02-27-2022, 12:29 PM
WHİPLASH YARALANMALARI ve FİZİK TEDAVİ
Whiplash yaralanmaları genellikle trafik kazaları sonucunda görülen boynun ani akselerasyon-deselerasyonu ile karakterize, hastaların sadece ağrı şikayeti ile doktora başvurduğu bir yaralanmadır. Ani düşmeler ve spor travmaları da whiplash yaralanmalarına yol açabilir.
Whiplash yaralanmasında kombine bir yaralanma söz konusudur. Yaralanma şiddeti çoğunlukla hız ve çarpma yönü ile ilişkilidir. Arkadan çarpmalarda alt servikal bölgede hiperekstansiyon, servikal vertebralarda posterior dislokasyon meydana gelir. Önden çarpmalarda ise servikal bölgede hiperfleksiyon meydana gelir. Ancak önden çarpmalarda çenenin göğse çarpması yaralanmanın şiddetini azaltır.
Yaralanma sonrası semptomlar etkilenen yapılara göre değişiklik göstermektedir. Birçok hastada ilk haftalarda boyun ağrısı, baş ağrısı, sersemlik, boyun hareketlerinde limitasyon bulguları görülmekte ancak bu semptomlar zamanla azalmakta hatta tamamen kaybolmaktadır. Bir grup hastada ise semptomlar kalıcı hatta eşlik eden yeni problemlerde ortaya çıkmaktadır. Bu problemler çene ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kas ve ligamentte yırtık, denge ve postüral değişiklikler olabilir.
BİYOMEKANİK
Whiplash hastaları değerlendirildiğinde çeşitli derecelerde faset eklemde etkilenme olduğu görülmüştür. Aynı zamanda intervertebral disklerde de bazı değişiklikler görülmektedir. Hızlı ivmelenme ile birlikte C3-4 intervertebral diski ve C6-7 intervertebral diski risk altında iken, yavaş ivmelenmeyle en çok C4-5 intervertebral diski ve C5-6 intervertebral diski risk altındadır.
Ağrının kaynağı çoğu vakada faset eklemlerdeki problemlerdir. Çünkü faset eklemin kompresyonu ve kapsuler ligamentin gerilimi ile birlikte artikuler kartilaj, sinovyal katlantı ve faset eklem kapsülü risk altındadır. Kapsuler ligament mekanoseptif ve nosiseptif sinir sonlanmaları içerdiğinden bu yapının anormal gerilmesi ağrıyı başlatabilir. Bununla birlikte risk altındaki bu yapıların yaralanması ile periferal ve santral nosiseptif nöronların algılama eşiğinde azalma meydana gelebilir ve sensitizasyon gelişebilir. Bunun sonucunda da semptomlar kalıcılaşabilir.
Yapılan bir çalışma sonucunda faset eklemin hareketi iki faz ile açıklanmıştır.
Faz 1’ de ilgili servikal seviyede intervertebral ekstansiyon yapılırken üst faset eklem alt faset eklem üzerinde posteriora doğru kayma hareketi yapar ve böylece faset eklemin posterioru kompresyona uğrar. Bu esnada faset eklem maksimum kayma hareketi yapar ve maksimum kompresyona uğrar.
Faz 2’ de üst faset eklem alt faset eklem üzerinde hala posteriorda iken anterior kapsuler ligamentte maksimum gerilim oluşur. Bu fazın sonunda faset eklemler başlangıca göre birbirinden uzaklaşmış ve kapsuler ligamentler dikey konuma gelmiştir.
WHIPLASH YARALANMALARINDA GÖRÜLEN PROBLEMLER
1-) AĞRI
Whiplash yaralanmaları sonucu yaralanmanın tanımlanmasında kullanılan ve en sık karşılaşılan bulgudur.
Hastalarda 3 tip ağrı görülmektedir. Bu ağrı tiplerinden birincisi olan spontan sürekli ağrı yanıcı karakterli, ikincisi olan spontan intermittant ağrı ısıran-kemiren karakterli, ücüncü olan anormal uyanmış ağrı ise hareketle ve dokunma ile artan allodini şeklindedir.
![[Resim: 2y94rtz.png]](https://i.hizliresim.com/2y94rtz.png)
Ağrı oluşumunda etkisi olan yapılar
2-) DUYUSAL BOZUKLUKLAR
Propriosepsiyonda Meydana Gelen Değişimler
Sentral nosiseptif yollardaki hiperksitabilite; duyusal hipersensitivite, hipoestezi ve uyarılmış fleksör spinal reflekse neden olabilir.
