Eklem Tutulumu
➢ Genellikle simetrik ve poliartrit şeklinde görülür.
➢ Eklemlerde ağrı, şişlik, hassasiyet ve fonksiyon kaybı ile karşılaşılır.
➢ Eklem ağrısı RA’ da genel bir bulgudur.
➢ Sabah tutukluğu da eklem ağrısına eşlik eder. Sabah tutukluluğunun sebebi; RA tanısına sahip kişilerin vücudunda inflamatuar olaylar özellikle geceleri gerçekleşir. Bu nedenle eklem çevresinde biriken inflamasyon sonucunda sabahları hareket etmekte zorluk çekerler.
➢ Tutulum genellikle 30- 45 dk sürer.
Eklemdeki şişlik; eklem içindeki sıvı varlığında veya sinovyal poliferasyondan kaynaklıdır.
 
Ayak kemikleri

Ön Ayak Metatarsal kemikler, Falanks kemikleri
Orta Ayak Navicula, Cuboid, Cuneiform kemikler
Arka Ayak   Talus, Kalkaneus


Midtarsal Eklemler

Hareket
➢ Adduksiyon (20 derece)
➢ Abduksiyon (10 derece)
➢ İnversiyon ve eversiyon hareketlerine de yardımcı olur.

Subtalar Eklem

Hareket
➢ İnversiyon (Yaklaşık 30 derece)
➢ Eversiyon (Yaklaşık 10-20 derece)

Ayak Bileği Eklemi
-Tibia ve fibula distale uzanarak talusu stabilize eder.

Hareket
➢ Dorsifleksiyon
➢ Plantar Fleksiyon

Kaslar

M. Tibialis Anterior: Ayağa dorsi fleksiyon ve inversiyon, ayağın en güçlü ekstansörü
M. Tibialis Posterior: Ayağa plantar fleksiyon ve inversiyon
M. Gastrocnemius: Ayağa plantar fleksiyon, dize fleksiyon
M. Soleus: Ayağa plantar fleksiyon
M. Peroneus Longus ve Brevis: Ayağa eversiyon ve fleksiyon
M. Fleksör Hallucis Longus: Ayağa fleksiyon ve inversiyon
M. Fleksör Hallucis Brevis: Ayak baş parmağı metatarsophalangeal ekleme fleksiyon
M. Fleksör Digitorum Longus: Ayağa fleksiyon ve inversiyon
M. Fleksör Digitorum Brevis: 2-5. Parmaklara fleksiyon
M. Ekstansör Hallucis Longus: Başparmak ekstansörü, ayağa dorsifleksiyon ve inversiyon yaptırır.
M. Ekstansör Digitorum Longus: 2-5. Parmaklara ekstansiyon ve ayağa dorsifleksiyon
M. Ekstansör Digitorum Brevis: 2-5. Parmaklara ekstansiyon



Arklar

Medial Longitudinal Ark: Yürüme sırasında öne hareket ve ağırlık yüklenmesinde esneklik sağlar.
Lateral Longitudinal Ark: Daha rijittir. Apeksi cuboid.
Anterior Transvers Ark: Yük taşıma sırasında düzleşir, ağırlık ortadan kalktığında ark pozisyonuna döner.
Posterior Transvers Ark: Cuboid ve navikula arasında, m. tibialis posterior tarafından desteklenir.

     

Romatoid Artritte Ayak ve Ayak Bileği Tutulumu:
➢ Hastaların %20’sinde hastalığın başlangıcından itibaren ayak ve ayak bileği tutulumu vardır.
➢ Hastalığın ilerlemesi ile birlikte hastaların 1/3 ünden fazlasında ciddi ayak tutulumları görülür.
➢ Bu eklemler, vucüt ağırlığını taşımları nedeniyle üst ekstremite eklemlerine nazaran, ağrı daha şiddetli olur ve hareket daha çok kısıtlanır.
➢ Romatoid ayakta temel patolojik değişiklikler sinovit ve mekanik stresten kaynaklanır. Destrüktif sinovitis kemik, ligament, kapsül ve kıkırdak yapılarda yıkıma neden olur. Proteaz, kollojenaz vb. enzimler sekrete edilir. Bunlar eklem ve ekleme komşu yapılarda harabiyete yol açar.

