Anatomisi

Sakroiliak (SI) eklem omurganın tabanındaki sakrumu kalça kemiğine bağlar. Üst ve alt gövde arasındaki güçlü kuvvetleri modüle etmek için büyük bir güç sağlarlar. Bu eklemler ayrıca sınırlı hareketleri ve çok güçlü bağlar aracılığıyla omurganın en düşük hareket segmenti olan L5-S1'i korur. Pelvis birbirine özellikli bağlantıları olan üç kemikten oluşmaktadır: kuyruk sokumu (sakrum) ve her iki kalça kemiği (kalça kemiğinde, ischium, pubis ve ileum birbiriyle sinostoz halindedir). Mekanik yönden enteresan olan dorsalde sakrum ve her iki ileumla bağlantılı iken, ventralde ileumlar simfizis ile bağlantı halindedir. Sakroiliak eklem yaşla azalan saf pasif 2-4°lik hareketliliğe sahiptir.

SİE vücuttaki en güçlü ligamentler ile çevrilmiştir. Ligamentöz yapı makaslamaya direnç oluşturmakta etkilidir. SİE ligament kompleksi sakrumu iki ilium arasında immobilize eder ve hareketini sınırlandırır. Ligamentler puberte sonrası kadın ve erkek arasında farklılık gösterir. Erkeklerde iyi gelişmiş ve güçlüdür. Kadınlarda ise ligamentler iyi gelişmemiştir ve doğum esnasında gerekli mobiliteyi sağlar.

Ligamentum Sakroiliaka Anterior (Ventralis) - Sakrum’un ön yüzünden ilium’a uzanan ince fakat geniş liflerdir .Bu ligament sakral promontoryumun anterior hareketini sınırlar. Eklemin ayrılmasını ve vertikal hareketini engeller.

Ligamentum Sakroiliaka Posterior (Dorsalis)- Kemikler arası sakro-iliak bağların arkasında yer alan yüzeyel lifler olup sakrum ve os ilium arasında uzanır. Aşırı sakral ekstansiyona engel olur.

Ligamentum Sakrospinale- Sakrotuberal bağın iç yanında, spina iskiadika ile sakrum ve koksiks arasında uzanır. Büyük ve küçük siyatik delikleri birbirinden ayırır.SİE’de fleksiyonu engeller

Ligamentum Sakroiliaka İnterossea- Çok güçlü ligamentumlardır. Her iki kemiğin tuberositazlarını birbirlerine bağlarlar . Eklemin separasyonunu ve vertikal, anteroposterior kaymasını esas sınırlayıcı ligamenttir.

Ligamentum Sakrotuberale - Üst ucu spina iliaka posteriordan başlar. Lifler üçgen şeklinde tüber iskiadikumda sonlanır. Bu ligament sakrum alt ucunun yukarıya doğru aşırı rotasyonunu ve fleksiyonu engeller.

İnnervasyon
SİE’nin innervasyonu eklem kapsülüne yapışan kaslardan gelmektedir.  Yapılan birçok çalışmada innervasyonu tam olarak aydınlatılamamıştır. Ön yüzü sakral pleksustan, L2 - S2 posterior dalları ile arka yüz L4 - S3 posterior primer raminin lateral dalları ile innerve olur.


SİE birçok kasla birlikte çalışmaktadır.

M. Gluteus Maksimus;
M. Piriformis ;
M. Biseps Femoris ;
Fascia Torakolumbalis

Eklem Biyomekaniği

Biyomekanik açıdan SİE’nin iki primer fonksiyonu vardır; birincisi gövdeden gelen ağırlığın alt ekstremitelere dağılımında ve alt ekstremitelerden gövdeye geçmesinde önemli bir köprü vazifesi sağlar. İkincisi gebelik süresince ligamentöz relaksasyon ile doğumu kolaylaştırır. Lomber bölgeden alt ekstremitelere yük transferinin sağlanmasında eklem özellikleri, ligamentöz destek ve kas kuvvetinin hepsi birlikte etkilidir.

Disfonksiyonu

Sakroiliak eklemdeki herhangi bir patolojinin bulunmadığı, eklemin alt ekstremiteye aktardığı yük dağılımındaki biyomekaniksel bozukluk sebebiyle bir disfonksiyon meydana gelmektedir. Sakroiliak eklem disfonsiyonu sıklıkla bel ve kalça ağrılı hastalarda atlanılan bir nedendir. Muayenesi ve foksiyonel durumun değerlendirilmesindeki zorluklar patolojinin teşhisinde güçlüklere neden olmaktadır.

Sakroiliak eklem (SİE) gerçek bir sinovial eklem olmasının yanı sıra ağrıya hassas yapılar yönünden de zengindir. SİE bel ve kalça ağrısının sıklıkla ihmal edilen önemli bir sebebidir. Eklemde herhangi bir patoloji saptanmadığı, ancak eklemin alt ekstremiteye yük dağılımını sağlamada biyomekaniksel olarak yetersiz olduğu durumlarda SİE disfonksiyonu söz konusudur. Eklem disfonksiyonu mevcut olan hastalarda ağrı akut veya kronik, tek ya da çift taraflı, künt ya da sızlayıcı olabilir.

Sakroiliak eklem disfonksiyonu olan hastalarda bel ağrısının yanısıra , kasık, kalça ağrısı ve bacaklara vuran ağrı gibi semptomlar da olmaktadır. Tedavisinde non-steroid anti inflamatuar ilaçlar, manuel terapi, akupunktur, pelvik stabilizasyon, sakroiliak mobilizasyon, kinezyolojik bantlama ve fiziksel tedavi modaliteleri gibi girişimsel olmayan tekniklerin yanı sıra intraartiküler streoid enjeksiyonu, radyofrekans ablasyon veya perkütan sakroiliak eklem füzyonu gibi girişimler kullanılmaktadır.

Sakroiliak eklem ağrısından etkilenen bireylerin çoğu yetişkinlerdir. Bozukluk, hareketsiz bir yaşam tarzına öncülük eden kişilerde en yaygın olanıdır. Genel olarak, obez hastalar sakroiliak eklem ağrısından daha sık etkilenir.


Tanısı

SİE disfonksiyonu sık görülen bir problem olmasına karşın, tanı ve tedavisi halen tartışmalı bir konu olup, standart bir tanı ve tedavi yaklaşımı söz konusu değildir. Fluroskopi eşliğinde uygulanan intraartiküler anestetik blok SİEFB tanısında kullanılan altın standart değerlendirme yöntemidir. Ancak bu yöntem hem girişimsel hem de yüksek maliyetli olması sebebi ile klinikte çok tercih edilmez. Sakroiliak eklem kompresyon ve hareket testleri, bel ağrısının SİE disfonksiyonundan kaynaklanıp kaynaklanmadığını değerlendiren, girişimsel olmayan, pratik, daha az maliyetli klinik testler arasındadır. Bel ağrılarının % 15-25’inde SİE disfonksiyonun primer kaynak olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, SİE disfonksiyonunun, lumbal stenoz ve disk hernisi gibi lumbal patolojileri taklit edebildiği veya bu problemlerle birlikte görülebildiği bildirilmiştir .

Belirtileri

Sakroiliak eklem disfonksiyonuna bağlı olarak oturma ile artan, ayakta durma veya yürüme ile azalan bir ağrı olur ve sinir kökü tuzak nöropatisi bulunmadıkça parestezi, dizestezi, kuvvetsizlik gibi semptomlarına rastlanmaz. Ağrının karakteri sızlayıcı, künt, kesici tarzda olabilir. Semptomlar genellikle tek taraflıdır.

SİE Değerlendirmesi

Sakroiliak Eklem Provokasyon Testleri. Sakroiliak eklem provokasyon testleri olarak Gaenslen, kompresyon, distraksiyon, ve Patrick (FABER) testleri vardır.

Gaenslen Testi: Katılımcı muayene masasında sırtüstü pozisyonda, değerlendiriciye yakın alt ekstremite yataktan aşağı sarkıtılarak, kalça eklemi maksimal hiperekstansiyona getirilirken, diğer alt ekstremitede kalça ve diz eklemi pasif olarak maksimum fleksiyona getirilir. Yataktan sarkıtılan taraftaki sakroiliak eklemde ağrının olması ile test pozitif kabul edilir.

Kompresyon Testi: Hasta yan yatışta, kalça 45° fleksiyonda ve dizler 90° fleksiyonda pozisyonlanır. Değerlendirici hastanın arkasında, üstteki iliak kristadan alttaki iliak kristaya doğru bir kompresyon kuvveti uyguladı. Bu test posterior sakroilak ligamentleri germekte ve sakroiliak eklemin ön bölümünü sıkıştırmaktadır .Sakroiliak eklemde ağrı olursa test pozitif kabul edilir.

Distraksiyon Testi: Hasta sırtüstü pozisyonlanır. Değerlendirici elleri çapraz şekilde spina iliaka anterior superiorlardan lateral ve posterior yönde kuvvet uygular ve sakroiliak eklemlerde distraksiyon kuvveti oluşturur. Bu test anterior sakroiliak ligamentleri germektedir . Sakroiliak eklemde ağrı olursa, test pozitif kabul edilir.

Patrick FABER Testi: Sırtüstü yatış pozisyondaki hastanın ipsilateral kalça ve diz eklemi fleksiyona getirilerek, topuğu karşı taraftaki diz üzerine yerleştirilir .Bu hareketle birlikte kalça ekleminde fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon gözlenilir. Değerlendirici nötral pozisyonu sağlamak için karşı taraf spina iliaka anterior superiorlar üzerinden stabilizasyon sağlar. Oluşan ağrının sakroilak eklem bölgesinde hissedilmesi, SİE disfonksiyonu için pozitif kabul edilir.

SIE EKLEM DİSFONKSİYONU REHABİLİTASYONU

Tedavinin ilk aşamasının amacı, buz torbaları ve enflamasyon önleyici ilaçlarla enflamasyonu azaltmaktır. İkinci hedef, mobilizasyon, manipülasyon veya egzersiz terapisi kullanarak hareketliliği geliştirmektir.
Instabilite şikayetleri varsa, pelvisi geçici olarak desteklemek için sakroiliak kemer kullanmak, motor kontrol ve stabiliteyi artırmak için progresif stabilizasyon eğitimi almak faydalı olabilir.
Postural ve ergonomik öneriler, hastanın yeniden yaralanma riskini azaltmasına yardımcı olacaktır.
Sakroiliak eklem enjeksiyonu - lokal anestezik (lidokain veya bupivakain gibi), iltihabı azaltmak ve ağrıyı hafifletmeye yardımcı olmak için iltihap önleyici bir ilaç (kortikosteroid gibi) ile enjekte edilir. Eklem enjeksiyonundan kaynaklanan ağrı kesici, bir fizik tedavi programına başlarken ve normal aktivite seviyelerine dönerken ağrıyı en aza indirmeye yardımcı olabilir.

Manipülasyon ve Mobilizasyon

Sakroiliak Eklem Sendromunun tedavisine en iyi multidisipliner bir bakış açısıyla yaklaşılır ve programa dahil edilen manipülasyon gibi modaliteleri görmek nadir değildir. Konservatif tedavi, egzersiz terapisi ve manuel terapiden oluşur. Tedavi sırasında disfonksiyonun altında yatan nedenlerin belirlenmesi ve ele alınması önemlidir. Hem SIE  manipülasyonu hem de lomber manipülasyon için kanıtlar var. Bu manuel terapi tekniklerinin her birinin performansının ardından, SIE sendromu teşhisi konan hastalarda ağrı ve fonksiyonel sakatlık önemli ölçüde iyileşir.

Stabilizasyon

Pelvik kemer ( Pelvic belt ) - Pelvik kemerin gerilimi, transversus abdominis (ve obliquus internus abdominis) kasının kas aktivitesi ile karşılaştırılabilir. Transversus abominis, sert dorsal sakroiliak ligamanlarla kombinasyon halinde SIE'in sıkışmasını sağlayan ilium üzerinde hareket etmek için ideal bir yer olan iliak krest üzerinde bir ön bağlantıya sahiptir. Richardson ve ark.'na göre pelvisin stabilitesini sağlamak için transversus abdominisin maksimum istemli kuvvetinin minimum %30-40'ı kadar bir kasılma yeterlidir. Transversus abdominisin kaldıraç kolu neredeyse pelvik kemerin kaldıraç koluna eşit olduğu için eklem stabilizasyonunu sağlamak için daha fazla kasılmaya gerek yoktur. Kayış gerginliğini 50 N'den 100 N'ye artırarak da stabilitede önemli bir değişiklik olmaz, ancak kayış çok alçak bir konuma yerleştirilirse, gevşeklikte küçük bir azalmaya neden olabilir. Cilt basıncı ve rahatsızlık potansiyeli nedeniyle daha fazla kayış gerginliği önerilmez.

Egzersiz Önerileri

Terapötik egzersiz, ağrının gelişmesine yol açan altta yatan işlev bozukluğunun ele alınmasında çok önemli bir rol oynar. Birkaç önemli kas ve kas grubu, SIJ ağrısı ve işlev bozukluğunu tedavi ederken özel dikkat gerektirir. Hamstring bunlardan biridir ve eklem stabilitesini sağlayan dışsal bir SIJ bağı olan sakrotüberöz ligamana doğrudan bağlanması ve/veya fasyal bağlantıları nedeniyle SIJ'ye stabilite sağlar. Pelvis kaslarının çok kısa veya çok uzun olup olmadığının yanı sıra çok sert olup olmadığının değerlendirilmesi tedaviyi yönlendirecektir. Genellikle yetersiz kısaltılmış bir pozisyonda çalıştığı tespit edilen kaslar arasında iliopsoas, rektus femoris, tensör fasya lata, addüktörler, kuadratus lumborum, latissimus dorsi ve obturator internus bulunur. Kas uzunluğu ve/veya kas sertliği azaldıkça, biyomekanik eksiklik tarafından engellenen kasların güçlendirilmesi tamamlanabilir. Nöromüsküler yeniden eğitim ve kolaylaştırma teknikleri bu süreçte yardımcı olur. Önce kapalı kinetik zincir güçlendirme denenmeli ve ardından lumbopelvik stabilizasyon egzersizlerine dahil edilmelidir.

Benzer şekilde, zayıflığı ve dengesizliği değerlendirmek ve ele almak önemlidir. SIJ ağrısı olan kişilerde yaygın olarak zayıf bulunan kaslar arasında gluteus medius, gluteus maximus, alt karınlar ve hamstringler bulunur. Bireysel kas esnekliğini ve gücünü korumak önemli olsa da, birden fazla kas grubunu koordinasyon içinde ateşleyecek şekilde yeniden eğitmek başarılı bir iyileşmenin anahtarıdır. Günlük yaşam aktivitelerinde ve çalışma ortamında uygun ergonomi ile ilgili eğitime yer verilmelidir. Spor ve egzersizde aktif olanlar için eğitim tekniklerine de dikkat edilmelidir. İlaçsız ağrısız bir duruma ulaşıldığında, spor ve egzersiz gibi semptomları tetikleyen aktivitelere geri dönülmelidir. Esneklik ve kuvvette uygun kas dengesi, bakım programının bir parçası olarak kalmalıdır. Spora ve egzersizlere ilk dönüş sırasında dikkatli izleme, yeniden yaralanmayı önleyebilir.


Kalça fleksiyon/ekstansiyonu izometrik






Sırt üstü yatın. Alt bacaklarınızın altında bir kutu veya birkaç sert yastık kullanın.
Sağ/sol bacağınızı diğerinin üzerinden geçirin.
Bacaklarınızı birbirine sıkın. Bekleyin daha sonra rahatlayın . 3x20

Kalça adduksiyon izometrik





Sırt üstü yatın. Üst bedeninizi desteklemek için dirseklerinizin üzerinde yükselin. Dizlerinizi bükün, ayaklarınız düz olsun. Dizlerinizin arasına bir yastık veya top yerleştirin.Yastığı sıkarak dizlerinizi birbirine bastırın ve tutun , daha sonra rahatlayın . 3x20

Kalça abduksiyon izometrik






Dizler fleksiyonda sırt üstü yatın. Dizlerinizin etrafına gevşek bir kemer bağlayın. Dizlerinizi kemere doğru itin ve tutun , daha sonra rahatlayın . 3x20

Quadratus lumborum germe





1- Sırt üstü pozisyonda bir bacak gerilecek olan taraftaki bacak üzerine atılır yavaşça yere doğru gerilir.
2-Yan yatış pozisyonunda gerilecek taraf altta olucak şekilde yavaşça doğrulunur ve germe sağlanır.
3-Gerilecek tarafın tam tersi yönde kollar çaprazlanarak yana doğru gövde bükülür ve germe sağlanır. Gerilecek kas ile aynı taraftaki kol yukarı uzatılırken zıt taraftaki kol ise karşı bacağa doğru uzatılır.

Piriformis germe






1- Ağrıyan bacak diğer bacak üzerine atıldıktan sonra karşı omuza doğru yavaşça gerilir.
2- Ağrıyan tarafı dizimizi masanın üzerine dış yüzeyi zemin ile temas edicek şekilde yerleştirilir. Gövde ile öne doğru eğilinir.

Kuvvetlendirme egzersizleri

Köprü egzersizi




Clamshell- Istiridye egzerisizi
Kedi deve egzersizi
Core kuvvetlendirme egzersizleri









Kaynakça

Prather H, Bonnette M, Hunt D. Nonoperative Treatment Options for Patients With Sacroiliac Joint Pain. Int J Spine Surg. 2020;14(Suppl 1):35-40. Published 2020 Feb 10. doi:10.14444/6082
KOCAMAN, Ümit, et al. "İdiopatik sakroiliak eklem disfonksiyonunda floroskopi eşliğinde sakroiliak eklem enjeksiyonu." Türk Nöroşir Derg 26.3 (2016): 202-206.
ŞENLİKCİ, Hüma BÖLÜK, and Dilek DİZDAR. "SAKROİLİAK EKLEM DİSFONKSİYONUNDA SAKROİLİAK EKLEM MANİPÜLASYONUNUN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA." Bilimsel Tamamlayıcı Tıp Regülasyon ve Nöral Terapi Dergisi 15.1: 1-4.
YAĞCI, Nesrin, et al. "KRONİK BEL AĞRISINDA SAKROİLİAK EKLEM FONKSİYON BOZUKLUĞUNUN İNCELEMESİ." Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi 31.2 (2020): 133-140.
Barros, Guilherme et al. “Sacroiliac Joint Dysfunction in Patients With Low Back Pain.” Federal practitioner : for the health care professionals of the VA, DoD, and PHS vol. 36,8 (2019): 370-375.