Akut fazda hipoesteziler görülürken şiddetli ağrı ve özrün devamıyla hipoestezi kalıcı hale gelebilir.
Whiplash yaralanmasının akut fazında azalmış basınç ağrı eşiğine bağlı olarak lokal mekanik hiperaljezi görülür. Whiplash yaralanmasından hafif etkilenen hastalarda genellikle 2-3 ay içerisinde durum normale dönerken, devam eden ağrı ve özrün olduğu whiplash hastalarında ise hiperaljezi kalıcı hale gelmektedir. Whiplash yaralanmasının akut fazında mekanik, termal ve brachial pleksus provakasyon testinde artmış ağrılı cevaplar whiplash yaralanması semptomlarını kronikleştirdiği söylenmektedir. Bu testlerin ortak özelliği yaralanma sonrası erken dönemde görülmeleri ve iyileşmenin az olduğu grupta kalıcı olmalarıdır. Fakat soğuk hiperaljezisi ve etkilenmiş vazokonstruktör cevapların, kronikliğe gidişi belirleyen en güçlü işaret olduğu ve whiplash yaralanmasına bağlı olarak periferal sinir dokusunun hasarı sonucu olduğu düşünülmektedir.
Whiplash yaralanmasının ayırıcı tanısının soğuk hiperaljezisi ve tibialis anterior mekanik hiperaljezisi olduğu belirlenmiştir.
Whiplash yaralanması geçiren hastalarda tip 1 liflerinde azalma, faset eklem ve servikal bölgenin kinematiğinin değişmesine bağlı olarak servikal afferent girdinin normalden sapmasına bağlı olarak servikal kinestetik his değişir. Whiplash geçiren hastalarda servikal bölgedeki hareketlerden bazılarında eklem repozisyonlamada hata görülmüştür.
Postürde Meydana Gelen Değişimler
Whiplash yaralanması ile servikal bölgedeki yapıların zarar görmesiyle propriosepsiyon bozulmaktadır. Servikal propriosepsiyon, sadece servikal bölgenin pozisyon değişimine karşı cevabın oluşturulmasında değil aynı zamanda postüral dengeyi de sağlamada önemli bir komponenttir.
Servikal bölgeye direkt darbe, postüral kaslardaki inhibisyon, kaslarda artmış yağ infiltrasyonu, kas atrofisi, lokal iskemi, değişmiş nöromüsküler kontrol ve kas yorgunluğu varlığında dengenin bozulduğu gözlenmektedir. Bu yüzden etkilenmiş kaslara sahip KİBA olan ve whiplash geçiren hastalarda bozulmuş denge sürpriz olmamalıdır.
Whiplash yaralanması ile servikal bölgedeki yapıların etkilenmesine bağlı olarak servikal lordozda azalma görülmektedir.
3-) MOTOR BOZUKLUKLAR
Eklem Hareket Açıklığında Meydana Gelen Değişimler
Hastalarda 3 tip ağrı görülmektedir. Bu ağrı tiplerinden birincisi olan spontan sürekli ağrı yanıcı karakterli, ikincisi olan spontan intermittant ağrı ısıran-kemiren karakterli, ücüncü olan anormal uyanmış ağrı ise hareketle ve dokunma ile artan allodini şeklindedir.
![[Resim: 2y94rtz.png]](https://i.hizliresim.com/2y94rtz.png)
Ağrı oluşumunda etkisi olan yapılar
Whiplash yaralanması sonucu yumuşak dokunun tüm kompanentleri zarar görebilir. Sonuçta servikal kinematiği değiştiren bu yaralanma, dejeneratif değişiklikleri ve klinik instabiliteyi arttırır.
Propriosepsiyonda Meydana Gelen Değişimler
Sentral nosiseptif yollardaki hiperksitabilite; duyusal hipersensitivite, hipoestezi ve uyarılmış fleksör spinal reflekse neden olabilir.
Akut fazda hipoesteziler görülürken şiddetli ağrı ve özrün devamıyla hipoestezi kalıcı hale gelebilir.
Whiplash yaralanmasının akut fazında azalmış basınç ağrı eşiğine bağlı olarak lokal mekanik hiperaljezi görülür. Whiplash yaralanmasından hafif etkilenen hastalarda genellikle 2-3 ay içerisinde durum normale dönerken, devam eden ağrı ve özrün olduğu whiplash hastalarında ise hiperaljezi kalıcı hale gelmektedir. Whiplash yaralanmasının akut fazında mekanik, termal ve brachial pleksus provakasyon testinde artmış ağrılı cevaplar whiplash yaralanması semptomlarını kronikleştirdiği söylenmektedir. Bu testlerin ortak özelliği yaralanma sonrası erken dönemde görülmeleri ve iyileşmenin az olduğu grupta kalıcı olmalarıdır. Fakat soğuk hiperaljezisi ve etkilenmiş vazokonstruktör cevapların, kronikliğe gidişi belirleyen en güçlü işaret olduğu ve whiplash yaralanmasına bağlı olarak periferal sinir dokusunun hasarı sonucu olduğu düşünülmektedir.
Whiplash yaralanmasının ayırıcı tanısının soğuk hiperaljezisi ve tibialis anterior mekanik hiperaljezisi olduğu belirlenmiştir.
Whiplash yaralanması geçiren hastalarda tip 1 liflerinde azalma, faset eklem ve servikal bölgenin kinematiğinin değişmesine bağlı olarak servikal afferent girdinin normalden sapmasına bağlı olarak servikal kinestetik his değişir. Whiplash geçiren hastalarda servikal bölgedeki hareketlerden bazılarında eklem repozisyonlamada hata görülmüştür.
Postürde Meydana Gelen Değişimler
Whiplash yaralanması ile servikal bölgedeki yapıların zarar görmesiyle propriosepsiyon bozulmaktadır. Servikal propriosepsiyon, sadece servikal bölgenin pozisyon değişimine karşı cevabın oluşturulmasında değil aynı zamanda postüral dengeyi de sağlamada önemli bir komponenttir.
Servikal bölgeye direkt darbe, postüral kaslardaki inhibisyon, kaslarda artmış yağ infiltrasyonu, kas atrofisi, lokal iskemi, değişmiş nöromüsküler kontrol ve kas yorgunluğu varlığında dengenin bozulduğu gözlenmektedir. Bu yüzden etkilenmiş kaslara sahip KİBA olan ve whiplash geçiren hastalarda bozulmuş denge sürpriz olmamalıdır.
Whiplash yaralanması ile servikal bölgedeki yapıların etkilenmesine bağlı olarak servikal lordozda azalma görülmektedir.
3-) MOTOR BOZUKLUKLAR
Eklem Hareket Açıklığında Meydana Gelen Değişimler
Hastalarda ağrıdan sonra en büyük problemlerden biri eklem hareket açıklığında meydana gelen azalmadır. Akut dönemin karakteristik özelliğidir.
Kas Mimarisinde Meydana Gelen Değişim
Faset eklem ve intervertebral disk yapısında değişiklikler meydana geldiğini daha önce belirtmiştik. Bu yapılarda meydana gelen değişiklikler sonucunda kas yapısında, kesit alanında ve aktivasyon paterninde de değişiklikler meydana gelmektedir.
Yapılan bazı çalışmalar sonucunda bazı vakalarda yaralanma bölgesinde yağ infiltrasyonunda artış gözlenmiştir. Bu artış direkt olarak geçirilmiş bir whiplash ile açıklanamaz fakat bu artışa neden olan kullanmama atrofisi, kronik denervasyon, motor nöron lezyonu, metabolik bozukluklar, yaşlanma ve direkt kas bozuklukları olasılıkları ortadan kaldırıldığında whiplash sonrasında omurgada meydana gelen değişikliklerden şüphelenilebilir.
Tip 1 liflerinde meydana gelen atrofi proprioseptif fonksiyonu ve hareket kontrolünü etkiler. Anormal servikal kinestetik hissin değişmesi servikal afferent inputları normalden saptırır. Bunun sonucunda ilerleyen dönemde derin servikal kasların yapısı değişikliğe uğrar.
Yapılan bazı çalışmalar sonucunda whiplash geçiren hastalarda derin kas gruplarının azalmış aktivasyonunu kompanse etmek için yüzeyel kas gruplarının aktivasyonunu arttırdığı düşünülmektedir.
Ligament Yapısında Meydana Gelen Değişimler
Ani hızlanma ve yavaşlamayı takip eden bir yaralanma olan whiplash yaralanmasında craniovertebral ligamentler de yaralanmaya açıktır. Yapılan çalışmalarda alar, transvers, anterior longitudinal ligamentlerde ve tectorial membranda yaralanmanın yanı sıra rüptürler de rapor edilmiştir. Whiplash yaralanması sırasında baş bir yönde rotasyonda ise alar ve transvers ligamentte yaralanma olduğu bildirilmiştir.
Görülen değişiklikler yaş, spinal dejenerasyon ve kaza yılı ile ilişkili bulunmayıp erkeklerde kadınlardan daha çok ligament yaralanması not edilmiştir. Tectorial membran üst ekstremite servikal stabiliteden sorumlu bir yapıdır. Anterior longitudinal ligamentte meydana gelen yaralanmalar hem in vivo hem de in vitro çalışmalarda gösterilmiştir ve bu ligamentin yaralanması segmental hipermobilite ile birlikte uzun dönemde instabilite oluşturmaktadır.
Alar ve transvers ligamnetteki yaralanma whiplash hastalarında görülen servikal ağrıdan başka baş ağrısı, baş dönmesi, hafıza kaybı, tinnitus, işitme kaybı, disfaji, görme bozukluğu ve Temporamandibular eklem problemlerinden sorumludur.
Okulamotor ve Vestibuler Sistemde Meydana Gelen Değişimler
Servikal kaslarda meydana gelen yaralanma ile proprioseptif sistemde bozulma oluşur. Bu bozulma okulomotor ve vestibuler sistemi etkiler. Whiplash geçiren hastalar okumada zorluk, görmede bulanıklık ve göz hareket kontrolündeki bozulmalardan şikayet etmektedirler. Whiplash geçiren hastalarda boyun aktivitesi ile göz pozisyonunun ilişkisinin incelendiği bir çalışmada whiplash grubunda splenius kapitis kasında servikal rotasyonun yönünden bağımsız olarak bilateral aktivasyon varken kontrol grubunda sadece dirençli rotasyonda bilateral aktivasyon oluşmaktadır.
Whiplash geçiren hastalarda propriosepsiyonun azalmasına bağlı olarak obliquus inferior kasında lif tipinde tip 1’den tip 2’ye doğru değişim bulunmuştur ve bunun sonucunda kastaki aktivasyon sağlıklı gruptan farklı olarak rotasyonun yönüne bağlıdır.
Temporomandibular Eklemde Meydana Gelen Değişimler
TMD akut whiplash yaralanması geçiren hastalarda görülmez fakat bozulan servikal biyomekaniğe sekonder olarak yıllar sonra kliniğe TMD tanısı ile başvuran hastalar olabilmektedir.
4-) PSİKOLOJİK PROBLEMLER ve POST-TRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU
DEĞERLENDİRME
- Hikaye: hastanın yaşı, ağrının süresi, ağrının tipi, ağrının lokalizasyonu, gün boyunca semptomlarda meydana gelen değişimler sorgulanmalıdır.
- Ağrı Değerlendirmesi: En sık kullanılan skala VAS Skalasıdır. Vizüel Analog Skalası (VAS): Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan geçerliliği ve güvenirliliği kanıtlanmış basit bir yöntemdir. 10 cm’lik bir hat üzerinde yatay ya da dikey bir çizgide ağrının şiddetine göre işaretleme yapılır.
- Gözlem: Hastanın odaya girdiği andan itibaren başlar. Baş ve boyun postürü incelenir.
- Normal Eklem Hareketi: Boynun fleksiyon-ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon hareket açıklıkları gonyometre ile ölçülür.
- Kas kuvveti: manuel kas testi kullanılabilir.
- Duyu değerlendirmesi: hafif dokunma ve ağrı duyusunu test etmek için pamuk ve iğne kullanilabilir.
- Servikal Bölge Kas Enduransı: izometrik boyun fleksiyon testi çok sık tercih edilmektedir. Bu test çin hasta sırtüstü yatar. Üst servikal bölge fleksiyonundan sonra başını düz bir şekilde yataktan yaklaşık 2.5 cm kaldırır. Bu pozisyonu mümkün olduğunca devam ettirir. Hasta pozisyonu daha fazla devam ettiremediğinde veya üst servikal bölge fleksiyonu bozulduğunda süre durdurulur ve saniye cinsinden kaydedilir.
- Palpasyon: servikal bölgeye ait yapılar palpe edilerek dokularda gerginlik, kas spazmı, ödem, ısı artışı ve yumuşak doku mobilitesi değerlendirilir.
- Yaralanma Şiddetinin Sınıflandırılması
FİZYOTERAPİ ve REHABİLİTASYON
Kazadan hemen sonra boyun yumuşak korse ile korselenir.
İlk 24 saat soğuk uygulama yapılabilir. Soğuk uygulama 2 saatte bir 10 dakika şeklinde uygulanabilir. Bu şekilde soğuğun analjezik etkisi kullanılarak ağrı azaltılmış olur.
İkinci gün ağrı sınırında aktif hareketlere izin verilir. 10 tekrarlı boyun eklem hareket açıklığı egzersizleri yapılabilir.
![[Resim: 3jsn1ye.png]](https://i.hizliresim.com/3jsn1ye.png)
Bölgede iyileşmeyi hızlandırmak için ultrason uygulaması yapılabilir. Özellikle kalp problemleri olan kişilerde kontraendike durumların olup olmamasına dikkat edilmelidir. Uygulama yapılırken medulla spinalis üzerine uygulama yapılmamalıdır.
4. günden itibaren izometrik boyun güçlendirme egzersizleri ağrı sınırında uygulanabilir.
![[Resim: pwk2gky.png]](https://i.hizliresim.com/pwk2gky.png)
2-4. haftalarda kişinin durumuna bakılarak ilerleyici güçlendirme programına geçilebilir.
![[Resim: 8n1t547.png]](https://i.hizliresim.com/8n1t547.png)
Şekil 1 : Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan vücudunu öne doğru eğmesi istenir. 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.
Şekil 2 : Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan vücudunu yana doğru eğmesi istenir. 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.
![[Resim: jwny4aw.png]](https://i.hizliresim.com/jwny4aw.png)
Şekil 3 : Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan vücudunu geriye doğru eğmesi istenir. 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.
Şekil 4 :Ağırlık 0,25-0.5 kg aralığında hastadan başını sağa doğru döndürmesi ve 3-5 sn. tutması istenir daha sonra başını sola döndürmesi ve yine 3-5 sn. tutması istenir. Her bir yöne 3 set 5 tekrar yapılır. Endurans kazandırmak için 30 tekrara kadar çıkarılabilir.
![[Resim: gjah3gp.png]](https://i.hizliresim.com/gjah3gp.png)
Şekil 5 : Terapist iki elindeki abeslangları şekildeki gibi hastanın karşısında tutar ve hastadan önce gözleriyle bir sağ abeslanga bir sol abeslanga bakması istenir, daha sonra gözler sabit baş rotasyonu ile bir sağ bir sol abeslanga bakması istenir. Her bir hareket günde 2 set 10 tekrar yapılır.
Şekil 6 : Terapist iki elindeki abeslangları şekildeki gibi hastanın karşısında tutar ve hastaya önce gözleriyle bir üstteki abeslanga bir alttaki abeslanga bakması istenir, daha sonra gözler sabit baş fleksiyon ve ekstansiyon hareketi ile bir üstteki bir alttaki abeslanga bakması istenir. Her bir hareket günde 2 set 10 tekrar yapılır.
![[Resim: hj9263s.png]](https://i.hizliresim.com/hj9263s.png)
Şekil 7 : Terapist elindeki abeslangı sağa ve sola doğru hareket ettirir hastadan baş sabit gözleri ile takip etmesini ister daha sonra aynı şekilde abeslangı yukarı ve aşağı hareket ettirirken de yapmasını ister. Sonraki adımda ise terapist elindeki abeslangı vertikal şekilde sabit tutar ve hasta gözleri abeslangta sabitlerken başı bir sağa bir sola çevirmesini ister, sonrasında terapist abeslangı horizontal tutar ve hasta göz abeslanga sabitken başını yukarı aşağı hareket ettirir. En sonunda ise terapist abeslangı şekildeki gibi tutup bir sağa bir sola götürürken hastanın gözü abeslangtan ayrılmayacak şekilde terapistin hareket ettiği yöne ters baş hareketleri yapar bunu yukarı ve aşağı içinde tekrarlar. Her bir hareket günde 2 set 10 tekrar yapılır.
Şekil 8 : Hastanın başını sağa çevirip 3-5 sn. tutması istenir ardından sola çevirip 3-5 sn. tutması istenir. Her bir hareket 3 set 5 tekrar şeklinde yapılır.
KAYNAKÇA
- A. Karaduman, Ö. T. Yılmaz, Fizyoterapi Rehabilitasyon, Cilt 2, Hipokrat Kitapevi, Haziran 2019
- KARADUMAN A. ; TUNCA YILMAZ Ö. . FIZYOTERAPI VE REHABILITASYON CILT 1 (GENEL FIZYOTERAPI) . HIPOKRAT KITABEVI. ANKARA. 2019
- Durmuş, B. (2014). Servikal bölge sorunlarında egzersiz reçeteleme. Türk Fiz. Tıp Rehab. Derg, 60(2).
- Yalçınkaya, H. (2014). Kronik boyun ağrılı hastalarda fiziksel uygunluk, günlük fiziksel aktivite, vücut kompozisyonu ve yaşam kalitesinin araştırılması.
- https://ibrahimkurmaz.com/whiplash-kamci...-makale-31