Oturum Aç

**nursılakarataş** · 10-09-2022, 03:15 PM

SKAPULAR DİSKİNEZİ VE REHABİLİTASYONU

Skapula ’nın Anatomisi

Skapula, halk arasındaki ismiyle kürek kemiği, göğüs duvarının arkasında konumlanan üç kenarı ve üç köşesi olan vücudumuzdaki en büyük yassı kemiklerden biridir. Oldukça mobil ve dinamik bir kemik olan skapula ’nın medial kenarı margo medialis, lateral kenarı margo lateralis, alt köşesi angulus inferior, üst medial köşesi angulus superior, üst lateral köşesi ise angulus lateralis olarak isimlendirilir. Kaburgalara bakan yüzü hafif konkavdır ve facies costalis adını alır. Sırta bakan yüzü ise konveks olup facies dorsalis adını alır. Konveks yüzde bulunan çıkıntıya spina scapulae denir. Spina skapula ’nın yana doğru olan uzantısı ise acromion adını alıp klavikula ile eklem yapar.

Skapula ‘nın stabilizatörleri ise serratus anterior, latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, levator scapulae ve pectoralis minör ’dür.

Skapular kas sisteminde zayıflık olduğunda, skapula nın normal konumu ve mekaniği değişir. Bu hasar omuz biyomekaniğinin de bozulmasına yol açabilir.

SKAPULA‘NIN BİYOMEKANİĞİ

Skapula, diğer yapılarla bir araya gelerek omuz kompleksini oluşturur. Bu yapıları şu şekilde görselleştirebiliriz.

YAPILAR OLUŞTURDUKLARI EKLEMLER

• Sternum Art. sternoklavikular

• Klavikula Art. akromiyoklavikular

• Kaburgalar

Art. glenohumeral

• Skapula Art. skapulatorasik

• Humerus

Bu bahsettiğimiz eklemler sayesinde omuz kompleksinin eklem hareket açıklığı artar. Aynı zamanda yüksek koordinasyon sağlar ve çok yönlülüğü arttırır. Skapula ’nın yaptığı art. skapulatorasik eklemi özel olarak biraz daha açarsak:

- Aslında bu eklem gerçek bir eklem değildir!

- Skapula 2-7 kostalar arasında bulunmaktadır. Buradaki hareketler omuzda meydana gelen hareketlere liderlik etmektedir.

- Skapula torasik hareket, daha çok kolun baş üzerinde kullanıldığı aktivitelerde rotator cuff tendonlarının korakoakromiyal ark altında sıkışmasına engel olmaya çalışır aynı zamanda glenohumeral eklemin stabilizasyonunu arttırır.

- Kolun her 20ᵒ lik abdüksiyonundan sonraki her 15ᵒ lik hareketin 5ᵒ si skapula torasik eklemde yapılır. Bu uyuma skapula torasik ritim adı verilir. 180ᵒ humerus abdüksiyonunun 1/3’ü yine bu eklemde gerçekleşir. (Skapulada hareket olmasaydı kol yalnızca aktif olarak 90ᵒ, pasif olarak 120ᵒ abdüksiyona gelebilirdi.)

- Skapula torasik eklemin 6 adet primer hareketi mevcuttur. Bunlar protraksiyon, retraksiyon, depresyon, elevasyon, yukarı ve aşağı rotasyondur.

· Protraksiyonda, skapulanın medial köşesi toraks üzerinde anterior laterale doğru kayar. Serratus anterior ve pektoralis minör kası bu hareketi yaptırır.

· Retraksiyonda skapulanın medial köşesi bu kez yine toraks üzerinde posterior mediale doğru kayar. Kas yönünden incelediğimizde ise kuvvetli retraksiyonda rhomboid ‘lerin yukarı doğru çekiş gücü, alt trapezin aşağı doğru çekiş kuvvetiyle sıfırlanır ve saf retraksiyon oluşur.

· Elevasyonda skapula toraks üzerinde yukarı kayar. Bu hareketi sağlayan kaslar üst trapez, levator skapula, rhomboidea’dır.

· Depresyonda ise skapula toraks üzerinde aşağı doğru kayar. Skapula depresörleri ise alt trapez, latissimus dorsi, pektoralis minör, subclavius ve serratus anterior ‘dur.

· Yukarı ve aşağı rotasyona baktığımızda yukarı rotasyonda, skapulanın inferior köşesi superior laterale kayarken aşağı rotasyonda yine inferior köşe inferior medial doğrultuda kaymaktadır.

- Skapula torasik kinematik, skapula ve toraks arasında sternoklavikular ve akromiyoklavikular eklemleri ile gerçekleşmektedir. Yukarıda da bahsetmiş olduğum elevasyon hareketi, sternoklavikular eklemdeki elevasyon ve akromiyoklavikular eklemdeki aşağı rotasyonla birlikte gerçekleşir. Buradaki aşağı rotasyon hareketi skapulayı toraksta tutmaya yarar. Depresyonda bu mekanizmanın tam tersi meydana gelir.

Yukarı rotasyona bakıldığında ise yine akromiyoklavikular ve sternoklavikular eklemleriyle iş birliği vardır. Bu kez sternoklavikular eklemde elevasyon, akromiyoklavikular ‘da ise yukarı rotasyon vardır.

Skapulanın protraksiyon hareketine baktığımızdaysa sternoklavikular ‘da protraksiyon görülürken akromiyoklavikular ‘da rotasyonel hareket meydana gelir. Retraksiyonda bunun tam tersi olur.

Skapulanın bizim için önemi nedir?

· Gövde ve üst ekstremite arasında anahtar görevi görür. Aralarındaki bağlantıyı sağlar.

· Rotator kaslar için merkez görevi görür.

· Gövdeden gelen kuvvetlerin üst ekstremiteye kontrollü bir şekilde aktarılmasına yardım eder.

· Kinetik zincirin bağlantılarından biridir.

· Üzerindeki tüm kasların uygun uzunluk-gerim ilişkisini düzenler. Zarar görmelerine engel olur.

· Hareket eden kolla uyum sağlayarak glenoid fossa ‘yı pozisyonlanıp top-soket uyumunu sürdürür. Böylelikle glenohumeral ekleme stabilizasyon sağlamış olur.

· Subakromial boşluğu korur.

İlk Olarak Skapular Kinezi ‘den Bahsedersek?

Vücudumuzda skapula ve humerus kemiğimizin koordineli bir şekilde hareketi omuz fonksiyonları için büyük önem taşımaktadır. Skapular hareketleri lateral-medial rotasyon, internal- eksternal rotasyon, anterior-posterior tilt olmak üzere kısaca özetleyebiliriz. Aynı zamanda klavikula ‘nın yardımıyla elevasyon-depresyon ve protraksiyon-retraksiyon hareketlerini de gerçekleştirebilir. Sternoklavikular ve akromiyoklavikular eklemlerde meydana gelen hareketler yardımıyla ise skapulada rotasyon oluşmaktadır. (sternoklavikular eklemde retraksiyon, akromiyoklavikular eklemde internal rotasyon hareketleri)

Yapmış olduğu hareketlerden biri olan posterior tilt hareketini akromiyoklavikular eklemin yardımıyla gerçekleştirir. Eksternal rotasyon hareketleri, sternoklavikular daki retraksiyon ve akromiyoklavikular eklemdeki internal rotasyonun katkısıyla ortaya çıkar. Ortalama 50ᵒ yukarı rotasyon, 30ᵒ posterior tilt ve 24ᵒ internal – eksternal rotasyon hareketlerini ise humeral elevasyon sonucu meydana getirir. Bu değerler elevasyon açısına, düzlemine ve kişiye göre değişiklik göstermektedir.

İşte tüm bu skapular hareketlerin ve skapulanın pozisyonunun bir düzen ve uyum içinde devam etmesine skapular kinezi adını vermekteyiz.

Peki Nedir Bu Skapular Diskinezi?

DİSKİNEZİ = dis (bozukluk) + kinezi (hareket)

Skapulatorasik eklemde görülen en önemli sorunlardan biri olan skapula diskinezisini basitçe tanımlamak gerekirse, skapulanın pozisyon ve hareketlerinde meydana gelen anormalliklere skapular diskinezi diyebiliriz. Bir diğer deyişle skapular diskinezi, protraksiyon- retraksiyon- depresyon- elevasyon gibi istemli yapılan hareketlerin kaybını tanımlamaktadır.

Kesin bir patolojiye ya da ağrıya özel bir durum değildir. Sekonder olarak ortaya çıkabilen bir patolojidir. Ancak genellikle impingement sendromu, kas güçsüzlüğü, koordinasyon değişikliği, rotator manşet yırtığı gibi nedenlerle oluşan skapular kanatlaşma (Skapular kas zayıflıklarında ya da sinir felçlerindeki medial kenarı belirginleşmesi olarak görülür.), krepitasyon, eklem hareket açıklığında azalma, kontrol kaybı, ağrı ve kas zayıflığı gibi birçok semptomu olan bir sorundur. Tedavi edilmediği sürece giderek daha da önemli omuz problemlerine yol açmaktadır.

Skapula vücudumuzda birçok hareketin temel komponentlerinden biri olması nedeniyle oldukça büyük bir önem taşır. Bu nedenle pozisyonundaki en ufak bozukluk hareket paternlerini de etkiler. Hareket paternlerindeki bu bozukluklardan dolayı eklemlere binen yük artar. Subakromial boşluk daralır. Skapulanın paternlerinin ve pozisyonunun bozulması çok yönlü instabilite, sıkışma, akromiyoklavikular ayrılma gibi sorunlara neden olabilir.

Kibler, skapular diskinezi’ yi 4 grupta incelemiştir:

- İnferior skapular açı belirginliği

- Medial skapular kenar belirginliği

- Superior kenar belirginliği

- Diskinezi belirtisi yok

Prevalansı için yapılan bazı çalışmalarda, kolu baş üzerinde kullanarak yapılan aktiviteleri daha sık yapan kişilerde % 61 oranında skapular diskinezi görülürken bu oran yapmayanlarda %33 e kadar düşmektedir. Burkhart baş üstü sporlarla ilgilenen sporcularda skapular asimetriyi tanımlayabilmek için ‘SICK’ terimini kullanmıştır.

S

Skapular malpozisyon

I

Inferior medial kenar belirginliği

C

Prosesus korakoideus malpozisyonu ve ağrısı

K

Diskinezi için birer kısaltmadır.

Skapular Diskinezi’ nin Nedenleri

Skapular diskinezinin distal ve proksimal olmak üzere birçok nedeni olabilir. Bu nedenlere örnek olarak aşırı artmış kifoz, sinir yaralanmaları, kas zayıflıkları, omuz kuşağı yaralanmaları, labral yırtık ve kemik yapının bozulmasını verebiliriz. Yine kas aktivasyon paternlerinin bozulması diskinezi ‘ye yol açan nedenlerden biridir.

Postüral bozukluklar da skapular diskinezi ‘ye neden olan problemler arasında sayılabilir. Örneğin pektoralis minör kısalığı, yuvarlak sırt problemi olan kişilerde sıklıkla diskinezi ‘yi görmekteyiz.

Skapular Diskinezi ’nin Değerlendirilmesi

Değerlendirmesinde ileri teknolojik değerlendirmelerin yanında kolaylıkla uygulanabilecek testler de yer almaktadır. Lateral skapular slide testi (LSST), skapular retraksiyon testi (SRT), skapular assistance test (SAT) gibi birçok test kullanılmaktadır. Bu testleri ayrıntılı olarak inceleyelim.

Lateral Skapular Slide Testi (LSST): Ölçümler skapulanın omurgasından T2-T3’ e, skapulanın alt açısından T7-T9’a ve skapulanın üst açısından T2’ye alınır. Ölçümleri ayakta / kollar yanda oturarak, eller belde (baş parmaklar arkaya 45ᵒ abdüksiyon yapacak şekilde), 90ᵒ abdüksiyon ve maksimal iç rotasyonda olmak üzere 3 pozisyonda yapılır. Ölçüm sonuçları arasında 1- 1,5 cm den daha fazla fark olmamalıdır.

Skapular Assistance (Yardım) Testi: ROM ve ağrı değerlendirilir. Skapula’nın yukarı rotasyonuna manuel olarak yardımcı olduğumuz zaman ROM artıyor ve ağrıda azalma gözleniyorsa test pozitif olur.

Skapular Retraksiyon Testi: Bu testte de ağrı ve ROM değerlendirilmektedir. Hastanın skapulasına posterior eğim vererek dış rotasyon hareketi uygulayıp yükselmesine yardımcı oluruz. Bu esnada ağrısı azalırsa test pozitiftir.

İzometrik Skapular Kıstırma Testi: Hasta ayakta durur. Skapulasını olabildiğince sert şekilde sıkması ve gevşetmesi istenir. Herhangi bir ağrı ya da gözle görülür bir zayıflık söz konusu olmadan yapabiliyorsa normaldir.

Skapular Yük Testi: Hastanın koluna ön, arka, alt ya da üst yönünde yük uygulanır. Bu manuel yük karşısında skapulası 1,5 cm’den daha fazla hareket etmemelidir.

Duvara İtme Testi: Hastadan duvarın karşısına geçip 15 20 kez şınav hareketi yapmasını isteriz. Yapabilme durumuna göre karar veririz. Skapular kaslarındaki zayıflık ya da kanatlanma beş ila onuncu şınavda ortaya çıkar. Aynı test yerde de yapılabilmektedir.

Tüm bu testler dışında dinlenme pozisyonunda pektoralis minör kasının gerginliği incelenebilir. Ancak bunun için klinik bir ölçüm mevcut değildir.

Skapular diskinezi değerlendirmesinde orta- alt trapeze ve serratus anterior’ a kas testi yapılabilir. Ayrıca bazı statik ölçümler de mevcuttur. Bunlar infera, lateral deplasman, abdüksiyon ’dur.

İnfera: Düşürülen skapulanın medial skapular açısının dikey yüksekliğindeki fark gözlenir.

Lateral deplasman: Skapular açının orta hattan farkına bakılır.

Abdüksiyon: Şakül hattından medial skapular marjinin açısal derecelerindeki farka bakılır.

Biz Fizyoterapistlerin Amaçları Neler?

· Koordinasyonu ve enduransı sağlamak.

· Normal eklem hareket açıklığını yeniden kazandırmak.

· Oluşan kas güçsüzlüğünü ortadan kaldırmak.

· Kas kontrolünü arttırmak.

· Propriosepsiyon eğitimi vermek.

· Postüral bozuklukları ve ağrıyı gidermek.

· Denge kazanılmasına yardımcı olmak.

Skapular Diskinezi’ de Fizik Tedavi Programı

Skapular diskinezi hastaları birbiri içinde etkilenen kas ve sinir grubuna, skapulanın şekline ve yönüne göre farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar nedeniyle de rehabilitasyon programı değişiklik gösterir. Ancak her rehabilitasyonda skapulanın da tedavinin içine dahil edildiği programların tercih edilmesi, tedavi yönünden bizlere çok büyük yarar sağlayacaktır. Tedavisinde bantlama, egzersiz, manuel terapi gibi pek çok etkin tedavi yöntemi mevcuttur. Tedavide dikkat edilmesi gereken en önemli nokta primer ve sekonder semptomların belirlenip ortadan kaldırılmasıdır. Ayrıca normal skapular fonksiyon ve pozisyonunu kazandırıp ortaya çıkabilecek omuz problemleri önlenebilmektedir. Tedavide kullanılacak tedavi yöntemlerini şu şekilde maddeleyebiliriz.

- Manuel terapi programı

- Skapular stabilizasyon egzersizleri

- Posterior kapsül germeler

- Göğüs pası egzersizi

- Baş üstü egzersizler

- Skapular retraksiyon- protraksiyon egzersizi (kapalı kinetik zincir)

- Omuz abdüksiyon egzersizleri (kapalı kinetik zincir)

- Transvers friksiyon tekniği

- Kuvvetlendirme egzersizleri

- Top yardımıyla duvarda pertürbasyon egzersizleri

- Glenohumeral posterior ve kaudal kaydırma teknikleri

- Ritmik stabilizasyon egzersizleri

- Torakal ekstansiyon egzersizi

- Bilateral plyometrik egzersizler

- Kapsül gerginliğini azaltmak için mobilizasyon

- Minör gerginlikleri azaltmak için germe ve yumuşak doku mobilizasyonları

- Orta ve alt trapezi güçlendirebilmek için yana fleksiyon, dış rotasyon, yüzüstü ekstansiyon, abdüksiyon egzersizleri

- Serratus anterioru güçlendirmek için şınav egzersizleri

Tedavisinde yapılan müdahalelerin çoğu pektoralis minör kısıtlılığını azaltmayı ve periskapular dengeyi yeniden sağlamayı amaçlar.

Egzersiz Örnekleri

· Dirsekler 90ᵒ ve gövde yanında olacak şekilde ayakta durun. Karşınıza sabitlenmiş therabandı skapulalar birbirine yaklaşacak şekilde kendinize çekip daha sonra itin.

· Yüz üstü pozisyonda uzanın. Dirsekler ekstansiyonda ve önde olacak şekilde kollarınızı başınızın üzerine kaldırın. 5 saniye bu şekilde durup başlangıç pozisyonuna geri dönün.

· Aynı pozisyonda bu kez kollar T şeklinde duracak şekilde uzanın. Kolları başınızın üzerinde kaldırarak skapulalarınızı yaklaştırın.

· Duvarın önünde durun. Dirsekleri 90ᵒ fleksiyonda olacak şekilde duvara koyun. Daha sonra yavaş şekilde kollarınızı duvarda kaydırarak ekstansiyona getirin.

· Duvarın önünde durun. Kollarınızı başınızın üzerine kadar kaldırın. Elinizdeki topu duvara atıp tutun.

· Sabitlediğiniz therabandın karşısına geçin. Omzunuza fleksiyon- ekstansiyon yapacak şekilde bandı vücudunuzun arkasına doğru çekin.

· Therabandı sırtınızdan geçirip iki elinizle önden tutun. Therabandın uçları elinizdeyken dirsekler 90ᵒ fleksiyonda olacak şekilde skapulalarınızı birbirine yaklaşıp uzaklaştırın.

· Sırtüstü pozisyonda dizler fleksiyonda olacak şekilde uzanın. Sırtınızda rulo varken dirseklerinizi ekstansiyonda dizlerinize dokunup başlangıç pozisyonuna geri dönün.

· Yüzüstü pozisyonda karnınızı yerden kaldırmayacak şekilde şınav hareketi yapın.

· Yatakta kolunuz aşağı sarkacak şekilde yüzüstü uzanın. Kolunuzu eksternal rotasyon yapacak şekilde kaldırın. Başlangıç pozisyonuna geri dönün.

· Elinize therabandı alın. Yalnızca tek elinizi başınızın üzerine kadar çapraz şekilde kaldırıp indirin. Aynı hareketi diğer kol için de tekrarlayın.

KAYNAKLAR

Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy Illustrations by Frank H. Netter

Nihan ÖZÜNLÜ PEKYAVAŞ Zuhal KUNDURACILAR Aybüke ERSİN Cengiz ERGÜNEŞ Eda TONGA Metin KARATAŞ, Boyun ve omuz ağrılı olgularda skapular diskinezi ağrı eklem hareket açıklığı ve esneklik arasındaki ilişki, Temmuz 2014, sayfalar 119-125.

Russell M. Paine Michael Voight, The Role of the Scapula, Jully 1993, Sayfalar 386- 391.

Özünlü Pekyavaş N.Skapular Diskinezi, Türkiye Klinikleri J Physiother Rehabil-Special Topics, 2017, Sayfalar 7-13.
Ayşe Gül Kabakcı Sema Polat Ahmet Hilmi Yücel, Scapula’nın morfometrik analizi ve klinik önemi, 2019, Sayfa 788-793.

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla