04-25-2022, 08:43 PM
ROTATOR CUFF YIRTIKLARI VE REHABİLİTASYONU
Rotator manşet kasları ve ekstrinsik omuz kasları omuz çevresinde özel rotasyonel hareket yapacak şekilde yerleşmişlerdir. Kendi içerisinde bir dengesi vardır ve yırtıklarla bu denge bozulur. Omuzda rotator manşet yırtıklarının oluş mekanizması tam olarak ortaya konulmamasına rağmen genel kabul gören teoriler; akut travma sonrası veya kronik tekrarlayıcı travma zemininde yırtık oluşması şeklindedir. Elli yaşla beraber tam kat rotator manşet yırtığı insidansı artış göstermekle birlikte, bu yırtıkların asemptomatik olma insidansları %22–23 olarak bildirilmiştir. Yırtık insidansı 50 yaştan sonra her bir on yıllık dilimde daha da artmaktadır. Rotator manşet yırtığı her ne kadar yaşla beraber artsa da gençlerde ve sporcularda da görülebilir, yırtık şekli de kısmi yırtıktan tam kat yırtığa kadar değişiklik gösterebilir. Rotator manşet yırtıklarının kliniği ve tedavisine geçmeden önce kısa bir anatomi bilgisi vermek yerinde olacaktır.
Rotator Manşetin Görevi
Subskapularis, infraspinatus ve teres minör humerus başını deprese eder.
Subskpularis
• Kol add iken ER’u engeller
• Kol 90 derece abd iken ER’u engellemekte etkisizdir.
İnfraspinatus- teres minor
• IGHL’nin anterior bandına gelen stresi azaltır.
Rotator Manşet Anatomisi
Rotator manşet, skapuladan köken alan ve humerusun büyük ve küçük tuberkülümlerine yapışan dört kasın tendonlarından oluşan bir komplekstir. Tendinöz kılıf ya da muskulotendinöz manşet olarak da bilinir.
Subskapularis, infraspinatus ve teres minör humerus başını deprese eder.
Subskpularis
• Kol add iken ER’u engeller
• Kol 90 derece abd iken ER’u engellemekte etkisizdir.
İnfraspinatus- teres minor
• IGHL’nin anterior bandına gelen stresi azaltır.
Rotator Manşet Anatomisi
Rotator manşet, skapuladan köken alan ve humerusun büyük ve küçük tuberkülümlerine yapışan dört kasın tendonlarından oluşan bir komplekstir. Tendinöz kılıf ya da muskulotendinöz manşet olarak da bilinir.
Subakromiyal alan, akromiyonun alt yüzeyi, korakoid çıkıntı, akromiyoklavikular eklem, korakoakromiyal ligament arasında kalır. Bu alanda yer alan subakromiyal bursa rotator manşet için kayganlığı sağlar. Rotator manşet, glenohumeral eklem için dinamik stabilizatördür. Statik stabilizatörler ise; kapsül ve glenohumeral ligamentleri içerecek şekilde labral komplekstir.
Rotator manşet, humerus başını omuz eklem içerisinde stabilize eden ve deltoid gücüne karşılık yukarıya doğru fırlayıp gitmesini engelleyen dört adet kas ve bu kasların tendonlarından oluşur.
1- Subskapularis kası: Skapulanın ön yüzünden başlar ve küçük tüberküle yapışır. Subskapular sinir tarafından inerve edilir. Kolun iç rotatuarıdır. Omuz eklemini anterior subluksasyona karşı korur.
2- Supraspinatus kası: Skapulanın arka yüzünden, supraspinat fossadan orijin alır , akromiyonun altından geçerek humerusun büyük tüberkülüne yapışır . Supraskapular sinir tarafından innerve edilir. Omuz abduksiyonunun ilk 15 derecesinde anahtar rolü oynar , 30 dereceden sonra abduksiyonda görevli temel kas deltoid kasıdır. Aynı zamanda humerus başını mediale doğru bastırarak omuz stabilitesinde de katkı sağlar.Rotator manşet kasları arasında yırtığı en sık görülendir.
3- İnfraspinatus kası: İnfraspinöz fossadan başlar ve supraspinatus gibi omuz eklemini çaprazlayarak, hemen onun posteriorunda büyük tüberküle yapışır. Yapışma yerlerinin 15 mm proksimalinde supraspinatus ve infraspinatus birleşirler. Kola dış rotasyon yaptırır ve abduksiyonuna katkıda bulunur. Supraskapular sinir tarafından inerve edilir.
4- Teres minör kası: Skapulanın aksiller yüzünün dorsal kısmından orijin alır, oblik şekilde superior ve laterale doğru seyreder ve humerusun büyük tüberkülüne yapışır. Aksiler sinirin posterior dalından innervasyonunu alır. İnfraspinatus kası ile beraber omuz eklemine dış rotasyon yaptırır.
Bu dört kasın tendonları, humerus yapışma yerlerinin hemen yakınında, 1.5-2 cm kala birleşir. Kola yaptırdıkları iç ve dış rotasyon hareketleri dışında asıl önemli görevleri, deltoid ve pektoralis majör kaslarının fonksiyonları sırasında humerus başını glenoid fossada tutmak, abduksiyonun ilk 15-20 derecesini sağlayarak deltoid kasının moment koluna destek olmaktır; bu ikinci görevi, supraspinatus kası tek başına üstlenmektedir.
Subskapularis ve supraspinatus tendonları, bisipital oluğun üzerinde, bisepsin uzun başı için bir tendon kılıfı oluşturacak şekilde birleşirler. Bu birleşik tendon derinleştikçe, fibrokartilaj bir yapı kazanarak bisipital oluğa yapışır. Bu oluşumun hemen üzerinden geçen transvers humeral bağ ise, kolun hareketleri sırasında biseps tendonunun oluk içinde kalmasını sağlar. Biseps tendonu ise gerildiğinde humerus başını glenoide doğru bastırarak, rotator manşetin fonksiyonuna yardımcı olur. Bu nedenle, biseps tendonunun uzun başını da rotator manşetin fonksiyonel bir parçası olarak görmek gerekir.
Rotator Aralık : Subskapularis ve supraspinatus tendonları arasındaki üçgen alanda superior glenohumeral ve korakohumeral bağlar bulunur. Bu iki yapı biceps tendonunu bisipital olukta tutan temel yapılardır.
Eklem kapsülü ve rotator kılıf liflerinin humerus yapışma yeri yakınlarında birleştikleri ve tendon liflerinin muskulotendinöz bölgede paralel seyrederken, yapışma yerine yaklaştıklar›nda 45 derecelik açıyla birbirlerine girip kaynaştıkları gösterilmiş; tendon liflerinin değişik yönelimlerinin ve superior kapsüler kompleksle oluşturduğu farklı tabakaların, tendon üzerinde belirgin makaslama güçleri doğurduğu ve bu durumun rotator manşet yırtıklarında rol oynayabileceği bildirilmiştir.
Korakoakromiyal ark, akromiyonun anterior kısmı, korakoid proses ve her ikisi arasında uzanan korakoakromiyal bağ üçlüsünden meydana gelmektedir. Bu yapının altında rotator kılıf, biseps tendonu uzun başı, subakromiyal bursa ve humerus başı bulunmaktadır. Anatomik çalışmalarda bu bağ, fibröz üçgen bir lamina olarak tanımlanmış ve kuadrangular, lateral ve medial bantlardan oluşan Y-şeklinde geniş bir bant olarak sınıflandırılmıştır.
Vasküler Anatomi
Diğer tendonlardan farklı olarak , rotator manşet tendonları sinoviyal kılıftan veya paratenondan damarlanmaz. İnfraspinatus ve teres minör posterior sirkumfleks arterden beslenir. Supraspinatus ve subskapularis kasları ise önde anterior sirkumfleks arter ve torakoakromiyal arterin oluşturduğu bir anastamoz aracılığı ile kanlanır. Yapılan çalışmalarda; rotator manşetin yapışma yerinden 1 cm kadar proksimalde 12 hipovasküler bir alanın ‘ kritik bölge’ olduğu gösterilmiştir8 . Yine yapılan farklı çalışmalar , bursal yüzeyin artiküler yüzeye göre daha iyi kanlandığını , artiküler yüzeyin hipovasküler olduğunu göstermiştir9 . Yaşlanmayla birlikte rotator manşet kanlanmasında azalma olduğu da yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Subakromiyal alanın vasküler anatomisini bilmek , artroskopik cerrahi sırasında kanamaların kontrol edilebilmesine ve görüntünün korunmasına yardımcı olur.
