini, kuvvetlendirmeyi, ortezleri, BNT uygulamasını, yardımcı araçları ve bimanuel eğitimi kullanarak çocuğun postüral kontrolünü geliştirmek amaçlanır.


 
A.Neonatal dönemdeki NGT Yaklaşımları
 
Pozisyonlama
Kas tonusunu regüle etmek, spontan hareketleri fasilite etmek, postür düzgünlüğünü sağlamak, kas ve iskelet deformasyonlarını önlemek, solunum ve beslenme problemlerini en aza indirmek, duyu girdisini artırmak, gözlem ve müdahaleyi kolaylaştırmak amacıyla tedavide önemli bir yer tutar.


 
a) Sırtüstü Pozisyonlama: Müdahale kolaylığı, gözlem kolaylığı, umbilikal kateter uygulamalarında tercih unsuru olması avantajlarındadır.
 
b) Yüzükoyun Pozisyonlama: Ağırlık aktarma ve ağırlık taşıma için başlangıç pozisyonudur. Başın düzeltme reaksiyonlarını aktive eder, kraniofasial deformasyonları önler, fleksör cevabı ve nötral fleksiyon postürünü fasilite eder, kalça ve omuz çevresine ağırlık aktarmayı kolaylaştırı, boyun ve gövdenin hiperekstansiyonunu önler, oksijenlenme daha kolaydır, enerji harcaması daha azdır,omuz hareketlerinin gelişmesi, kranial şekillenme ve kalça pozisyonu için yararlıdır. Fakat ani bebek ölümü sendromu için dikkatli olunmalıdır!
 
c) Yanyatış Pozisyonlama: Omuz ve pelvik kuşak rotasyonunu fasilite eder, fleksör ve ekstansör grup kaslar arasındaki koordinasyonu artırır, zıt yönde rotasyona olanak verir, fleksör kas gelişimini fasilite eder, orta hat oryantasyonunu artırır, omuz ve pelvis kuşağının farkındalığı ve duyu girdisini artırır, sağ ve sol taraf farkındalığını artırır, alt ekstremiteleri fark etmeyi kolaylaştırır. El-göz koordinasyonu ve bebeğin bir cisme uzanması için başlangıç pozisyonudur. Yerçekiminin etkisi en az olduğu için üst ekstremitenin orta hat aktiviteleri uyarılır ve skapular hareketlilik sağlanır.



Dokunma
Masaj ve hafif sıvazlama, duyu girdisini artırmak açısından önemlidir. Mekanik ventilatörde olsalar bile bebeklerde oral bölgenin uyarılması gerekir. Temporomandibular eklemden ağıza doğru uygulama yapılabilir. Üst dudağa derin basınç kullanılabilir. Bebeklerde dokunmaya karşı hipersensitivite -özellikle oral bölge, avuç içi ve ayak tabanında- görülebilir. Derin uyarı vermek uygundur. Ritmik taktil uyaranlar da etkilidir. Hafif ritmik sallama, yüz ve vücuda dokunma ve vertikal pozisyonda tutma, laterjik ve çabuk irrite olan bebeklerde önerilebilir.


 
Motor Gelişimin Desteklenmesi
Bebeğin yapabildiği ve yapamadığı aktiviteler doğal bir ortamda belirlenmelidir. Temel olarak ele alınması gereken hareketler; simetrik sırtüstü ve yüzükoyun postür, baş kontrolü, dönme, kollar ve ellerin hareketleri, yüzükoyun önkollar ve eller üzerinde durma, oturma, emekleme, sıralama ve yürümedir. Normal tonusu açığa çıkarıcı hareketler ve dinamik aktiviteler hedeflenmelidir. Ana hedef; hareketlerin sürekli tekrarı ile normal “sensory-motor” hareket paternlerini kazandırmaktır. Ailenin eğitimi, bilgilendirilmesi ve aktif fizyoterapi programına katılımları başarı sağlanması için önemlidir.


