Serebral palsi nedir?

Serebral palsi, hastalığın şiddeti ve hareket kusurlarının tiplerine göre farklılık gösteren, birçok yürüme modelinin bir arada gözlenebildiği bir hastalık grubudur.




Serebral palside yürüme

Normal bir yürüme fonksiyonu, kas iskelet sisteminin en komplike görevlerinden birisidir. En az enerjiyi harcayan, dengeli ve etkili normal bir yürüme, motor korteks, bazal gangliyonlar, serebellum, omurilik ve omurilik reflekslerinin yanı sıra, sağlam bir kas dokusu ile basınç ve pozisyon algısı gibi duyusal geri bildirimlerin, bir arada karmaşık ama uyumlu bir etkileşim içerisinde çalışmasıyla elde edilebilir. Doğal olarak, serebral palsi (SP) hastalarında bu sistemlerden birkaçı birden bozulduğu için yürüme de etkilenmektedir.



SP’de gelişen birincil sorunlar kas spastisitesi, kas gücü zayıflığı ve azalmış selektif motor kontrol olup, sekonder olarak kas kontraktürleri ve kemik deformiteleri gelişir. SP’li olgularda gelişen nöromotor kısıtlılıklar, postür ve yürüme gibi hareket aktivitelerinde sınırlanmalara neden olur. SP’li olguların %75’i ambulatuvardır. Serebral palsi grubunda, hastalığın şiddeti ve hareket kusurlarının tipleri farklılık gösterir.


Klinik sınıflandırma


Klinik sınıflandırma, hareket kusurlarının topografik özelliklerine göre (hemiplejik, diplejik, kuadriplejik, ataksik veya mikst) veya kaba motor fonksiyonel sınıflandırma sistemi ile fonksiyonel kapasitenin durumuna göre yapılabilmektedir.

Serebral palside yürüme bozuklukları




Yürüme bozukluğu nedenleri

Yürüme bozukluğuna yol açan birincil nedenler, hastalığın doğası gereği sinir sisteminden kaynaklı olup çocukta gevşeklik, spastisite, pozisyon algısında ve kas kontrollerinde bozukluk olarak karşımıza çıkar. Bu bozukluklar genellikle fizik tedavi, nörolojik ve beyin cerrahisi tedavi yöntemleri ile tedavi edilirken kaslardaki spastisiteye yönelik olarak ortopedide başvurulan botulinum toksin uygulamaları da yine bu birincil patolojilere yöneliktir. İkincil nedenler ise dengesiz uyarılara ve yüklenmelere neden olan uzun süreli birincil problemlerin sonucunda kaslardaki kontraktürler, kemiklerdeki yapısal bozulmalar ve ekstremitelerdeki dizilim kusurları olarak karşımıza çıkar.

Yürüme bozukluklarının sınıflandırılması
 Yürüme bozukluğu nedenlerinin birincil, ikincil ve üçüncül nedenler olarak ayrımına varıldıktan sonra sıkça karşılaşılan yürüme bozukluklarının sınıflamasına geçilebilir. SP’li hastalarda sıkça karşılaşılan yürüme bozuklukları üç düzlemde incelenebilir.[6] Sagittal düzlemdeki bozukluklar sıçrayıcı, çömelerek veya sert yürüyüşler olarak sınıflanabilirken; transvers düzlemdeki problemler internal, eksternal veya nötral dizilim şeklinde sınıflanabilir. Öte yandan koronal düzlemdeki yürüme bozuklukları kemiklerde varus ve valgus dizilim kusurlarından kaynaklanabilmekte ise de SP’de bunların yerine daha sıklıkla sagittal ve transvers düzlem problemlerinin koronal düzleme izdüşümleri şeklinde karşımıza çıkar.

Yürüme, iskelet ve nöromotor sistemlerin etkileşiminin dinamik bir sonucudur. Bu sistemlerde, serebral palsi gibi rahatsızlıkların yarattığı disfonksiyonlara sekonder yürüme bozukluğu gelişebilir. Yürüme analizi değerlendirmesi, yalnız yürüme bozukluklarının tanısının konmasında değil, aynı zamanda tedavinin planlanmasında da yardımcı olmaktadır. Yürüme analizi sayesinde elde edilen sayısal bilgiler, klinisyenlerin cerrahi tedavi (osteotomi, tendon uzatma/transfer/ gevşetme), ton ayarlaması, fizik tedavi, uygun ortez veya protez seçimi konusunda karar vermesinde yardımcı olur.


Perry’e göre patolojik yürüyüş, sıklıkla normal yürümenin sağlanmasında önemli olan aşağıdaki beş ana şartın kaybolması sonucu oluşmaktadır:
1- Basma fazında stabilitenin sağlanması. 
2- Salınım fazında ayağın yerden olan yeterli uzaklığının sağlanması. 
3- Salınım sonu fazda ayağın uygun ön pozisyonunun sağlanması. 
4- Yeterli adım mesafesinin sağlanması. 
5- Enerji korunması.  

Sagital düzlem bozuklukları





Yürüme bozukluklarının sınıflandırılması ile ilgili çabaların çoğunda hekimler sagittal düzlemdeki bozukluklara odaklanmıştır. Bunun nedenlerinin başında, gözlemsel olarak daha kolay ayırt edilmeleri yatar. Bu bozukluklar basitçe; sıçrayarak yürüme, çömelerek veya diz bükük yürüme ve sert diz yürüyüşü olarak sınıflanabilir.
 

Sıçrayarak yürüme ve çömelerek yürümeler, yürümenin duruş fazında kendilerini belli ederken; sert diz yürüyüşü ise temel olarak salınım fazında oluşan bir bozukluktan kaynaklanır.
Parmak Ucunda Yürüme Özellikle duruş fazını etkileyen iki yürüme bozukluğu arasındaki ayrım, ayakların basışları arasındaki farka bakılarak yapılabilir. Parmak ucunda yürüyüşün duruş fazında topuk vuruşu gerçekleşmez ve parmaklar ile yere temas hakimdir.Buna ekin pozisyonunda yürüme denir. Ancak, ekin pozisyonunda yürüme gerçek ve yalancı ekin pozisyonu olarak da ikiye ayrılmalıdır.Gerçek ekin pozisyonunda basışta, ayak yere ön ayak ile basmakta iken aynı zamanda ayak bileği tibiaya göre de plantar fleksiyondadır. Yanıltıcı veya yalancı ekin basışında ise ayak bileği tibiaya göre en azından nötral dizilim gösterir. Yani hastada mevcut diz veya kalça fleksiyonu, hastayı parmak ucunda yürümeye zorlayarak yanıltıcı bir ekin kontraktürü izlenimi vermektedir. Bu hastalarda gerçekte bir ekin kontraktürü veya spastisitesi mevcut değildir. Dolayısı ile tedavide diz ve/veya kalça büküklüğüne odaklanılmalıdır.

Parmak ucu yürüyüş gösteren bir hastada gerçek ekin basışına dizde ve/veya kalçada fleksiyonda basış eşlik ediyorsa, bu yürüyüş “sıçrayarak yürüyüş” olarak tanımlanmalıdır.

Çömelerek Yürüme (crouch gait)
Bu yürüyüşün temel özelliği, ayak bileği plantar fleksiyon gücünde azalmanın ön planda olmasıdır. Bu hastalarda tüm basma aşamalarında düztaban şeklinde (pes planus veya pes planovalgus) veya topuk ile (pes kalkaneus) temas görülür.

Sert Diz Yürüyüşü
Sert diz yürüyüşü, salınım fazındaki tepe diz fleksiyonundaki azalma veya gecikme ile karakterize, karakteristik olarak ayağın yerden kaldırılmasında veya bir engelin aşılmasında zorluğun olduğu, yürüme hızının azaldığı yürüme bozukluğudur.

Transvers düzlemdeki bozukluklar

SP’li çocukların yürüyüşlerindeki transvers düzlem bozuklukları temel olarak içe, dışa veya bunların bir kombinasyonu sonucu nötral rotasyonda ilerleme açıları ile birlikte olan yürüyüşler olarak sınıflandırılabilir.

   


Yürüme sırasında koronal planda olduğu düşünülen bir bozukluğun transvers ve sagittal düzlemlerdeki bozuklukların bu plana izdüşümleri şeklinde olabileceği, bu çizim ile anlatılmıştır. İlk bakışta dizde valgus deformitesi olduğu düşünülebilecek bir çocuğun, diğer düzlemlerdeki yürüme analizi verileri incelendiğinde ve ayrıntılı bir muayene yapıldığında dizin koronal düzlemde tamamen normal veya normale yakın olduğu; ancak kalçada artmış bir femoral anteversiyon ve artmış diz fleksiyonunun olduğu fark edilebilir. Bu nedenle, yürüme bozukluklarının tam olarak anlaşılmasında ayrıntılı muayene, gözlemsel analiz ve bilgisayarlı yürüme analizi bir arada kullanılmalıdır.



Koronal düzlemde yürüme bozuklukları

Sıklıkla önem arz eden adduktor kas grubundaki spastisite veya kontraktürler nedeniyle gelişen makaslayarak yürüme de bir koronal düzlem bozukluğudur ve görüntü olarak kalçada artmış anteversiyon ve artmış fleksiyon ile abartılı şekilde kendini gösterebilmektedir.











KAYNAKÇA


1. Serebral palside yürüme bozuklukları ve tedavi yöntemi seçimi
Gait disorders in cerebral palsy and selection of treatment method
Ozan Ali Erdal, Muharrem İnan
Ortopediatri İstanbul, Çocuk Ortopedi Akademisi, İstanbul, Türkiye

2.Serebral palside yürüme analizi
Gait analysis in cerebral palsy
Avni İlhan Bayhan
T.C. Sağlık Bakanlığı, Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul