Oturum Aç

**Fzt.İldem** · 07-18-2021, 02:57 PM

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS

Üriner inkontinans kişiyi sosyal çevresinden uzaklaştıran, özgüvene önemli ölçüde zarar veren ve kişinin günlük yaşamda bağımsızlığını kısıtlayarak yaşam kalitesini olumsuz etkileyen çok önemli bir sağlık sorunudur. Kadınlarda daha sık görülmesine rağmen çoğu kadın utandığı için bu durumu sağlık personeline bildirmemekte ve önemli bir sorunu göz ardı etmektedir.

Üriner inkontinansın en yaygın görülen tipleri stres üriner inkontinans, urgency üriner inkontinans ve miks tip üriner inkontinanstır. Stres üriner inkontinans kadınlarda görülen en yaygın tiptir.

Stres üriner inkontinans efor, fiziksel zorlanma, hapşırma, öksürme ile istemsiz olarak idrar kaçırmadır. Teorikte iki tipi olduğu düşünülmektedir. Birincisi üretra sağlıklıdır ancak hipermobildir. İkincisi ise sfinkterin intrinsik yetmezliğidir.

KONTİNANS MEKANİZMASINDA ROL OYNAYAN YAPILARIN ANATOMİSİ

Kontinans kişinin istediği zaman ve yerde kontrollü olarak idrar ya da gaitasını yapmasıdır.

Üriner sistem alt ve üst üriner sistem olarak ikiye ayrılır. Böbrekler ve üreterler üst üriner sistemi oluştururken; mesane, üretra, eksternal ve internal sfinkter, üretral açıklık ayrıca erkeklerde prostat alt riner sistemi oluşturmaktadır. Böbrekler idrarın oluşumundan, üreterler idrarın mesaneye taşınmasından, mesane idrarın depolanmasından üretra ise idrarın dışarıya atılmasından sorumlu organlardır.

Kontinansta görev alan yapılar; alt üriner sistem ve buradaki yapıları destekleyen pelvik tabandır.

MESANE

Alt karında orta hatta bulunur ancak kadınlarda rahimden dolayı daha ön taraftadır. Elastik yapıdadır ve genişlemeye elverişlidir. Boş hacmi 200 ml civarındadır. Normalde 350-500 ml kapasitesi vardır. Çok dolduğu zaman 2.3-3 litre sıvı alabilir. İdrar yapma isteği 150-200 ml hacme ulaştığında hissedilmeye başlanır.

Mesane Detrusor kasından oluşur ve iki bölüme ayrılır. Mesane kubbesi ve mesane tabanı bu bölümlerin adıdır.

Mesane tabanı şekilde de görüldüğü gibi üretral orifisler (üreter ağızları), mesane boynu ve bu yapıların arasında bulunan trigondan oluşur. Üretra ile bağlantısı mesane boynuyla sağlanır.

İleri derecede genişleyebilen mesane kubbesi idrarın depolanmasından sorumludur.

Detrusor kası gevşediğinde idrar mesanede depolanır, kasıldığında ise idrar boşaltılır.

ÜRETRA

Kadınlarda yaklaşık 5-6 cm, erkeklerde ise 18-20 cm uzunluğundadır. Üretra idrarın mesanede tutulmasını sağlayan internal ve eksternal sfinkter adı verilen iki kas ile çevrilidir. İnternal sfinkter mesane boynundaki detrusor, trigonal ve üretral düz kas liflerinden meydana gelmiştir ve istemli kontrolümüz altında değildir. Eksternal sfinkter üretral çizgili sfinkter ve ürogenital sfinkterden meydana gelmiştir ve istemli kontrolümüz altındadır. Bu kas istemli olarak gevşer ve mesanenin boşalmasını sağlar ayrıca öksürme, hapşırma ve gülme gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda istemli olarak kasılır bu sayede idrar kaçışını engeller. Böylelikle eksternal sfinkter idrar tutabilmede önemli olan kapanma basıncını üretra üzerine uygular.

PELVİK TABAN

Kas, ligament ve fasyadan oluşan inferior pelviste yer alan ve burada bulunan organları destekleyen ayrıca miksiyon, defekasyon ve cinsel fonksiyonlarda önemli rol oynayan karmaşık bir yapıdır.

Pelvik taban 3 katmandan oluşur. Bunlar;

1) Endopelvik Fasya: Düz kas , elastin ve kollajen liflerden oluşur. Pelvik organları çevreler ve destekler. Başlıca ligamentleri Transvers Servikal (Kardinal) ve Uterosakral ligamentlerdir. Levator ani kasında anormal bir fonksiyın görülmediği sürece fasya stres altına girmez.

2) Pelvik Taban Kasları: Üç tabakaya ayrılmaktadır.

YÜZEYEL TABAKA KASLARI

M. Bulbospongiosus: Perine cisminden başlar, klitorise yapışır. Vajinanın daralmasında ve klitorisin ereksiyonunda rol oynar. Siniri N. Pudendus'tur.

M. İschiocavernosus: Colles fasyası ile sarılı olup, klitorisin ereksiyonu ile görevlidir. Siniri N. Pudendus'tur.

Mm. Transversus perinei superficialis: Her iki cinste de tuber ischiadicum'dan başlar. Colles fasyası ile sarılı olan kas ortada perine cismine yapışarak tespit eder. Siniri N. Pudendus'tur.

M. Sphincter ani externus: İstemli kontrolle çalışan bir kastır. Anüsü kapatır ve anal kanalı öne doğru çeker. Defekasyon sırasında gevşer. Siniri N. Rectalis inferior'dur.

ORTA TABAKA KASLARI

M. Sphincter Urethra: Erkekte üretranın membranöz parçasını sararak daraltır. Miksiyon sırasında gevşer. İdrarın son damlalarının atılması ve ejekülasyonda rol oynar. Kadınlarda üretrayı daraltma fonksiyonu vardır. Siniri Nn. Perineales'dir.

Üretranın orta bölümünde kendi düz kasının hemen dış kısmındaki sirküler yerleşimli kasa eksternal sfinkter kas denir. Eksternal sfinkter istemli kontrolü olan çizgili bir kastır ve tip1 (yavaş kasılan) kas liflerini içerir. Böylelikle uzun süreli kasılabilmekte ve üretra üzerine kapanma basıncı uygulayabilmektedir. Siniri Nn. Perineales'dir.

M. Transversus Perinei Profundus: Bu kas pelviste bulunan organlar ile ürogenital diyaframı destekler ve perinenin santral tendonunu terinde tutar. Siniri N. Pudendus'tur.

DERİN TABAKA KASLARI

M. Levator ani: Konveksliği aşağıya bakan kubbe biçiminde bir kastır. Önde pubis, arkada koksiks ve yanlarda pelvis yan duvarları arasında gerilerek pelvisin döşemesini oluşturur. Bu kas pelvik diyaframın en önemli parçasıdır. Levator ani kası, ön abdominal kaslara abdominal ve pelvik içeriğin desteklenmesinde yardım eder. Posterior vajina duvarını destekler, defekasyonu kolaylaştırır ve fekal kontinansı sağlar. Doğumda serviksin dilatasyonu sırasında, fetüsün başını destekler. Üç parçaya ayrılır:

a) M. Puborectalis: En içteki liflerden oluşan kas M. Pubococcygeus ile birlikte pubis arka yüzünden başlar ve rektumu U harfi şeklinde arkasından dolanarak sararlar.

b) M. Pubococcygeus: Pubis arka yüzünden başlar koksikse doğru uzanır. İki taraflı pubokoksigeus lifleri üretra, vajina ve anüsü sarar. Anüsün önünde perinenin santral tendonunda lifler birbirine karışır. Buraya yapışan liflerin en içte olanları prostatın altından geçer ve ayrıca m. levator prostatae adını alır. Kadında ise bu lifler perinenin santral tendonunda sonlanmadan önce vajinanın yanlarını çaprazlarlar. Bunlara m. sphincter vaginae (pubovaginalis) denir.

c) M. İliococcygeus: Yan duvarlardan başlayan liflerden oluşmuştur. İçe ve arkaya doğru yönelerek koksikse uzanır.

Levator ani kasının inervasyonu 2. ve 3. sakral sinirin ventral dallarından sağlanır.

M. Coccygeus: Arkada iliokoksigeus arka kenarı ile priformis ön kenarı arasında kalan boşluğu doldurur. Spina ischiadicae'den başlayıp sakrum alt yarısı ve koksiks yan kenarlarına tutunur. Üretral, rektal ve vajinal kanalları kapatma fonksiyonu vardır. Siniri N. Pudendus'tur.

3) Perineal Membran: Levator aninin altında himen seviyesinde uzanır. Ürogenital diyafram veya üçgen ligament adını da almaktadır. Üretranın desteklenmesine yardımcı olan bu membran levator ani kası gevşediğinde en büyük desteği sağlar. Distal üretranın kompresyonunu sağlar.

PELVİK TABAN KASLARININ İNERVASYONU

Pelvik taban kaslarını inerve eden motor nöronlar Onuf nukleus olarak adlandırılan spinal kordun ön boynuzundan S2-4 seviyesinden orijin alır.

Diğer motor nöron gruplarından farklı olarak pelvik taban kaslarını inerve eden nöronlar extremite kaslarındaki resiprokal inervasyonun aksine uyumlu ve senkronize çalışırlar. Bu sebeple herhangi bir travma ya da hastalık durumunda her bir pelvik taban kası arasındaki koordinasyon bozulmaktadır.

ÜRİNER KONTİNANS MEKANİZMASI

İstemli işemenin dışında idrarı mesanede tutabilme kabiliyetine kontinans adı verilir. Üriner sistemin kontrolü ile gerçekleşir. Üriner sistemin bu kontrolü gerçekleştirebilmesi için tam ve uyum içinde çalışan merkezi ve periferik sinir sistemi nöronal bağlantılara ve diğer yapıların fonksiyonlarını gerçekleştirmesine ihtiyacı vardır.

Kontinans mekanizması dolum fazı ve boşaltma fazı olmak üzere iki aşamada gerçekleşir;

Dolum fazında üriner kontinansın sağlanması için üretra içi basıncın her zaman mesane içi basıncından yüksek olması gerekir. Böylece mesane içi basıncının üretra içi basıncından çıkarılması ile hesaplanan üretral kapanma basıncı pozitif değerlerde tutulur. İstirahat anında üretra içi basıncının oluşumundan primer olarak internal ve eksternal sfinkterik yapıların kontraksiyonu sorumlu iken, üretral duvar elastisitesi ve vaskülaritesinin de önemli rolü vardır. İstirahat anında mesane içi hacmindeki büyük artışlara rağmen mesane içi basıncında minimal değişiklikler oluşur. Mesane akomodasyonu olarak da bilinen bu durum, mesane duvarının pasif viskoelastik özelliği ve istemli kortikal kontrol ile detrusor kasının relaksasyonu sonucu gelişir.

Artmış karın içi basıncı ile sonuçlanan stres koşullarından öksürme ise hem mesane içi basıncı hem de üretra içi basıncı, istirahatteki basınçlara ek olarak pasif basınç yansıması nedeni ile direkt karın içi basıncı ile orantılı olarak artar. Stres anında ayrıca eksternal üretral sfinkterin kontraksiyonu da üretra içi basıncının artışına katkıda bulunur. Stres anında üretra içi basıncının en az mesane içi basıncı kadar artması, pozitif değerlerdeki üretral kapanma basıncının korunarak kontinansın devamını sağlar. Ancak artan karın içi basıncının üretra içi basıncına etkin olarak yansıması için mesane boynu ve proksimal üretranın anatomik olarak intrapelvik pozisyonda desteklenmesi gerekir. Bunun için ürogenital bölgenin anatomik sağlamlığı yanında, stres altında kasılıp, bu diyaframı gererek mesane boynu ile proksimal üretrayı eleve eden levator ani kasının da fonksiyonel olması gerekir.

Stres anındaki üretral kapanma basıncının seviyesi istirahat anındaki üretra içi basıncının durumu le de yakın ilişkilidir. Üretra içi basıncı ne kadar yüksek olursa, basınç yansıması ve eksternal üretral sfinkterik yapıların fonksiyonundaki yetersizlik de o kadar çok tolere edilebilir.

İdrarın boşaltılma fazında idrar akımının oluşması için mesane içi basıncının üretra içi basıncından yüksek olması ve üretral kapanma basıncının negatif değerlere düşmesi gerekir. Bunu sağlamak için kortikal kontrol altında sfinkterler istemli olarak gevşerken, detrusor kası kasılır. Tersine çalışan bir mekanizma ile yine kortikal kontrol altında sfinkterik yapıların kontraksiyonu ile üretra içi basıncı artarken, eş zamanlı detrusor kasının gevşemesi ile mesane içi basıncı azalır. Üretral kapanma basıncının pozitif değerlere ulaşması ile idrar akımı durdurularak miksiyona son verilir.

Levator ani kası, ön abdominal duvarın çizgili kasları ile sinerji içinde hareket ederek karın içi basıncının oluşumuna eşlik eder. Öksürme, hapşırma gibi, karın içi basıncının arttığı durumlarda bu basınç, pelvik ve abdominal duvarın tüm alanlarına eşit olarak yansır. Levator ani kası zayıfladığında, pelvik organlar üzerindeki basınç dağılımında dengesizlik oluşur. Eğer bu durum, vissero-üretral birleşim noktasında olduğu gibi, organı pelvik kavitenin dışına iterse, normalde üretra ve mesanenin inraperitoneal veya intraabdominal kısmına eşit olarak dağılan karın içi basıncındaki artış, sadece mesaneyi etkileyecek, dolayısı ile mesane içi basıncı üretra içi basıncından daha fazla olacağı için idrar kaçırma meydana gelecektir.

ÜRİNER İNKONTİNANS

Üriner inkontinans Uluslararası Kontinans Derneği (İnternational Continence Society-ICS)'ne göre istemsiz idrar kaçırma durumudur. Kadınlarda erkeklerden daha yaygındır. Artan yaşla beraber görülme oranı artmaktadır. Bireylerin sosyal ve fiziksel aktivitelerinde azalma ile birlikte yaşam kalitesini de azaltmaktadır. 3 ana tipi vardır. Bunlar;

Stres üriner inkontinans, intraabdominal basınç artışına neden olan öksürme, hapşırma, gülme gibi efor, fiziksel zorlanma durumlarında istemsiz idrar kaçırmadır.

Urge üriner inkontinans, ani ve güçlü bir işeme isteğiyle birlikte istemsiz idrar kaçırma olarak ifade edilmektedir. Detrusor kasının aktivasyonu sonucu üretradan eş zamanlı istemsiz idrar kaçışı gerçekleşir.

Mikst üriner inkontinans, hem stres hem de urge tipin birlikte görülme durumudur.

Kadınlarda en yaygın görülen tipi stres üriner inkontinanstır.

STRES ÜRİNER İNKONTİNANS

Stres üriner inkontinans hasta tarafından belirtilen semptomlara, klinisyen tarafından gözlenen bulgulara ve ürodinamik değerlendirmelere dayanarak sınıflandırılır. Eğer bir kadın herhangi bir intraabdominal basıncı arttıran efor, fiziksel aktivite, gülme veya hapşırma ile istemsiz idrar kaçırma şikayeti bildiriyorsa semptoma dayalı stres üriner inkontinans olarak tanımlanmaktadır. Klinisyen bu koşullarla eş zamanlı olarak idrar kaçışını gözlemliyorsa bulgulara dayalı stres üriner inkontinans tanısını ifade etmektedir. Ürodinamik çalışmalar sırasında intraabdominal basınçta artış ile birlikte istemsiz idrar kaçısı gözleniyor ancak kaçış detrüsor kas kontraksiyonundan kaynaklanmıyorsa ürodinamik stres inkontinans olarak tanımlanır.

Patofizyolojisi

İki ana mekanizma rol oynamaktadır.

1) İnternal Üretral Kapanma Mekanizması

2) Destekleyici External Mekanizma

İnternal kapanma mekanizması tunika mukoza, tunika spongioza ve tunika muskularisin bütünlüğüne, üretral sfinkterlerin kontraksiyonuna ve tonusunu sağlayan kontrol mekanizmasına bağlıdır. Mukoz membranın kalınlığı, tunika mukoza ve tunika spongiozanın şişkinliği üretra iç çapını belirler ve üretra içerisindeki basıncın üçte birinden sorumludur. Tunika muskularis iç katmanlarında düz kas fibrilleri dış katmanlarında çizgili kas fibrilleri bulundurur. Kas tonusu ile intrinsik üretral kapanma mekanizmasına aktif olarak katkı sağlar.

Artmış intrabdominal basınç normal vücut postüründe ve pelvisin normal pozisyonunda sempatik stimülasyonla üretra duvarındaki düz kasların aktivitesindeki artışla ilişkili olarak üretral kapanma basıncının artışına yol açar. Fiziksel zorlanma esnasında kontraksiyonu ile üretral kapanma mekanizmasına eksternal destek sağlayan pelvik taban kasları mesane boynu ve üretranın aşağı- yukarı hareketini de önler. Bu sayede pelvik tabandaki intraabdominal basınç üretranın kompresyonuyla sonuçlanır.

Proksimal kapanma mekanizması düz kas fibrillerinin sürekli kontraksiyonları sonucu kapalı kalır. Abdominal basıncın mesane boynuna etkin aktarılmasına bağlıdır. Distal kapanma mekanizması ise pelvik taban kaslarının ve çizgili üretral sfinkterin artmış tonusunda bağlıdır. Artmış tonus pelvik tabanın istemsiz kontraksiyonunu ifade eder. Bu istemsiz tonus artışı intraabdominal basınç artışından hemen önce olur. Normalde, artmış intraabdominal basınç sırt ve abdominal kaslar, diyafram ve pelvik tabanın eş zamanlı kontraksiyonlarının sonucudur. İstemsiz olarak devreye giren pelvik taban kasları üretrayı komprese eder, üretral kapanma basıncı artar ve kontinans sağlanır. Bu mekanizmalardan biri veya ikisi disfonksiyon gösterirse inkontinans meydana gelir.

Etyoloji

Cinsiyet ve ırk: Kadınlarda daha fazla görülmektedir. Diğer ırklara göre beyaz ırkta prevelans daha yüksektir. Sosyo-ekonomik faktörlerde katkıda bulunmaktadır.

Yaş: İlerleyen yaşla birlikte üriner inkontinans prevelansı artmaktadır. Bunun sebebi yaş ile birlikte alt üriner sistemde meydana gelen değişikliklerdir. Bunlar;

Üretral kapanma basıncında azalma
İstemsiz detrusor kasılmaları veya detrusor hiperaktivitesi
İdrar yapma sırasında azalmış detrusor kasılmasına bağlı olarak idrar akış hızında düşme işeme sonrası rezidüel hacimde artış
Menapoz sonrası östrojen kaybı nedeni ile üretral mukoza epitelinde atrofi ve miksiyon paternindeki diürnal değişim nedeni ile nokturida artışıdır.

Azalmış hareketlilik: Yatağa bağımlı hale getiren veya tekerlekli sandalye kullanmaya neden olan hastalıklar, tam iyileşmeyen kalça kırıkları, osteoporoz ve cerrahi gibi durumlar hareketi kısıtlar ve üriner inkontinans riskini arttırır.

Obezite: Mesane üzerinde artmış basınç ve daha büyük üretral hareketlilik riski arttırır. Ayrıca aşırı kilo mesanenin kan akımını ve sinir iletimini bozabilir.

Gebelik ve doğum: Gebelik öncesi ile kıyaslandığında bir kadının gebelik döneminde inkontinans yaşama olasılığı daha fazladır. Ayrıca gebelikte bu problemi yaşayanların doğum sonrası yaşama riski de artmaktadır. Çünkü gebelik ve vajinal doğum sinir, kas ve konnektif dokuda kompresyon, gerilme ve yırtılmalar meydana getirmektedir.

Menapoz: Menapoz sonrası yaşlanmanın hızlanması, doku onarım kapasitesinin düşüşüyle elastik konnektif dokuda dejenerasyon meydana gelir. Bundan dolayı menapoz sonrası inkontinans görülme oranı yüksektir. Menapozla beraber östrojen düzeyindeki azalma konnektif dokuyu etkileyerek pelvik taban kasları ve üretral yapılarda değişikliklere neden olmaktadır. Bunun sonucu olarak da üretral kapanma basıncı düşmektedir.

Sigara: Başta stres üriner inkontinans olmak üzere her tipinin gelişme riskini arttırmaktadır.

Pelvik taban kas zayıflığı: Üriner inkontinans ve pelvik organ sarkmalarının en önemli nedenleri pelvik taban kas zayıflığıdır.

Pelvik travmalar ve cerrahiler: Üriner sistemi etkileyen pelvik travmalarda ve histerektomi gibi cerrahiler sonrasında inkontinans riski artmaktadır. Erkeklerde ise prostat kanseri ameliyatından sonra üriner inkontinans gelişebilmektedir.

ÜRİNER İNKONTİNANSTA DEĞERLENDİRME

Hikaye Alımı

İdrar kaçırmayı başlatan faktörlerin, semptomların ne zaman başladığı ve ne kadar sürdüğü gibi bilgilerin sorgulanmasını içerir. Akut semptomları netleştirmek için sıvı alımı ve çıkışı, akut enfeksiyon ya da yakın zamanda geçirilen cerrahi veya travma sorgulanabilir. Kronik semptomlar için ise nörolojik hastallık, konjenital problem ve genel sağlık sorgulaması yapılır. Düzenli olarak kullanılan ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Ayrıca obstetrik, menstrual, seksüel ve barsak fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Daha sonraki aşamada inkontinans tipi, sıklığı, şiddeti, altta yatan bir hastalık veya risk faktörlerini değerlendirmek, psikososyal durum ve yaşam kalitesi etkilenimini belirlemek için hikaye alımına devam edilir.

Türkçe geçerlilik ve güvenirliği ortaya konmuş semptom anketleri kullanılabilir. Bu anketler semptomların yaşam kalitesi ile ilişkisini birlikte ele alır. Hastanın yaşam kalitesine etkisinin kayıt edilmesi tedavilerin etkinliğini değerlendirmede büyük bir avantajdır. Ancak pratik uygulamada zaman alıcı bir yaklaşımdır. Ürogenital Distres Envanteri, İnkontinans Etki Anketi, Pelvik Taban Distres Envanteri ve King Sağlık Anketi yaygın kullanılan anketlerdir.

İnspeksiyon

İstirahatte inspeksiyon: Hasta sırtüstü, dizler bükülü ve ayrık pozisyondayken fizyoterapist eldiven ile üst uylukları, perineal saha cildini ve dış labiumları gözlemler ve cilt irritasyonlarını kayıt alır.

Perine ve vajinanın giriş ve distal parçası iç ve dış labiumların jel veya ılık su ile birbirinden ayrılarak gözlemlenir. Perinede rüptür ve epizyotomi skarları veya pelvik taban kas atrofisi, vajinit veya lökore işaretleri kayıt altına alınır.

Vajina gözlemlenirken anterior veya posterior vajinal duvar defektleri, uterin prolaps işaretleri kayıt altına alınır.

Anüs gözlemlenirken hemoroid ve fissürler kayıt altına alınır.

Hareket esnasında inspeksiyon: Pelvik taban kaslarını kasıp gevşetirken inspeksiyon yapmadan önce hastaya pelvik taban kaslarını sık ve eş zamanlı olarak içe ve yukarı doğru çek şeklinde kasması öğretilir. Daha sonra sıkıp gevşetmeleri istenir. 3 kez bunu denemelerine imkan tanınır. Hastanın hareketi doğru yapıp yapmadığı kayıt altına alınır. Burada doğru istemli hareket vajinal giriş, anal sfinkter ve perineal bölgenin normal büzülme ve retraksiyonu ile sonuçlanmalıdır. Perineumun aşağı doğru hareketi disfonksiyoneldir.

Hastadan öksürmesi istenir. Öksürme sırasında hareket olup olmadığı hareket varsa iç, kranial ve ventral yönde ya da aşağı doğru olup olmadığı kaydedilir. Öksürme esnasında pelvik taban kaudal yönde hareket etmemelidir. Minimal bir ventral hareket normal kabul edilir. Eğer bilinçsiz, istemsiz kontraksiyon disfonksiyonel ise perineumda aşağı doğru bir hareket ve/veya vajinal girişte açılma ve/veya kabarma ve/veya idrar kaçışı gözlenir. Daha sonra öksürme istemli pelvik taban kontraksiyonundan sonra tekrar yaptırılır ve fark olup olmadığı gözlemlenir.

Hastadan ıkınması istenir. Ikınma esnasında hareketin olup olmadığı varsa hareketin iç, kranial ve ventral yönde veya aşağı doğru olup olmadığı kayıt altına alınır. Normalde pelvik tabanın bilnçsiz, istemsiz relaksasyonu gerçekleşmeli ve perine kaudale hareket etmelidir.

Palpasyon

Pelvik taban kaslarının fonksiyonel değerlendirmesi: Kadınlarda vajinal veya anal, erkeklerde yalnızca anal palpasyonla değerlendirilir.

Vajinal palpasyon başlangıç pozisyonu hasta sirtüstü, dizler bükülü ve ayrıktır. Levator ani ve ürogenital diyaframın tonusu, skar doku, ağrı, duyusal fonksiyon, levator ani atrofisi, posterior/anterior vajinal duvar defektleri ve hastanın pesser kullanıp kullanmadığı değerlendirilir.

İntravajinal palpasyon sırasında hastadan pelvik taban kaslarını yapabildiği kadar kuvvetli sıkması istenir. Bu sırada mesane boynunda yükselme olup olmadığı ve levator plakaların diyastazının kapanıp kapanmadığı kayıt altına alınır.

Hastadan pelvik taban kaslarını 3 kez 10 saniye dinlenme aralığı ile yapabildiği kadar kuvvetli sıkması ve yukarı çekmesi istenir. Kontraksiyon yok, zayıf, normal, kuvvetli olarak kayıt altına alınır. Yan ve önden arkaya hareketlerin asimetrik olup olmadığı kayıt altına alınır.

Hastadan pelvik taban kaslarını 3 kez 10 saniye dinlenme aralığı ile sıkması ve maksimum kuvvetin yarısı ile yukarı çekmesi istenir. Aynı zamanda enduransı değerlendirmek için pozisyonu koruması istenir. Saniye cinsinden ortalama süre kaydedilir.

Patlayıcı kuvveti ölçmek için hastadan pelvik taban kaslarını 10 kez kısa süreli fakat maksimum kuvvetle sıkması istenir. Bu sırada doğru kontraksiyon sayısı, kas kuvveti (yok, zayıf, normal veya kuvvetli), diğer kasların aşırı kontrakte olup olmadığı kayıt altına alınır.

Hastadan sıkma sonrası tam gevşeme istenir. Gevşemenin hissedilip hissedilmediği, skoru yok, kısmi veya tam olarak kaydedilmelidir.

Öksürme ve ıkınma sırasında yapılacak olan palpasyon, inspeksiyon ile aynı şekilde değerlendirilir ve sonuçlar kayıt altına alınır.

İşeme Postür ve Davranışının Değerlendirilmesi

Hasta ile normalde işeme için kullandığı oturma ve ayakta durma postürü değerlendirilir. Doğru postürü göstermek için terapist anatomik resim veya modeller kullanabilir. Pevisin öne doğru tilti gövde extansionu ile mesanenin ventro-kranial yönde yükselmesine neden olurken üretranın daha fazla vertikal pozisyonu ile sonuçlanır. Tuvalet egzersizi olarak pelvsin tilti uygun bir işeme postürünün oluşmasını sağlayacaktır. Ayrıca hastanın günde kaç kez tuvalete çıktığı ve yeterli zamanı ayırıp ayırmadığı sorgulanır.

Ölçüm Araçları

PRAFAB Anketi: Üriner inkontinans ürünlerinin kullanımı (protection: koruma), kaçan idrar miktarı (amount: miktar) ve hastanın idrar kaçırma sayısı (frequency: frekans) açısından idrar kaçışının ciddiyetini değerlendirir.

İşeme Günlüğü: Hastanın ardışık 3 gün tüketilen sıvı miktarı ve zamanı, tüketilen sıvı tipi, işeme isteği, boşaltılan idrar miktarı, işeme zamanı, istemsiz idrar kaçırma zamanı, kaçırılan idrar miktarı, idrar kaçırırken ya da hemen öncesinde yaptığı aktiviteler kaydedilir. Buradaki veriler terapiste hastanın mesanesinin fonksiyonel kapasitesi ve işeme davranışı hakkında bilgi verir.

Ped Testleri: Ped ağırlığının ölçülerek kaçırılan idrar miktarını belirleyen testlerdir. Bu testte belirli bir zaman aralığından önce ve sonra pedin ağırlığı ölçülür.

İdrar kaçırmayı uzun süreli ölçen ped testleri (24 saat veya 48 saat) daha güvenilirdir. Bütün testler içinde 24 saatlik ped testi en kullanışlı olanıdır ve bu teste göre 4 gramdan fazla ağırlığın artması test sonucunun pozitif olduğunu gösterir.

ÜRİNER İNKONTİNANSTA FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON

Şiddetli stres üriner ikontinansı (evre 3-4) olan kadınlarda en etkili tedavi olarak cerrahi ve hafif/orta şiddetli stres üriner inkontinansı (evre 1-2) olan kadınlarda ilk tedavi seçeneği olarak pelvik taban kas eğitimini içeren fizyoterapi önerilmesine rağmen, genel öneri; stres üriner inkontinansın şiddetli evreleri de dahil tüm evrelerde cerrahi olmayan tedavi ile başlanmasıdır. (5)

Hasta Bilgilendirme ve Öneriler

Pelvik fizyoterapist kişiye hastalığını, nasıl oluştuğunu, risk faktörlerini, pelvik taban anatomisini, hastalık sürecini, prognozu etkileyecek faktörleri ve hastanın fikirlerine, tercihlerine ve beklentilerine uygun olarak gerekli kavramları açıklar.

Mesane Eğitimi

Eğitim öncesi hastanın idrar kaçırmasının ne miktarda ve ne sıklıkta olduğu değerlendirilmelidir. Frekans/hacim çizelgesi kullanılarak aldığı sıvı miktarı ve tuvalete çıkış zamanı takip edilmelidir. Bu sayede idrar kaçırmanın meydana geldiği süre yaklaşık olarak hesaplanabilmektedir. Bu durumda hastaya aynı miktarda sıvı verilmesine karşın tuvalete çıkma zamanı 2 saatten 4 saate kadar artan bir zaman periyodu içinde geciktirilmeye çalışılır. Böylece mesane-idrar toleransı zamanla arttırılmaktadır. Özellikle idrar kaçırmamak için her fırsatta tuvalete gitmeyi alışkanlık haline getirmiş hastalarda uygulanmalıdır.

Pelvik Taban Kas Eğitimi

a) EGZERSİZ: Başlangıçta sandalyede otururken kollar dizler üzerinde destekli, uyluklar ve ayaklar hafif yana açık olacak şekilde bir pozisyon tercih edilebilir. Bu pozisyonda kasılma ve gevşeme sırasında perinenin sandalyeye karşı yerleşimi sayesinde perineal duyu uyarıları ile geri bildirim oluşturulur.

Oturma pozisyonunda egzersizin doğru ve kolay yapılabilmesi gerçekleşince farklı pozisyonlar ve farklı durumlarda egzersiz öğretilir. Hastadan iki farklı pelvik taban kas kontraksiyonu istenir. Birinci kontraksiyon olan yavaş kasılmalarda kas kasıldıktan sonra birkaç saniye bu kasılmanın devam ettirilmesi ve sonra da hastanın gevşemesi istenir. İkinci kontraksiyon olan hızlı kasılmalarda ise hastadan pelvik taban kaslarını hızlı bir şekilde kasıp gevşetmesi istenir. Yavaş kasılmalar uzun süreli idrar tutulumu için, hızlı kasılmalar ise ani karın içi basınç artışı durumlarında pelvik taban kaslarının hızlı kasılmasını sağlamak için verilmektedir.

Fizyoterapist bu sırada hastanın kalça ve karın kaslarının kasılmasını kontrol etmelidir. Egzersiz sırasında nefes tutma veya ıkınma gibi aktivitelerden kaçınılmalıdır. Ayrıca egzersizler ev programı olarak da verilmelidir. Etkin bir tedavi için hastaların en az 15-20 hafta, haftada 3-4 gün, 8-12 tekrardan oluşan ve her kontraksiyonun 6-8 saniye sürdüğü bir program önerilmektedir.

b) BİOFEEDBACK İLE EĞİTİM: Pelvik taban kaslarının nasıl kasıldığının öğretilmesi, kasılma kuvveti hakkında bilginin hastaya gösterilmesi, kasların eğitimi ve fiziksel uygunluğun geliştirilmesi gibi tedavi amaçları vardır.

Tek başına bir terapi değildir. SÜİ'lı hastalarda dinlenme, kasılma ve gevşeme durumunda pelvik taban kaslarının kuvvetini, aktivitesini ya da doğru kas gruplarını kasma ve kasılma yönünü göstermek için kullanılabilir. Bu görselleştirme sayesinde hastaların egzersize devamlılığı sağlanabilir.

c) FOLEY KATETER veya TAMPON İLE EĞİTİM: Pelvik taban kasılmaları sırasında hastaya geri bildirim sağlamak amacıyla kullanılan şişirilmiş bir kateterdir. Vajen içerisinde yerleştirilmiş olan bu kateterin dışarıya doğru hafifçe çekilmesi, pelvik taban kaslarına bir germe etkisi oluşturmakta ve ilave olarak istemli kasılmanın dirence karşı sağlanması gerçekleşmektedir. Germe başlangıçta az miktarda ve hafif olmakta, kas kuvveti ve tolerans arttıkça bu miktarda arttırılmaktadır. Kateter hava veya su ile şişirilerek kullanılabildiği gibi kateter yerine her kullanımdan sonra atılan tamponla da uygulama yapılabilmektedir. (3)

d) VAJİNAL KON İLE EĞİTİM: Pelvik taban kasları vajina içine yerleştirilen konun düşmesini engellemek için kontraksiyon yapma ihtiyacı duyacaktır. Fakat konu yerinde tutma tam anlamıyla pelvik taban kaslarının çoklu kontraksiyonlarından oluşmadığından kuvveti arttırmada en iyi tercih olmayabilir. Etkinlikleri de muhtemelen metodun bireysel olarak kabul edilebilirliğinin yanı sıra hastanın motivasyonu ve başlangıçtaki pelvik taban kas kuvvetine bağlıdır.

Uygulaması; kadınlardan ayakta, yürürken ve dik pozisyonda öksürme sırasında taşıyabilecekleri ağırlıktaki vajinal konu levator kas platosu seviyesinin üzerine yerleştirip 15 dakika taşımaları istenir. 2 kez arka arkaya taşıyabilme bir ileri basamakta sonraki en ağır konu denemesi istenir. Genel olarak eğitim, konu günde 2 kez 15 dakika, bir ay veya daha fazla süre ile taşıma şeklindedir.

Elektrik Stimülasyonu

Spinal reflekslerin reorganizasyonu ve kortikal aktivitenin düzenlenmesi aracılığı ile inkontinans tedavisinde etkin bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Transkraniyal veya suprapubik yoldan uygulanabileceği gibi tibial veya sakral sinirlerin uyarılması ile de uygulanmaktadır. Stres üriner inkontinanslı hastalarda kullanılma amacı pelvik taban kaslarını kasarak karın içi basınç artışı sırasında idrar kaçırmayı önlemesi için yeterli desteği sağlamaktır. İnkontinansın tipine göre tedavide farklı frekans ve atım sürelerinde akımlar tercih edilebilir. Geneliikle fizyoterapist ile birlikte uygulanan kısa süreli maksimal stimülasyon iken ev programında uzun süreli düşük şiddetli stimülasyon uygulanabilir. Kalp pili kullanan, gebe ve uygulanacak alanda duyu problemi olan hastalarda kontraendikedir.

Ekstrakorporal Manyetik İnervasyon

Pelvik taban kas ve sinirlerinin aralıklı olarak manyetik dalgalar ile uyarılmasıdır. Bu uyarı sayesinde üretral ve anal sfinkter fonksiyonları artar, mesane kasılması azalır ve pelvik taban kasları güçlenir. Uygulamasında hastalar giyinik bir şekilde içinde manyetik alan jeneratörü bulunan ve eksternal bir güç ünitesine bağlı özel bir sandalyeye oturtulur. Etkin bir tedavi için yayılan manyetik alanın primer aksının pelvik taban kaslarının ve sfinkterlerin üzerine gelmesi gerekir. Bunun için hastaların perinesi sandalyenin ortasındaki tablaya denk gelecek şekilde oturtulmaları gerekir. Stimülasyon 10 dakika boyunca 5 Hz frekansında aralıklı (5 saniye uyarı 5 saniye dinlenme) düşük stimülasyon ve takip eden 10 dakika boyunca da 50 Hz frekansında aralıklı yüksek stimülasyon şeklinde uygulanır.

KAYNAKÇA

ŞAHİN, Ü. K. (2020). Stres İnkontinansı Olan Kadınlarda Pelvik Taban Kas Eğitimine Ek Olarak Uygulanan Eksternal Elektrik Stimülasyonunun Etkileri.
Kaya, S. (2013). Üriner Inkontinans Semptomu Olan Kadınlarda Mesane Eğitimi ile Birlikte Pelvik Taban Kas Eğitiminin Etkinliğinin Araştırılması.
Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 1 (Genel Fizyoterapi). Ankara
Orhan, C. (2017). Stres Üriner İnkontinansı Olan Kadınlarda Pelvik Taban Kas Eğitimine Ek Olarak Uygulanan Vajinal Tampon Eğitiminin Etkileri.
Akbayrak T. (Ed). (2016) Kadın Sağlığında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. Ankara
Akbayrak T., Kaya S. (Ed). (2015) KNGF Kılavuzu Stres Üriner İnkontinansı Olan Hastalarda Fizyoterapi. Ankara

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla