TARSAL TÜNEL SENDROMU ve FİZYOTERAPİ

Tarsal tünel insan anatomisinde olması normal olan bir kanaldır.Tarsal tünel sendromu posterior tibial sinirin medial malleol posterio-inferio düzeyinde tuzaklanması sonucu ortaya çıkan çok sık rastlanmayan tuzak nöropatidir. Bazen tibial sinir disfonksiyonu veya posterior tibial sinir nevraljisi olarak adlandırılan Tarsal tünel sendromu, tarsal tünel içindeki yapıların sıkışması ile ilişkili bir tuzak nöropatisidir. Daha az yaygın olmasına rağmen, bileğin karpal tünel sendromuna benzer. Genellikle kadınlarda daha sık rastlanır. 

Tarsal tünel, medial malleolün arkasında ve altında uzanan dar bir fibro-osseöz boşluktur. Anterosuperior medial malleol, posterior talus ve kalkaneus tarafından lateral olarak sınırlanır ve medial malleolden medial kalkaneusa uzanan fleksör retinakulum tarafından kemiğe tutulur ve içeriğinin mediyal yer değiştirmesini önler. 
Tarsal tünel çok sayıda önemli yapı içerir. Posterior tibialis, fleksör digitorum longus (FDL) ve fleksör hallucis longus (FHL) kaslarının tendonlarını içerir. Posterior tibial arter ve ven ile posterior tibial sinir (L4-S3) de içinden geçer. Bu yapıların tarsal tünel içindeki yönelimleri dikkat çekicidir. Medialden yana doğru tibialis posterior tendon, FDL tendon, posterior tibial arter ve ven, posterior tibial sinir ve FHL tendondur.

Siyatik sinirin bir dalı olan tibial sinir bacağın arka yüzeyi boyunca posterior tibial damarlarla birlikte yol alır. Posterior tibial sinir popliteadan ayrıldıktan sonra gastroknemius ve soleus altında derinleşir , ayak bileğinde yüzeyelleşerek medial malleolün arkasından devam eder. Posterior tibial damarlar ile birlikte medial malleol ve aşil tendonu arasından tarsal tünel olarak adlandırılan kanalın içinden geçer. Kanal içerisinde önden arkaya doğru m. tibialis posterior, m.fleksor digitorum longus ve m. hallucis longus tendonları, posterior tibial damarlar ve posterior tibial sinir uzanır.

Tarsal Tünel Sendromu Nedenleri Nedir ?

Tarsal tünel sendromunun ortaya çıkmasında bir çok sebep olabilir. Distal tibianın , tarsal kemiklerin,düz tabanlık, kalkaneusun  kırıkları, ayak bileği zorlayıcı yaralanmaları, spinal travma / cerrahi sonrası, posterior tibial, fleksor digitorum longus ve fleksor hallucis longus tenosinovitleri,tarsal tünel içerisine kanamaya bağlı tibial siniride epinöral skarlaşma, aşil tendiniti, maraton koşucularında ani aşırı yüklenme, atletlerde kronik anterior egzersiz ilişkili kompartman sendromu ve tekrarlayıcı dorsifleksiyon veya plantar fleksiyon nedeniyle olabilir.

Ekstrinsik nedenler arasında, tam oturmayan ayakkabılar, travma, anatomik-biyomekanik anormallikler (tarsal koalisyon, valgus veya varus arka ayak), ameliyat sonrası yara izi, sistemik hastalıklar, genelleşmiş alt ekstremite ödemi, sistemik enflamatuar artropatiler, diyabet ve ameliyat sonrası yara izi bulunur.

İntrinsik nedenler arasında tendinopati, tenosinovit, perinöral fibroz, osteofitler, hipertrofik retinakulum ve yer kaplayan veya kitle etkili lezyonlar (genişlemiş veya varisli damarlar, ganglion kisti, lipom, neoplazma ve nöroma) bulunur. Arteriyel yetmezlik sinir iskemisine yol açabilir.

Tarsal Tünel Sendromu Belirtileri Nedir?

