Hamstring yaralanmaları en çok futbol, ragbi,  basketbol ve atletizm gibi sprint gerektiren sporlarda görülür, ancak önemli koşu ve sprint gerektirmeyen sporlarda da hamstring yaralanmaları meydana gelebilir. Ortalama bir hamstring yaralanması, bir sporcunun 3 haftaya kadar aktiviteyi kaçırmasına neden olabilir. Yırtık hamstringler çok daha ciddi olabilir ve spor veya ameliyat nedeniyle uzun süreli zaman kaybına neden olabilir. Hamstring yaralanmalarının rahatsız edici bir yönü, literatürde% 12 ila% 30 arasında değişen yüksek yeniden yaralanma oranıdır. En yaygın hamstring yaralanması türü bir hamstring strainidir ve en yaygın türü, biseps femoris kasının muskulotendinöz birleşiminde meydana gelir.


Etiyolojik Nedenler

1992'de Worrell ve Perrin, hamstring strainleri için birincil predispozan faktörleri tanımladı: güç (tek taraflı ekstansörlerde veya fleksörlerde güç dengesizlikleri dahil), esneklik ve yorgunluk. Hamstring yaralanmasında en yaygın iki faktör, hamstringlerde yeterli esneklik eksikliği ve güç dengesizlikleri (fleksörden ekstansöre ve sağdan sola dengesizlik) . Koşu yapan bir sporcunun klinik geçmişi genellikle aktivitesini bitirememe ve " yukarı çekme " nın bir tanımını içerir. Sporcu ayrıca arka uylukta bir "pop" hissettiğini veya işittiğini de rapor edebilir. Bu yaralanma atletik bir aktivite sırasında erken ortaya çıkarsa (yani, pratikte erken dönemde), birincil faktörün esneklik eksikliği olduğu varsayılabilirken, atletik olay sırasında (antrenman veya rekabet) daha sonra meydana gelen yaralanmaların yorgunlukla  ilişkili olduğuna inanılabilir. Gerçekte, kas güçsüzlüğü, güç ve denge, yorgunluk, yetersiz esneklik, anormal biyomekanik, bozuk duruş, kötü koşma tekniği ve psikososyal faktörler gibi içsel faktörler dahil olmak üzere birçok faktör söz konusu olabilir. Dışsal faktörler arasında ısınma ve antrenman prosedürleri, aşırı aktivitelerle ilgili yorgunluk, uygun olmayan antrenman ve spora özgü aktiviteler bulunur. Hamstring yaralanması ile önemli bir ilişkiye sahip olan tek bir risk faktörüne rastlanmamıştır.


Fiziksel Değerlendirme


Sporcu birincil akut hamstring straini ile başvurursa,muayene, sporcunun bir parmağıyla ağrıya veya ağrının “merkezini” işaret etmesiyle başlar. Çoğu zaman bu, fiziksel muayeneyi yönlendirecek ve bir tanıya yol açacaktır. Inspeksiyon yaralanmanın ciddiyetine ve keskinliğine bağlı olarak ekimoz ve şişliği gösterebilir veya göstermeyebilir. Genel olarak, arka uylukta ekimoz ve şişlik, bir hamstring hasarının göstergesidir. Atlet yüzüstü ve diz üç pozisyonda olacak şekilde muayene ve palpasyon yapılmalıdır:
- Rahat pozisyonda
- Hafif fleksiyonda ( 15 derece)
- Dizler bükülü ( 90 derece  fleksiyonda)

Diz fleksiyona doğru hareket ederken, topuktan hafif direnç uygulanmalıdır. Akut yaralanmaları olan hastalarda ağrı nedeniyle genellikle kuvvet ve EHA test edilmez. Subakut yaralanmalarda ağrı ve şişlik genellikle bu bulguların geçerliliğini azaltır; ekimoz ve şişlik sıklıkla mevcuttur. Prognozla güçlü bir şekilde ilişkili olabilecek birkaç özel test tanımlanmıştır:

Düz Bacak Kaldırma Testi
Bu, sırt ağrısı için tipik sırtüstü düz bacak kaldırma testi ile aynı şekilde yapılır, ancak sporcudan ilk gerginliği veya rahatsızlığı / sertliği bildirmesi istenir. Kalça fleksiyonunun derecesi bir inclinometre veya gonyometre ile ölçülür.

Manuel Kas testi
Bu, gücü derecelendirme anlamında klasik bir manuel kas testi değildir; daha ziyade, bu test ağrıyı ortaya çıkarmak için kullanılır. Pozitif test, ağrının ortaya çıktığı, negatif test ise direncin uygulandığı ve ağrının yeniden üretilmediği testtir.

Slump Testi
Bu nöral gerilim testi, yumuşak doku (örneğin hamstring) ve nörolojik doku tutulumu arasında ayrım yapmayı amaçlamaktadır.


Hamstring Yaralanmaları Rehabilitasyonu

Bir rehabilitasyon programının birincil amacı, sporcuyu minimum düzeyde yeniden yaralanma riski ile en yüksek fonksiyon seviyesinde spora döndürmektir. Hamstring kas yaralanması olan sporcuyu spora geri döndürmek, hem doğrudan hem de dolaylı tekniklerden oluşan birden fazla rehabilitasyon stratejisinin kullanılmasını gerektirebilir. Hamstring yaralanmalarıyla ilişkili yüksek nüks oranı ve kroniklik, sadece bu yaralanmaların ortaya çıktıktan sonra uygun tedavisine değil, aynı zamanda hamstring yaralanmalarını önlemek için stratejiler geliştirmeye ve uygulamaya önemli bir vurgu yapmıştır. Hamstring yaralanmalarının tekrarlama oranı% 12 ila% 31 kadar yüksektir ve tahminler, yaklaşık üç sporcudan birinin, spora döndükten sonraki 1 yıl içinde dahil olan hamstringlerini yeniden yaraladığını göstermektedir. Hamstring yaralanmalarının yüksek nüks oranına birkaç faktör katkıda bulunabilir: (1) inatçı hamstring kas zayıflığı, (2) muskulotendon ünitesinin uzayabilirliğinin azalmasına neden olan skar dokusu oluşumu ve (3) yaralanma sonucu biyomekanik ve nöromüsküler adaptasyonlar.

1. Akut faz (2 ila 4 gün), inflamasyonu kontrol etmeye ve erken hareketin yeniden kazanılmasına odaklanır
   
2. İzole hamstring güçlendirme ve ağrısız germe içeren subakut faz
   
3. Devam eden hamstring güçlendirme ve eksantrik kas güçlendirme ilavesi ile remodelling aşaması
   
4. Jogging, koşu, sprint, fonksiyonel antrenman ve spora özel antrenmanların eklendiği fonksiyonel dönem
   
5. Bu rehabilitasyon aşamaları yaralanmadan bu yana geçen süre dikkate alınır; ancak, spesifik müdahaleler ve ilerleme sporcunun durumuna göre belirlenmelidir.
   

Akut Hamstring Yaralanmaları Rehabilitasyonu

Akut hamstring yaralanmaları, azalmış ROM, azalmış güç ve azalmış fonksiyonel yeteneklerle kendini gösteren ağrı ve sakatlıkla sonuçlanır. Hamstring yaralanmalarının rehabilitasyonunun ilk odak noktası, yaralanmanın akut etkilerini en aza indirmek ve doku iyileşmesini desteklemek olmalıdır. Akut hamstring yaralanmalarının yönetimi, doku iyileşmesini teşvik ederken ve skar oluşumunu korurken, ilişkili iltihabı ve ağrıyı azaltmak için dolaylı müdahalelere vurgu ile başlar. Müdahaleler, düşük yoğunluklu terapötik egzersizi, modaliteleri, ilaçları ve korumayı içerir.

Koruma
Yaralı ekstremite modifiye ambulasyon ile korunur. Tolere edilirse, yaralı dokuyu aşırı gerilmeden korumak için daha kısa adımlar kullanarak tam ağırlık taşıyan ambulasyona izin verilir. Semptomlar daha fazla sakatlık yaratıyorsa ve ağırlık taşımanın sınırlandırılması gerekiyorsa, koltuk değnekleri ambulasyon için kullanılabilir.

Soğuk Uygulama
Ağrı ve iltihabı azaltmak için buz veya kriyoterapi uygulaması kullanılır. Akut olarak kullanılabilir. Yaralı bölgeye günde birkaç kez buz uygulanmalıdır. Tedavinin süresi kullanılan yöntemlere (buz torbası, buz masajı vb.) bağlıdır, ancak genellikle buzun etkili olması için 10 ila 20 dakika uygulanması gerekir.

NSAIDS
Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar genellikle akut hamstring yaralanmasını takip eden ilk günlerde ağrı ve enflamasyonu kontrol etmek için kullanılır. Bununla birlikte, kanıtlanmış fayda eksikliği ve kas dokusunun iyileşmesi üzerinde potansiyel olarak olumsuz bir etkisi nedeniyle, bu yaygın olarak kabul gören yaklaşımla ilgili tartışmalar mevcuttur. Ilişkili riskleri daha az olan  analjezikler NSAID'lere bir alternatiftir.

