Amputenin en büyük sorunu bağımsız yürüyememe ve ortaya çıkan yürüme problemlerine bağlı olarak asimetrik yürüyüşün oluşmasıdır. Yürüyüşteki bu anormal durumlardan dolayı amputelerde fonksiyonel kapasite ve enerji tüketimi artar.

Yürüyüş esnasında her adımda gravite merkezi sinüsoidal bir şekilde hareket etmektedir. Bu yer değiştirmenin minimal olması normal yürüyüşün en önemli parametresi olan ekonomikliği sağlar.

Gravite merkezi en yüksek noktasına tek destek fazında, en düşük noktasına ise çift destek fazında ulaşmaktadır. Bu yer değiştirmenin belirli sınırlar içinde kalmasını sağlayan temel mekanizmalar Saunders ve arkadaşları tarafından yürüyüşün genel özellikleri (determinantları) olarak tanımlanmıştır. Bunlar;

• Transvers düzlemde pelvik rotasyon ( çift destek fazında 4 derece)
  
• Frontal düzlemde pelvik obliklik ( orta duruş fazında 4 derece)
  
• Frontal düzlemde lateral yer değiştirme
  
• Diz ayak bileği ve ayak hareketleri arasındaki etkileşim
  

Amputasyondan sonra gravite merkezinin yerinin değişmesi vücut ağırlığındaki kayıp sonucu meydana gelmektedir. Protez kullanılmadığı süre içerisinde ampute duruş fazında tek ekstremite üzerinde dengesini yürüme yardımcıları ve sağlam ayakta yapacağı sıçrama hareketi ile gerçekleştirebilir. Bunun sonucunda kişi tek ekstremitesi üzerinde kendini güvende hissetmeye başladıkça gravite merkezini sağlam ve protezli taraf zerine reoryante etmekte zorlanmaya başlar. Bu sebeple erken dönemden itibaren gravite merkezini ve vücut ağırlığını protez üzerine aktarabilme öğretilmelidir. Rehabilitasyonun ampute için en zor bölümünü de bu kısım oluşturur. Protezli tarafta ağırlık taşıma ve denge yeteneği kazanılmadığı durumlarda yürüyüş bozuklukları gelişebilmektedir. Bunlar;
 

1. Protezli tarafta duruş fazı süresi kısalır.
   
2. Sağlam taraf adım uzunluğu kısalır.
   
3. Destek yüzeyi artar.
   

Amputenin protezli ekstremite üzerinde yeterli dengeyi kazanabilmesi 3 faktöre bağlıdır:

1. Protez üzerinde dengenin sürdürülmesi için amputasyondan sonra geriye kalan kas gruplarını aktive edebilmeli
   
2. Protezin kontrolünü sağlamak için güdük ve soket arasındaki temas ile proprioseptif duyuyu yeterince algılayabilmeli
   
3. Ampute, protez ayak ve zemin ilişkisini görsel olarak algılamalıdır.
   

Amputeler ilk aşamada bu becerileri gerçekleştirmekte zorlanırlar fakat protez eğitimi sayesinde deneyimleyerek protez kontrolünü yapabilir duruma gelirler.


Protez rehabilitasyonunun planlanması ve yönlendirilmesinde protez ile yapılan yürüyüşün değerlendirilmesi önemlidir. Bu değerlendirmeler basit gözlem yönteminden ileri teknolojik donanıma sahip hareket analizi laboratuarlarında yapılan 3 boyutlu incelemelere kadar değişebilmektedir.

Amaçları;

• Dinamik şartlarda güdük-soket uyumunu kontrol etmek
  
• Yürüyüşteki sapmaları belirlemek
  
• Yürüyüş bozukluklarının olağan nedenini tanımlamak
  
• Rehabilitasyon programını gözlemlenen problemlere yönelik düzenlemek
  
• Protez öncesi ve sonrası değerlendirme yaparak eğitimin etkinliğini belirlemek
  
• Rehabilitasyonun sonlandırılması veya devamına karar vermektir.
  

DİZ ALTI AMPUTELERDE GÖRÜLEN YÜRÜYÜŞ PROBLEMLERİ

1) Topuk Vuruşu ile Orta Duruş Fazı Arasındaki Problemler
   
  1.a) Protezli Tarafta Aşırı Diz Fleksiyonu

Nedenleri;

• Protezli ayak aşırı dorsifleksiyonda ise yere temas etmesi için ampute dizi fazla fleksiyona alır.
  
• Protez ayağın topuk lastiği ve plantar fleksiyon tamponunun aşırı sert olması ayağın dorsifleksiyonda gibi hissedilmesine yol açar ve ayak teması için diz fazla fleksiyona alır.
  
• Soketin protez ayağa göre aşırı öne yerleştirilmesi vücut ağırlığını öne düşürür ve bu da dizin ani fleksiyona gitmesine sebep olur.
  
• Diz fleksiyon kontraktürü amputenin diz ekstansiyonuna engel olarak dizin fazla fleksiyona gitmesine sebep olur. 
  
• Süspansiyon bandının bağlantısının normale göre fazlaca posteriorda olması dizi fazla fleksiyona getirir.
  

  1.b) Protezli Taraf Diz Fleksiyonunun Yetersiz Olması

Nedenleri;

• Protez ayağın aşırı plantar fleksiyonu sonucunda topuk vuruşundan hemen sonra ayak tabanı yere temas eder, diz fleksiyonu az gerçekleşir ya da hiç gerçekleşmez
  
• Topuk lastiği veya plantar fleksiyon tamponunun aşırı yumuşak olması
  
• Quadriceps Femoris zayıflığı sonucunda dizi kontrol etmede yetersizlik
  
• Antero distalde rahatsızlık hissi
  
• Amputenin daha önceden edindiği alışkanlık
  
• Soketi protez ayağa göre posteriora yerleştirilmesi sonucunda soket tarafından yere yapılan kuvvet ile yerin uyguladığı tepki kuvveti arasındaki dengesizlik sonucu protezin fleksiyon yönünde rotasyon eğilimi azalır.
  

2) Orta Duruş Fazındaki Problemler

  2.a) Lateral İtme

Nedenleri;

• Protez ayağın aşırı mediale yerleştirilmesi
  
• Soketin uygun olmayan medio-lateral eğimi (soketin abduksiyonda yerleştirilmesi)
  

  2.b) Mediale İtme

Nedenleri;

• Protez ayağın sokete göre laterale yerleştirilmesi
  
• Soketin uygun olmayan lateral eğimi (soketin adduksiyonda yerleştirilmesi)
  

3) Orta Duruş ve Parmak Kalkışı Arasındaki Problemler

  3.a) Erken Diz Fleksiyonu (Drop off)

Nedenleri;

• Soketin protez ayağa göre öne yerleştirilmesi
  
• Metatars lastiği veya omurganın posteriora yerleştirilmesi
  
• Ayağın aşırı dorsifleksiyonu
  
• Soketin aşırı öne eğimi
  

  3.b) Gecikmiş Diz Fleksiyonu 

Nedenleri;

• Soketin protez ayağa göre aşırı posteriora yerleştirilmesi sonucu soketin yürüyüş esnasında katettiği mesafe arttığı için diz fleksiyonu gecikir.
  
• Metatars lastiği veya omurganın anteriorda yerleştirilmesi
  
• Ayağın aşırı plantar fleksiyonu sonucu diz hiperekstansiyonda kalır ve diz fleksiyonu gecikir.
  
• Soketin arkaya doğru fazlaca eğimi (hipekstansiyon pozisyonu)
  
• Sert dorsifleksiyon tamponu
  

DİZ ÜSTÜ AMPUTELERDE GÖRÜLEN YÜRÜYÜŞ PROBLEMLERİ

1) Gövdenin Laterale Eğilmesi: Amputenin protezli tarafı duruş fazında iken protezli tarafa doğru gövdesini lateral fleksiyona getirmesidir.

Nedenleri;

• Kalça abduktör kaslarının zayıf olması
  
• Soketin abduksiyon pozisyonunda yapılmış olması
  
• Soketin lateral duvarının alçak olması sebebiyle yetersiz destek 
  
• Güdüğün lateral distal bölgesinde ağrı ya da rahatsızlık hissi 
  
• Protezin boyunun kısa olması
  

2) Abduksiyon Yürüyüşü: Yürüyüş sırasında yürüme yüzeyinin genişliği 5-10 cm aralığındadır. 10 cm'nin üzerine çıktığında abduksiyon yürüyüşü ortaya çıkar. B tip yürüyüşte pelvis ve gövde çok fazla yer değiştirir.

Nedenleri;

• Adduktor bölgede ağrı ve rahatsızlık
  
• Kalça adduktör kaslarının zayıflığı
  
• Kalça abduktör kontraktürü
  
• Protezin uzun olması
  
• Protezin baldır parçasının uyluğa göre valgusta olması
  
• Protezin diz ekleminin kilitli olması
  
• Emniyetsizlik hissi
  

3) Sirkümdiksiyon Yürüyüşü: Protezli ekstremitenin sallanma fazında lateralden çevrilerek öne alınmasıdır.

Nedenleri;

• Protez ayağın aşırı plantar fleksiyonu 
  
• Soketin dar olması
  
• Protezin uzun olması
  
• Yetersiz süspansiyon
  
• Friksiyonun aşırı olması, gergin ekstansiyon bandı ve manuel kilitli eklem kullanımı
  
• Diz ekleminin yetersiz fleksiyonu
  
• Amputenin diz eklemini serbestleştirmekten korkması
  

4) Vaulting (Sekerek) Yürüyüş: Ampute tarafın sallanma fazına geçişini sağlamak amputenin sağlam taraf üzerinde yükselmesi ile gerçekleşir. Bu patolojik yürüyüşte sağlam tarafın erken ve aşırı plantar fleksiyonu ile ampute tüm vücudunu yukarı kaldırarak sallanma fazına geçişi kompanse eder. Yüksek seviye amputelerde enerji harcamasını azaltmak için en sık bu yürüyüş görülür.

Nedenleri;

• Protezin uzun olması
  
• Diz ekleminin yetersiz friksiyonu
  
• Manuel diz kilidi
  
• Friksiyonun sert olması 
  
• Emniyetsizlik ve korku
  

5) Sallanma Fazı İtmesi: Topuğun parmak kalkışında mediale gitmesi olarak tanımlanır.

Nedenleri;

• Frontal düzlemde diz ekleminin yanlış pozisyonlanması
  
• Soketin sıkı yapılması
  
• Emmeli soket kullanan amputelerde güdük kaslarının zayıf ve gevşek olması
  

6) Topuk Vuruşunda Ayak Rotasyonu: Topuk yere temas ettiğinde ayağın lateral rotasyon yapmasıdır.

Nedenleri;

• Topuk lastiği veya plantar fleksiyon tamponunun aşırı sert olması
  

7) Protezli Ayağın Düşmesi: Ayak hızlı bir şekilde plantar fleksiyona gider ve yere çarpar. Konvansiyonel ayak kullanan amputelerde daha sık karşılaşılır. 

Nedenleri;

• Topuk lastiği veya plantar fleksiyon tamponunun çok yumuşak olması
  

8) Eşit Olmayan Topuk Kalkışı: Genellikle protezli taraf topuğunun sağlam tarafa göre daha fazla yükselmesidir.

 Sağlam Tarafa göre Fazla Yükselmesinin Nedenleri;

• Protez diz ekleminin yetersiz friksiyonu
  
• Ekstansiyon bandının yetersiz gerilimi veya yokluğu 
  
• Topuk vuruşunda tam diz ekstansiyonu sağlamak için ani ve fazla güdük fleksiyonu
  

Sağlam Tarafa göre Az Yükselmesinin Nedenleri;

• Ekstansiyon bandının sıkı olması
  
• Korku ve emniyetsizlik nedeni ile amputenin dizini fleksiyona getirmeden yürümesi
  
• Manuel diz kilidi
  

9) Dizin Ani Ekstansiyonda Kilitlenmesi

Nedenleri;

• Diz ünitinde ekstansiyon tamponunun olmaması veya yıpranması
  
• Ekstansiyon bandının çok gergin olması
  
• Protez diz ekleminin yetersiz friksiyonu
  
• Friksiyonun yetersiz olması
  
• Korku ve emniyetsizlik
  

10) Eşit Olmayan Adım Uzunluğu 

Nedenleri;

• Kalçada fleksiyon kontraktürü ve yetersiz soket fleksiyonu 
  
• Ağrı veya rahatsızlık nedeniyle amputenin ağırlığını kısa süreli protezli tarafa verip hemen sağlam tarafa aktarması
  
• Protezde yetersiz friksiyon ya da ekstansiyon desteğinin kaybedilmesi
  

11) Aşırı Lordoz: Protezli tarafın duruş fazında lumbal lordozun arttırılıp gövdenin posteriora eğilmesidir.

Nedenleri;

• Kalça ekstansör kaslarının zayıflığı
  
• Kalça fleksiyon kontraktürü
  
• Abdominal kasların zayıflığı
  
• Soketin yetersiz başlangıç fleksiyonu ve soketin ön duvarının yetersiz desteği