Vestibüler Rehabilitasyon, vestibüler patolojilere bağlı olarak dengesizlik, baş dönmesi, sersemlik hissi ile kendini gösteren semptomların tedavisini yapmak amacıyla kişiye özel olarak uygulanması gereken kapsamlı bir değerlendirme ve terapötik yaklaşım yöntemidir. Vestibüler rehabilitasyon ile insan beynindeki adaptif ve kompansatuar mekanizmaların harekete geçirilmesi amaçlanır.

ENDİKASYONLARI
-Santral ve periferik vestibüler sistem lezyonlar
-Bening Paroksismal Pozisyonel Vertigo
-Psikojenik vertigo (panik atak ya da anksiyete bozukluğunda)
-Yaşlılıkla ilişkili vertigo ve dengesizlik
-Anormal VOR'un (vestibülookuler refleks) objektif olarak açığa çıktığı durumlar
-Stabil olup kompanzasyon mekanizması henüz tamamlanmamış vestibüler lezyonlar 
-Vestibüler semptomların eşlik ettiği kafa travması olguları

KONTRAENDİKASYONLARI
-Stabil olmayan vestibüler lezyonlar 
-Vestibüler olayın Akut fazı 
-Düzensiz değişim gösteren Meniere Hastalığı
-Devam eden bir labirent patolojisi
-Egzersizin tabloyu kötüleştirdiği hastalıklar

VESTİBÜLER REHABİLİTASYON NELERİ HEDEFLER?
Semptomları azaltmak, bakış stabilizasyonunu iyileştirmek, postüral stabiliteyi iyileştirmek, mobiliteyi arttırmak ve yürüme ve GYA’nin güvenliğini arttırmak vestibüler rehabilitasyonun hedefleri olarak sayılabilir.

VESTİBÜLER REHABİLİTASYON PROGRAMI
*Hasta Eğitimi 
*Adaptasyon Egzersizleri 
*Yerine Koyma (Substitüsyon) Egzersizleri 
*Bakış (Gaze) Stabilizasyon Egzersizleri 
*Alıştırma (Habitüasyon) Egzersizleri
*Okülomotor Egzersizler 
*Postüral Stabilizasyon Egzersizleri 
*Statik ve Dinamik Denge Egzersizleri 
*Gevşeme, Esneklik, Güçlendirme Egzersizleri ve Proprioseptif Egzersizleri 
*Kondisyon Egzersizleri
*Postürografi ile Eğitim
*Sanal Gerçeklik ile Eğitim
*Diğer Fizyoterapi Yaklaşımları



HASTA EĞİTİMİ

-Denge bozukluğu olan hastalarda yapılması gereken ilk şey, hastayı rahatlatmak ve hastanın kendine olan güvenini artırmaktır. Kişi mümkünse çalışma hayatına devam etmesi konusunda teşvik edilmelidir.
-Yeterli dinlenme ve gevşeme sağlanması önemlidir. Ayrıca aşırı yeme-içme, zararlı alışkanlıklara yönelim ve özellikle sigara kullanımı önlenmelidir.
-Düşmeye yönelik ev ve ev dışı ortamlarda alınacak tedbirler konusunda hasta eğitilmelidir.
-Egzersiz tedavisi hastalar için alışılmış bir tedavi olmadığı için egzersizin amaçları ve potansiyel etkileri net bir şekilde açıklanmalıdır.




ADAPTASYON EGZERSİZLERİ
Adaptasyon: Vestibüler, görsel ve somatosensoriyel entegrasyonun yeniden biçimlendirilmesi ve VOR'un adaptasyonunu destekleyen bir dizi baş-göz hareketlerinden oluşur.

YERİNE KOYMA (SUBSTİTÜSYON) EGZERSİZLERİ
Substitüsyon (Yerine Koyma): Eksik veya azalmış vestibüler fonksiyonun yerini almak için görsel veya somatosensöriyel girdi gibi diğer duyusal uyaranları kullanarak postüral kontrolü arttırmak ve düşmeleri azaltmak amacıyla yararlanılır.

Daha önce ayrı ayrı tanımlanan bu 2 egzersiz, kompanzasyon mekanizmalarının gelişmesiyle günümüzde Bakış (Gaze) Stabilizasyon egzersizleri olarak birlikte tanımlanır.

BAKIŞ (GAZE) STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ

Baş hareketleri sırasında osilopsi (bulanık görme) ve görüntü netliğinde olan kötüleşmeyi azaltmak amacıyla uygulanan egzersizlerdir. VOR’un adaptasyonunu uyaran stimulusları içeren baş-göz koordinasyonunu içerir.

Herdman tarafından geliştirilen VOR x1 ve x2 viewing (bakış sabitleme) egzersizleri baş ve göz hareketleri arasındaki hız farkını azaltmayı ve vestibüler adaptasyonu sağlamayı amaçlar.

X1 Viewing Egzersizi: Hasta gözlerini bir cisme sabitlemişken başını sağa ve sola döndürür. Hareketler mümkün olduğunca hızlı yapılmalıdır ve hızın ölçüsü bulantı ve kusmadır.

X2 Viewing Egzersizi: Hasta gözlerini bir cisme sabitler ve başını bir tarafa hareket ettirirken cisim aksi yönde hareket ettirilir.



Servikooküler refleks ve göz hareketlerinin yeniden programlanmasıyla amaç VOR’ a destek olmaktır. Görüntünün retina üzerinde sabitlenmesi ve servikooküler refleks yanıtını arttırmak amacıyla sakkadik ve pursit göz hareketleri yapılır.
*Sakkadik göz hareketleri; gözün bir noktadan başka bir noktaya kaydırılmasıyla oluşan hızlı hareketlerdir.
*Pursit göz hareketleri; yavaş hareket eden bir cisme bakarken cismin hızı ile göz küresinin hızının eşitlendiği hareketlerdir.




ALIŞTIRMA (HABİTÜASYON) EGZERSİZLERİ

Alıştırma (habitüasyon egzersizleri), baş dönmesine yol açan hareketlere tekrarlayan maruz kalma sonucunda, ortaya çıkan baş dönmesinin azalması esasına dayanır. Hastanın günlük yaşamında pasif bir birey değil aktivite yapmaktan korkmayan aktif bir birey olmasını hedefler, bu nedenle vestibüler rehabilitasyon programının önemli bir parçasıdır. Hastalara programa başlamadan önce, egzersizlerin semptomları arttırabileceği, bunun programın bir parçası olduğu anlatılmalıdır. Cawthorne-Cooksey Egzersizleri, habitüasyon egzersizlerine örnek verilebilir. Bu egzersizlerin amacı; günlük aktiviteler sırasında vestibüler sistemi uyarmak ya da çalıştırmaktır.

YATARKEN YAPILAN EGZERSİZLER
Göz Hareketleri: Aşağı-yukarı ve sağa-sola bakış 
*Yüze doğru parmaklar yaklaştırılırken parmaklara odaklanma 
Baş Hareketleri: Başı öne-arkaya ve sağa-sola hareket ettirme 
*Hareketler önce yavaş, sonra hızlı yapılır.

HAREKET HALİNDE YAPILAN EGZERSİZLER
*Odanın içinde önce gözler açık, sonra gözler kapalı yürüme
*Eğimli bir yüzeyde önce gözler açık, sonra gözler kapalı yürüme
*Gözler açık ve kapalıyken merdiven inip çıkma
*Bowling ve basketbol gibi eğilme ve uzanma aktivitelerini sağlayan hedefli oyunlar oynama

OTURARAK YAPILAN EGZERSİZLER
*Baş sabit tutulurken yukarı-aşağı ve sağa-sola bakma
*Kol uzunluğunda eli uzatıp, parmaklara bakarken parmakları buruna yaklaştırma
*Gözler açıkken başı bir taraftan diğer tarafa doğru çevirme (önce yavaş, sonra hızlı)
*Gözler açıkken başı yukarı ve aşağı hareket ettirme (önce yavaş, sonra hızlı)
*Aynı hareketleri gözler kapalı yapma

OTURURKEN BAŞ VE VÜCUT HAREKETLERİ
*Vücut normal anatomik pozisyonunda otururken, yerdeki bir nesneyi öne eğilerek alma ve eski pozisyona dönme
*Aynı pozisyonda öne eğilip, nesneyi alarak dizlerin altından öne-arkaya hareket ettirme

AYAKTA YAPILAN EGZERSİZLER
*Oturma pozisyonundan ayakta durma pozisyonuna geçme ve tekrar oturma (önce gözler açık, sonra gözler kapalı)
*Aynı hareket tekrarlanır, ek olarak ayaktayken bir tam dönme yapılarak oturulur.



OKÜLOMOTOR EGZERSİZLER
*Hastadan kol uzunluğu hizasında bir kart tutması, baş sabitken göz hareketleriyle kartı takip etmesi, sonra giderek hızlanması istenir.
*Hasta kolunu düz bir şekilde ve işaret parmağı göz hizasında olacak şekilde uzatır, gözler işaret parmağına odaklanır ve işaret parmağı gözlere 30 cm yaklaştırılıp, uzaklaştırılır.



POSTÜRAL STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ

Vestibüler disfonksiyonu olan hastalara postüral instabilite tedavisinde; vestibülo-spinal refleks fonksiyonunun yeniden eğitimi için vizüel, somatosensoriyel ve vestibüler bilgilerin değiştiği duyusal bir çevre içeren egzersiz programları uygulanmalıdır. Bu egzersizler daha çok aktif hareketleri içermektedir ve amaç, geriye kalan vestibüler bilgilerin zorlu kullanımı ve postüral kontrolü sağlamada somatosensoriyel ve vizüel bilgilerin çıkarılmasıdır.
*Vizüel bilgilerin değişimi: Gözlerin kapalı olması, hareketli bir görsel çevre ile sağlanabilir.
*Somatosensorial bilgilerin değişimi: Pürüzlü yüzeylerde veya yumuşak bir zemin üzerinde yürüme buna örnektir.
*Gözlerin açık veya kapalı olması, farklı baş hareketlerinin yapılması ile vestibüler bilgiler değiştirilebilir.

Postüral stabiliteyi artırmak için normal postüral stratejiler (ayak bileği, kalça ve adım alma) kullanılabilir.
*Ayak bileği stratejisi, dar bir alanda öne-arkaya, sağa-sola yalpalama hareketleri yapılarak geliştirilebilir.
*Kalça stratejisi, adım atmadan gövdeyi hızla öne ve arkaya yalpalama egzersizi yapılarak geliştirilebilir.
*Adım alma stratejisi, görsel bir hedef üzerinde yürüyerek geliştirilebilir.

Postüral stabilizasyonu artırmak için,;
-Düz bir çizgi üzerinde, topuklar üzerinde, parmak ucu üzerinde yürüme egzersizleri
-Önce oturarak, sonra ayakta küçük bir lastik topu, göz hizasının üzerinde olmak üzere bir elinden diğerine atma egzersizi
-Ayakta dururken bir el ile topu zıplatma egzersizi
-Topu zıplatarak düz bir çizgi üzerinde yürüme, topu zıplatarak kendi ekseni etrafında dönme egzersizleri
-Geniş "0" ve "8" rakamları çizecek şekilde topu zıplatarak yürüme egzersizi yapılabilir.

  

STATİK VE DİNAMİK DENGE EGZERSİZLERİ
Dengenin duysal organizasyon egzersizleri; vestibüler, somatosensoriyel ya da görsel uyarıların doğruluğunu ve varlığını değiştirerek, giderek zorlaşan statik ve dinamik hareketler esnasında dengenin korunmaya çalışılmasını içerir. Egzersizler hastanın özgün kayıplarına yönelik planlanmalıdır.

-Örneğin; görsel veya somatosensoriyel girdiler azaltıldığında hastada denge bozukluğu gelişiyorsa, hastaya onu vestibüler girdiler üzerine odaklayan egzersizler ve aktiviteler verilmelidir. Geriye doğru yürüme, yana doğru yürüme, gözler kapalıyken bir şerit çizme, yumuşak bir zeminde yerinde sayma (önce gözler açık, sonra gözler kapalı), egzersiz minderi üzerinde karanlıkta yürüme gibi egzersizler verilmelidir.

  

-Bir diğer fonksiyonel yetersizlik, yürüme sırasında baş hareketi gerektiren durumlarda ortaya çıkan dengesizliktir. Bu durumu engellemek için, hasta egzersize önce başını sağa, sola ve diagonal hareket ettirirken bir koridorda yürümekle başlar. Daha sonra aynı egzersizin yola engeller yerleştirilip, bu engellere çarpmaması söylenerek yapılması sağlanır. Hastanın üzerinden atlaması için yere küçük nesneler yerleştirilir. Her seferinde takip edilen yol değiştirilmelidir.



-Dengenin motor organizasyon egzersizleri; ayakta durma, yürüme ve fonksiyonel aktiviteler sırasında kas cevaplarının koordinasyonunu iyileştirmeye yönelik egzersizlerdir. Destek alanı, destek yüzeyi ve kol pozisyonlarını değiştirerek ayakta durma aktiviteleri, engeller etrafında dönerek yürüme aktiviteleri, uygun kalça ve ayak bileği hareket paternlerini ortaya çıkarmayı amaçlayan denge tahtası aktiviteleri bu egzersizlere örnektir.

-Hasta ayaklarını mümkün olduğu kadar birbirine yakın tutarak, gerekirse bir ya da iki eliyle duvardan destek alarak ayakta durur. Dengesini korurken ellerini duvardan giderek uzayan sürelerle çeker. Daha sonra gözler duvarda bir hedefe bakarken, başını birer dakika boyunca sağa ve sola horizontal olarak çevirir. Ayaklarını birbirine daha fazla yaklaştırarak bu hareketi tekrarlar. Bu egzersiz gözleri önce aralıklı, sonra devamlı olarak kapalı tutarken tekrarlanır.

-Hastanın beline veya omuzlarına bir lamba yerleştirilir. Hasta, duvarda belirlenen hedeflere ışığı düşürmek için ağırlık kaydırma çalışır. Bu geri besleme egzersizi, ayaklar farklı pozisyonlardayken ya da farklı yoğunluklardaki zeminler üzerinde ayakta durarak yapılabilir. 
-Hasta, bir duvara arkasını dönerek, bir minder ya da yastık üzerinde ayakta durur. Gözler açık, gözler kapalı, gözler açık tek ayak üzerinde durarak yapabilir. 
-Hasta yürürken başını sağa-sola çevirir, yürürken etraftaki farklı nesnelere odaklanmaya çalışır, giderek başını daha hızlı ve sık çevirir. 
-Denge için parmak uçları üzerinde durma, topuklar üzerinde durma, saat yönü ve saat yönü tersinde kendi ekseni etrafında dönme egzersizleri çalışılabilir.

-Hasta bir rampada ayakta durma ve daha sonra çıkma çalışır. Bunu sert ve yumuşak yüzeylerde tekrarlar.
-Hasta bir top ya da trambolin üzerinde oturur pozisyonda hafifçe sıçrarken, sabit bir hedefe görsel fiksasyon yapar. Böylece oküler-otolit reflekslerin uyum sağlaması kolaylaştırılır.
-Hasta topluma çıkmadan önce, trafiğin akışına ve tersine yürüme egzersizleri yapabilir.


  


-Koordinasyon-propriosepsiyon geliştirmek ve denge bozukluğu için Frenkel egzersizleri uygulanır:

SIRT ÜSTÜ
1-Kalça ve diz fleksiyonda iken her bir bacağın fleksiyon ve ekstansiyonu
2-Diz fleksiyonda iken kalçanın abduksiyon-adduksiyonu
3-Diz düzken abduksiyon-adduksiyon
4-Bir dizi fleksiona getirip aynı taraf topukla karşı taraf üzerinde belirli noktalara koyma
5-Bir dizi fleksiyona getirip karşı taraf tibiası üzerinde bileğe kadar kaydırma ve geri kaydırma
6-Bilateral simetrik kalça ve diz fleksiyon-ekstansiyon
7-Bilateral resiprokal kalça ve diz fleksiyon-ekstansiyonu
8-Bir tarafta fleksiyon-ekstansiyon, karşı tarafta abduksiyon-adduksiyon

OTURMA POZİSYONU
1-Terapist el pozisyonunu değiştirirken, hastanın topuğunu terapistin avucuna yerleştirilmesi
2-Ayak ucunun yere çizilen bir şekli izleyerek kaydırılması
3-Düzgün oturma postürü toleransının arttırılması
4-Belirli bir ritme uyarak ayağa kalkma ve oturma

AYAKTA DURMA POZİSYONU
1-Dik durup, ayağı yere çizilen düz bir hat üzerinde öne geri kaydırma
2-Yana yürüme
3-Paralel çizgiler üzerinde yürüme
4-Ayak rotasyonu değişik hatlarda yürüme

GEVŞEME, ESNEKLİK, GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ VE PROPRİOSEPTİF EGZERSİZLER
-Vestibüler patolojiye ait sekonder artmış kas gerginliği, postür bozukluğu, boyunda ve bazen torakolomber bölgede ağrı mevcut olabilir.
-Gevşeme egzersizleri ve masaj uygulanarak kas gerginliği ve anksiyete azaltılır.
-Biyomekanik kısıtlılıkların tedavisinde, EHA ve germe egzersizleri uygulanabilir. Özellikle boyun, kalça ve ayak bileği mobilitesi önemlidir.
-Postüral kontrolde rol alan antigravite kaslarının güçlendirilmesi önemlidir.
-Core stabilizasyon egzersizleri, omurga çevresindeki iç kasları kuvvetlendirerek dengeye katkı sağlar.
-Kas koordinasyon bozukluğu tedavisi için FES, EMG Biofeedback, nöromüsküler fasilitasyon egzersizleri kullanılır.
-Denge stratejilerinin öğretilmesi ve çalıştırılmasında ayak bileği ve kalça proprioseptif egzersizleri önemlidir.



KONDİSYON EGZERSİZLERİ
-Hastaların genel kardiyovasküler endurans düzeyini artırmak ve bir bütün olarak baş ve vücut hareketlerine toleransı artırmak için faydalıdır.
-Haftada 3-5 gün hastanın semptomlarını artırmayacak şiddette zamanla artan yürüme programları, yürüme bandı ya da egzersiz bisikletinde aerobik egzersiz çalışmaları yapılabilir.
-Yürüme, MSS kompanzasyonunda önemlidir. Yürüme programları süre, zemin ve mekan değiştirilerek uygulanmalıdır.



POSTÜROGRAFİ İLE EĞİTİM
Hareket eden bir platform ve buna eklenen bir bilgisayar üzerinde vücut ağırlık merkezi yansıtılarak görsel geri bildirimlerin alındığı cihazlardır. Bu cihazlar, rehabilitasyon çalışmalarında tanısal işlemlerin yanında, hastadan ağırlık merkezini belirli sınırlar içinde tutması istenerek egzersiz amacıyla da kullanılabilir. Postüral instabilite durumunda hastaya geribildirim sağlayabilir, hastanın verilerine göre hastaya özgü tedavi programları hazırlanabilir, tedavi süreci takip edilebilir ve etkinliği değerlendirilebilir.



SANAL GERÇEKLİK İLE EĞİTİM
Sanal gerçeklik, katılımcılara gerçekmiş hissi veren, bilgisayarlar tarafından yaratılan dinamik bir ortamla karşılıklı iletişim olanağı tanıyan, duyu organlarına çeşitli uyarılar (ışık, görsel, ses vb.) sağlayan üç-boyutlu bilgisayar simülasyonudur. Sanal gerçeklik kullanımının temel mekanizması; retinal kaymaya neden olan ve vestibüler adaptasyonu tetikleyen görsel çevrelerin, cihazın oluşturduğu sanal çevreler ile kullanımıdır. Sanal Gerçeklik sistemleri çoğunlukla duyusal unsurlarına göre kamera-tabanlı ve sensör-tabanlı sistemler olarak kategorize edilebilirler.



DİĞER FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARI

-MANUEL TERAPİ
Servikal Traksiyon: Faset eklem aralığını artırma, nöral foraminal gevşemeyi sağlama gibi etkilere sahiptir.
Servikal Manipülasyon-Mobilizasyon: Non-spesifik mekanik boyun ağrılarında, servikojenik baş dönmesinde, baş ağrısında yaygın kullanılır.
Yumuşak Doku Mobilizasyonu: Basınç ve germelerle dokuyu ritmik olarak stimüle eder. Kişide psikolojik olarak gevşeme sağlar. Miyofasiyal dokulardaki gerginlik ve dolaşım bozukluğunun olduğu durumlarda kullanılır. Egzersiz ve postural eğitimin eklenmesiyle daha faydalı olmaktadır.



-KİNEZYOLOJİK BANTLAMA
Kinezyolojik bantlamadaki amaç; kas performansını, proprioseptif duyuyu, koordinasyon ve dengeyi geliştirmek; uygulama bölgesinde farkındalığı arttırıp, eklem, kas, tendon ve bağları desteklemek ve korumak; dolaşımı hızlandırmak; ağrıyı azaltmaktır.

-VESTİBÜLER ELEKTRİK STİMÜLASYONU (VES):
Kullanılan Akım: Modüle Bifazik Asimetrik Kare Dalga Akımı (80 Hz, 100 µsn)
Yerleşim: 2 cm²lik küçük elektrodlar, her biri diğerinden 1 cm uzaklıkta olacak şekilde yerleştirilir. (1 çift elektrod 2. servikal vertebra düzeyine, diğer çift ise kontralateral superior trapezius kası üzerine yerleştirilir.
Günde 2 kez, 20-30 dakika uygulanmalıdır.

-PNF:
Ritmik stabilizasyon: Koordinasyon ve kontrolü geliştirmek, enduransı artırmak, gevşeme sağlamak, ağrıları azaltmak, stabiliteyi artırmak, kuvveti artırmak amaçlanır.

KAYNAKÇA
-Batuk, M., Aksoy, S., Vestibüler Rehabilitasyon, Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics. 2015;8(3):95-8.
-Benlidayı, İ. C., Vestibüler Rehabilitasyona Güncel Bakış, ADU Tip Fak Derg 2014; 15(2): 73-6.
-Karaduman, A., Tunca Yılmaz, Ö., Vestibüler Rehabilitasyon, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3'lü Set, Hipokrat Kitabevi, Ankara, 2016.
-Kanyılmaz, T., Baş Dönmesi(Dizziness) Olan Yaşlılarda Sanal Gerçeklikle Desteklenen Vestibüler Rehabilitasyonun Baş Dönmesi Ve Denge Üzerine Etkinliği, Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, 2018.
-Külcü, DG., Vestibüler Rehabilitasyon, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, 2006; 9(2): 69-75.
-Tokgöz Yılmaz, S., Vestibüler Rehabilitasyon, Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Dergisi, 2004: 5.
-Kızılkaya, A. Ö., Vestibüler Rehabilitasyon, ftronline.com
-Yücel, K., Denge ve Koordinasyon Egzersizleri, Ufuk Üni. SHMYO.
-Öztaş, S., Vestibüler Rehabilitasyonda Fayda Anketi (VRFA)’nin Türkçe Geçerlik Ve Güvenirlik Çalışması, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2020.
-Geler Külcü, D., Yanık, B., Vestibüler Rehabilitasyon, FTR Bil Der - J PMR Sci 2006;9(2):69-75.
-Hashimova, Z., Kronik tek taraflı Vestibüler Hipofonksiyonda Görsel Uyarı İle Yapılan Egzersiz Tedavisinin Etkinliği, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2018.
-Armağan, O., İki Taraflı Vestibülopatide Vestibüler Rehabilitasyon, Türk Beyin Damar Hastalıkları dergisi, 2017; 23(1): 1-9.

Güzel emeğiniz için teşekkür ederiz.