Giriş
Yaşlılarda düşme, spesifik bir patoloji veya yaşlanma nedeni ile postüral kontrol sisteminde yetersizlik sonucu meydana gelen önemli bir problemdir.
Postüral bozukluklar, ayakta durma dengesini olumsuz etkileyebilir. Ayakta durmayı sağlamak için, postüral bozuklukları saptama ve uygun postüral cevapları oluşturma yeteneği gereklidir.
Bu yetenek, yaşlanmaya bağlı olarak bozulur, denge kaybına ve düşme riskinin artmasına yol açar.
Yaşlı bireylerde semisirküler kanallar, sakkül, utrikulus, proprioseptif sistem ve retinadaki duyusal reseptörlerdeki azalmalar sebebi ile postüral kontrolde bozulmalar meydana gelmektedir.

Ayakta duruş ve yürüme sırasında postüral kontrol ve bakış stabilitesinin sürdürülmesi; merkezi sinir sitemindeki vestibüler, görsel ve somatosensöriyel girdilerin hızla işlenmesi ve kas iskelet sistemi ve görsel sistemler tarafından oluşturulan çıktılar ile gerçekleştirilir. Bu sistemdeki her faktör yaşlanma ile kötüleşir.
Yaşlanma ile vestibüler sistemin adaptasyon yeteneğindeki azalma sebebi ile denge problemleri meydana gelir.
Kare adım egzersizleri yaşlı bireylerde denge becerisini geliştirmek ve düşme riskini azaltmak için geliştirilmiştir.
Bu eğitim, bilişsel işlev gerektiren özellikle dikkat, bellek ve yönetici işlevleri içeren bir fiziksel aktivite eğitimidir.
Kare adım egzersiz eğitim programlarının düşme riski olan yaşlı bireylerde denge, alt ekstremite kas kuvveti, esneklik ve üzerine etkileri araştırmalarda belirtilmiştir.

Çalışmanın Amacı
Bu çalışmanın amacı, düşme hikayesi olan yaşlı bireylerde kare adım egzersiz eğitiminin postüral kontrol, kognitif fonksiyonlar ve yürüyüş üzerine etkisini incelemektir.

Çalışmaya Dahil Edilen Bireyler
Mini Mental Durum Test (MMDT) puanı 24 ve üstünde olan ve yürüme yardımcısı kullanmayan mobilizasyonda bağımsız yaşlı bireyler çalışmaya dahil edildi.
§ Kardiyak hastalıklar (anjina pektoris, akut miyokardit, son üç ay içinde miyokard infarktüsü hikayesi olması, aort anevrizması),
§ son üç ay içerisinde pulmoner emboli ve derin ven trombozu, serebral anevrizma veya intrakraniyal kanama öyküsü,
§ akut retinal hemoraj veya geçirilmiş oftalmik cerrahi,
§ aktif enfeksiyon,
§ malignite,
§ çoklu organ yetmezliği,
§ terminal hastalık durumu,
§ son üç ay içinde alt ve üst ekstremitede kırık hikayesi olan,
§ ileri derecede işitme ve görme kaybı olan,
§ Alzheimer,
§ Parkinson ve demans tanısı almış hastalar,
§ benign paroksismal pozisyonel vertigo tanısı olan hastalar,
§ son altı ay içinde egzersiz eğitimi almış bireyler çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya toplam 16 birey katıldı.

Kontrol grubunda yaş ortalaması 80,50±7,13 yıl, egzersiz grubunda ise yaş ortalaması 76,88±5,84 yıldı.
 
Kontrol ve egzersiz grubundaki yaşlı bireylerin 3’ü kadın ve 5’i erkek idi.
Çalışmaya katılan kontrol grubundaki 4 birey, son bir yıl içinde iki kez ve 4 birey üç kez düştüğünü ifade etti.
Egzersiz grubunda ise, 6 birey son bir yıl içinde iki kez, 1 birey üç kez düştüğünü ve 1 birey ise dört kez düştüğünü belirtti.
Kontrol ve egzersiz grubundaki 2 bireyin evde ve 6 bireyin dışarıda denge kaybı sebebi ile düştüğü kaydedildi.
Çalışmaya katılan her iki gruptaki bireylerin fiziksel özellikleri benzerdi.
Kontrol grubundaki bireyler 8 hafta boyunca günde 2 kez egzersizler 10 kez tekrarlanarak vestibüler ev egzersiz programını evde uyguladı.
Egzersiz programındaki bireylere ise, vestibüler ev egzersiz programına ek olarak 8 hafta boyunca haftada 3 gün kare adım egzersizleri uygulandı.
 
Yöntem
•  Değerlendirmeler sırasında yaş, vücut kütle indeksi (vücut ağırlığı/ boy2-kg/m2), düşme sayısı ve düşme yeri bilgileri kaydedildi ve bireylere MMDT uygulandı. MMDT ilk kez bilişsel performansı değerlendirmek için kullanılan bir testtir.
•  Dengenin değerlendirilmesinde, SMART Balance Master Bilgisayarlı Dinamik Postürografi (BDP) denge ve performans test cihazı kullanılarak denge parametreleri ölçüldü.
 
Bu cihaz ile aşağıdaki testler uygulandı:

Duyu Organizasyonu Testi (DOT):
Bu test, postüral kontrolü sağlayan somatosensöriyel, görsel ve vestibüler sistemlerdeki anormallikleri objektif olarak belirleyen altı konumdan oluşan bir testtir.

Adaptasyon Testi (ADT):
Bu test, hastanın zemindeki ani değişiklikler ve düzensizlikler anındaki tepkisini ve salınımları azaltabilme becerisini değerlendirir. Test, iki temel kısımdan oluşur. Birinci bölümde platform, ani olarak geriye doğru 5˚’lik bir hareket yapar (Ayak Parmakları Yukarı). Bu eylem beş kez tekrar eder. İkinci bölümde ise, platform aynı şekilde öne doğru 5˚ hareket eder (Ayak Parmakları Aşağı). Yine bu eylem de beş kez tekrarlanır.
Dinamik denge bakımından önemli bir testtir .
Bireylerin kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesinde; Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği (MBDÖ) uygulandı. MBDÖ Nasreddine ve ark. tarafından bilişsel bozukluğun farklı evrelerini ölçmek için geliştirilmiştir. Ölçekte dikkat ve konsantrasyon, yönetici işlevler, bellek, dil, görsel ve mekansal beceriler, soyut düşünme, hesaplama ve yönelim boyutlarını değerlendiren maddeler bulunmaktadır.
 
Bireylerin yürüme sırasındaki değişikliklere adaptasyon kapasitesini ölçmek için, Dinamik Yürüme İndeksi DYİ kullanıldı.
Bu indeks; yavaş yürüme, hızlı yürüme, baş hareketleri ile yürüme, dönme, basamak çıkma ve engel atlama gibi aktiviteler, “0 puan” zayıf ve “3 puan” ise başarılı olarak değerlendirmektedir.

Müdahale
Bütün gruplardaki bireylerden, görsel, vestibüler ve somatosensöriyel sistemin eğitimini amaçlayan Cawthorne-Cooksey vestibüler egzersizleri ev programı olarak 8 hafta süre ile, günde 2 kez ve egzersizleri 10 kez tekrarla uygulamaları istendi.
Kontrol grubuna dahil edilen bireyler tedavi programını oluşturan fizyoterapist tarafından haftada 1 gün kontrole çağrılarak egzersizlere uyumları kontrol edildi; şikayetleri veya programdaki gelişmeleri değerlendirildi.
Egzersiz grubundaki bireylere ev program olarak verilen vestibüler egzersiz eğitimine ek olarak kare adım egzersizleri uygulandı.

• Kare adım egzersizleri 40 eşit parçaya ayrılmış 2,5 mx1,0 m boyutundaki bir ince minder üzerinde 8 hafta boyunca ve haftada üç kez fizyoterapist eşliğinde uygulandı.
  
• Bu egzersizler zorluk derecesi giderek artan öne, arkaya, yanlara ve diyagonal yönleri içeren egzersizleri içermektedir.
  
• Eğitim programının sırası, dört farklı seviyede olup küçük, temel, düzenli ve ileri seviyelerine göre düzenlendi.
  
• Kademeli eğitim seviyesi bireylere uygulamaya başlamadan önce gösterildi.
  
• Bireyler her eğitim seviyesini iki kez doğru yaptığında, bir sonraki seviyeye geçildi.
  
• Herhangi bir görsel veya işitsel ipucu kullanılmadı.
  
• Bir eğitim programı en az 200 adımı içermektedir.
  
• Kare adım egzersiz programı ısınma ve soğuma periyodunu içermemektedir
  

Sonuç

• Yaşlı bireylerde kare adım egzersiz eğitiminin kognitif fonksiyonlar üzerine etkisinin incelendiği bu çalışmada, 60 yaşlı birey dahil edilmiş ve sekiz hafta boyunca, haftada bir kez kare adım egzersiz eğitimi sonrasında bireylerin kognitif fonksiyonlarında anlamlı derecede gelişme kaydedilmiştir.
  
• Çalışmada literatürdeki sonuçlarla uyumlu olarak her iki grupta kognitif fonksiyonlar üzerine etkili olduğu, ancak kare adım egzersiz eğitiminin kognitif fonksiyonlar üzerine daha etkili olduğu kaydedildi.
  
• Kare adım egzersiz eğitimi sonrasında postüral kontrol sağlamak için gerekli olan vestibüler sistemden gelen girdiyi kullanma becerisi artarken, vestibüler egzersiz eğitimi sonrasında görsel sistemden gelen girdiyi kullanma becerisi arttı.
  
• Çalışmada kare adım egzersiz eğitimi uygulanan bireylerde kontrol grubundaki bireylere göre postüral kontrol sağlama yeteneğinin objektif sonucu olan birleşik denge puanında artış bulundu.
  
• Çalışmada kare adım egzersiz eğitiminin, DOT bileşenlerinden vestibüler oran, kognitif fonksiyonlar ve yürüyüş üzerine etkili olduğu bulundu.
  
• Vestibüler egzersiz eğitiminin, DOT bileşenlerinden görsel oran, adaptasyon test parametrelerinden “ayak parmakları yukarı” ve “ayak parmakları aşağı” test sonuçlarında etkili olduğu bulundu.
  
• Sonuçlar düşmeyi önlemeye yönelik egzersiz eğitim programlarına kare adım egzersiz eğitiminin eklenmesinin önemli olduğunu göstermektedir.