Baskın şikayet, doğrudan kemere ve plantar ayağa yayılan tarsal tünel üzerindeki ağrıdır. Tarsal tünel sendromlu hastalar sık sık ayaklarda keskin bir ateş ağrısı, plantar yüzeyde uyuşma, posterior tibial sinirin dağılımı boyunca ağrı ve parestezi radyasyonu, dorsifleksiyon ve eversiyon uçlarında ağrı ve karıncalanma veya yanma hissi bildireceklerdir. Bu semptomlar ayağın medial ayak bileği veya plantar yüzeyinde lokalize olabilir veya daha belirsiz olabilir ve tanıyı zorlaştırır. Semptomları, posterior tibial sinirin tamamının sıkıştırılmış olmasına veya lateral veya medial plantar dallar olmasına bağlı olarak değişecektir. Semptomlar geceleri yürürken veya ayakta dururken veya fiziksel aktiviteden sonra kötüleşebilir ve tipik olarak dinlendiğinde iyileşebilir. Disesteziler geceleri daha da kötüleşerek uykuyu bozabilir. Klinik olarak baldır distali, ayak parmakları ve ayağın plantar yüzeyinde ağrı , elektriklenme , uyuşma ve parestezi ile karakterizedir. 

Muayenede, sağlayıcı pes planus, pronate ayak veya talipes ekinovarus görebilir. Kronik vakalarda atrofi, iç ayak kaslarının zayıflığı ve ayak parmaklarının kontraktürleri takdir edilebilir. Tipik olarak tarsal tünelin derin palpasyonunda hassastırlar. Yürüme, aşırı pronasyon veya supinasyon, ayak parmağı eversiyonu, aşırı ayak inversiyonu veya eversiyonu ve antaljik yürüyüş gibi anormallikler açısından analiz edilmelidir.

Tarsal Tünel Sendromunda Değerlendirme

Ayak bileği ve muhtemelen ayağın düz radyografileri, tercih edilen ilk görüntüleme çalışmasıdır. Bunlar, osteofitler, arka ayak varusu ve valgus, tarsal koalisyon veya önceki travmanın kanıtları dahil herhangi bir yapısal anormalliği tanımlamaya yardımcı olabilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) tarsal tünelin teşhisi için hassas değildir ancak hastanın semptomlarının diğer nedenlerini dahil etmeye veya hariç tutmaya yardımcı olabilir. Yumuşak doku yapılarını değerlendirmek için ultrason kullanılabilir. Sinir ve çatallanmaları görülebilir. Ultrason veya MRI, tendinit veya tenosinovit, lipomlar veya diğer büyümeler, varisli damarlar ve ganglion kistleri dahil olmak üzere diğer yumuşak doku anormalliklerini değerlendirebilir.

Tarsal tünel sendromu teşhisi için Tinel testi yapılır .Test medial malleolün arkasından geçen bir kanca gibi şekil olan çizgi boyunca vurarak testlenir. Bu test yapılırken eğer semptomlar artıyor ise testleme pozitif sonuç alır.  Kesin tanı koymak için yeterli değildir bunun yanında mr incelemeleri, elektrodiagnostik incelemeler yapmak kesin tanı için daha iyi bir yol izlememize yardımcı olur . 

Tarsal Tünel Sendromu Şiddet Derecelendirme Ölçeği

10 puan normal bir ayağı ve 0 en semptomatik ayağı gösterir.



Ayak bileği, subtalar eklem ve transvers tarsal eklemlerin hareket açıklığı belirlenmelidir. En erken belirti ayağın plantar kısmında iki nokta diskriminasyonu duyusunun azalmasıdır,  hastalığın ilerlemesi ile tutulan sinirin dermatomunda hipoestezi ortaya çıkar.  İki nokta diskriminasyonunun hissedilebildiği basıncı kaydetmekte kullanılan  cihaz tuzak nöropatilerde elektrodiyagnostik incelemelere göre çok daha duyarlı, ancak daha az spesifik sonuçlar vermektedir. İleri evrelerde abduktor hallusis veya abduktor digiti minimi kasında atrofi gözlenebilir. Motor değerlendirme parmakların, özellikle de ayağın intrensek kaslarındaki güçsüzlüğüne işaret eden 4 ve 5. parmakların plantar fleksiyonu ile yapılır. Motor güçsüzlük kronik ve ağır vakalarda yaygın bir bulgudur ve değerlendirilmesi zordur.

Tarsal Tünel Sendromu ile Plantar Fasiit Arasındaki Farklar [6]
 
Plantar Fasiit          
                                                 
Sebep: Sık kullanım, inflamasyon.
Ağrı: Ayağın plantar yüzünde ve kalkeneusun önünde genelde sabahları yürümeyle, koşmayla daha kötüleşir.
Elektrodiagnosis: Normal 
Aktif hareketler, pasif hareketler, dirençli izometrik hareketler: Hareket açıklığı normal 
Duyusal bozukluklar: Yok
Refleksler: Normal

Tarsal Tünel Sendromu

Sebep: Travma , tüneli daraltan lezyonlar, valgus deformitesinde.
Ağrı: Topuğun medialinde ve medial longitudinal arkta gözlenir. Genelde gece ağrıları vardır. Ayakta uzun süre durmakla ve yürümekle daha kötüleşir.
Elektrodiagnosis: Uzun süreli motor ve duyusal gecikmeler gözlenir.
Aktif hareketler: Tam Hareket Açıklığı
Pasif hareketler: Pronasyonda ağrı olabilir.
Dirençli izometrik hareketler: Ayak intrinsik kaslarda kuvvetsizlik olabilir.
Duyusal bozukluklar: Mümkün
Refleksler: Normal

Tarsal Tünel Sendromunda Tedavi

Tedavisini konservatif ve cerrahi olmak üzere ikiye ayrılabilir. Konservatif tedavi altta yatan sebebe yönelik planlanır. Biyomekanik bozukluğu olan olgularda rahat ayakkabıların, ark desteklerinin, ayağın nötral pozisyonunu sağlayan ortezlerin kullanımı veya tenosinovit saptanan olgularda lokal kortikosteroid enjeksiyonları en etkili uygulamalar olarak gösterilmektedir. Konservatif tedavide ayağın immobilizasyonu, bantlama ve venöz çoraplar, NSAİ ilaçlar, US ve buz uygulaması, tünel içi basıncı azaltarak siniri rahatlatacak tendon ve sinir kaydırma egzersizleri ve kas güçlendirme programları uygulanabilinir. Fizik tedavi gibi konservatif tedavilerden fayda görmeyen ve günlük yaşamlarını önemli ölçüde etkileyen semptomları olan hastalar için cerrahi endikedir.

Ortez pabuçlar, biyomekanik anormallikleri düzeltmek ve tarsal tüneli boşaltmak için kullanılabilir. Medial topuk kama veya topuk oturağı, topuğu ters çevirerek sinir üzerindeki çekişi azaltabilir. Gece atelleri denenebilir ve yukarıdaki tedaviye cevap vermeyen hastalar geçici olarak yürüme botuna yerleştirilebilir. Uygun kemer desteğine sahip ayakkabılar semptomları azaltmaya yardımcı olabilir.

Tarsal Tünel Sendromunda Fizyoterapi / Fizik Tedavi

Yardımcı olabilecek fizik tedavi yumuşak doku modaliteleri arasında ultrason, iyontoforez, fonoforez ve E-stim bulunur. Gastro germe ve sinir mobilizasyonu da semptomlara yardımcı olabilir. Tibialis posteriorunun güçlendirilmesi yardımcı olabilir. Aktivite değişikliği ayrıca semptomların yönetilmesinde de rol oynar. Kinezyobant, ark desteği ve biyomekanik gerilim azaltma için kullanılabilir.

Koruyucu Yönetim [7,8]

Akut Faz

Hedef: Ağrıyı ve şişliği azaltmak.
Fiziksel Ajanlar: Buz, Ultrason, Fonoforezis, Elektrik Stimulasyonu
Ortez: Ayak bileği destekleme, Plantar kemer bantlama, Orta topuk kama
Terapatik Egzersizler: Gastrocnemius germe, sinir mobilizasyonu
Manuel Terapi: Yumuşak doku masajı, tibial sinir mobilizasyonu

SubAkut Faz

Hedef: Esnekliği ve gücü arttırmak
Terapatik Egzersizler: Tibialis Posterior kuvvetlendirme
Manuel Terapi: Yumuşak doku masajı, tibial sinir mobilizasyonu

Kronik Faz

Hedef: Esnekliği, gücü ve işlevselliği arttırmak
Terapatik Egzersizler: Tibialis Posterior'u ağırlık aktarma ile kuvvetlendirme
Manuel Terapi: Yumuşak doku masajı, tibial sinir mobilizasyonu

Postoperatif Tedavi [9]

Faz 1 

Zaman Aralığı: 1-3 Hafta
Hedefler: Sinir, eklem ve kesi bölgesini koruyun. Ödemi kontrol edin. Periferik nöropatiyi azaltın.
Müdahaleler: İmmobilizasyon- sonrasında Ayak bileği pasif ROM, PRICES protokolü, yardımcı aletler ile yürüyüş eğitimi

Faz 2

Zaman Aralığı: 3-6 Hafta
Hedefler: Kontraktürleri önleyin. Yara dokusu yapışmalarını önleyin. Eklem hareketliliğini arttırın.
Müdahaleler: Hafif pasif ve aktif ayak bileği germe. Tibial sinir mobilizasyonuna başlayın. (ayak PF ve ters çevrilmiş) Koruyucu splint ile toleransa kadar yürüyüş eğitimi. Aquatic terapi.

Faz 3

Zaman Aralığı: 6-12 Hafta
Hedefler: Normal yürüyüş mekaniği. Ayak bileği hareketliliğini arttır. Özel beceri gelişimi
Müdahaleler: Yürüyüş eğitimi. Ağrısız theraband kuvvetlendirme egzersizleri. Denge / proprioseptif eğitim. Ağrı sınırı içinde Spesifik beceri gelişimi. Kardiyovasküler uygunluk


EGZERSİZLER 

Tibial Sinir Germesi: Hastamız sırtüstü pozisyonunda uzanır.Sinir germe egzersizi çalışılacak olan tarafın kalçasını 90 derece fleksiyona getirmesini isteriz . Elleriyle bacağının  arkasından tutar yada ayak tabanından lastik geçirir,  etkilenen dizini göğsüne doğru çeker. Hafif bir gerginlik hissedilene kadar ayağı tavana doğru kaldırarak bacağını nazikçe düzeltir.Bacağını ve ayağını yavaşça dışa doğru çevirir(eversiyon) ve bileğini kendine doğru çeker(dorsifleksiyon).




















• Fleksibilite egzersizleri
• Aktif ROM (dinamik fleksibilite)
• Pasif ROM (statik fleksibilite)
• Germe egzersizleri: 
• Pasif germe (statik germe)
• Aktif germe (balistik germe)
• Propriyoseptif nöromusküler fasilitasyon (PNF)
• Mobilizasyon egzersizleri
• Güçlendirme egzersizleri
• İzometrik güçlendirme 
• İzotonik güçlendirme
• Konsantrik 
• Eksantrik 
• İzokinetik 
• Denge-koordinasyon
• Kardiyovasküler fitness
• Ajilite ve Pliometrik egzersizler
• İntrinsik kasları güçlendirme
• Plantar fasya germe
• Sinir kaydırma egzersizleri
• Kinezyolojik bantlama 
• Yumuşak doku mobilizasyonu uygulanabilinir.



KAYNAKÇA

1) TARSAL TÜNEL SENDROMU:LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ-HAYDARPAŞA NUMUNE  EĞİTİM VE ARAŞTIRMA  HASTANESİ TIP DERGİSİ 2010  
2) ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ DERGİSİ-Alt ekstremite Spasitesine Bağlı Bilateral Tarsal Tünel Sendromu: Olgu Sunumu
3) Tarsal Tünel Sendromu Batman Kozluk Devlet Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bölümü
4) Ayak ve Ayak Bileği Ağrılı Problemlerinde Egzersiz ve Rehabilitasyon Prensipleri-TÜRK FIZ TIP REHABİLİTASYON DERGİSİ-2014
5) Kiel J, Kaiser K. Tarsal Tunnel Syndrome. [Updated 2020 Aug 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
6) Ross, C., and J. Prousky. "Plantar Fasciitis: A Case Review." Journal of Orthomolecular Medicine 16.1 (2001): 40-46.
7) Godges J, Klingman R. Ankle Nerve Disorder: Tarsal Tunnel Syndrome. Loma Linda University DPT Program.
8) Bond T, Lundy J. Physical Therapy Following Peripheral Nerve Surgeries. Clinics In Podiatric Medicine and Surgery. 2006;23:651-666.
9) Godges J, Klingman R. Tarsal Tunnel Release. Loma Linda University DPT Program.
10) Hudes K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J Can Chiropr Assoc. 2010;54(2):100-106.