Rotator Manşet Biyomekaniği
Rotator manşetin yapısı ve humerusa yapışması çok iyi bilinmekle birlikte, mekanik özellikleri ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Tendonu oluşturan lifler tek tek izlenirse, rotator manşeti oluşturan tendonların humerusa ayrı ayrı yapışmadığı, komşu tendonun lifleriyle karıştığı gözlenir. Tendon liflerinin bu düzeni nedeniyle, rotator manşet kaslarından birinin kasılması, sadece o kasın tendonunun humerusa yapışma yerini değil, komşuluğundaki tendonların yapışma yerini de etkiler.
Rotator manşetin temel 3 görevi vardır:
1- Rotasyon : Rotator manşet adını bu görevinde alır , humerusu glenoid içerisinde döndürür.
2- Stabilite: Rotator manşet , omuz ekleminin en önemli dinamik stabilizanıdır.
3- Denge: Omuz eklemi çok geniş sınırlar içerisinde hareket edebilen , çok eksenli bir eklemdir. Ekleme pek çok kas , pek çok yönde etki eder. Hareketler ise bu farklı yönlerde etki eden kasların belli oranlarda beraber kasılması ile oluşur. Aynı zamanda omuz çevresi kaslar genellikle pek çok harekete katıldıkları için , bazı hareketleri yapabilmek için belli momentlerin dengelenmesi ve nötralize edilmesi gerekmektedir. Ancak kasların doğru oranda ve doğru zamanda kasılması ile mükemmel omuz hareketleri elde edilebilir.Fakat kasın oluşturduğu kuvvet eklem pozisyonu ile sürekli değişim göstermektedir. Kuvvetin yönü de eklem pozisyonuyla değişmektedir. Böylesine karmaşık görevleri olan rotator manşet kaslarının tek tek biyomekanik analizinin yapılması oldukça zordur. Öncelikle en sık yaralanan supraspinatus tendonu ile ilgili çalışmalar yapılmış olsa da, son yıllarda rotator manşet kompleksi bir bütün olarak ele alınmıştır. Supraspinatus ve infraspinatus kaslarını etkileyen kuvvetler incelendiğinde, kuvvetlerin büyük tuberositasın lateral yapışma yerinde yoğunlaştığı ve kolun abduksiyonu ile daha da laterale kaydığı görülmektedir. Daha detaylı sonlu elemanlar ile yapılan incelemede , supraspinatus tendonunun artiküler yüzde maksimum stres alanının 60º abduksiyonda yapışma yerine yakınlaştığı görülmektedir.
Rotator Manşet Patomekaniği
Rotator manşet patomekaniği supraspinatus tendonunun eklem bölgesindeki kısmı ön, orta ve arka olmak üzere longitudinal olarak üç eşit parçaya bölündüğünde, tendonun arka kesitinin daha ince olduğu, ön kısma binen yüklerin daha fazla olduğu, ayrıca ön kısmın esnekliğinin diğer kısımlara göre fazla olduğu gözlenir. Buradan, supraspinatus tendonunun ön parçasının mekanik olarak daha kuvvetli olduğu ve tendonun asıl fonksiyonunun önemli bir kısmını üstlendiği anlaşılmaktadır. Yaşla birlikte, tendon kuvvetinde azalma olmaktadır.
Rotator manşet sorunlarında dejeneratif ve mekanik faktörlerin rol oynadığı öne sürülmüştür. Mekanik sıkışmanın önemi, normal ve anormal rotator manşetin yapısını gösteren birçok biyomekanik omuz modeli ile anlaşılmaya çalışılmıştır.
Supraspinatus, infraspinatus-teres minör ve subskapularise kuvvet uygulandığında, kolun elevasyonu için deltoidin ihtiyacı olan kuvvetin sırasıyla %26 ile %36 oranlarında azaldığı gözlemlenmiştir. Mekanik test cihazları ile yap›lan bir çalışmada, supraspinatus çalışmadığında deltoidin kolu kaldırması için gerekli kuvvet belirgin olarak artmıştır. Tam glenohumeral abdüksiyonda ihtiyaç duyulan kuvvet azalmaktadır. Rotator manşetin sağlam olduğu, felçli olduğu ve rotator manşet yırtığı modellerinde abdüksiyonda humeral translasyonun değişmediğinin gözlenmesi, infraspinatusun fonksiyonel olduğuna işaret eder. Ayrıca, birçok çalışma rotator manşetin glenohumeral ekleme stabilite sağladığını göstermiştir. Omzun kapsüloligamentöz yapıları (statik faktörler) omuz hareket genişliğinin sonunda stabilite sağlarken, glenoidin sağlam olduğu omuzlarda rotator manşet, hareketin hem orta hem de son evresinde omza güçlü bir stabilite sağlamaktadır.
Rotator Manşet Patofizyolojisi
Rotator manşet hastalığının patogenezi konusunda birçok çalışma yapılmış gelişimi konusunda birçok hipotez ileri sürülmüştür. Günümüzde, rotator manşet hastalığına birçok etkenin yol açabildiği konusunda görüş birliği vardır. Bu etkenler, ekstrinsik (korakoakromiyal arkın şekli, tensil aşırı yüklenme, kinematik anormallikler) ve intrinsik (tendonun damarsal beslenmesi, mikro-yapısal kollajen lif anormallikleri ve materyal özelliklerinde bölgesel değişiklikler) olmak üzere ikiye ayrılır.
İntrinsik Faktörler:
Tendonların kendi içinden başlayan süreçlere intrinsik faktörler denir. Travmatik, inflamatuar ve dejeneratif lezyonlar bu tanım içerisinde yer alan en önemli faktörlerdir.
Travmatik Lezyonlar: Gençlerde kemik-tendon kompleksi kemikten daha sağlamdır ve yeteri kadar yüksek enerjiye maruz kaldığında kemikten bir parça ile avülse olur. Bu durumda rotator manşet sağlamdır ve kemik kaynamasını takiben herhangi bir soruna neden 14 olmaz ancak avülse olan kemik fragman yer değiştirir ve olması gereken yerden farklı bir yerde kaynama olursa rotator manşetin humerusa etki ettiği yer değişmiş olur.
İnflamatuar Faktörler: Bu gruptaki en nemli lezyon henüz etiyolojisi tam olarak bilinmeyen kalsifik tendinittir. Kendi kendini sınırlayan bu lezyon 3 dönemde incelenir: Prekalsifikasyon, Kalsifikasyon ve Rezorbsiyon . Kalsifikasyon tendonun kemiğe yapışma yerine yakın yerlerinde meydana gelir. Hareket ağrıyı arttıracağından omuz hareketlerinde ileri derecede kısıtlanmaya neden olur. Postkalsifikasyon döneminde ise ağrı azalır.
Dejeneratif Faktörler: Tendinit olarak da tarif edilen bu durumun patogenezi iyi anlaşılmıştır. Kemik tendon yapışma yerinde düzensizlikler , kemik yüzey kalsifikasyonunda bozulma ilk bulgulardır. Vücudun bu duruma cevap vermesi inflamasyona neden olur . İnflamasyon tendonda ödeme sebep olur. Hem mekanik zayıflama hem de inflamasyonun yarattığı ağrı rotator manşetin doğru çalışmasını engeller. Tendon dejenerasyonu yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucudur ve rotator manşet tendonları da yaşlamayla birlikte özelliklerini kaybedeceklerdir. Bu süreç sonucunda kollajen dizilimi bozulacak, tip 3 kollajen miktarı artacak20,hücre miktarı azalacak,yapışma yerinde fibrokartilaj miktarı azalacak,kemikte osteopeni meydana gelecektir21-25 .Bu değişimlerle rotator manşet zayıflayacak ve koparmak için gerekecek kuvvet azalacaktır. Bu bulgular eşliğinde rotator manşet yırtıklarının gençlerde daha nadir görüleceğini söylemek yanlış olmaz. Özellikle 50-60 yaş arası grupta rotator manşet yırtığı yoğunlaşırken , 70 yaş üzerinde ise fizyolojik kabul edilir. Rotator manşet yırtığı olan hastaların çoğunun herhangi bir travma tarif etmemesi ve lezyonların hastaların yarısında bilateral görülmesi dejenerasyonun rotator manşet yırtıklarındaki rolünü güçlendirir.
