Distal radioulnar (DRU) eklem, kemik, kas ve bağ yapılarını içeren kompleks bir eklemdir.Stabilite sadece eklem uyumu ile sağlanmaz, yumuşak dokuların da stabiliteye katkısı büyüktür. Distal radioulnar eklem trianguler fibrokıkırdak kompleks (TFKK) tarafından stabilize edilir.(1)
Dorsal ve volar radioulnar ligamanlar: Paralel kollajen liflerden oluşur. DRUE stabilizasyonunda rol oynar. Pronasyonda dorsal yüzeyel ve volar derin lifler gergin iken, supinasyonda dorsal derin ve volar yüzeyel lifler gerginidir.
Merkezi artiküler disk : Ortası avasküler yapıda periferi ulnar arterin dorsal ve palmar dalları ile anterior interosseöz arterin dallarınca beslenen fibrokartilaj bölümdür.
Trianguler fibrokıkırdak kompleks; dorsal ve volar radioulnar bağları, ulnar kollateral bağı, bir meniskal eşdeğeri, artiküler diski ve ekstansör karpi ulnaris tendon kılıfını içermektedir.(1)
Menisküs homoloğu: Diskin aksine çoğunlukla gevşek bağ dokusundan oluşur.
Ulnar kollateral ligaman
Ekstansör karpi ulnaris kılıfı: Gevşek ve sıkı paralel kollajen liflerden oluşur.
Ulnalunat (UL) ve ulnatriquetral (UT) ligamanlar : Gevşek ve sıkı paralel kollajen liflerinden oluşur(10)
Ulnar kollateral bağ distal TFKK’yi oluşturmaktadır. Proksimal trianguler bağ ise ulnar foveadan başlayıp radiusun ulnar yüzüne palmar ve dorsal iki parça olarak yapışmaktadır ve DRU eklemin gerçek stabilizatörü olarak değerlendirilmektedir.(1)

Distal radioulnar eklemin sigmoid çentikteki eklem yüzeyi, önemli derecede pronasyon ve supinasyon sağlar ve eklem stabilitesinin %20’sinden sorumludur.(1)
Pronator kasının derin başı DRU eklemin primer stabilizatörüdür.[3] Eklem yüzeyi tam pronasyon ve tam supinasyona izin verir].Pronator derin başı, pronasyon sırasında ulna başını sigmoid çentikte aktif olarak komprese eder, aynı etki supinasyonda da daha zayıf olarak mevcuttur(1)
Distal radioulnar eklemin beslenmesi volar interosseöz arter ile sağlanmaktadır.Dorsal interosseöz arter ise DRU eklemin dorsal bölgesini beslemektedir. Trianguler fibrokıkırdak kompleksin beslenmesi ulnar arterin dorsal ve palmar radiokarpal dalları ve anteriyor interosseöz arter ile sağlanır.Mikrodamarlanması ise menisküs ile çok benzerdir. Perifer %10-40’lık kısımda damarlanma mevcuttur fakat iç bölge avaskülerdir. Radial yapışma bölgesinden TFKK’yi besleyen herhangi bir damar yoktur.(1)


ETİYOLOJİ

TFCC yaralanması genellikle, bilek ulnar deviasyondayken TFCC üzerine bir yük sıkıştırıldığında meydana gelir. Zorla ulnar sapmanın yaygın nedenleri arasında raket veya sopa sallamak yer alır. TFCC yaralanması ayrıca pozitif ulnar varyans ile ilişkilidir; bu, ulna'nın eklem yüzeyinin yarıçapın eklem yüzeyinden daha distal olduğu zamandır. Pozitif ulnar varyans genellikle önceki ameliyattan veya önceki kırıktan kaynaklanır.(5)
Sporcularda travmatik olmayan yaralanmalarda elin ulnar deviasyon, supinasyon ve tam açıda fleksiyon veya ekstansiyon pozisyonlarında zorlanması TFCC yaralanmaları için başrolde. Tırmanışta under tutuşlar, yogada handstand pozu veya fitness’da front barbell press gibi aktiviteler TFCC yaralanması ile sonuçlanabiliyor.
Sporcu olmayan bireylerde ise günlük mesleki aktiviteler travmatik olmayan yaralanmalar için ön planda. Ağır yüklerin kaldırıldığı, objelerin kuvvet kullanılarak eğilip büküldüğü meslekler risk grubu içinde yer alıyor. Marangozlar, teknisyenler ve fizyoterapistler bu meslek gruplarından bazılarıdır.
Ayrıca  ulnanın radiusa göre görece uzun olduğu pozitif ulnar varyans (PUV) vakaları ulnar impigement nedeni ile potansiyel TFCC yaralanma riski taşımaktadır.(9)


BELİRTİLER

TFCC yırtıklarının en yaygın belirtileri şunlardır:

• Bileğin ulnar tarafında ağrı ve şişlik
  
• Bilek hareketiyle hisleri tıklamak
  
• Önkol kemiklerinin instabilitesi (distal radialulnar eklem)
  

 

TANI

Hastadan iyi bir hikaye alınır, hastaya özel tesler yapılır,travmatik yaralanma veya dejeneratif değişiklik olup olmaması değerlendirilir.
Tanıda kullanılan testler;
Pozitif fovea bulgusu: Ön kol pronasyonda fleksör karpi ulnaris, ulnar stiloid ve pisiform arasından yapılan palpasyon ile ağrı hissedilir. Bu testin %95 duyarlılığa, %86 özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.
TFCC kompresyon testi: Ön kol nötralde iken ulnar deviasyon ile ağrının oluşması
TFCC stress testi: Ulnar deviasyonda el bileğine aksiyel kuvvet uygulanması ile ağrı hissedilmesi.

---

Press (baskı) testi: Sandalyeden kalkma hareketi yaptırılarak bileğe ekstansiyoda yük verilmesi ile ağrının artması.


Supinasyon testi: Ön kol supinasyonda iken bilek ekstansiyona getirilmesi eklemde dorsal sıkışmaya neden olacağı için periferik veya dorsal yırtıklarda ağrıya neden olur.
Piyano tuşu testi: Bir piyano tuşuna basıyormuş gibi ulna dorsaline basıldığında ulnanın patolojik şekilde DRU ekleminden çıkarak volare yönlenip tekrar dorsale gelmesi DRUE instabilitesi düşündürür.

Grind (sıkıştırma) testi: Radius ve ulna sıkıştırılır iken ön kol rotasyon hareketleri esnasında ağrı olması artritin başladığını gösterir.

Manyetik rezonans görüntüleme TFCC değerlendirmesinde önemli bir incelemedir. MRG incelemesinde DRU eklemde artmış sıvı ile birlikte volar veya dorsal ligaman hasarlanmaları tespiti DRU eklem instabilite tanısında faydalıdır.(3)Ayrıca artroskopi, fibrokartilaj diskin orta kısmındaki lezyonlar ve karpal kemik osteokondral lezyonların kesin tanısında altın standarttır.(4)



SINIFLANDIRMA

TFCC’deki yırtıklar Palmer tarafından tarif edilmiş ve sınıflandırılmıştır. Palmer sınıflamasına göre TFCC yırtıkları travmatik (tip1) ve dejeneratif(tip2) olmak üzere 2’ye ayrılır. Tip 1 yırtıklar ani travma ile oluşur. Örneğin elin üzerine düşmek buna yol açabilir. Bu tür bir travmada kıkırdak, tendon veya ligamentler zedelenir. Tip 2 yırtık ise TFCC’yi oluşturan kıkırdağın yavaşça yıpranması sonucu gelişir. Eklem kireçlenmesi (osteoartrit), romatoid artrit, gut gibi hastalıklar buna neden olabilir.

Tip 1 Lezyonlar (Travmatik)

TİP 1A: 1A lezyonlar, en sık rastlanılan yırtık tipidir. TFCC'nin yatay kısmındaki travmatik yırtıklar veya perforasyonlardır .(2)
TİP 1B: 1B yırtıkların ulnar taraflı periferal yırtıklardır.(3)TFKK’nin periferik kısmının iyi kanlanması nedeni ile TFKK Palmer tip 1B yırtıklarının tamiri iyi sonuçlar vermektedir.
TİP 1C: palmar yırtıklar (ulnokarpal (ulnolunat veya ulnotriquetral ligaman) başlangıçlı
TİP 1D radial yırtıklar (sigmoid notch lateral bağlanma yerinden)TFCC'nin distal bozulması(1).

TİP2 LEZYONLAR(DEJENERATİF)

TİP 2A: Perforasyon kanıtı olmaksızın üçgen fibrokartilaj diskte dejeneratif değişiklikler.
TİP 2B: Eklem yüzeyinde hiyalin kıkırdakta ek kondromalazi varlığı ile tip 2A.
TİP 2C: Üçgen fibrokartilaj diskin tam kalınlıkta perforasyonu.
TİP 2D: 2A'dan 2C'ye kadar olan özelliklerden herhangi biri artı lunotriquetral bağ yırtılması.
TİP  2E: Ek ulnokarpal artrit varlığı ile tip 2D.(5)

20 yılı aşkın sürede TFCC’nin fonksiyonel anatomisi ve patofizyolojisi hakkında artan bilgiler bu lezyonlara bakış açısında bir takım değişikliklere neden olmuştur. Örneğin TFCC’nin foveal (derin) kısmının DRUE stabilizesindeki önemi anlaşılmıştır. Bu doğrultuda Palmer sınıflamasına alternatif olarak 2011 yılında Atzei ve ark yeni bir sınıflama tanımlamışlardır.

TFCC Lezyonlarında Atzei-EWAS Sınıflaması(10)

Sınıf 0: TFCC yırtılmadan stiloid apexinin kırılması ,DRUE stabil.
Sınıf 1: Yüzeyel ve  TFCC izole yırtığı ,DRUE stabil
Sınıf 2: Yüzeyel ve derin TFCC kombine yırtığı ,DRUE instabil
Sınıf 3: Derin TFCC izole yırtığı
Sınıf 3A: Ulna stiloid basisinin kırığı ile birlikte derin TFCC yırtığı ,DRUE instabil
Sınıf 4: Tamir edilemeyen boyutta santral TFCC yırtığı ,DRUE instabil
Sınıf 5: TFCC yırtığının takiben DRUE instabilitesi


FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Tedavide ilk adım doku iyileşmesine imkan vermek için ağrıyı arttıran aktivitelerden kaçınmaktır. Bileğe destek sağlaması için splint kullanımı ilk önerilenler arasındadır. Hareketleri engellediği için ağrının azalmasında fayda gösterir. Ayrıca anatomik iyileşmeye de fayda sağlar. Çoğunlukla ön kolu dorsalden ve volarden sarıp enine baskı oluşturan ulnar oluk ateller kullanılır. Dejeneratif olgularda 4 hafta atel uygulaması yeterli iken akut yırtıklarda bu süre biraz daha uzatılarak 6 haftaya tamamlanabilir. Kimi zamanda basit ve pratik bir statik el bilek ateli ile hasta şikâyetleri gerilemektedir. Bu süreçte ağrı kontrolü için lazer kullanımının olumlu etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur.(10)

Fizik tedavi yöntemleri tedavinin diğer adımını oluşturur.Germe ve kuvvetlendirme egzersizleri, sıcak ya da soğuk uygulamalar, TENS, ultrason terapisi kullanılan başlıca yöntemlerdir. PRP ve proloterapi enjeksiyonları da yararlı olabilir.
Manuel değerlendirme esnasında belirlenen ağrılı yapıları hedefleyen manuel terapi uygulamaları hızlı sonuçlar verecektir.Manuel teknikler  ağrıyı azaltır, mobiliteyi geri kazandırır ve fonksiyonelliği iyileştirir.
Uygulanabilecek manuel teknikler;el bileğine traksiyon, traksiyonda dorsal ve volar gliding, traksiyonda lateral gliding, radius anterior gliding ,ulna anterior gliding.
Ardından  pasif egzersizlere başlanır daha sonra nöromuskuler kontrolü artıran izometrik egzersizler uygulanır. Daha sonra aşamalı olarak diğer güçlendirme egzersizleri olan konsantrik ve egzantrik egzersizlere geçilir.(10)


Ayrıca kinezyolojik bantlama da tedaviye dahil edilebilir.


TFCC hasarında uygun olabilecek egzersizler şunlardır:

• Bileği yavaşça dairesel yönde çevirmek. Hem saat yönünde hem de tersi yönde yapılmalıdır.
  
• El bileği izometrik egzersizleri
  
• Ön kol fleksör kas gruplarına germe
  
• Masa, duvar gibi sert bir yüzeye dayanarak el bileği ekstansör kas gruplarına germe
  
• Tenis topu gibi yuvarlak bir nesneyi sıkıp bırakmak
  
• Dambılla supinasyon – pronasyon egzersizleri
  
• Dambılla el bileği fleksiyon – ekstansiyon egzersizleri
  
• Dambılla radial - ulnar  deviasyon egzersizleri
  
• Therabantla supinasyon pronasyon egzersizleri
  
• Therabantla el bileği fleksiyon ekstansiyon egzersizleri
  
• El bileği pertürbasyon egzersizleri
  
• Fleksbar egzersizleri
  
• Dirsek fleksiyon ekstansiyon egzersizleri
  
• İlerleyen seviyelerde traksiyon ve kompresyon egzersizleri dahil edilebilir.
  

2019 yılında Z. CHEN tarafından TFCC yaralanması olan hasta için aşamalı bilek senserimotor rehabilitasyon programının iyileşmedeki etkisini araştırdığı makalesinde dart atıcı hareketi(DTM) ve PNF egzersizleri yileşmede pozitif yönde anlamlı değişim göstermiştir.(7)



CERRAHİ TEDAVİ

Triangular fibrokartilajın ortasında yer alan homolog menisküs orta bölümü damarlanmadan fakirdir, bu yüzden kolay iyileşmez. Tedavide çepere yakın yırtıklar dikilebilirken, santral yırtıklar debride edilir. .(2)
Ortalama üç ile altı aylık konservatif tedaviye rağmen yanıt alınmaması halinde cerrahi seçenek ön plana çıkmaktadır. Belirgin DRUE instabilite varlığında bekleme süresi kısaltılarak daha erken cerrahi karar verilebilir. Açık veya artroskopik olmak üzere iki farklı cerrahi yöntem vardır. Artroskopik yöntemlerin açık cerrahilere göre; diğer eklem içi patolojilerin tespiti, daha az diseksiyon ile daha az yumuşak doku hasarı, daha az cerrahi sonrası erken dönem ağrı, erken işe dönüş, enfeksiyon ve daha az eklem hareket kısıtlılığı gibi üstünlükleri bilinmektedir.(10)
Açık Cerrahi : Artroskopi uygulamalarının yaygınlaşması ile açık cerrahi nadir uygulanan bir yöntem haline gelmiştir. Dördüncü- beşinci ekstansör kompartmandan ekstansör digiti minimi ekartasyonu ile dorsal kapsülden TFCC yapısına ulaşılır. Sigmoid bölge veya foveal yırtıklar açılan kemik tünellerinden geçen sütürler ile tespit yapılır.(11)

Artroskopik Cerrahi: Günümüzde TFCC tanı ve tedavisinde sıklıkla başvurulan altın standart yöntemdir. Yırtığın tipine, hastanın yaşına, kemik uyumsuzluğu ve eklem içi artroz varlığı göre cerrahi teknikte değişmektedir.(10)

Tip IA: Santral yırtıklar genellikle asemptomatik seyrederler. Santral bölge avasküler olduğu için tamir yerine debridman uygulanması ile kanama artırılarak iyileşme stimule edilmiş olur.(12)

TİP IB: Distal yırtıklar all-inside, inside-out, outside-in gibi farklı teknikler ile tedavi edilir. Proksimal ve total yırtıklarda foveaya yerleştirilen bir ankor veya foveadan kemiğin ulnar bölümüne açılan bir tünelden transooseöz teknik ile TFCC ayrıldığı bölgeye dikilmektedir(10)
Tip IC: Distal bölüm yırtıklarında tamir tercih edilmektedir. Tamirin mümkün olmadığı bazı vakalarda debridman uygulanabilir.
Tip ID: Radial bölge yırtıklarında radioulnar bağ eklenmiş ise sigmoid çentikten radiusun radialine açılan bir tünel ile bu bölgeye dikilir. Eğer radioulnar bağa ulaşmayan bir yırtık ise artroskopik debridman veya rezeksiyon yeterli olmaktadır.(10)
Tip II: Dejeneratif yırtıkların tedavisi ulnar varyansın boyutu, artroz varlığı ve lunotrquetral (LT) bağın hasarlı veya sağlam oluşuna göre değişmektedir. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan Tip II A,B,C hastalarına 4 mm ye kadar olan ulnar varyanslarda Wafer proseürü uygulanabilir. 4 mm’nin üzerindeki vakalarda ulnar kısaltma yapılması uygundur. LT instabilitenin eklendiği vakalarda LT eklem için dorsal kapsülodez, kapsüler büzüştürme veya K teli ile fiksasyon uygulanır. İleri LT artroz gelişen vakalarda LT artrodez yapılması uygundur.

---

KAYNAKÇA

1)Özkan, M., Ünal, M.; Sporcularda Trianguler Fibrokıkırdak Kompleks Yaralanması ve Tedavisi;TOTBİD Dergisi 2012;11(3)235-241
2)Borstel, D., Wang, M., Small, K., Nozaki,T.,Yoshioka,H.;High-Resolution3T MR Imaging of the Triangular Fibrocartilage Complex; Magn Reson Med Sci 2017; 16; 3–15
3)Kabakaş, F., Özçelik, İ., Uğurlar, M., Mersa, B., Yazar ,M., Uzun, M.; Triangular fibrokartilaj kompleks periferik (Palmer tip 1B) yırtıklarında artroskopik tamir sonuçları ; Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, Mayıs 2014, Cilt. 20, Sayı. 3; 205-210
4)Özçelik, B., Uğurlar, M.,Sarı, A.;Sporcularda El-El Bileği Yaralanmaları ; Takım Doktoru Olarak Spor Ortopedisti ;191-197
5) Skalski MR, White EA, Patel DB, Schein AJ, RiveraMelo H, Matcuk GR. The Traumatized TFCC: An Illustrated Review of the Anatomy and Injury Patterns of the Triangular Fibrocartilage Complex. Curr Probl Diagn Radiol. 2016 Jan-Feb;45(1):39-50
6)Verheyden, JR. ;Üçgen Fibrocartilage Kompleks Yaralanmalar Tedavisi ve Yönetimi; Medspace ,17kasım 2014
7)  Chen, Z. (2019). A novel staged wrist sensorimotor rehabilitation program for a patient with triangular fibrocartilage complex injury: A case report. Journal of Hand Therapy, 32(4), 525-534.
8) Chan JJ, Teunis T, Ring D. Prevalence of triangular fibrocartilage complex abnormalities regardless of symptoms rise with age: systematic review and pooled analysis. Clin Orthop Relat Res. 2014 Dec;472(12):3987-94
9)  Palmer AK, Glisson RR, Werner FW. "Relationship between ulnar variance and triangular fibrocartilage complex thickness." The journal of hand surgery. 1984;9(5):681-2.
10) Koçaslan M, Coşkun T, Özçelik İB. Triangüler fibrokartilaj kompleks sorunlarında tanı ve tedavi. Durmaz H, Ayık Ö, editörler. El Bileği Hastalıkları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p.41-6.
11) . Nakamura T, et al. "Open repair of the ulnar disruption of the triangular fibrocartilage complex with double three-dimensional mattress suturing technique." Techniques in hand & upper extremity surgery 8.2 (2004): 116-123.
12) . Al-Shihabi L, Wysocki WR, Ruch DS. "Management of Type 1A TFCC Tears." Wrist and Elbow Arthroscopy. Springer, New York, NY, 2015. p.59-65.