 
B.Neonatal Dönemden Sonraki NGT Yaklaşımları
 
1-Fasilitasyon (kolaylaştırma, destekleme)
Hareketin kolaylaştırılması anlamına gelir. Çocuğun vücudunu algılaması sağlanır. Hedef, kas ve eklemlerin fonksiyonel hareket içerisinde uyumlu hareketini kolaylaştırmaktır.
 
2-Stimülasyon (uyarı)
Proprioseptif uyarı, vibrasyon, taktil stimülasyon (dokunma), vestibüler stimülasyon, ses aracılığı ile bebeğin uyarılması sağlanır. Stimülasyon yapılmasının amacı; hareketi öğretmek, stabilizasyon sağlamak, tonusu düzenlemek, hareket yaparken çocuğun kendi hareket kontrolünü kazandırmaktır.
 
3-Komünikasyon (iletişim)
Aile ve çocukla olan tüm iletişim yollarını kapsamaktadır. Fizyoterapist, terapi sırasında, hareketi çocuğun yapmasını beklemeli ve sakin kalmalıdır. Fizyoterapistin ses tonu önemlidir. Propripseptif eğitime önem verilmelidir. Çevresel faktörler çocuğun fonksiyonel kapasitesini etkiler. Bu faktörler belirlenip çocuğa göre tekrar düzenlenmelidir. Hipertonik çocukta alçak sesle, hipotonik çocukta stimülasyon amacıyla yüksek sesle konuşulmalı, diskinetik çocuğun ne tür şeylerden korktuğu belirlenmeli ve dikkatli olunmalıdır. Aileye doğru bilgilendirme yapılmalı ve çocuğun bakımında daha fazla rol oynaması teşvik edilmelidir. Ailenin uygulama programına aktif katılımı önemlidir ve teşvik edilmelidir. Aile eğitimi, pozisyonlama ve tutuş tekniklerinin doğru uygulanması için önemlidir. Ailenin de yardımı ile bu tekniklerin günlük aktivitelere uyarlanması sağlanmalıdır. Aile bu pozisyonların hedeflerini anlamalıdır ve hedefe uygun taşıma teknikleri de öğretilmelidir.


 
Duyu Bütünleme Terapisi (Sensory Integration Therapy)

Jean Ayres tarafından davranışlar ve sinir sistemi arasındaki ilişkiyi açıklamak için geliştirilmiştir. 5 temel hipotezi şu şekildedir:
-Yaşam boyunca gelişen beynin değişme potansiyeline nöroplastisite adı verilir.
-Beynin kortikal ve subkortikal yapıları arasında güçlü bir ilişki olması, uygun duyusal bütünlük için gereklidir.
-Duyusal bütünlük fonksiyonları doğal bir gelişimsel sırayı takip eder.
-Çevresel şartlara bağlı olarak uygun duyusal cevaplar açığa çıkar.
-Duyusal bütünlüğün gelişimi fasilite edilebilir.
 
Jean Ayres’e göre duyu bütünleme tedavisi, çocuğun öğrenmesini sağlamak ve geliştirmek için oyun şeklinde tasarlanmalıdır. Taktil, proprioseptif ve vestibüler duyuları, adaptif motor cevapları geliştirmek için çevresel faktörler de kullanılabilir. Değişik dokudaki oyuncaklar, ipler, hulahoplar, vibrasyon oyuncakları, yastıklar, rampalar, salıncaklar, matler, scooter boardlar duyusal sistemi uyarmak için kullanılır. Çocuğun motivasyonunu arttırmak, aktif katılımını sağlamak amaçlanır ve motor kontrol sürecinin özellikle duyusal kısmı desteklenir.


 
Aile Merkezli Yaklaşımlar

Aile merkezli yaklaşımların 4 temel prensibi şu şekildedir:
-Gelişimi normalleştirmeye çalışmaz, onun yerine direkt olarak fonsiyonel görevlere odaklanır ve fonksiyonel performansı destekler.
-Değişim dönemlerini tanımlar, çocuğun yeni bir görevi yapmaya çalıştığını en iyi tanımlayan kişiler ailelerdir.
-Çevreyi ve görevi tanımlar.
-Pratiğe özendirir, değişik çevrelerde hareketin tekrarlanmasını sağlar.


 
Aile Odaklı Fizyoterapi ve Rehabilitasyon (Coping With and Caring for Infants with Special Needs, COPCA)

COPCA programı; riskli bebeklere uygulanan aile-merkezli erken dönem rehabilitasyon programıdır. Çocuğun yeteneklerine ve çevresine göre fizyoterapistin düzenlediği ve ailenin uyguladığı bir metoddur. Bu programın amacı, ailenin kendi kapasitesini kullanarak çocuğun probleminin üstesinden gelmesidir. Bunun için ailenin, bir özel eğiticiye (coach) ihtiyacı vardır. Özel eğitici (fizyoterapist) aileye ne yapabileceğini veya ne yapması gerektiği anlatmaz, ailenin yapılabilecek uygulamaları keşfetmesine yardım eder. Fizyoterapist aileyi dinler, gözlem yapar, önerilerde bulunur ve bilgilendirip onlara destek olur. Aile, fizyoterapistin yardımıyla çocuğun bakımında ve tedavisiyle ilgili olarak karar vermede temel olarak sorumluluğu alır.
 
Ev Programına Dayalı Aile Odaklı Destek Eğitimi

Aile eğitimi ve ev programı rehabilitasyon uygulamalarının en önemli parçalarından birini oluşturmaktadır. Erken rehabilitasyon sadece bebeği değil aynı zamanda aileyi de içermektedir. Aileler gün içinde uygulayacakları pozisyon, yaklaşım ve davranışlar konusunda eğitilmelidir. Pozisyonlama ve tutuş teknikleri, günlük aktivitelere ve ev ortamına uyarlanmalıdır. Ailelerin önerilen pozisyonların ve aktivitelerin hedefini anlamaları sağlanmalıdır. Ailelerin hareketleri günlük yaşamda fonksiyonel aktiviteler içinde çocuğu pasifleştirmeden uygulamaları gerekir, bu konuda gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır.



Hedefe Yönelik Tedavi

Hedefe yönelik tedavi metodu, gelişim bozukluğu olan çocuklarda çocuğun günlük aktivitelere katılımını ve hayatın çeşitli durumlarına uyumunu kolaylaştıran bir metoddur. Aile ile çok yönlü profesyonel rehabilitasyon ekibi arasındaki yakın işbirliğine dayalı olarak tedavi hedeflerinin seçimi yapılmaktadır. Belirlenen hedefler spesifik, ölçülebilir, ulaşılabilir, amaca uygun ve iyi zamanlanmış (SMART) olmalıdır. Hedefe yönelik tedavi metodunda, tedavi amaca yönelik düzenlenmekte olup motor gelişimle ilgili mevcut teorilerden yola çıkarak motor öğrenme ilkelerinin de dahil edilmesini sağlamaktadır. Hedeflerin derecelendirilerek belirlenmesi, tedavi sonuçlarının bireysel değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. Sonuçlar, Goal Attainment Scale (GAS) ile değerlendirilmektedir.
 
KAYNAKÇA
 
-Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Cilt Kitap Seti; Ortopedik Rehabilitasyon Kitabı 2. Cilt; Ed: Karaduman, A., Yılmaz, Ö.; Hipokrat Kitabevi; Ankara, 2016.
-Çömük Balcı, N. Nörolojik Riskli Bebeklerde Fizyoterapist ve Aile Temelli Hedefe
Yönelik Nöromotor Tedavi Yaklaşımlarının Etkinliğinin Değerlendirilmesi.
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Programı Doktora Tezi, Ankara, 2014.
-Kahraman A., Anormal hareket paterni gösteren riskli bebeklerin prospektif
analizi, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2014.
-Konakoğlu, G., Gelişim Üniversitesi, Riskli Bebeklerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Sunumu
-Şenyılmaz, P., Trakya Üniversitesi Pediatrik Rehabilitasyon Dersi Ders Notları, 2019-2020.
-Ekmekçi, Ö., Gelişimsel Refleksler, Süt Çocuğu ve Çocuklarda Nörolojik Değerlendirme, Galenos Yayınevi, İstanbul, 2018.
-Samut, C., Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Refleks Gelişim Sunumu