RA: Kıkırdak ile kemikte hasara ve kişide fonksiyon kaybına neden olan kalıcı eklem inflamasyonu ile karakterize, aynı zamanda kardiyovasküler ve pulmoner bozukluklar dahil olmak üzere sistemik komplikasyonlara da neden olan kronik inflamatuar, otoimmün bir hastalıktır.

     

El ve el bileği eklemleri, romatoid artriti (RA) olan hastaların büyük çoğunluğunda ilk tutulan eklemlerdir. Erken RA tanısı da deformitelere bağlı aktivite ve katılım kısıtlılıklarını azaltmaktadır.
Hastalık başlangıcında tipik olarak proksimal interfalangeal (PİF), metakarpofalangeal (MKF) ve el bileği eklemlerinde simetrik şişlikler görülür.
RA’ da distal interfalangeal (DİF) eklemlerin pek tutulmamasının nedeni MKF ve PİF eklemlere göre daha az sinovyal doku içermesidir.
Erken dönemde görülen sinovit ve tenosinovit hastalığın ilerlemesi ile birlikte eklem erozyonlarına, ligaman laksitesine ve kaslarda dengesizliğe yol açabilir. Eklem erozyonları ve eklem aralığında daralma ile birlikte kas atrofisi; el kavrama kuvvetinde azalmaya ve eklem hareket açıklığı kaybına neden olarak elde deformite ve işlev kaybına yol açabilir.


Klinik Bulgular

• Ağrı,
  
• Eklem şişliği,
  
• Periartiküler duyarlılık,
  
• Lokal ısı artımı,
  
• Hareket kısıtlanması ( yumruk, pinç kavrama yapamama)
  
• Simetrik tutulum,
  
• Tenosinovit, özellikle ekstansör karpi ulnaris Kas atrofisi,
  
• Nemli el ve palmar eritem,
  
• Sabah tutukluğu,
  
•  Kas güçsüzlüğü,
  
•  Parestezi,
  

MKF, PIF ve MTF eklemlerin sık tutulması, eklem deviasyonları ve diğer deformiteler nedeniyle estetik yakınmalar ile de karşılaşılmaktadır.

Fizik muayenede eklem hareket açıklıkları (EHA), sinovit varlığı, eklemde dislokasyon ve deviasyon varlığı, tendonda kayma (gliding) ve tenosinovit bulguları araştırılmalı ve nörolojik değerlendirme de yapılmalıdır.


EL DEFORMİTELERİ

PİF ekleminde ligament desteğinin kalkması sonucu ortaya çıkar.

1) Metakarpofalangeal Eklem

Metakarpofalangeal (MKF) eklemde volar subluksasyon ve ulnar deviasyon gelişir. MKF eklemlerdeki sinovit dorsal ve radyal yapılarda zayıflamaya, göreceli olarak kollateral ligamanlarda uzamaya neden olur. Kompansatuar mekanizma olarak el bileğinde radyal deviasyon, parmaklarda ulnar deviasyon gelişir.



2) Boutonniere (düğme iliği) deformitesi:

 Proksimal interfalangeal (PIF) eklemde fleksiyon ve distal interfalangeal (DIF) eklemde hiperekstansiyon ile karakterizedir. PIF eklemi ekstansiyona getiren santral slipin zayıflama ve gevşemesine bağlı olarak PIF eklemin fleksiyona kaçması ve ekstansiyona yardımcı olan lateral bantların volar yönde yer değiştirmesiyle olur.

Benzer deformite başparmakta olduğunda Z deformitesi veya 90-90 deformitesi olarak adlandırılır; 1. MKF eklemde fleksiyon ve interfalangeal (İF) eklemde hiperekstansiyon vardır.



3) Kuğu boynu deformitesi: 

Düğme iliği deformitesinin tam tersi olup PIF eklemde ekstansiyon, DIF eklemde fleksiyon deformitesi görülür. MKF eklemlerdeki sinovit sonucu bu eklemler avuç içine doğru sublukse olur.




4) De Quervain Tenosinoviti:

Abduktor pollisis longus ve ekstansor pollisis brevis tenosinovit
• Anatomik enfiye kutusu hassasiyeti +
• Finkelsteins işareti +


5) Tendon Rüptürleri

Tendon rüptürleri RA’nın yaygın bir komplikasyonudur. En sık 5. ve 4. parmakların ekstansör tendonları ile Lister tüberkülünü çaprazlayan ekstansör pollisus longus tendonu rüptüre olabilir.
Fleksör tendonlar, sıklıkla da skafoid hizasında koparlar. En sık fleksör pollisus longus, daha sonra işaret parmağın fleksör tendonları rüptüre olur.


6) Şişlik

Sinovit nedeni ile oluşur.
Simetrik ve periferal başlangıçlı (MKP, PIP, el bileği, MTP)
Bursalarda etkilenir.
Elde PIP eklemin etkilenmine bağlı spindle finger – fusiform fing
Çevre ölçümü yapılabilir.
Refleks inhibisyona yol açar.



 
 7) Romatoid Nodüller

Deride friksiyonun ve basıncın arttığı bölgelerde sık görülür. Genellikle ağrısızdır. Elin dorsalinde yaygın görülür.

 
Etkilenen elde deformiteler tek tek görülebileceği gibi aynı elde farklı deformiteler görülebilir.


DEĞERLENDİRME

RA kronik bir hastalık olduğu için uygulanan değerlendirme yöntemlerinin belli aralıklarla tekrarlanması gerekir.

Evre I: Eklem palpasyonla şiş ve ağrılıdır. Hastalığın akut dönemini gösterir.
Evre II: Hafif kıkırdak hasarı, subkondral kemik te hafif hasar var ya da yok, kemik dokuda osteoporoz mevcut, kas atrofisi ve çevre yumuşak dokuda tenosinovit ve nodül gibi lezyonlar olasıdır.
Evre III: Kıkırdak ve kemik hasarı, ankiloz olmaksızın subluksasyon gibi eklem deformitesi, yaygın kas atrofisi, hastada ağrı az fakat deformiteler belirgindir.
Evre IV: Evre III'deki semptomlarla birlikte eklem ankilozu oturmuştur.

Gözlem 

Elin anormal postürü, oluşan deformiteler, derinin durumu ve kas atrofisini içerir. Terapist ayrıca ödem olup olmadığını, varsa lokalizasyonunu kaydetmelidir. Deformite gelişmişse, ne zamandan beri olduğu ve ne hızda progresyon gösterdiği öğrenilmelidir. Terapist, eklem veya tendon krepitasyonunu, eklem instabilitesini ve tendon bütünlüğünü not almalıdır. Ayrıca terapist yumuşak dokuda oluşan nodülleri dikkate almalıdır.

Değerlendirmenin ikinci basamağı, ağrı, yorgunluk, sabah sertliği ve kozmetikten oluşan subjektif değerlendirmedir.

Ağrı : 1) minimal 2) hafif (aktiviteyi kısıtlayan ağrı) 3) orta (aktiviteyi engelleyen ) 4) şiddetli (aktiviteyi engelleyen ve stres oluşturan ağrı) şeklindedir.

Sabah tutukluğu : Ne kadar sürdüğü sorgulanarak değerlendirilebilir.

Yorgunluk : Ne kadar olduğu, günün hangi saatlerinde olduğu ve günlük hayatı ne kadar etkilediği şeklinde sorgulanarak değerlendirilir.

Kozmetik  : Hastaların emosyonel durumlarını anlamak için değerlendirilmesi gereken önemli bir parametredir.

Deformite : Eklem ile ilgili tutulumun şiddetine karar verebilmek ve olası fonksiyonel yetersizliklerin boyutuna karar verebilmek için pasif ve aktif hareket açıklığı değerlendirilmelidir. Fonksiyonel yetersizlikleri değerlendirmek için kaba ve ince kavrama becerisi dinomometreler kullanılarak değerlendirilmelidir.

Bunun yanı sıra fonksiyonel duruma karar verebilmek için Minoseta Manüplasyon Testi, Purdue Pegboard Testi, Jebsen El Fonksiyon Testi gibi süreli performans testleri kullanılabilir.

ü Deformitelerin ciddiliği fonksiyonel seviyeyi belirlemez. Ciddi deformiteleri gelişmiş bir hastanın fonksiyonel seviyesi iyi olabilir. Kronik bir süreç olduğu için uzun dönemde hastalar kompansatuar mekanizmalar geliştirebilir.

ü Hastanın kendi yaşam koşullarında yaşadığı psikolojik ve sosyal kısıtlılığı daha iyi tanımlayabilmek amacıyla günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesi mutlaka sorgulanmalıdır.


Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Tedavi, mutlaka sağlık profosyonellerini içeren multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. RA statik bir hastalık olmadığı için hastaların düzenli takibe alınması, belli aralıklarla değerlendirmelerinin yapılması çok önemlidir.

RA’lı hastada tedavide amaç;

• ağrıyı kontrol atına almak,
  
• istirahati sağlamak,
  
• eklem hareket açıklığını korumak,
  
• deformiteleri önlemek,
  
• kas atrofisini azaltmak veya geciktirmek,
  
• fonksiyonel kapasiteyi arttırmaktır.
  

Aktif hastalık döneminde:

-       Eklemlerde pozisyonlamalar
-       Eha koruma egzersizleri
-       İzometrik egzersizler
-       Ağrı ile başetme metodları (immobilizasyon, soğuk uygulama, TENS)

 
Stabil dönemde:

-       Su içi egzersizler
-       Aerobik egzersizler
-       Kuvvetlendirme egzersizleri
-       Dinamik güçlendirme önem kazandırmaktadır.


Egzersiz

Güncel çalışmalar RA’nın akut döneminde de egzersizlerin güvenle yapılabileceğini ve eklemlerin uzun süre istirahate alınmasının doğru olmadığını bildirmektedir. Aktif dönemde RA’lı hastada kısa süreli yoğun egzersiz programının konservatif programa göre kas gücünü arttırmada daha etkilidir.

Aktif EHA egzersizleri ile kombine edilmiş dirençli egzersizlerin yanı sıra eklem koruma prensiplerinin eğitimini alan ve koordinasyon egzersizi yapan hastaların elde hissettikleri ağrıda ve sertlikte azalma olmuştur ve bağımsızlık seviyeleri artmıştır.

Egzersizin tipi ve şiddeti hastalığın durasyon ve progresyonuna göre değişiklik gösterir. Program kişiye özel yapılmalı. Günde bir veya birkaç kez yapılabilir.

Akut dönemde, eklem içinde inflamasyon nedeniyle basınç fazladır. Egzersizler sırasında eklem üzerinde stres artar ve hareket ile birlikte ağrı görülür. Bu nedenle hareket açıklığı egzersizleri yerine izometrik kontraksiyon içeren egzersizler önerilebilir. Uygulanan hareket açıklığı egzersizleri (HAE) kontrollü gerçekleştirilmelidir.

İnflamasyonun kontrol edilmesi ile birlikte germe egzersizleri programa eklenir. RA'li hastalarda eklem kapsülü ve tendonda stres yüklemesine neden olduğundan ani germelerden kaçınılmalıdır. !!!

Kronik dönemde kas gücünü ve enduransını artıran izometrik ve dirençli egzersizler önerilir.

Su içi egzersizler hareket kolaylığı  sağlar. Hastalığın sürecine göre ılık ve soğuk su içerisinde egzersizler önerilebilir. Soğuğa hassasiyeti veya Raynoud fenomeni gibi dolanımla ilgili komplikasyonu olmayan hastalarda soğuk uygulama inflame eklemlerde ağn ve ödemi azaltarak egzersiz sırasında hareket kolaylığı sağlar.

• Parmakları açma
  

 

• Parmakları bükme
  

• Yumruk yapma
  

• Parmak uçlarına dokunma
  

• Radial tarafa parmak kaydırma
  

Termal Modaliteler

Akut dönemde inflamasyon, ödem ve ağrıda azalma sağlamak amacıyla soğuk uygulama tercih edilir. Soğuk su torbaları, buz, sprey uygulamaları ve soğuk su banyoları tercih edilebilir. ( RA’ya eşlik eden vaskülit, reynaud fenomeni varsa kontraendike)

Remisyon veya kronik dönemde kas spazmlarında azalma duyusal sinirler üzerinde sedatif etki ile ağrıyı azaltmak için sıcak uygulama tercih edilir.

Hotpack, parafin, infraruj, fluidoterapi, whirlpool gibi uygulamalar doku esnekliğini arttırarak eklem hareketlerini fasilite eder ve egzersize hazırlar.

 (Whirlpool)                    (Parafin)



Tens: Kapı kontrol teorisine göre analjezi sağlayan romatoid elde de sıkça kullanılan fizik tedavi modalitelerindendir.

Terapatik ultrason: Kısa dalga diatermi gibi derin sıcaklık ajanları ise, kollojen viskoelastikiyetini azaltarak eklem hareketini arttırır, kas spazmını azaltarak spazm nedeniyle oluşan ağrının inhibisyonunu sağlar.

Alçak frekanslı akımlar: (Yüksek Voltaj Kesikli Galvanik Stimulasyon, Faradik Akım gibi) kas kuvveti ve enduransını arttırmak için kullanılabilir.


Ergoterapi yaklaşımları

Hastanın ailesi, arkadaşları ve çevresiyle bağlantıya geçilir. Ev, iş yeri, sosyal aktiviteler, ve boş zaman aktiviteleri değerlendirilir. Program: eklem koruma prensipleri, enerji tasarrufu teknikleri, bilişsel davranışsal yaklaşımlar ve psikososyal desteği içeren hasta eğitimi, splintleme, yardımcı araçlar, çevresel modifikasyonları içermelidir.


Eklem koruma prensipleri eğitimi

·       Aktivite ve dinlenme arasında denge kurulmalı
·       Deformiteye yol açan pozisyonlardan kaçınılmalı
·       Büyük eklem ve güçlü kaslar kullanılmalı
·       Gerilim birkaç ekleme dağıtılmalı
·       Uzun süreli pozisyon ve tekrarlı aktivitelerden kaçınılmalı
·       Ağır nesne taşınmamalı
·       Aktivite sırasında hangi eklemin kullanıldığının farkında olmalı


Adaptif Cihazlar

• Anahtar tutma
  

• Diş fırçası tutma
  

Deformitelerde Ortez ve Egzersiz

Ortez uygulamaları inflamasyonu azaltmak, zayıflamış yapıları desteklemek, eklem üzerine binen stresleri azaltarak uygun pozisyonu korumak, eklem deformitesini minimalize etmek, fonksiyonu arttırmak amacıyla kullanılır.

Kuğu boynu deformitesi: Üç nokta prensipi ile çalışan ortez ağrıyı azaltmak, proksimal interfalangeal eklem hiperekstansiyonunu azaltmak veya engellemek ve el fonksiyonunu iyileştirmek amacıyla kullanılabilir.
Splint PIE'yi 10 derece fleksiyona alarak eklem kapsülü, FDS tendonunun ve PIE volar tabakanın gerilmesini, intrinsik kasların ve lateral bandın kısalmasını engeller.

Fleksibil kuğu boynu deformitesi için terapatik el egzersizleri uygulanabilir. Eklem hareket açıklığını korumak için;
PIE ekstansiyondayken DIE ekstansiyonu ve MP eklem ekstansiyondayken PIE fleksiyonu çalışılabilir.

ü Tendon kaydırma egzersizleri ve intrinsik germeler önerilen egzersizler arasındadır.

Düğme iliği deformitesi : Splintleme, erken dönemde fleksibil deformite için kullanılır. Tam ekstansiyonda tutan ortez uygulanır. Üç nokta ortezi termoplastik veya metal yüzük ortezi şeklinde olabilir. Deri kontrolleri sıklıkla yapılmalıdır. Üç nokta splinti gündüz kullanılmalı.

PIE hareket açıklığını korumak için;
Aktif/aktif asistif ekstansiyon,
PIE ekstansiyondayken pasif DIE fleksiyonu,
DIE hareket açıklığı için PIE ekstansiyondayken aktif /aktif asistif HAE uygulanır.

Ulnar deviasyon deformitesi (UDD) : Genellikle dinlenme ortezi ile fonksiyonel MP splinti kullanılır. Dinlenme ortezi el ve bilek ağrısını azaltmak, ödemi ve inflamasyonu azaltmak, fonksiyonu geliştirmek için tercih edilir.

Fleksibil ulnar deformitelerde;
Mp eklem ekstansiyonu,
Düşük şiddetli izometrik egzersizler,
Parmak radial deviasyonu yaptırılabilir.
ü İntrinsik kas kontraktürünü engellemek için interroseal kaslara germe( MP ekstansiyon PİP fleksiyonu) yapılır.
ü Tendon kaydırma egzersizleri maksimum aktif fleksiyon açıklığına izin verir, adhezyonları önler.


  Kaynakça
Taşkıran, Özden Özyemişci. "Romatoid El." Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Sciences/Fiziksel Tup ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi 14 (2011).
Kuran, Banu, Beril Doğu, and Raikan Soydemir. "Romatoid El ve Rehabilitasyonu." Turkish Journal of Physical Medicine & Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 54.2 (2008).