Trokanterik Bursit ve Fizyoterapi



Büyük trokanter olarak adlandırılan kalçanın dış noktasında trokanterik bursa adı verilen bir bursa vardır. Sıvı dolu küçük bir kese olan bursa, fizyolojik hareket aralığı sırasında yakındaki gluteus tendonlarının kayması için bir kayganlaştırıcı ortam görevi görür. Trokanterik bursa kalçanın lateral tarafında yer alır, kalça abdüktör kas sistemine yüzeysel ve iliotibial bandın (ITB) derinliklerinde bulunur. Yüzeysel konumu ve büyük tendonlara yakınlığı nedeniyle, trokanterik bursa iltihaplanabilir ve ağrıya sebeb olabilir. Trokanterik bursit, trokanterik bursanın iltihaplanmasıdır. Trokanterik bursit sıklıkla Büyük Trokanter Ağrı Sendromu (GTPS) ile karıştırılır, ancak aslında lateral  kalça ağrısına neden olan diğer koşulları da içeren bir GTPS bileşenidir.


Klinik Anatomisi



Büyük trokanter, femur boynunun şaft ile birleştiği yerde büyük dörtgen bir çıkıntıdır. Abdüktör mekanizması ile bursa arasında elde edilen karmaşık hareketi kolaylaştıran güçlü abdüktör tendonları için ana bağlantıdır. Trokanterik alanda yaklaşık 20 bursa vardır. Bireylerin çoğunda sürekli olarak üç bursa bulunur. Bunlar, büyük trokanterin anterosuperiorunda bulunan gluteus minimus bursayı içerir. Subgluteus medius bursa, gluteus medius tendonuna kadar uzanır. Subgluteus maximus bursa en büyüğüdür ve genellikle 'trokanterik bursa' olarak tanımlanır. Bu, gluteus medius ve maksimus arasındaki büyük trokanterin yanındadır.

Bursa, eklem yakınında bulunan sıvıyla dolu çift zarlı bir kesedir. Yumuşak doku ve kemik yüzü arasındaki sürtünmeyi en aza indirmek için aralarında bir çeşit yastık oluşturur ve kasların ve eklemlerin hareketi sırasında bir şok absorbant  görevi görür.
 
Trokanterik Bursit durumunda, genellikle iki bursa tutulur:
 
Subgluteus Medius bursa - büyük trokanterin yukarısında ve gluteus medius kasının insersiyosunun altında bulunur.
Subgluteus Maximus bursa - büyük trokanter ile gluteus medius ve gluteus maksimus kaslarının insersiyosu arasında bulunur
 

Epidemiyoloji/ Etiyoloji

Trokanterik bursitin altında yatan neden, tekrarlayan mikrotravma, künt travma veya idiyopatik olabilir. Çevreleyen kasların aşırı kullanımı gluteus medius ve / veya minimus tendinopatilerine yol açar. Merdiven çıkma veya bisiklete binme sırasında görülen tekrarlayan kalça abdüksiyonu, bursa'nın iltihaplanmasına neden olabilir. Direkt olarak bursa üzerine düşmeyi sürdüren yaşlı hastalar, doku içinde bir enflamatuar süreci başlatabilir. Sedanter veya yatağa bağlı hastalar ayrıca trokanterik bursitlere eğilimlidir, çünkü proksimal femurun büyük trokaneri üzerindeki sabit basınç bursanın enflamatuar yanıtını da başlatabilir.

Trokanterik bursit, her yaştan insanı etkileyebilir. GTB yaygındır ve kadınların yaklaşık % 15'ini ve erkeklerin % 8'ini etkilediği düşünülmektedir.  En çok orta yaşlı kadınlar etkilenir, genç bayan sporcular da GTB geliştirmeye yatkındır. Dişiler, koşma ve atlama dahil olmak üzere tekrarlayan harekete maruz kaldıklarında bursa üzerinde gerilmeye neden olan daha sıkı ITB'lere yol açan artmış Q açılarına sahiptir.

Bursa'nın iltihaplanması, zamanla ilerleyen yavaş bir süreçtir. Bu tarz bursitler en sık sürtünme, aşırı kullanım, doğrudan travma veya çok fazla basınç nedeniyle oluşur.
İki tür bursit vardır.

Akut bursit, travma veya aşırı aşırı yüklenme nedeniyle oluşur. Birkaç gün sonra, etkilenen bölgeye dokunduğunuzda ağrı, şişlik ve sıcaklık hissi gibi semptomlar fark edilebilir. Eklemi hareket ettirmek de çok acı verici olacaktır.

Kronik bursitte ise aşırı kullanım, yapılar üzerinde çok fazla baskı veya aşırı hareketler neden oluyor.  Her zaman mevcut olan ana semptom ağrıdır.
Trokanterik bursit insidansı, yaşamın dördüncü ve altıncı on yılı arasında zirve yapar, ancak tüm yaş gruplarında vakalar bildirilmiştir. Kadınların yaklaşık% 15'i ve erkeklerin% 8'ini etkilediği düşünülmektedir.
 


Neden Olabilecek Faktörler
 
Cinsiyet: Kadınlar erkeklerden daha sık etkilenir.
Fazla Kilo / Obezite
Travma: ör. büyük trokanterin yaralanması: bursayı tahrip edebilir.
Bursa çevresindeki kasların veya bursa altındaki eklemin aşırı kullanımı.
Yanlış pozisyon : bu basıncın artmasına neden olabilir.
Bursa üzerinde çok fazla baskı (İliotibial bandın sürtünmesinden kaynaklanır)
Kas gluteus mediusun insersiyosunda disfonksiyon
Kalça osteoartriti
Lomber spondiloz
Aşırı veya hızla artan kilometre
Tekrarlayan zorlanma: ör. çok fazla ağırlık ile sık sık eğitim veya kötü bir pozisyonda eğitim
Aşırı pronasyon / aşırı hareket
Bacak uzunluğu farklılıkları
ITBS (İliotibial Bant Sendromu)
Kalça protezi
Bakteriyel enfeksiyon
Diğer iltihaplı hastalıklar
 
 
Özellikler/ Klinik seyiri



Hastalar sıklıkla tek taraflı yanal kalça ağrısından şikayet edeceklerdir. Ağrı genellikle uyluk bölgesinin dışına kadar uzanır. Erken dönemlerde ağrı genellikle keskin ve yoğun olarak tanımlanır. Daha sonra ağrı daha çok ağrıya dönüşebilir ve kalçanın daha geniş bir bölgesine yayılabilir.  Tipik olarak, ağrı geceleri, etkilenen kalçaya uzanırken ve bir süre oturduktan sonra sandalyeden kalkarken daha kötüdür. Ayrıca uzun süreli yürüme, merdiven çıkma veya çömelme ile daha da kötüleşebilir.

Hasta sıklıkla ağrıyı odaksal olarak doğrudan proksimal femurun büyük trokanterinin üzerindeki alana lokalize edebilecektir. Daha genç hastalar, koşma, bisiklete binme veya atlama sporları dahil olmak üzere tekrarlayan atletizm geçmişi içerebilir. Orta yaş ve daha yaşlı hastalar, sürekli hareketsizlikten veya yer seviyesinden düşme gibi düşük enerjili travmadan kaynaklanan doğrudan kompresyon geçmişine sahip olabilir. 

• Kalçanın yan tarafında uyluğa doğru yayılabilen kronik ağrı ve veya kalça hassasiyeti
  
• Kalçanın yan tarafında bir çıtırtı hissedilmesi
  
• Merdiven çıkma zamanı ağrı oluşumu
  
• Hasta etkilenen tarafa üstüne yatamaması 
  
• Ağrıya bağlı uyku bozukluğunun gelişimi
  
• Bel ağrısı
  

 
Tanı Konulması 

Lateral kalça ağrısının teşhisi çok karmaşıktır çünkü klinik tablolar değişken ve bazen sonuçsuzdur. Doğru teşhis ettiğinizden emin olmak için muayenenin tüm düzlemlerde kapsamlı bir geçmiş, inspeksiyon , palpasyon, hareket açıklığı, stabilite ve güç dahil olmak üzere aşamalı bir yaklaşımı izlemesi gerekir.
Özellikle trokanterik bursit için önemli bir tanı testi şüphesiz palpasyondur. Büyük trokanterin içini ve çevresini palpe etmeniz gerekir. Bu, fizyoterapistler tarafından yapılan en provokatif klinik testtir. Teşhis konusunda hala herhangi bir şüphe varsa, daha spesifik bilgi verecek olan bir MRI yapmak uygundur.

Ayırıcı tanı

Bir hastada lateral kalça ağrısı olarak ortaya çıkabilen birçok durum vardır. Bu nedenle, Trokanterik Bursit teşhisine doğru bir şekilde ulaşmak için diğer olası nedenleri dışlamak çok önemlidir.
Lateral kalça ağrısına neden olabilecek yaygın durumlar şunlardır:
 

• İliotibial Bant Sendromu
  
• Snapping ( Atlayan) Kalça  Sendromu
  
• Gluteus Medius Tendon Disfonksiyonu ve Yırtığı
  
• Meralgia Paresthetica
  

 
Özel Test




Hasta diz ve kalça 90 derece fleksiyonda sırtüstü pozisyonda yatar. Kalça pasif şekilde external rotasyona getirilir . Bu pozisyonda her hangi bir ağrı ortaya çıkarsa , external rotasyon ağrıyı gidermeye yetecek kadar azaltılır . Klinisyen bir eliyle dizi diğer eliyle ayak bileğini destekler. Hastadan klinisyenin direncine karşı kalçayı nötral pozisyona getirmesi istenir . Lateral kalça ağrısı oluştuğunda test pozitiftir. 


Fizyoterapi Yönetimi

Ağrı ana şikayet olduğundan hastayı daha etkili bir şekilde tedavi etmek için altta yatan herhangi bir bozukluğun değerlendirilmesi önemlidir. İlk aşama, ağrıyı ve iltihabı yönetmektir. Trokanterik bursit tedavisinin ana nedeni ağrıdır, ağrıyı azaltmak için iki yaygın tedavi kullanabiliriz: buz kullanımı ve steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler). Bursa iltihabı, buz terapisi ve iltihap yapılarını azaltan teknikler veya egzersizlerle tedavi edilebilir. Bir fizyoterapistin kullanabileceği başka tedaviler de vardır, örneğin: elektroterapi, akupunktur, bantlama teknikleri, yumuşak doku masajı. Trokanterik bursitin iyileşmesi için bursaya antiflojistik ilaç (Kortikosteroid enjeksiyonları) ile infiltrasyon yapılması da gereke bilir.  Diğer fizik tedavi müdahaleleri ultrason kullanımı, nemli ısı ve hastayı aktivite modifikasyonu konusunda eğitmek ve olası eğitim hatalarını düzeltmektir.
 
İkinci aşama, hastanın kas gücünü arttırmak  ve normal ROM'u eski haline getirmektir. Fizyoterapist ayrıca denetimli ve kapsamlı bir egzersiz rehabilitasyon programı aracılığıyla kas uzunluğunu ve istirahat gerginliğini, propriyosepsiyonu, dengeyi ve yürüyüşü geliştirmelidir. Quadriseps güçlendirme , TFL germe , Gluteus medius ve minumus kaslarına germe ve güçlendirme egzersizleri altta yatan patolojiye yönelik  tedavide önemlidir. Trokanterik bursit tedavi edilirken kalça hareketliliğini ve esnekliğini korumakta oldukça önemlidir.

ESWT'nin tendinopati ve özellikle GTPS için etkili olduğu gösterilmiştir. SWT için tedavi rejimleri enerji yoğunluğuna, şok dalgalarının sıklığına ve seans sayısına bağlı olarak değişir. ESWT'nin GTPS üzerindeki etkisinin mekanizması belirsizdir, ancak muhtemelen hücresel aktiviteyi uyararak ve kan akışını artırarak iyileşmeyi uyardığı düşünülmektedir. GTPS için ESWT'ye ilişkin mevcut kanıtlar sınırlıdır, ancak orta düzeyde metodolojik kaliteye sahiptir. ESWT, kronik GTPS için etkili bir tedavidir. 4 ayda kortikosteroid enjeksiyonuna kıyasla tekrarlayan ESWT ile önemli bir iyileşme keşfedilmiştir. ESWT'nin etkinliğini değerlendiren çalışmalar, dalga tipi (odak veya radyal), şok dalgası başına yoğunluk, şok dalgalarının frekansı, SWT üreteci tipi ve genel tedavi protokolü gibi birçok değişken göstermektedir.

<3 ay süreli 'trokanterik bursit' için özelleştirilmiş ayak ortezlerinin kortikosteroid enjeksiyonuna karşı etkisini değerlendirmek için 68 katılımcıyla yapılan bir çalışmada özelleştirilmiş ortez kullanımının trokanterik bursit için tek başına CSI'dan daha yüksek bir iyileşme oranı sağladığını öne sürüldü. 4 ayda, enjeksiyon grubunun %40'ı ortotik grubun % 90'ına kıyasla iyileşme bildirildi.


Prognoz

Prognoz trokanterik bursitte ümit vericidir, çünkü hastalar herhangi bir uzun vadeli sekel olmaksızın konservatif tedavi ile  semptomların tamamen çözülmesini bekleyebilirler.
NSAID'ler ve / veya kortikosteroid enjeksiyonu ile çözüm tedavinin başlamasından sonraki birkaç gün içinde beklenebilir. Refrakter bursit nadirdir, ancak bazı hastalarda yeniden irritasyon veya tekrarlayan travma ile semptomların geri dönüşünü rapor edilmiştir.
 
Egzersiz Önerileri

Genel tavsiye germeleri ve egzersizleri gün içinde 2-3 kere yapmaktır . Egzersizlere yavaşça başlayın ve ağrıyı arttırdığında egzersizleri azaltın.

Kalça Rotatörlerini Germe


1. Her iki diziniz bükülü ve ayaklarınız yere düz basacak şekilde sırt üstü uzanın.
2. Etkilenen bacağınızın bileğini dizinizin yakınında karşı uyluğa yerleştirin.
3. Kalçanızın ön tarafında nazikçe bir germe hissedene kadar dizinizi vücudunuzdan yavaşça itmek için elinizi kullanın.
4. Germeyi 15 ila 30 saniye tutun .
5. 2-4 defa tekrarlayın.
1'den 5'e kadar olan adımları tekrarlayın. Bu sefer 3. adımda dizinizi yavaşça kalçanızın arkasında bir gerginlik hissedene kadar karşı omzunuza doğru çekin. 
 
İliotibial Band Germe



1. Etkilenen kalçanızla bir duvara yaslanın. Ekstra destek için  sandalye veya tezgah kullanabilirsiniz.
2. Ağırlığınızı etkilenen kalçanıza verin ve diğer bacağınızı önünde  çaprazlayın.
3. Kolunuzu, etkilenen kalçanızla aynı taraftaki kolunuzu başınızın üstünde  kaldırın.
4. Etkilenen kalçanızın dış tarafında hafif bir gerilme hissedene kadar kalçanızın duvara basmasına izin vererek duvardan uzaklaşın
5. Germeyi  15 ila 30 saniye tutun.
6. 2-4 defa tekrarlayın.
 
Düz Bacak Kaldırma


1. Etkilenen kalçanız üstte olacak şekilde yan yatın. Başınızı destekleyin ve gerektiğinde  kendinizi sabitleyin.
2. Dizinizi düz tutmak için etkilenen bacağınızdaki kasları sıkın.
3. Üst bacağınızı, ayağınız yerden yaklaşık 12 inç yukarıda olana kadar kaldırın. Kalçanızı ve bacağınızı aynı hizada tuttuğunuzdan emin olun.
4. Bacağınızı 6 saniye yükseltilmiş konumda tutun ve sonra yavaşça indirin.
5. 8-12 defa tekrarlayın.

Clams



1. Etkilenen kalçanız üstte olacak şekilde yan yatın.Başınızı bir yastıkla destekleyin ve gerektiğinde kendinizi sabitleyin.
2. Bacaklarınızı bir arada tutun ve her iki dizinizi bükün.
3. Ayaklarınızı bir arada tutun ve üst dizinizini dizleriniz 8 ila 10 inç aralıklı olana kadar kaldırın.
Kalçanızın geri dönmediğinden emin olun.
4. Bacağınızı 6 saniye boyunca yükseltilmiş konumda tutun ve her seferinde dizinizi yavaşça indirin.
5. 10 saniye dinlenin.
6. 8 ila 12 kez tekrarlayın.

Top ile duvarda squat



1.      Sırtınız , omzunuz ve başınızla bir duvara yaslanıp karşıya doğru bakın.
2.      Omuzlarınızı gevşek , ayaklarınızı duvardan 2 fit  uzaklıkta omuz genişliğinde açın.
3.      Sırtınızın arkasına bir futbol ve ya basketbol topu yerleştirin.
4.      Sırtınızı dik tutup yavaşça 45 derece çömelin. Kalçalarınız henüz yere paralel olmamalıdır.
5.      Bu pozisyonu 10 saniye tutun ve ardında duvarda yukarı doğru kayın.
6.      3 set 10 tekrar halinde tekrarlayın.
 
 

Kaynaklar

1) Seidman AJ, Varacallo M. Trochanteric Bursitis. [Updated 2020 Jun 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
2)Reid D. The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. J Orthop. 2016;13(1):15-28. Published 2016 Jan 22. doi:10.1016/j.jor.2015.12.006
3) Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clin J Sport Med. 2011;21(5):447-453. doi:10.1097/JSM.0b013e318221299c