Ekstrinsik Faktörler:
Rotator manşet haricindeki kemik ve yumuşak dokular patogeneze katılan ekstrinsik faktörlerdir. Kortikosteroid enjeksiyonu da iatrojenik bir ekstrinsik faktördür.
Kemiksel Nedenler: Rotator manşet ile en yakın ilişkideki kemik yapı akromiyondur. Daha önce de bahsedildiği gibi 20li yaşlarda akromiyon kemikleşmesi tamamlanması gerekir. Kemikleşme tamamlanamaz ise os acromiale adını alır ve en sık mezoakromion seviyesinde ortaya çıkar. (Şekil II) Distalde kalan serbest fragman deltoid kasılması ile aşağıya kayar ve supraspinatus çıkışını daraltır. Burada meydana gelen sürtünmeye bağlı olarak yırtık gelişme ihtimali artar. Rotator manşet yırtığı olan kişilerde %6 oranında os acromiale bulunmuştur normal bireylerde bu oran %2.7 dir.
Yumuşak Dokulara ait Ekstrinsik Faktörler: Korakoakromiyal bağ ve subakromiyal bursa rotator manşet lezyonunda rol oynayabilecek temel ekstrinsik yumuşak dokulardır.
Kortikosteroid enjeksiyonunun etkileri: Yapılan çalışmalarda subakromiyal olarak yapılan steroid enjeksiyonunun 3 defadan fazla yapılmasının tendon rüptürü ihtimalini arttırdığı gösterilmiştir.
Rotator Manşet Yırtıklarının Sınıflanması
Rotator manşet yırtığı sınıflamasında kullanılan temel ayrım parsiyal ve total olarak yırtıkları iki temel gruba ayırmaktır.
Parsiyal Yırtıklar: Tendonun tümkatlarını içermeyen yırtıklardır. Glenohumeral eklem ile subakromiyal bursa arasında ilişki yoktur.
Yerleşim yerine ve deriniğine göre alt sınıflara ayrılabilir:
Yerleşim yerine göre: A- Artiküler yüzde
B- Bursal yüzde
C- Tendon İçi ( İntertisyal)
Tam Kat (Total) Yırtıklar: 1944 yılında ilk kez McLauglin44 tarafından vertikal, transvers ve retrakte olarak yapılan geometrik sınıflandırma çok fazla kabul görmemiş, yırtığın boyutuna veya yırtılan tendonlara göre yapılan sınıflamalar ön planda tutulmuştur. De Orio ve Cofield tarafından yırtık büyüklüğüne göre rotator manşet yırtıkları 4 gruba ayrılmıştır.
A Küçük: yırtık çapı < 1 cm
B Orta : yırtık çapı 1-3 cm arası
C Büyük: yırtık çapı 3-5cm arası
D Masif : yırtık çapı > 5 cm
2010 yılında Burkhart tarafından yapılan geometrik sınıflamada yırtık geometrisi ve tedavi metodu,prognoz arasında ilişki ortaya koyulmuştur. Özellikle MR görüntülerine dayanan bu sınıflama rotator manşet yırtıklarını 4 tipe ayırmaktadır:
Tip 1 Kresent şekilli yırtık, kısa ve geniştir. Genellikle yırtık tendonun direkt kemiğe dikilmesi ile tamir edilir.
Tip 2 Longitudinal ( U ve L şekilli) yırtık, uzun ve dardır. Yandan yana dikiş tekniği ile tamiri yapılır.
Tip 3 masif ve kontrakte yırtıktır. Boyu ve genişliği 2X2 cm’den büyüktür.
Tip 4, rotator manşet yırtığı artropatisi; belirgin glenohumeral artroz vardır, akromiyohumeral alan tamamen kaybolmuştur. Yırtık tamiri mümkün değildir, artroplasti gerektirir.
Rotator Manşet Yırtıklarının Doğal Seyri
Şimdiye kadar bahsedilen tüm bilgiler eşliğinde söylenebilir ki; rotator manşet yırtığı sebep ne olursa olsun bir dejenerasyon ile başlar. Tüm dejenerasyon sebepleri içerisinde en kaçınılmaz olanı yaşlanmadır.Klasik literatürde , dejenerasyon sonucu öncelikle supraspinatus artiküler yüzünde parsiyal yırtık meydana gelir. Buradan başlamasının nedeni artiküler yüzeyin vaskülaritesinin daha az olmasıdır. Supraspinatus yapışma yerinin ön yarısı en çok yük alan yer olduğu için yırtık başlama yeridir.
Yırtık başlangıcından sonra kalan liflere binen yükün artması, kemik yapışma yerine gelen kanlanmanın azalması ve eklem sıvısının bulunması iyileşmeyi engelleyen faktörlerdir ve bir kısır döngünün meydana gelmesine neden olur. Tedavi edilmediği takdirde parsiyal yırtık tam kat yırtığa ilerler. Supraspinatustan başlayan yırtık posteriora doğru ilerleyerek infraspinatusu içine alır. Öne doğru ilerleyen yırtık subskapularisi etkilediğinde tranvers humeral bağ etkilenmiştir ve biseps tendonu stabilitesi bozulur.
Gelenekselleşen bu görüşe karşın son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda bu doğal seyrin her zaman bu şekilde olmadığı , yırtığın infraspinatus tendonundan başlayabileceği gösterilmiştir.
Humerus başı üzerindeki yer kaplayıcı etki ortadan kalktığından , deltoid kasılmaları ile humerus başı superiora migre olur , akromiyona sürtünmeye başlar ve glenohumeral eklemde artroz meydana gelir. Bu duruma rotator manşet artopatisi denir.
TANI
Rotator manşet yırtığında hasta geliş nedeni sıklıkla ağrıdır. Ağrının yeri ve yayılımı mutlaka sorgulanmalı, hastanın ağrının yerini göstermesi istenmelidir. Servikal problemlerin omuza yansıyacağı akılda tutularak boyun muayenesi yapılmalıdır. Ardından gözle deltoid ve rotator manşet kasları izdüşümlerinde atrofisi, şişme, subluksasyon gibi durumların var olup olmadığı izlenmelidir. Palpasyonla ağrı tam lokalize edilmeye çalışılmalıdır. Ayırıcı tanı için bu lokalizasyon önemlidir. Hastanın ağrısını provoke etme yöntemiyle çalışan birtakım manevraları içeren muayene testleri yapılmalı ve omuz hareket genişliği değerlendirilmelidir. Testler çok çeşitlidir ve her bir tendon ve yapı için tanımlanmış testler mevcuttur. Bunlar farklı kaynaklardan takip edilebilir. Burada en önemli nokta, anahtar testleri defalarca yapmak ve hastanın ağrı duyma derecesi ve kolunu kaldırma gücünün ölçülmesi için yeterli tecrübeyi kazanmaktır.
Rotator Manşet Patolojileri
RM tendinopatileri
Ø Sporda sürekli yapılan eksternal rotasyon hareketleri
Ø Tekrarlayıcı baş üstü ağırlık kaldırma
RC yırtıkları
ØGerilmiş kol üzerine düşme
ØGüçlü tutma ve fırlatma aktiviteleri
RC Tendinopati- Semptomlar
Ø Ağrı kolun ön-dış kısmına yayılır
Ø Kas spazmı ve ağrı nedeniyle omuz hareketleri kısıtlanır
Ø Ağrının şiddeti birkaç gün içinde azalır fakat devam eder
Ø Kolda güçsüzlük hissi olur
RC yırtık- Semptomlar
Ø Yırtılmayı hasta genelde hisseder ve ağrı hemen kola doğru yayılır
Ø Yırtık büyükse kolun abduksiyonu yapılamaz.
