SPONDİLOLİSTEZİS

• Tip 2a: Pars interartikulariste tekrarlayıcı stresin komplet stres fraktürüne yol açmasıyla prezente olur.
  
• Tip 2b: Parsın intakt fakat tekrarlayan stres ve kemik remodellingi nedeniyle uzamış olmasıyla prezente olur.
  
• Tip 2c: Akut travmatik yaralanmanın pars interartikulariste fraktüre yol açmasıyla prezente olur. En nadir tiptir.
  

 
Tip 4 travmatik tip: Travmatik spondilolistezis pars interartikularise uzanan laminar fraktür veya faset eklemlerin dislokasyonu sonucunda gelişir. Bu durumda tip2c’deki gibi akut fraktür veya dislokasyon söz konusu olmayıp kademeli bir ilerleyiş mevcuttur. Travmadan birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkmaktadır.
 
Tip 5 patolojik tip: Patolojik spondilolistezis jeneralize kemik hastalıkları veya lokalize kemik hastalıklarının (Osteogenezis imperfekta, Paget hastalığı, malignite, dev hücreli tümör) bir sonucu olarak pedinkülün uzaması ve zayıflaması nedeniyle oluşur.
 
Tip 6 post-operatif tip: Benzel’e göre patolojik spondilolistezisin alt grubu olarak ele alınmış olup “spondilolistezis aquisita” olarak adlandırılmıştır. Dekompresyon için yapılan parsiyel veya total laminektomi sırasında faset eklemine, diske veya pars interartikülarise olan cerrahi travma sonrası gelişir.Post-operatif hastalarda %3-5 oranında görülür.

      

Radyolojik Evrelendirmesi
 Spondilolistezis radyografik evrelendirmesinde en yaygın kullanılan yöntem 1932’de Meyerding tarafından önerilmiştir. L5-S1 düzeyi için L5’in posterior korteksinden, S1’in posterior korteksine olan mesafe ölçülüp bunun S1’in ön arka mesafesine oranı yüzde olarak alınır. Meyerding sınıflandırması kaymayı 1’den 4’e kadar derecelendirir. Korpustaki %25’e kadar kayma grade 1, %25-50 kayma grade 2, %50-75 kayma grade 3, %75-100 arası kayma ise grade 4 spondilolistezis olarak adlandırılır. 100’den fazla kaymalar grade 5 ve spondiloptoz olarak adlandırılır. Kayma olmaksızın spondilolizis grade 0 olarak adlandırılır.               

           
Klinik Özellikler

• Klinik bulgular spondilolistezis hastalarının yaşına ve etiyolojisine bağlı olarak değişir. Düşük dereceli spondilolistezislerin çoğu ilerlemez ve sıklıkla asemptomatiktir. Kayma bölgesindeki nöral foramen stenozu ve bazı olgulardaki daralmış foramendeki dejeneratif değişiklikler kök basısının önemli nedenidir. 
  
• Spondilolistezis tesadüfen veya adolesan yaşlarda sırt ağrısı ile prezente olur. Olguların yaklaşık yarısında sırt ağrısı başlangıcı travma öyküsü veya tetikleyici bir faktör ile ilişkilidir. Genellikle fokal sırt ağrısından şikayet ederler. Nadiren kalça ve bacaklara yayılan ağrı mevcuttur. Hiperekstansiyon ve aktivite ile ağrıda artış görülür. 
  
• Hastalar (hamstring kısalığı olmadıkça) genellikle lomber fleksiyon eklem hareket açıklığını ağrısız olarak tamamlar. Fakat hiperekstansiyon lateral fleksiyon ve rotasyon yaparken semptomları artırabilir. Diğer ilişkili bulgular antaljik yürüyüş, lomber lordozda artış ve hamstring kısalığıdır. 
  
• Ciddi kaymalarda oluşan lumbosakral kifozla beraber vücudun ağırlık merkezinin öne doğru yer değiştirmesini kompanze etmek için değişik mekanizmalar gerçekleştirilir. Hamstring kasılmasıyla pelvis daha vertikal bir konuma getirilir. Üst lomber bölge lordozu artırılır. 
  
• Hastalar sıklıkla kalça ve diz fleksiyonda durur ve yürürler ve bu duruma ‘Phalen-Dickson işareti’ denir
  

Değerlendirme

• Semptomatik lomber spondilolistizisli bir hastanın değerlendirilmesi, kırmızı ve sarı bayrakların tanımlanmasına da yardımcı olması gereken öykü, görüntüleme ve fizik muayeneyi içerir. 
  
• Kırmızı bayraklar, ciddi spinal patoloji (örneğin kauda ekina sendromu, kırık, malignite ve enfeksiyon) şüphesini artırabilecek işaret ve semptomlardır ve daha fazla araştırma veya sevkin garanti edildiğini gösterir. 
  
• Sarı bayraklar iyileşmenin önündeki psiko-sosyal engelleri gösterir ve pasif başa çıkma stratejileri, acıyı felakete uğratma, korku-kaçınma inançları, zayıf öz yeterlilik, kaygı ve depresyonun yanı sıra çevresel faktörler (aile ve işle ilgili) ile ilgili olabilir.
  
• Ağrının yeri tek başına semptomatik lomber spondilolistezisi spesifik olmayan lomber spondilolistezisi (SPL) ayırmaya yardımcı olmaz. Aslında ağrı hem lomber bölgede hem de/veya alt ekstremiteye/kollara da yansıyabilir.  
  
• Lomber instabilite ve sonuçları en önemli bulgular olduğunda mantıksal olarak SPL ile ilişkilidir. İlk durumla ilgili olarak, bir klinisyen diskojenik ağrıda öne eğilme ile semptomların kötüleşmesini bekleyebilirken, faset eklem dejenerasyonuna bağlı ağrı spinal ekstansiyon ve rotasyon ile tetiklenir. 
  
• SPL, lateral girintide veya foramende bir sinir kökünün sıkışması ile ilişkili olduğunda, hastalar parestezi, duyarlılık azalması ve alt ekstremitede güçsüzlük bildirebilir.
  

      
Fizik Muayene
 

•   Semptomatik lomber spondilolistisizin için klinik testler, anatomik hatanın varlığının tanınması, segmental mobilitenin değerlendirilmesi, ağrı ve parestezi veya dizestezi gibi diğer semptomların kışkırtılması/hafifletilmesi, motor kontrolün değerlendirilmesi, ve lomber kasların dayanıklılığının değerlendirilmesini içerir.
  
•   Öne doğru kaymanın varlığını tanımak için en çok kullanılan test, ayakta durma pozisyonunda lomber omurganın muayenesi veya palpasyonu sırasında, üstteki spinöz proses alttakinin önünde olarak tanımlandığında, adım atma işareti/düşük orta hat eşik işaretidir.
  
•  Lomber pasif hareketle ilgili olarak, Segmental Yay Testi veya Pasif Omurlar Arası Hareket Testi olarak da adlandırılan Posterior Shear Testi , segmental hipermobiliteyi tanımlamayı ve spondilolistezis seviyesinin pasif posterior-anterior mobilizasyonu yoluyla ağrıyı tetiklemeyi amaçlar. 
  

Provokasyon/hafifletme testleri arasında Yüzüstü İnstabiliteTesti (PIT), Pasif Lomber Ekstansiyon Testi (PLET) ve yakın zamanda önerilen Lomber Sallanma Testi (LRT) bulunur.
 

Yüzüstü İnstabilite Test (PIT): PIT'de hasta, bacakları kenarlarda ve ayakları yerde duracak şekilde bir muayene masasında vücuduyla yüzükoyun yatar. Hasta gövde kasları gevşemiş halde bu pozisyonda dinlenirken, muayene eden kişi lomber omurganın her bir vertebral segmentine anteriordan posteriora basınç uygular. Herhangi bir ağrı provokasyonu rapor edilir. Daha sonra hasta bacaklarını yerden kaldırır (hasta pozisyonu korumak için masayı tutabilir) ve gövde kasları aktive edilirken arkadan anteriora kompresyon tekrar lomber omurgaya uygulanır. Dinlenme pozisyonunda ağrı varsa, ancak ikinci pozisyonda azalırsa, lumbo-pelvik instabiliteyi düşündürürse test pozitif kabul edilir.


Pasif Lomber Ekstansiyon Testi (PLET): Yüzüstü pozisyonda gerçekleştirilir; her iki alt ekstremite, dizler uzatılmış halde tutulurken ve bacaklar hafifçe çekilirken klinisyen tarafından yataktan yaklaşık 30 cm yüksekliğe pasif olarak yükseltilir. Bu test, bel ağrısı veya dengesizlik hissini yeniden ürettiğinde pozitiftir ve alt bacaklar başlangıç pozisyonuna getirildiğinde bu tür semptomlar ortadan kalkar.

Lomber Sallanma Testi (LRT): Lomber Sallanma Testi için hasta bir masada sırtüstü pozisyonda rahat bir şekilde yatar. Klinisyen, dizi hafifçe karın üzerine iterek kalça ve pelvisi hiper fleksiyon pozisyonunda kilitledikten sonra lomber omurgaya hafif bir sarsıntı sağlar. Denek dizini karın üzerine bastırırken bel bölgesinde şiddetli ağrıdan şikayet ederse test pozitif kabul edilir.

Alıntı:       
JOSPT dergisinde 2011 yılında yayımlanan bir sistematik taramada dört makale ve toplam 11 klinik test incelenmiştir.  Pasif lomber ekstansiyon testi, yüksek duyarlılık (%84), özgüllük (%90) ve 8.8'lik (%95 GA) pozitif olabilirlik oranı ile en doğru klinik test olarak bulunmuştur.

• Semptomatik lomber spondilolistezis için en sık kullanılan motor kontrol testi, Aberrant Hareketler Testidir. Fleksiyonda ağrılı ark, fleksiyondan dönerken ağrılı ark, instabilite yakalama, Gower işareti (fleksiyonda veya fleksiyondan sırtta eller uyluklara yaslanma) ve lumbo-pelvik ritmin ters çevrilmesi bu testin beş bileşenidir. Nispeten diğer testlere göre daha düşük duyarlılık gösterir.
  
• Nörolojik muayene ile motor defisit, duyu defisiti ve refleks değişikliği olup olmadığı araştırılmalıdır. 
  
• Spondilolistezis hastaları nadiren fokal nörolojik defisit ve radikülopatiyle prezente olabilir. Bilateral radiküler semptomlar daha yaygındır. 
  
• Tipik olarak L5 kökü kalça ve bacağa yayılan radiküler ağrı ve ekstansör hallucis longus kas güçsüzlüğüne yol açabilir. Yüksek gradeli subluksasyonda sakrum üstünde kauda equina traksiyonuna sebep olur. Bu traksiyon sonucunda perineal parestezi, azalmış sfinkter tonusu ve üriner retansiyon gibi kauda equina bası semptomlarının oluşmasına yol açabilir. 
  
• Ek olarak, kauda traksiyonunun hamstringlerde refleks spazma neden olduğu düşünülmektedir.
  

      
Tanı ve Görüntüleme Yöntemleri
 
Spondilolistezisin ilk tanısı neredeyse hemen her zaman direkt grafiler ile konur. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), SPECT, kemik sintigrafi tanı veya izlem aşamasında kullanılan diğer radyolojik tanı yöntemleridir.
                                                                                                                                               

Spondiloliztesizde Tedavi

1. 1- Konservatif Tedavi

• Spondilolistezis tedavisi konservatif tedavi yöntemleri ile başlar. Bu yöntemler spor aktivitelerini kısıtlama-hasta eğitimi, non-steroid anti-enflamatuvar, hiperlordotik rijid korseleme ve fizyoterapiyi içermektedir.
  

• Tedavide ana hedef ağrıyı azaltmak, lomber hareket açıklığını tamamlamasının sağlamak ve kor kaslarını güçlendirmektir.
  

•  Tedavinin ilk basamağında hasta eğitimi yer alır. Hastanın ağrı ve ani yüklenmelerden kaçınması, omurganın aşırı ekstansiyon ve fleksiyondan korunması gerektiğini, tablonun hangi hareketlerle (hiperekstansiyon ve yüksek seviyeli fiziksel aktivite gibi) kötüleşebileceği ve ana problemin sinir kökü ağrısı, nörolojik kladikasyon şeklinde ortaya çıkabileceği net bir şekilde anlatılmalıdır.
  

• Ağrı kontrolü için  klinik kılavuzlar manipülasyon kullanımı için veya aleyhinde bir öneride bulunmak için yetersiz kanıt bulsa bile, traksiyon, fiziksel ajanlar (örn. TENS, yüzeysel ısı, düşük seviyeli lazer tedavisi) ve diğer fizik tedavi prosedürleri gibi bazı yardımcı tedaviler ( örneğin masaj, yumuşak doku tedavisi) çok modlu, egzersiz merkezli bir yaklaşım ile birlikte kullanımında herhangi bir sakınca bulunmamaktadır.
  

•  Ortez kullanımı lomber lordozda azalma ve dolayısıyla akut pars defektinde osseöz iyileşmeye yardımcı olmak için ekstansör streste azalmaya neden olur. Birçok çalışma, göğüs altından büyük trokanterin 2,5 cm üzerine kadar uzanan, vücudu tamamen saran, anti-lordotik pozisyon sağlayan korse önermektedir. Destekleyici korseleme (modifiye Boston korsesi gibi) abdominal konkaviteyi 30 derece ve lomber fleksiyonu 15 derecede tutacak şekilde destek sağlar. Bu korsenin minimum 3-6 ay, günde 23 saat kullanılması önerilmektedir.
  

•  Terapatik egzersizler ile abdominal ve sırt kaslarında güçlendirme, hamstring ve kalça fleksörlerinde fleksibilitede artış amaçlanmaktadır. Abdominal kasları güçlendirme intraabdominal basınç artışına yol açar, böylelikle normal postural dizilimin sürekliliği korunur.
  

•  Bu amaçla hastalara fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri, dinamik lomber stabilizasyon egzersizler ve spesifik stabilizasyon egzersizleri kesinlikle verilmelidir.
  

• Lomber stabilizasyon egzersizleri, omurga spinal stabilizatör kasların sensörimotor yeniden programlanmasını hedeflemektedir ve bu kasların motor kontrol yeteneklerini artırıp geciken yanıtlarını düzeltmeye ve böylece pasif stabilizatör sistemin kompansasyonuna odaklanmaktadır. Bu egzersizler “anterior köprü (anterior bridge)”, “side plank”, “plank”, “kedi-deve (cat-camel)”, “kuş-köpek (bird-dog)” egzersizlerini içermektedir. Tüm bu egzersizler progresif olarak zorlu hale getirilebilir.
  

 

Alıntı:  Lomber omurgayı kontrol eden lokal kas sistemi; multifidus, internal oblik ve transversus abdominis kaslarından oluşur. Kırk dört hasta dahil edildiği randomize kontrollü bir çalışmada, hastalara iki farklı tedavi protokülü uygulamıştır. Spesifik kaslara yönelik güçlendirme programı, genel sırt güçlendirmeden daha üstün bulunmuştur.

• Litaratür incelendiğinde manipülasyon tekniklerinin bu hasta grubunda kullanımı hakkında tartışmalı görüşler yer almaktadır. Bu nedenle manipülasyonun egzersizle kombine bir şekilde; uygun hastalarda kullanılması önerilmektedir.
  

2-     Cerrahi Tedavi

•   İnatçı ağrı,
  
• Progresif spondilolistezis,
  
•  Nörolojik defisit gelişmesi,
  
•  Ağrıyla ilişkili segmental instabilite olarak sıralanabilir.
  

Cerrahi yaklaşımı spinal matüritenin derecesi, kaymanın derecesi, semptomlar, hastanın aktivite ve progresyon seviyesi belirlemektedir.




       KAYNAKÇA

1-     Petersen, T., Laslett, M., & Juhl, C. (2017). Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC musculoskeletal disorders, 18(1), 188.

2-     Haun DW, Kettner NW. Spondylolysis and spondylolisthesis: a narrative review of etiology, diagnosis,and conservative management. J Chiropr Med. 2005;4:206-217.

3-     Mustafa, E. ve Tur, BS (2018). Spondilolistezis: Etiyoloji, tanı, klinik özellikler ve tedavi. Ankara Üniversiteleri Tip Fakültesi Mecmuası= Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi , 71 (3), 118.

4-     García-Ramos CL, Valenzuela-González J, Baeza-Álvarez VB, Rosales-Olivarez LM, Alpizar-Aguirre A, Reyes-Sánchez A. Dejeneratif spondilolisthesis I: genel ilkeler. Acta Ortop Mex. 2020 

5-     Standaert CJ, HerringSA. Spondylolysis: a critical review. Br J Sports Med. 2000;34:415-422.

6-     Vanti, C., Ferrari, S., Guccione, A. A., & Pillastrini, P. (2021). Lumbar spondylolisthesis: STATE of the art on assessment and conservative treatment. Archives of physiotherapy, 11(1), 19.

7-     Alqarni AM, Schneiders AG, Hendrick PA. Clinical tests to diagnose lumbar segmental instability: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Mar;41(3):130-40.

8-     Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, et al. Rothman-Simeone:The Spine. Elsevier.6th Ed.2011.

9-     Frontera WF. Delisa Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.5. Bs.Güneş Tıp Kitapevleri. 2014.

10-  O’Sullivan PB. Evaluation of Spesific Stabilizing Exercise in the Treatment of Chronic Low Back Pain With Radiologic Diagnosis of Spondylolysis or Spondylolisthesis. Spine.