Intramuskuler Kortikosteoroid Enjeksiyonu
Hamstring kas yaralanmalarının tedavisi için kortikosteroid enjeksiyonlarının kullanımı, öncelikle tendon veya fasiyal rüptür ile geçici ilişki nedeniyle oldukça tartışmalıdır. Bununla birlikte, geriye dönük bir çalışmada, şiddetli, ayrı kas içi veya miyotendinöz hamstring yaralanmaları olan sporcularda enflamatuar yanıtı azaltmak ve oyun süresi kaybını sınırlamak için intramüsküler kortikosteroid enjeksiyonları kullanıldığında hiçbir yan etki bulunmamıştır. Bu, kas içi kortikosteroid enjeksiyonlarının, nüks riskini artırmadan bir sporcunun spora dönüşünü hızlandırabileceğini düşündürmektedir.

Terapötik Egzersiz
Akut kas strainleri  için rehabilitasyon protokolleri geleneksel olarak izole kas germe ve güçlendirme üzerinde durmuştur. Sherry ve Best (2004), ilerleyici bir çeviklik ve gövde stabilizasyon programı kullanıldığında, hamstring yaralanması olan bireylerde nüks oranlarında önemli bir azalma olduğunu bildirdiler. Program, pelvis ve gövde kaslarının erken hareket ve koordinasyonunu vurgulayarak, lumbopelvik bölgenin gelişmiş nöromüsküler kontrolünün, hamstringlerin atletik hareket sırasında güvenli uzunluklarda ve yüklerde çalışmasına izin verdiğini ve böylece yeniden yaralanma riskini azalttığını öne sürdü. Nöromüsküler kontrolü teşvik etmek için  egzersizler ve hareketler, iyileşen dokuya zarar verme riskini en aza indirmek için korumalı bir ROM içinde uygulanmalıdır. Sporcu ağrı hissederse, ağrısız kasılma sağlanana kadar yoğunluk azaltılmalıdır. Ek olarak, yan, ileri ve geri adım atma, tek bacak duruş egzersizleri ve yüzüstü köprüleme, sırtüstü bükülmüş diz köprüleme ve yan köprüleme gibi lumbopelvik izometrik egzersizler dahil olmak üzere düşük yoğunluklu adım egzersizleri yapılmalıdır. Eksantrik hamstring güçlendirmesi, kasın böyle bir kasılmanın neden olduğu daha büyük kuvvetlere dayanmasına izin vermek için yeterli doku rejenerasyonu gerçekleştiğinde dahil edilmelidir. Ek olarak, iyileşen dokunun normal esnekliğini geri kazanmak için hamstring kası gerilmesine vurgu yapılmalıdır. Son olarak, sporcu semptomsuz fonksiyona ve kuvvete yaklaştıkça ve nöromüsküler kontrol önemli ölçüde geliştikçe, postüral kontrolü ve yüksek talep gerektiren spora özgü aktiviteleri entegre eden terapötik egzersizler uygulanabilir.

Yumuşak Doku Mobilizasyon Teknikleri
Kısmen bağ dokusu skar oluşumundan kaynaklanan kas esnekliği kaybı, hamstring yaralanmalarının bir özelliğidir. Çeşitli masaj türleri ve artırılmış yumuşak doku mobilizasyonu gibi tekniklerin teorik faydası, yeniden şekillenme sürecinin erken döneminde oluşan yara dokusunun kalan etkilerinin sınırlandırılmasıdır ve bu da yumuşak doku uzayabilirliğinin artmasıyla sonuçlanır. Yara dokusu oluşumu, mekanik ortamı değiştirebilen, kas lifinin gerilmesini etkileyebilen ve dolayısıyla nüks riskine katkıda bulunan kas-tendon özelliklerinde değişikliklere neden olabilir.


FAZ 1

• Skar doku gelişimini önleyin
  
• Atrofiyi en aza indirin
  
• Günde 2-3 kere buz uygulayın
  

Egzersizler

• Sabit bisiklet × 10 dak
  
• Yan adım × 10 dk, 3 × 1 dk, düşük ila orta yoğunluk, ağrısız hız ve adım
  
• Yerinde adımlama 2 × 1 dk
  
• Yüzüstü vücut köprüsü, 5 × 10 saniye
  
• Sırt üstü vücut köprüsü, 5 × 10 sn
  
• Gözler açıktan kapalıya ilerleyen tek uzuv denge, 4 × 20 saniye
  

Bir Sonraki Aşamaya İlerleme Kriterleri

• Ağrısız normal yürüme adımı.
  
• Ağrısız çok düşük hızlı koşu.
  
• Yüzüstü diz fleksiyonu (90 derece) manuel kuvvet testi sırasında submaksimal (% 50-% 70) dirence karşı ağrısız izometrik kasılma.
  

FAZ 2

• Midrange’da başlayıp daha uzun bir hamstring uzunluğuna ilerleyerek ağrısız hamstring gücünü yeniden kazanın.
  
• Hareket hızında progresif artışla gövde ve pelvisin nöromüsküler kontrolünü geliştirin.
  
• Egzersizlerden sonra 10-15 dk buz uygulayın.
  

Egzersizler (Haftada 5-7 kez)

• Sabit bisiklet × 10 dak
  
• Yan adım × 10 dk, 3 × 1 dk, orta ila yüksek yoğunluk, ağrısız hız ve adım
  
• Asma ( Grapevine ) × 10 dk, 3 × 1 dk, orta ila yüksek yoğunluk, ağrısız hız ve adım
  
• Boxer Shuffle  × 10 m, 2 × 1 dk, düşük ila orta yoğunluk, ağrısız hız ve adım
  
• Dönen vücut köprüsü, her iki tarafı 5 saniye tut, 2 × 10 tekrar
  
• Yürüyerek sırtüstü bükülmüş diz köprüsü, 3 × 10 tekrar
  
• Gövde dönüşü, karşı el-ayak dokunuşu ve T-lift, her bacak için 2 × 10 adım ile hamle yürüyüşü
  
• Öne doğru eğimli gövde ve karşı kalça ile tek bacak dengesi
  
• uzatma, uzuv başına 5 × 10 saniye
  

Bir Sonraki Aşamaya İlerleme Kriterleri

• Eğilimli diz fleksiyonu sırasında ağrısız tam güç (5/5) (90
  
• derece) manuel güç testi
  
• Ağrısız ileri ve geri jogging , orta yoğunlukta
  

FAZ 3

• Tüm aktiviteler sırasında semptomsuz (ağrı veya gerginlik yok)
  
• Tam hareket ve hız aralığı boyunca normal konsantrik ve eksantrik hamstring kuvveti.
  
• Gövde ve pelvisin nöromüsküler kontrolünü geliştirin.
  
• Postürel kontrolü spora özgü hareketlere entegre edin.
  

Terapötik Egzersizler ( haftada 4-5 gün )

• Sabit bisiklet × 10 dak
  
• Side shuffle × 30 m, 3 × 1 dakika, orta ila yüksek yoğunluk, ağrısız hız ve adım
  
• Grapevine jog  × 30 m, 3 × 1 dk, orta ila yüksek yoğunluk, ağrısız hız ve adım
  
• Boxer shuffle × 10 m, 2 × 1 dk, orta ila yüksek yoğunluk, ağrısız hız ve adım
  
• İleri-geri akselerasyonlar, 3 × 1 dk, 5 m'de başlar, 10 m'ye, sonra 20 m'ye ilerler
  
• Rotating body bridge with dumbbells , her iki tarafı 5 saniye tutma, 2 × 10 tekrar 
  
• Supine single-limb chair bridge, 3 × 15 tekrar, yavaştan hızlıya
  
• Single-limb balance windmill touches with dumbbells, 4 × 8 tekrar
  
•   Lunge walk with trunk rotation, opposite hand dumbbell toe touch and T-lift , her bacak için 2 × 10 adım ile hamle yürüyüşü
  

Egzersizler


 1. Side stepping - Yana adım 



2. 2. Forward stepping- öne adım 



3. Backward Stepping - Arkaya adım 



4. Single leg stance- Tek bacak üstünde durma 



5. Prone bridging- Yüzüstü köprü 



6. Supine bent-knee bridging- Sırtüstü diz bükük köprü 



7. Side shuffling 



8. Side bridging- yana köprü 



9. Grapevine jogging 



10. Rotating body bridging 



11. Boxer shuffling 



12. Lunge walking with trunk rotation 



13. Forward/ Backward accelerations - Öne / arkaya akselerasyonlar 



14. Supine single limb chair bridging 



15. Manuel resist eccentric strenght 



 16. Single leg stance windmill touch 



17. Hamstring stretch 






KAYNAKÇA

• 1. Askling CM, Heiderscheit BC. Acute hamstring muscle injury: types, rehabilitation, and return to sports. Sports Injuries. 2013
  
• 2. Croisier J, Forthomme B, Namurois M, et al. Strength imbalances and prevention of hamstring injury in professional soccer players. A prospective study. Am J Sports Med. 2008 
  
• 3.Mendiguchia Jurdan, Brughelli Matt. A return-to-sport algorithm for acute hamstring injuries. Physical Therapy in Sport. 2011
  
• 4.Heiderscheit BC, Sherry MA, Silder A, Chumanov ES, Thelen DG. Hamstring strain injuries: recommendations for diagnosis, rehabilitation, and injury prevention. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(2):67-81. doi:10.2519/jospt.2010.3047