Ø Ağrı uykudan uyandırır.
Rotator Manşet Patolojileri-Değerlendirme
Drop Arm Test: Supraspinatus yırtığını test etmek için uygulanır. Kol 90 derece abduksiyondan geriye dönerken hafif bir itme uygulandığında hastanın kolunun kontrolsüz düşmesidir.
Empthy can test: 90 derece skapsiyon ve internal rotasyondaki omuza direnç uygulandığında ağrı oluşması ve dirence karşı koyamama supraspinatus patolojisini işaret eder.
ER kuvvet testi: İnfraspinatus patolojisini değerlendirmek için dirsekler 90 derece fleksiyonda ve omuz 30-45 derece abduksiyonda iken ER’a direnç uygulandığında, kas dirence karşı koyamıyorsa yırtık olabilir.
Hikaye:
· Doğrudan travma hikayesi olabilir. (akut)
-Drop arm +
· Çoğunlukla dominant taraf
· Genellikle 40 yaş üstü
· Gece ağrısı var
· Ağrı ile beraber kasta zayıflık zamanla artmış
· Kolunu kaldırmakta güçlük ve ağrı
· Birçok işini yapabilse de başüstü aktivitelerden kaçınır.
Fizik Muayene
· İnspeksiyon: Atrofi, asimetri
· Palpasyon: AC, anterior hassas
· ROM: Aktif, pasif
· Güç: ER ve elevasyon
· Provokatif test: İmpingement, ağrılı ark
· Servikal ve nörolojik muayene!
· Neer testi
· Hawkins testi
· Gerber’in LİFT-OFF testi
· Jobe testi
· Teres minör ve infraspinatus testi
· Hornblower testi
Ayırıcı Tanı
· Rotator manşet tendiniti, biceps tendiniti
· Kalsifik tendinit
· AC eklem ağrısı
· Adheziv kapsülit
· Omuz artrozu
· Torasik outlet
· Supraskapular sinir sıkışması
· C5-C6 lezyonu
· Os akromiyale
Bu dört kasın tendonları, humerus yapışma yerlerinin hemen yakınında, 1.5-2 cm kala birleşir. Kola yaptırdıkları iç ve dış rotasyon hareketleri dışında asıl önemli görevleri, deltoid ve pektoralis majör kaslarının fonksiyonları sırasında humerus başını glenoid fossada tutmak, abduksiyonun ilk 15-20 derecesini sağlayarak deltoid kasının moment koluna destek olmaktır; bu ikinci görevi, supraspinatus kası tek başına üstlenmektedir.
Subskapularis ve supraspinatus tendonları, bisipital oluğun üzerinde, bisepsin uzun başı için bir tendon kılıfı oluşturacak şekilde birleşirler. Bu birleşik tendon derinleştikçe, fibrokartilaj bir yapı kazanarak bisipital oluğa yapışır. Bu oluşumun hemen üzerinden geçen transvers humeral bağ ise, kolun hareketleri sırasında biseps tendonunun oluk içinde kalmasını sağlar. Biseps tendonu ise gerildiğinde humerus başını glenoide doğru bastırarak, rotator manşetin fonksiyonuna yardımcı olur. Bu nedenle, biseps tendonunun uzun başını da rotator manşetin fonksiyonel bir parçası olarak görmek gerekir.
Rotator Aralık : Subskapularis ve supraspinatus tendonları arasındaki üçgen alanda superior glenohumeral ve korakohumeral bağlar bulunur. Bu iki yapı biceps tendonunu bisipital olukta tutan temel yapılardır.
Eklem kapsülü ve rotator kılıf liflerinin humerus yapışma yeri yakınlarında birleştikleri ve tendon liflerinin muskulotendinöz bölgede paralel seyrederken, yapışma yerine yaklaştıklar›nda 45 derecelik açıyla birbirlerine girip kaynaştıkları gösterilmiş; tendon liflerinin değişik yönelimlerinin ve superior kapsüler kompleksle oluşturduğu farklı tabakaların, tendon üzerinde belirgin makaslama güçleri doğurduğu ve bu durumun rotator manşet yırtıklarında rol oynayabileceği bildirilmiştir.
Korakoakromiyal ark, akromiyonun anterior kısmı, korakoid proses ve her ikisi arasında uzanan korakoakromiyal bağ üçlüsünden meydana gelmektedir. Bu yapının altında rotator kılıf, biseps tendonu uzun başı, subakromiyal bursa ve humerus başı bulunmaktadır. Anatomik çalışmalarda bu bağ, fibröz üçgen bir lamina olarak tanımlanmış ve kuadrangular, lateral ve medial bantlardan oluşan Y-şeklinde geniş bir bant olarak sınıflandırılmıştır.
Vasküler Anatomi
Diğer tendonlardan farklı olarak , rotator manşet tendonları sinoviyal kılıftan veya paratenondan damarlanmaz. İnfraspinatus ve teres minör posterior sirkumfleks arterden beslenir. Supraspinatus ve subskapularis kasları ise önde anterior sirkumfleks arter ve torakoakromiyal arterin oluşturduğu bir anastamoz aracılığı ile kanlanır. Yapılan çalışmalarda; rotator manşetin yapışma yerinden 1 cm kadar proksimalde 12 hipovasküler bir alanın ‘ kritik bölge’ olduğu gösterilmiştir8 . Yine yapılan farklı çalışmalar , bursal yüzeyin artiküler yüzeye göre daha iyi kanlandığını , artiküler yüzeyin hipovasküler olduğunu göstermiştir9 . Yaşlanmayla birlikte rotator manşet kanlanmasında azalma olduğu da yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Subakromiyal alanın vasküler anatomisini bilmek , artroskopik cerrahi sırasında kanamaların kontrol edilebilmesine ve görüntünün korunmasına yardımcı olur.
Rotator Manşet Biyomekaniği
Rotator manşetin yapısı ve humerusa yapışması çok iyi bilinmekle birlikte, mekanik özellikleri ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Tendonu oluşturan lifler tek tek izlenirse, rotator manşeti oluşturan tendonların humerusa ayrı ayrı yapışmadığı, komşu tendonun lifleriyle karıştığı gözlenir. Tendon liflerinin bu düzeni nedeniyle, rotator manşet kaslarından birinin kasılması, sadece o kasın tendonunun humerusa yapışma yerini değil, komşuluğundaki tendonların yapışma yerini de etkiler.
Rotator manşetin temel 3 görevi vardır:
1- Rotasyon : Rotator manşet adını bu görevinde alır , humerusu glenoid içerisinde döndürür.
2- Stabilite: Rotator manşet , omuz ekleminin en önemli dinamik stabilizanıdır.
3- Denge: Omuz eklemi çok geniş sınırlar içerisinde hareket edebilen , çok eksenli bir eklemdir. Ekleme pek çok kas , pek çok yönde etki eder. Hareketler ise bu farklı yönlerde etki eden kasların belli oranlarda beraber kasılması ile oluşur. Aynı zamanda omuz çevresi kaslar genellikle pek çok harekete katıldıkları için , bazı hareketleri yapabilmek için belli momentlerin dengelenmesi ve nötralize edilmesi gerekmektedir. Ancak kasların doğru oranda ve doğru zamanda kasılması ile mükemmel omuz hareketleri elde edilebilir.Fakat kasın oluşturduğu kuvvet eklem pozisyonu ile sürekli değişim göstermektedir. Kuvvetin yönü de eklem pozisyonuyla değişmektedir. Böylesine karmaşık görevleri olan rotator manşet kaslarının tek tek biyomekanik analizinin yapılması oldukça zordur. Öncelikle en sık yaralanan supraspinatus tendonu ile ilgili çalışmalar yapılmış olsa da, son yıllarda rotator manşet kompleksi bir bütün olarak ele alınmıştır. Supraspinatus ve infraspinatus kaslarını etkileyen kuvvetler incelendiğinde, kuvvetlerin büyük tuberositasın lateral yapışma yerinde yoğunlaştığı ve kolun abduksiyonu ile daha da laterale kaydığı görülmektedir. Daha detaylı sonlu elemanlar ile yapılan incelemede , supraspinatus tendonunun artiküler yüzde maksimum stres alanının 60º abduksiyonda yapışma yerine yakınlaştığı görülmektedir.
Rotator Manşet Patomekaniği
Rotator manşet patomekaniği supraspinatus tendonunun eklem bölgesindeki kısmı ön, orta ve arka olmak üzere longitudinal olarak üç eşit parçaya bölündüğünde, tendonun arka kesitinin daha ince olduğu, ön kısma binen yüklerin daha fazla olduğu, ayrıca ön kısmın esnekliğinin diğer kısımlara göre fazla olduğu gözlenir. Buradan, supraspinatus tendonunun ön parçasının mekanik olarak daha kuvvetli olduğu ve tendonun asıl fonksiyonunun önemli bir kısmını üstlendiği anlaşılmaktadır. Yaşla birlikte, tendon kuvvetinde azalma olmaktadır.
Rotator manşet sorunlarında dejeneratif ve mekanik faktörlerin rol oynadığı öne sürülmüştür. Mekanik sıkışmanın önemi, normal ve anormal rotator manşetin yapısını gösteren birçok biyomekanik omuz modeli ile anlaşılmaya çalışılmıştır.
Supraspinatus, infraspinatus-teres minör ve subskapularise kuvvet uygulandığında, kolun elevasyonu için deltoidin ihtiyacı olan kuvvetin sırasıyla %26 ile %36 oranlarında azaldığı gözlemlenmiştir. Mekanik test cihazları ile yap›lan bir çalışmada, supraspinatus çalışmadığında deltoidin kolu kaldırması için gerekli kuvvet belirgin olarak artmıştır. Tam glenohumeral abdüksiyonda ihtiyaç duyulan kuvvet azalmaktadır. Rotator manşetin sağlam olduğu, felçli olduğu ve rotator manşet yırtığı modellerinde abdüksiyonda humeral translasyonun değişmediğinin gözlenmesi, infraspinatusun fonksiyonel olduğuna işaret eder. Ayrıca, birçok çalışma rotator manşetin glenohumeral ekleme stabilite sağladığını göstermiştir. Omzun kapsüloligamentöz yapıları (statik faktörler) omuz hareket genişliğinin sonunda stabilite sağlarken, glenoidin sağlam olduğu omuzlarda rotator manşet, hareketin hem orta hem de son evresinde omza güçlü bir stabilite sağlamaktadır.
Rotator Manşet Patofizyolojisi
Rotator manşet hastalığının patogenezi konusunda birçok çalışma yapılmış gelişimi konusunda birçok hipotez ileri sürülmüştür. Günümüzde, rotator manşet hastalığına birçok etkenin yol açabildiği konusunda görüş birliği vardır. Bu etkenler, ekstrinsik (korakoakromiyal arkın şekli, tensil aşırı yüklenme, kinematik anormallikler) ve intrinsik (tendonun damarsal beslenmesi, mikro-yapısal kollajen lif anormallikleri ve materyal özelliklerinde bölgesel değişiklikler) olmak üzere ikiye ayrılır.
İntrinsik Faktörler:
Tendonların kendi içinden başlayan süreçlere intrinsik faktörler denir. Travmatik, inflamatuar ve dejeneratif lezyonlar bu tanım içerisinde yer alan en önemli faktörlerdir.
Travmatik Lezyonlar: Gençlerde kemik-tendon kompleksi kemikten daha sağlamdır ve yeteri kadar yüksek enerjiye maruz kaldığında kemikten bir parça ile avülse olur. Bu durumda rotator manşet sağlamdır ve kemik kaynamasını takiben herhangi bir soruna neden 14 olmaz ancak avülse olan kemik fragman yer değiştirir ve olması gereken yerden farklı bir yerde kaynama olursa rotator manşetin humerusa etki ettiği yer değişmiş olur.
İnflamatuar Faktörler: Bu gruptaki en nemli lezyon henüz etiyolojisi tam olarak bilinmeyen kalsifik tendinittir. Kendi kendini sınırlayan bu lezyon 3 dönemde incelenir: Prekalsifikasyon, Kalsifikasyon ve Rezorbsiyon . Kalsifikasyon tendonun kemiğe yapışma yerine yakın yerlerinde meydana gelir. Hareket ağrıyı arttıracağından omuz hareketlerinde ileri derecede kısıtlanmaya neden olur. Postkalsifikasyon döneminde ise ağrı azalır.
Dejeneratif Faktörler: Tendinit olarak da tarif edilen bu durumun patogenezi iyi anlaşılmıştır. Kemik tendon yapışma yerinde düzensizlikler , kemik yüzey kalsifikasyonunda bozulma ilk bulgulardır. Vücudun bu duruma cevap vermesi inflamasyona neden olur . İnflamasyon tendonda ödeme sebep olur. Hem mekanik zayıflama hem de inflamasyonun yarattığı ağrı rotator manşetin doğru çalışmasını engeller. Tendon dejenerasyonu yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucudur ve rotator manşet tendonları da yaşlamayla birlikte özelliklerini kaybedeceklerdir. Bu süreç sonucunda kollajen dizilimi bozulacak, tip 3 kollajen miktarı artacak20,hücre miktarı azalacak,yapışma yerinde fibrokartilaj miktarı azalacak,kemikte osteopeni meydana gelecektir21-25 .Bu değişimlerle rotator manşet zayıflayacak ve koparmak için gerekecek kuvvet azalacaktır. Bu bulgular eşliğinde rotator manşet yırtıklarının gençlerde daha nadir görüleceğini söylemek yanlış olmaz. Özellikle 50-60 yaş arası grupta rotator manşet yırtığı yoğunlaşırken , 70 yaş üzerinde ise fizyolojik kabul edilir. Rotator manşet yırtığı olan hastaların çoğunun herhangi bir travma tarif etmemesi ve lezyonların hastaların yarısında bilateral görülmesi dejenerasyonun rotator manşet yırtıklarındaki rolünü güçlendirir.
Ekstrinsik Faktörler:
Rotator manşet haricindeki kemik ve yumuşak dokular patogeneze katılan ekstrinsik faktörlerdir. Kortikosteroid enjeksiyonu da iatrojenik bir ekstrinsik faktördür.
Kemiksel Nedenler: Rotator manşet ile en yakın ilişkideki kemik yapı akromiyondur. Daha önce de bahsedildiği gibi 20li yaşlarda akromiyon kemikleşmesi tamamlanması gerekir. Kemikleşme tamamlanamaz ise os acromiale adını alır ve en sık mezoakromion seviyesinde ortaya çıkar. (Şekil II) Distalde kalan serbest fragman deltoid kasılması ile aşağıya kayar ve supraspinatus çıkışını daraltır. Burada meydana gelen sürtünmeye bağlı olarak yırtık gelişme ihtimali artar. Rotator manşet yırtığı olan kişilerde %6 oranında os acromiale bulunmuştur normal bireylerde bu oran %2.7 dir.
Yumuşak Dokulara ait Ekstrinsik Faktörler: Korakoakromiyal bağ ve subakromiyal bursa rotator manşet lezyonunda rol oynayabilecek temel ekstrinsik yumuşak dokulardır.
Kortikosteroid enjeksiyonunun etkileri: Yapılan çalışmalarda subakromiyal olarak yapılan steroid enjeksiyonunun 3 defadan fazla yapılmasının tendon rüptürü ihtimalini arttırdığı gösterilmiştir.
Rotator Manşet Yırtıklarının Sınıflanması
Rotator manşet yırtığı sınıflamasında kullanılan temel ayrım parsiyal ve total olarak yırtıkları iki temel gruba ayırmaktır.
Parsiyal Yırtıklar: Tendonun tümkatlarını içermeyen yırtıklardır. Glenohumeral eklem ile subakromiyal bursa arasında ilişki yoktur.
Yerleşim yerine ve deriniğine göre alt sınıflara ayrılabilir:
Yerleşim yerine göre: A- Artiküler yüzde
B- Bursal yüzde
C- Tendon İçi ( İntertisyal)
Tam Kat (Total) Yırtıklar: 1944 yılında ilk kez McLauglin44 tarafından vertikal, transvers ve retrakte olarak yapılan geometrik sınıflandırma çok fazla kabul görmemiş, yırtığın boyutuna veya yırtılan tendonlara göre yapılan sınıflamalar ön planda tutulmuştur. De Orio ve Cofield tarafından yırtık büyüklüğüne göre rotator manşet yırtıkları 4 gruba ayrılmıştır.
A Küçük: yırtık çapı < 1 cm
B Orta : yırtık çapı 1-3 cm arası
C Büyük: yırtık çapı 3-5cm arası
D Masif : yırtık çapı > 5 cm
2010 yılında Burkhart tarafından yapılan geometrik sınıflamada yırtık geometrisi ve tedavi metodu,prognoz arasında ilişki ortaya koyulmuştur. Özellikle MR görüntülerine dayanan bu sınıflama rotator manşet yırtıklarını 4 tipe ayırmaktadır:
Tip 1 Kresent şekilli yırtık, kısa ve geniştir. Genellikle yırtık tendonun direkt kemiğe dikilmesi ile tamir edilir.
Tip 2 Longitudinal ( U ve L şekilli) yırtık, uzun ve dardır. Yandan yana dikiş tekniği ile tamiri yapılır.
Tip 3 masif ve kontrakte yırtıktır. Boyu ve genişliği 2X2 cm’den büyüktür.
Tip 4, rotator manşet yırtığı artropatisi; belirgin glenohumeral artroz vardır, akromiyohumeral alan tamamen kaybolmuştur. Yırtık tamiri mümkün değildir, artroplasti gerektirir.
Rotator Manşet Yırtıklarının Doğal Seyri
Şimdiye kadar bahsedilen tüm bilgiler eşliğinde söylenebilir ki; rotator manşet yırtığı sebep ne olursa olsun bir dejenerasyon ile başlar. Tüm dejenerasyon sebepleri içerisinde en kaçınılmaz olanı yaşlanmadır.Klasik literatürde , dejenerasyon sonucu öncelikle supraspinatus artiküler yüzünde parsiyal yırtık meydana gelir. Buradan başlamasının nedeni artiküler yüzeyin vaskülaritesinin daha az olmasıdır. Supraspinatus yapışma yerinin ön yarısı en çok yük alan yer olduğu için yırtık başlama yeridir.
Yırtık başlangıcından sonra kalan liflere binen yükün artması, kemik yapışma yerine gelen kanlanmanın azalması ve eklem sıvısının bulunması iyileşmeyi engelleyen faktörlerdir ve bir kısır döngünün meydana gelmesine neden olur. Tedavi edilmediği takdirde parsiyal yırtık tam kat yırtığa ilerler. Supraspinatustan başlayan yırtık posteriora doğru ilerleyerek infraspinatusu içine alır. Öne doğru ilerleyen yırtık subskapularisi etkilediğinde tranvers humeral bağ etkilenmiştir ve biseps tendonu stabilitesi bozulur.
Gelenekselleşen bu görüşe karşın son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda bu doğal seyrin her zaman bu şekilde olmadığı , yırtığın infraspinatus tendonundan başlayabileceği gösterilmiştir.
Humerus başı üzerindeki yer kaplayıcı etki ortadan kalktığından , deltoid kasılmaları ile humerus başı superiora migre olur , akromiyona sürtünmeye başlar ve glenohumeral eklemde artroz meydana gelir. Bu duruma rotator manşet artopatisi denir.
TANI
Rotator manşet yırtığında hasta geliş nedeni sıklıkla ağrıdır. Ağrının yeri ve yayılımı mutlaka sorgulanmalı, hastanın ağrının yerini göstermesi istenmelidir. Servikal problemlerin omuza yansıyacağı akılda tutularak boyun muayenesi yapılmalıdır. Ardından gözle deltoid ve rotator manşet kasları izdüşümlerinde atrofisi, şişme, subluksasyon gibi durumların var olup olmadığı izlenmelidir. Palpasyonla ağrı tam lokalize edilmeye çalışılmalıdır. Ayırıcı tanı için bu lokalizasyon önemlidir. Hastanın ağrısını provoke etme yöntemiyle çalışan birtakım manevraları içeren muayene testleri yapılmalı ve omuz hareket genişliği değerlendirilmelidir. Testler çok çeşitlidir ve her bir tendon ve yapı için tanımlanmış testler mevcuttur. Bunlar farklı kaynaklardan takip edilebilir. Burada en önemli nokta, anahtar testleri defalarca yapmak ve hastanın ağrı duyma derecesi ve kolunu kaldırma gücünün ölçülmesi için yeterli tecrübeyi kazanmaktır.
Rotator Manşet Patolojileri
RM tendinopatileri
Ø Sporda sürekli yapılan eksternal rotasyon hareketleri
Ø Tekrarlayıcı baş üstü ağırlık kaldırma
RC yırtıkları
ØGerilmiş kol üzerine düşme
ØGüçlü tutma ve fırlatma aktiviteleri
RC Tendinopati- Semptomlar
Ø Ağrı kolun ön-dış kısmına yayılır
Ø Kas spazmı ve ağrı nedeniyle omuz hareketleri kısıtlanır
Ø Ağrının şiddeti birkaç gün içinde azalır fakat devam eder
Ø Kolda güçsüzlük hissi olur
RC yırtık- Semptomlar
Ø Yırtılmayı hasta genelde hisseder ve ağrı hemen kola doğru yayılır
Ø Yırtık büyükse kolun abduksiyonu yapılamaz.
Ø Ağrı uykudan uyandırır.
Rotator Manşet Patolojileri-Değerlendirme
Drop Arm Test: Supraspinatus yırtığını test etmek için uygulanır. Kol 90 derece abduksiyondan geriye dönerken hafif bir itme uygulandığında hastanın kolunun kontrolsüz düşmesidir.
Empthy can test: 90 derece skapsiyon ve internal rotasyondaki omuza direnç uygulandığında ağrı oluşması ve dirence karşı koyamama supraspinatus patolojisini işaret eder.
ER kuvvet testi: İnfraspinatus patolojisini değerlendirmek için dirsekler 90 derece fleksiyonda ve omuz 30-45 derece abduksiyonda iken ER’a direnç uygulandığında, kas dirence karşı koyamıyorsa yırtık olabilir.
Hikaye:
· Doğrudan travma hikayesi olabilir. (akut)
-Drop arm +
· Çoğunlukla dominant taraf
· Genellikle 40 yaş üstü
· Gece ağrısı var
· Ağrı ile beraber kasta zayıflık zamanla artmış
· Kolunu kaldırmakta güçlük ve ağrı
· Birçok işini yapabilse de başüstü aktivitelerden kaçınır.
Fizik Muayene
· İnspeksiyon: Atrofi, asimetri
· Palpasyon: AC, anterior hassas
· ROM: Aktif, pasif
· Güç: ER ve elevasyon
· Provokatif test: İmpingement, ağrılı ark
· Servikal ve nörolojik muayene!
· Neer testi
· Hawkins testi
· Gerber’in LİFT-OFF testi
· Jobe testi
· Teres minör ve infraspinatus testi
· Hornblower testi
Ayırıcı Tanı
· Rotator manşet tendiniti, biceps tendiniti
· Kalsifik tendinit
· AC eklem ağrısı
· Adheziv kapsülit
· Omuz artrozu
· Torasik outlet
· Supraskapular sinir sıkışması
· C5-C6 lezyonu
· Os akromiyale
ROTATOR CUFF REHABİLİTASYONU
Amaçları:
· Ağrıyı azaltmak
· Fonksiyonu arttırmak
· Rotator cuff artropatisini önlemek
TEDAVİ
Rotator manşet yırtıklarının tedavisinin seçiminde konservatif ve cerrahi yöntemler yer alır. Özellikle semptomların az olduğu ve nispeten daha küçük yırtıklarda tedavi yöntemi tartışması halen devam etmektedir. Tam kat yırtıklarda cerrahi tedavi yaygın olarak seçilmekte birlikte, konservatif tedavi ile başarılı sonuçlar alındığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Hastanın yaşına, yırtığın boyutuna ve yırtık bölgesindeki atrofinin derecesine bağlı olmakla birlikte, tedavi yöntemleri arasında konservatif tedavi de yerini almıştır.
· Akut travmatik yırtık (%10 hasta)
-İlk 6 hafta içinde cerrahi tamir (açık/artroskopik)
-Omuz çıkığı ile beraber olanlarda cerrahi
· Dejeneratif zeminde akut yırtık (%40 hasta)
-Cerrahi > konservatif
· Dejeneratif zeminde kronik yırtık (%50 hasta)
-Öncelikle konservatif tedavi
-En az 3-6 ay konservatif tedaviye cevap vermeyenlerde cerrahi
KONSERVATİF TEDAVİ
Daha önce anlatıldığı gibi rotator manşet yırtıkları tedavi edilmediği takdirde kendiliğinden iyileşemezler56, istisnai durumlar haricinde cerrahi tedavi öncesinde hastalara konservatif tedavi uygulanması gerekir. Yapılan çalışmalarda konservatif tedavi süresi 6 hafta ile 1 yıl arasında değişmektedir. Konservatif tedavinin etkileri beklenmeksizin cerrahi tedavinin ön plana çıktığı istisna grup ise travmatik rotator manşet yırtığı olan genç erişkin hastalardır. Konservatif tedavi ile amaçlanan hastanın ağrısının giderilmesi ve günlük aktivitelerinin yeniden kazandırılmasıdır. Öncelikle ağrının giderilmesine yönelik tedaviler yapılır. Ağrı giderilmesine yönelik; aktivite kısıtlanması, non-steroid antiinflamatuar tedavi ve TENS, sıcak-soğuk uygulama, ultrason gibi fizik tedavi modaliteleri uygulanır. Hareket kısıtlaması uygulamasında, özellikle 40-60 yaş bayanlarda ve diyabetik hastalarda tam hareketsizlik önerilmez ve uygulanmaz çünkü bu hastalarda kısa süreli mutlak hareketsizlik bile donuk omuz gelişmesine neden olabilir. Ağrının giderilmesinin ardından rehabilitasyon sürecine geçilir. Burada amaçlanan ağrısız tam hareket açıklığının sağlanması ve yırtık olmayan rotator manşet elemanlarının güçlendirilmesi ile ağrının tekrarlanmasının engellenmesidir. Yırtılmayan rotator manşet elemanları güçlendirilerek daha önce rotator manşet yırtıklarının doğal seyri bölümünde anlatılan kısır döngünün kırılması ve yırtık ilerlemesinin durdurulması amaçlanır.
· Subakromiyal enjeksiyon
· Aktivite modifikasyonu
-Başüstü aktivitelerden kaçınma
· FİZYOTERAPİ
-Posterior kapsül germe
-Hareket açıklığını arttırma
-Rotator cuff’ı güçlendirme
-Propriosepsiyonu arttırma
Post-op fizik tedavi programı 3 fazdan oluşur:
Faz I de amaç pasif olarak tam hareket açıklığının sağlanmasıdır. Codman’ın sarkaç egzersizleri, posterior kapsül germe ve sopa ile dış rotasyon bu fazın temelini oluşturur. Özellikle 70 derecenin üzerinde aktif abduksiyon kısıtlanır. Bu dönem 4 haftaya kadar sürer ve ağrısız tam hareket açıklığının sağlanması ile faz II’ye geçilir.
Faz II de amaçlanan sağlanmış hareket açıklığının korunması ve sağlam rotator manşet elemanlarına, skapula sabitleyicilerine (serratus ve rhomboidler) ve deltoid kasına aktif egzersizler yapılmasıdır. Ağrının tekrar başlaması durumunda egzersiz temposu düşürülmelidir. Tedavinin bu aşaması yaklaşık 2-3 ay kadar sürebilir.
Faz III te ise kuvvetlendirme egzersizleri yapılır. Hastanın iş, hobi ve spor gibi aktiviteleri düzenlenir ve kontrol altına alınır.
Faz I : (0-4 HAFTA) (ERKEN KORUMA FAZI)
Amaçlar: Ödem ve ağrıyı azaltmak, EHA korumak ve arttırmak, tamir edilen tendonu korumak.
Tendona gelen yük azaltılmalıdır.
-Pasif egzersizler (pasif fleksiyon, pasif eksternal rotasyon..)
-Ağırlık aktarma
-Aktif-asistif/aktif omuz fleksiyonu
-Omuz ekstansiyonu
-Skapular protraksiyon
-Aktif dirsek fleksiyonu
-Üst trapez germe
Faz II : (4-8 HAFTA) (AKTİF-ASİSTİF, AKTİF HAREKET FAZI)
Amaçlar: Ağrı ve enflamasyonu azaltmak, tam pasif EHA’yı sağlamak, yumuşak dokuyu korumak.
-Fleksibilite egzersizleri
-Fleksiyon, abdukiyon, ER, IR tam EHA için kademeli germe
-AA-EHA : Fleksiyon, abduksiyon
-Makara ile fleksiyon
-Sopa ile internal rotasyon
-A-EHA ve fonksiyon
Faz III : (8-12 HAFTA) (KUVVETLENDİRME FAZI)
Amaçlar: Tam EHA sağlamak, kas kuvvet ve fonksiyonu arttırmak, günlük yaşama dönüşü sağlamak.
Kas atrofisini azalt
-Kuvvetlendirme egzersizleri
-Supraspinatus kuvvetlendirme, ER kuvvetlendirme, orta ve alt trapez kuvvetlendirme
YAPILABİLECEK UYGULAMALAR:
· Yüzeysel Sıcak Uygulama:
Yüzeysel sıcak uygulamalarında infraruj ile sıcak paketler tarzı yüzeysel uygulamalar öne çıkmaktadır. Analjezik etkileri sebebiyle egzersiz yapılmadan evvel kasın gevşemesi adına başvurulur. Fakat kullanımı akut sürecin sonunda olmalıdır. Yüzeysel ile bölgesel sıcak uygulamayla beraber metabolizmanın hızı artar iken bağ dokusunun visko-elastikiyeti artış gösterir, kas kramplarında çözülme ile ağrılarda azalış görülür.
· Soğuk Uygulama:
Soğuk uygulamalar akut durumlar ile ilk 24 saatlik bölümdeki şiddetli ağrılarda tercih edilir. Egzersiz sonrasında omuza 10 dakika süresince buz uygulaması yapılması enflamasyon olasılığını da aza indirmektedir. Soğuk uygulamalarda ağrı eşiği yükseltilmekte ve sinir ileti hızı azaltılarak ağrı aza indirilmektedir.
· Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS):
Deri üzerine konumlandırılan elektrotlar aracılığı ile ağrıyı kesmek adına uygulanan bir tedavi türüdür. Başlangıçta 1965 senesinde kapı kontrol teorisi olarak öne sürülmüş, zamanla kliniklerde tedavi amaçlı kullanımı ile önem kazanmıştır. Akut ve kronik bütün ağrılar ile beraber postoperatif ağrı, doğum sancısı, onkolojik ağrılar, kronik romatizmal ağrılar gibi ağrı çeşitlerinde etkin bir tedavi şeklidir. Tedavinin amacı analjezi sağlamasıdır.
· Ultrason:
Ultrason, 20 bin Hertz üzerinde olan frekanstaki ses dalgalarıdır. Normalde insanların duyu eşiği 16 ile 20 bin Hertz arasında yer almaktadır. Tedavide yararlanılan ultrason dalgalarıysa genellikle 0,75—3,3 Mega Hertz dalga boyu arasındadır. Ultrason tıpta teşhis ile tedavi amacı ile yararlanılabilmektedir. Tedavi amaçlı olarak 60 seneden çok bir zamandır akut ile kronik ağrılarda, kas ile iskelet sistemi rahatsızlıklarında yararlanılmaktadır.
· Egzersiz:
RC yaralanmasında egzersiz tedavisi de kullanılmaktadır. Fakat glenohumeral eklem kontraktür gelişimine fazla yatkın olması sebebiyle egzersizlerin erken dönemden itibaren uygulanması gereklidir. Akut durumlarda sarkaç egzersizleri verilebilir. Hastaların şikayetlerinde azalma görülür ise germe ve kuvvetlendirme egzersizlerinden yararlanılır. Eklem açıklığı gerekli düzeye ulaştıktan sonra RC kaslarını güçlendirebilmek için internal ve eksternal rotasyon egzersizlerine başvurulabilir. Eklem hareket açıklığında gelişme görüldükçe yüksek tekrarlı egzersizlerden yararlanılır. Belirtilerin görülür bir biçimde azalması ile horizontal düzeyin üstünde özenli ve hafif şiddetteki rehabilitasyon uygulamalarına başlanabilir.
![[Resim: k9zl9xz.jpg]](https://i.hizliresim.com/k9zl9xz.jpg)
-Codman Egzersizleri: Bir ayağınızla öne adım alıp, masa gibi sabit bir yüzeyden destek alarak öne eğilin. Ağırlık yardımıyla kolunuzu serbest bırakın: Sarkaç gibi öne-arkaya hareket ettirin. Sağa-sola hareket ettirin, saat yönünde ve tersinde daireler çizin.
!Codman egzersizleri sırasında hastalar supraspinatus ve üst trapezlerini gevşetemezler ve kaslarda ciddi EMG aktivitesi görülür. Yanlış veya geniş açılarda yapılan pendulum egzersizlerinde ciddi supraspinatus aktivitesi gözlenir.
![[Resim: 8m5kxi3.gif]](https://i.hizliresim.com/8m5kxi3.gif)
- Omuz Makara Egzersizleri: Sağlam kol ile makarayı aşağı çekerek ağrıyan kolun serbestçe yukarı kalkmasını sağlayın. Ağrının başladığı yerde durun. Dirsekler düz ve kollar 45 derece yana açık olacak şekilde pozisyon alın. Sağlam kol ile makarayı aşağı çekerek ağrıyan kolun serbestçe yukarı kalkmasını sağlayın.
-Posterior Kapsül Germe: Hasta kol göğüse karşı yapıştırılır, elle omuzda tutulur. Sağlam elle dirsekten tutarak, dirsek vücuda doğru itilir. Kol omuz hizasında öne doğru uzatılır, sağlam elle dirsekten tutulur. Hasta omuza ve diğer omzunuza doğru çekilir.
![[Resim: pklwzrv.jpg]](https://i.hizliresim.com/pklwzrv.jpg)
-Germe Egzersizleri: Sırt üstü pozisyonda pasif olarak fizyoterapist tarafından internal ve eksternal rotatorler gerilir. Son noktada 5 saniye tutulur.
Ağrılı kolunuz duvar kenarında olacak şekilde, kolunuzu duvara koyarak yukarı uzatın. Gövdenizle öne doğru esneyin. 5 saniye bekleyin ve gevşeyin.
![[Resim: 9w6jvam.png]](https://i.hizliresim.com/9w6jvam.png)
Aktif Omuz Egzersizleri: Omuzun çeşitli yönlerdeki hareketini korumak ve geliştirmek amacıyla eller arasına alınan bir sopa yardımıyla yapılan egzersizlerdir.
· Wand Egzersizleri:
-Sopayı omuz genişliğinde iki elinizle tutun. Dirseklerinizi bükmeden sopayı yukarı doğru (sağlam kolunuzun yardımıyla) kaldırın. Ağrının başladığı yerde durun.
- Ağrıyan omuz tarafındaki elinizle sopanın topuzunu kavrayın. Ağrılı kolunuzu sopa yardımıyla yandan yukarı doğru itin.
- Dirseğinizi 90 derece bükülü olacak şekilde gövdenizle birleştirin. Dirsek ile gövde arasına ince bir rulo koyun. Dirseğinizi rulodan ayırmadan elinizi sopayla dışarı doğru itin.
- Sopayı gövdenizin arkasında tutun. Ellerinizi kalça hizasına doğru yakınlaştırın. Dirseklerinizi bükerek sopayı kürek kemiklerinize doğru çekin.
- Sopayı gövdenizin arka kısmından omuz genişliğinde tutun. Dirseklerinizi bükmeden sopayı geriye doğru kaldırın.
![[Resim: h4ymppy.png]](https://i.hizliresim.com/h4ymppy.png)
Skapular Retraksiyon: Skapula retraksiyon hareketini yaptıran kaslar rhomboid kasları ve trapez kasıdır. Skapula retraksiyon egzersizi yapmak için ayakta durun ellerinizi omuz seviyesinde öne uzatarak kürek kemiğinizi arkaya doğru çekmeye çalışın, çekebildiğiniz kadar çekin ve 10’a kadar sayıp bırakın. Egzersiz zorlaştırılmak için theraband tutularak egzersiz yapılabilir.
![[Resim: c521sxk.jpg]](https://i.hizliresim.com/c521sxk.jpg)
-Top Egzersizleri: Kolunuzu duvara doğru uzatın, dirseğiniz düz olacak şekilde pozisyon alın. Gövdenizi hareket ettirmeden topu itin, 5 saniye bekletin ve 5 saniye gevşeyin.
Kolunuzu duvara doğru uzatın, dirseğiniz düz olacak şekilde pozisyon alın. Gövdenizi hareket ettirmeden topu saat yönünde çevirin. Ardından saat yönünün tersine çevirin.
-Duvarda Kaydırma Egzersizleri: Yüzünüz duvara dönük, dirsekleriniz düz ve elleriniz duvarda olacak şekilde pozisyon alın. Ellerinizi yavaşça peçete yardımıyla yukarıya doğru kaydırın. Ağrı hissettiğiniz yerde durun ve 5 saniye bekleyin.
Ağrılı kolunuz duvara dönük, dirseğiniz düz olacak şekilde elinizi duvara koyun. Elinizi yavaşça yukarıya doğru kaydırın. Ağrı hissettiğiniz yerde durun, 5 saniye bekleyin.
![[Resim: 2via74p.jpg]](https://i.hizliresim.com/2via74p.jpg)
-Eksternal Rotatorları Güçlendirme: Yan yatın, üstteki kolunuzu vücuda yapışık ve dirseğiniz 90˚ bükülü durumda iken elinizdeki ağırlıkla birlikte dirseğinizi vücudunuzdan ayırmadan yukarı kaldırın.
![[Resim: ll6my8k.png]](https://i.hizliresim.com/ll6my8k.png)
-Supraspinatus Kasını Güçlendirme: Her iki elinize ağırlık alın, kollarınızı vücudunuzun iki yanında tutup, hafifçe dışarı doğru çevirin ve bu şekilde iken kollarınızı iki yanda omuz hizasına kadar kaldırın.
![[Resim: jcqda75.jpg]](https://i.hizliresim.com/jcqda75.jpg)
-Alt trapez kuvvetlendirme: Yüz üstü yatın. Baş parmağınız yukarı bakacak şekilde kollarınızı skapular planda kaldırın. Ağırlık yardımı ile yapabilirsiniz.
![[Resim: 86353dw.jpg]](https://i.hizliresim.com/86353dw.jpg)
KAYNAKÇA:
https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_559.pdf
https://www.aott.org.tr/Content/files/sa...204-12.pdf
http://nek.istanbul.edu.tr:4444/ekos/TEZ/47665.pdf
https://www.beyzadeoglu.com/wp-content/d...patisi.pdf
https://www.istanbulftr.org/uploads/docu...tapcik.pdf
https://www.kuh.ku.edu.tr/fizik-tedavi-v...zersizleri