Belirtiler
➢ Hastaların %90’ından fazlasında ayak ağrısı şikâyeti vardır. Ağrı şiddetli veya orta şiddettedir.
➢ Şişlik
➢ Hassasiyet
➢ Yürüme güçlüğü
➢ Ayak tabanında yanma, uyuşukluk ve karıncalanma

          

-Akut dönemde ayaklar ellerden daha çok etkilenir.

-Erken RA’da direkt grafi ile değerlendirilen RA’lı hastaların 3 yıllık takibinde:
Ayak eklemlerindeki erozyon ve eklem daralması  > El eklemlerindeki erozyon ve eklem daralması

Bulgular
➢ Artrit
➢ Bursit
➢ Tenosinovit
➢ Erozyonlar (deformiteler) görülebilir.

Artrit:

➢ Sık görülür.
➢ İlk ve tek bulgu olabilir.
➢ MTF, PİF, talonavikular, tibiotalar, subtalar eklem tutulumu olabilir.
➢ DİF tutulumu olmaz.
➢ Özellikle sabahları ayaklarının üzerine basma sırasında ağrı hissedilir.

            

Tenosinovit:

➢ Tendon tutulumu sıktır.
➢ Hastaların %75 inde en az 1 tendon tutulumu vardır.
➢ Hastalık süresi uzadıkça tendon tutulumu görülme sıklığı artar.

En sık tutulan tendon tibialis posteriordur, bunun dışında tutulan tendonlar;

• Ekstansör hallucis
  
• Peroneus longus ve brevis
  
• Ekstansör communis
  
• Aşil tendonu → sinoviyumla kaplı bir tendon değildir ama çevresindeki paratenon ve paratendon yapıları daha gevşek bağ dokusundan oluşur. Bu dokularda da inflamasyonla karşılaşılabilir.
  

    
       
              
Bursit:

➢ Retrokalkaneal bursit:

• Retrokalkaneal bursa hemen aşil tendonunun önünde kalkaneusun arkasında arada olan bursa.
  
• Genellikle aşil tendinite eşlik eder.
  
• Erken RA’da daha az görülür; hastalık süresi arttıkça görülme sıklığı artar.
  

  
     
     

➢ İntermetatarsal bursit:

• Metatars başlarının arasında bulunan bursalar.
  
• Zaman içinde gerileyebilir.
  
• Antiinflamatuar tedavi ile sıklığı azalır.
  

   

Deformite: Harabiyet + destekleyici yapılardaki zayıflık + mekanik stres

Ön ayak:

• Major tutulum ön ayakta tutulum olur.
  
• Erken dönemde tutulum olur.
  
• Baş parmakta halluks valgus sıktır.
  
• Baş parmak hariç diğer 4 parmak MTF eklemden dorsale doğru sublukse olurlar. Parmaklar da bu durumu kompanse etmek için fleksiyona gider ve çekik parmak deformitesi gelişir.
  

Halluks valgus deformitesi: Midtarsal eklemlerde etkilenim → Tibialis posterior kasında gerilme → MLA ve transvers ark düşer → intrinstik ve ekstrinsik kaslar arasında denge bozulur → 1. falanks laterale deviye olur.

     

Çekik parmak deformitesi: PİF fleksiyonda, MTF ve DİF ekstansansiyondadır.

• MTF eklemde gelişen sinovit nedeniyle eklemde hassasiyet vardır. Yürüme esnasında ön ayaktaki ağrı ambulasyonu önemli ölçüde kısalır. Ayak tabanındaki bu ağrı nedeniyle hastalar topuk üzerinde ve ayak dorsi fleksiyonda olacak şekilde yürürler. Bu pozisyona reaksiyon olarak EDL kasının etkisi ile parmaklarda çekik deformitesi görülür.
  

             

Orta Ayak:

• Semptomatik ayak tutulumu nadirdir.
  
• Genellikle ayak bileği, MTF ve orta ayak tutulumu beraber görülür.
  
• Tibiotalar, subtalar, talonavikular eklemlerde olan hasar ayak bileği ve orta ayakta pronasyona sebep olur.
  
• Mekanik semptomlar oluşturularak longitudinal ark düşüklüğüne neden olur.
  

Arka Ayak:

•  En sık görülen: Pes planus ve valgus
  
•  Valgus deformitesi varus deformitesinden 25 kat daha fazla görülür.
  
•  Arka ayak ve 1. MTF deformiteleri ilerleyen yıllarda görülür.
  
•  Arka ayak deformitesi olan pes planus gelişmiş bir ayak, tüm yürüme siklusunda pronasyonda kalır. Bu pozisyonda uzun süre binen yük sonucunda Halluks valgus deformitesi oluşumu kolaylaşır.
  
•  Haglund deformitesi ve Romatoid nodüller genel olarak topuğun arkasında ve ayakkabı sürtünme alanlarında görülür.
  

Haglund deformitesi: Topuk kemiğinin arka kısmında aşil tendonunun yapışma yerinde bulunan kalkaneus çıkıntısının normalden yüksek olması
          (Pes Planus ve Pes Valgus deformiteleri)

RA Değerlendirme

• Ağrı
  
• Hassasiyet
  
• Şişlik
  
• Sabah tutukluğu
  
• Isı artışı
  
• Eritem
  
• Eklem hareket açıklığı
  
• Kas kuvveti
  
• Kavrama kuvveti
  
• Kısalık
  
• Postür
  
• Duyu
  
• Pulmoner/ kardiyak değerlendirme
  
• Ortez varlığı
  
• Yürüme analizi
  
• Aerobik kapasite
  
• Fiziksel kapasite
  
• GYA
  

  (Koyu renkle yazılmış olanlar RA’lı ayak değerlendirme)

  Şişlik:
       Bölgesine göre:
           - Malleolün önünde diffüz şişlik: Ayak bileği ekleminde artrit
           - Aşil Tendon bölgesindeki şişlik: Tendon rüptürü, kalkaneal bursit, Romatoid nodüller
           - Plantar yüzde şişlik: Digital fleksör tenosinovitlerde
 
  Palpasyon:

• Ayak hafif dorsifleksiyondayken palpe edilir.
  
• Kapsülü ve sinoviyal membran en iyi tibia distal ucu ve tibialis anterior tendonunun medialinden palpe edilebilir.
  
• Midtarsal, intertarsal ve tarsometatrsal eklemler palpe edilebilir.
  
• Subtarsal eklem palpe edilemez.
  

  Eklem hareket açıklığı:

• EHA; eklem tarafından gerçekleşen hareketlerin ölçüsü olarak bilinir. Gonyometre kullanılarak ölçüm yapılır. RA’ lı ayak bileğinde deformiteye göre dorsifleksiyon (20) ve plantar fleksiyon (45) açıları artar veya azalır.
  

  Postür:

•  Ayak postür indeksi arka ayakta talus başı palpasyonu, lateral malleolün altında ve üzerindeki eğim, kalkaneusun pronasyon/supinasyonu, ön ayakta ise talonavikülar eklem bölgesindeki balonlaşma, medial longitudinal ark yapısı ve ön ayağın arka ayağa göre abduksiyon/adduksiyonunun değerlendirildiği 6 kriterden oluşan ve bu kriterlerin her birinin -2 ile +2 arasında değerlerle puanlandırıldığı ve pozitif değerlerin ayağın pronasyonda negatif değerlerin de ayağın supinasyonda olduğunu belirten ve - 12 ile +12 arasında toplam puanın değerlendirildiği indekstir.
  
•  Ayak postürünü belirten toplam puanların referans değerlerine bakıldığında 0 ile +5 arasında alınan değerler normal, +6 ile +9 arası pronasyon, +10 ile +12 arası yüksek pronasyon, -1 ile -4 arası supinasyon, -5 ile -12 arası değerlerin yüksek supinasyon olarak kabul edilir.
  

  Yürüme analizi:

• Yürümenin sayısal olarak değerlendirilmesi, tanımlanması ve yorumlanmasıdır. Yürüme analizi genellikle bir laboratuvar ortamında, yürüme analizi cihazı kullanılarak yapılır.
  

  GYA:

• Deformiteler kişinin GYA’larını etkilemiş mi bakılır.
  

 

                                                  AYAK VE AYAK BİLEĞİ TUTULUMUNDA REHABİLİTASYON

Eklem reaktif mi, non-reaktif mi?
- Reaktif ise durumu korumaya yönelik ve antiinflamatuar medikal tedavi
- Non-reaktif ise egzersiz, ortez ve uygun ayakkabı kullanımı

Reaktif ve anstabil eklemde:
                                                   • Dinlenme pozisyonunda ortez
                                                   • Fiziksel modaliteler (cold pack, NMES, US, TENS)
Non-reaktif ve stabil eklemde:
                                                   • Erken mobilizasyon
                                                   • Kuvvetlendirme egzersizleri ve ortez kullanımının beraber olduğu kombine tedavi
                                                   • Fiziksel modaliteler (TENS, NMES)  
                                                   • Termal modaliteler (whirlpool, parafin)
                                                   • Uygun ayakkabı kullanımı
 
    Rehabilitasyonda, mutlaka sağlık profesyonellerini içeren multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. RA statik bir hastalık olmadığı için hastaların düzenli takibe alınması, belli aralıklarla değerlendirmelerinin yapılması çok önemlidir.

Hasta Eğitimi

Eklem koruma teknikleri: Kişiye özel ortezler, uygun ayakkabı kullanımı (daha derin ayakkabı), ayakkabı içerisine yerleştirilen pedler
Enerji koruma teknikleri
Öz-yönetim stratejileri: Kişiler tanı aldıktan sonraki 2 yıl içinde, işe devam edemeyecek duruma gelerek işten yarılma oranı yüksektir. Bu yüzden öz yönetim ve iş yeri düzenlemeleri önemlidir.
   - Hastanın bilgi düzeyi ve farkındalığı arttıkça; öz yönetim becerileri artar ve sabah tutukluğu azalır.
   - Tedavide hastanın beklentileri ve aktif olması önemlidir.

Egzersiz

- Kuvvetlendirme Egzersizleri, aerobik egzersizler, eklem hareket açıklığı egzersizleri, germe egzersizleri
- Egzersizler hastanın tolere edebileceği yoğunlukta olmalı ve uygun sürede yapılan aktif egzersizler olmalı.
- Dirençli egzersizler haftada 2-3 gün, 30-60 dk yapılmalı
- Aerobik egzersizler haftada 3 gün yapılmalı

Örnek egzersizler:
          
          
          
          
          
          
Kuvvetlendirme Egzersizleri: Direnç uygulayarak kas kuvvetini ve dayanıklılığını artırmak amacıyla yapılan egzersizlerdir.

M. Tibialis Anterior Kuvvetlendirme: 
        
      
M. Tibialis Posterior Kuvvetlendirme:
      
      
M. Gastrocnemius Kuvvetlendirme:
      
      
      
     
M. Soleus Kuvvetlendirme:
      
M. Fleksör Hallucis Longus ve Digitorum Longus Kuvvetlendirme:
      
M. Fleksör Hallucis Brevis ve Digiti Minimi Brevis Kuvvetlendirme:
      
     
      
M. Ekstansör Digitorum Brevis ve Hallucis Brevis Kuvvetlendirme:
      
Germe Egzersizleri: Kişi germe pozisyonunu alır ve belirli bir süre bu pozisyonunu korur. EHA artırılması ve esneklik gelişimi üzerine etkilidir.

M. Tibialis Anterior Germe:
      
      
M. Tibialis Posterior ve M. Gastrocnemius Germe:
      
      
M. Soleus Germe:
     
M. Fleksör Hallucis Longus ve Digitorum Longus Germe:
     
M. Ekstansör Digitorum Brevis ve Hallucis Brevis Germe:
     

Ortez

Ortez kullanımında amaç:
                                               • Plantar basıncı normalize etmek
                                               • Kesme kuvverlerini azaltmak
                                               • Dizilimi düzenlemek

- Kişiye özel yapılan ortezler ağrıyı ve ön ayaktaki plantar basıncı azaltır.
- RA’da optimal ortez: Ön ayağın altında yumuşak bir materyal ya da yastıkçık bulunan, semi-rijit, kişiye özel olmalıdır.
 (Halluks Valgus makara ortezi)

 (Halluks Valgus gece ateli)

 (Metatarsal ped ortezi)

Elektrofizyolojik Modaliteler

Sıcak ve soğuk ajanlar → ağrıyı ve sertliği azaltır. (Kısa süreli etki)
Kontrast banyo → Ağrı ve sertliği azaltır. (Kısa süreli etki)
                                • 6 dk sıcak ve 4 dk soğuk şeklinde uygulanması daha iyi bir etki verir.
Parafin → Ağrı ve sertiliği azaltır. (Uzun süreli etki)
US
TENS → Romatoid elle ilgili çalışmalarda daha çok kullanılmış. Ayak ağrısında da etkili a ma standardize edilmemiş.
Düşük yoğunlukta lazer → EHA ve esneklik artar.

Uygun Ayakkabı

- Kılavuzlar, özellikle deformitesi olan uzun süreli RA’lı hastalarda teröpatik ayakkabı kullanımını önermektedir.
- Teröpatik ayakkabılar ve koşu ayakkabıları kontrol gruplarına kıyasla daha rahattır. Plantar basıncı azaltma yönünden ise koşu ayakkabıları daha etkilidir. (Fransen,1997)

• Ekstra derin ve darbe emici özelliği olan,                                                    
  
• Parmak kutusu geniş olan,
  
• Orta taban altında yastık bulunan,                                                                   Ağrı, dizabilite ve plantar basınç azalır.
  
• Tabanı orta sertlikte olan,
  
• Üst derisi yumuşak bağcıklı, topuk dolgusu, ark destekli ayakkabı 
  

- Ayakkabıların düzenli kullanımı ve kullanım süresi önemlidir.
- Uygun bir iletişim kurularak hastalar ikna edilebilmelidir.

  (Medial longitudinal ark desteği)

 (Uygun ayakkabı örneği)



KAYNAKÇA
Altınkesen Erdem.” Erken Geç önem Romatoid Artrit’li Hastalarda Semptomlar, Fonksiyonel Durum ve Yaşam Kalitesi İlişki”.2006: S4, S13, S19.
Baysal Özlem, Baysal Tamer, Altay Zühal, Aykol Gülsen.” Romatoid Artritte Görülen Ayak Deformiteleri”.2004.
Talibova Aliya.” Romatoid Artrit Hastalarında ve Birinci Derce Akrabalarında Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi”.2015: S6.
Oskay Deran, Tuna Zeynep, Tore Nurten Gizem, Sarı Fulden.” Romatoid Artritli Hastaların Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Ortez Yaklaşımları”. Eylül 2017.
Pala Gamze Gülsün.” Romatoid Artrit Rehabilitasyonunda Kılavuzlar Ne Diyor”. 2023
Demircan Ali.” Ayakta Farklı Duruş Pozisyonlarının Pedobarografik Verilerinin Karşılaştırılması Ve Güvenirliklerinin İncelenmesi”.2021: S19.
Chris Jarmey, Kaslar Kitabı