• hastanın genel durumu 
  
• güdüğün iyileşme potansiyeli 
  
• ek ameliyat riski
  
• protez takılması 
  
• işlevsel sonuçlar 
  
• canlı dokunun ve kemiğin uzunluğu 
  
• hastanın yaşı 
  

Erken rehabilitasyonun önceliklerini belirlemesi açısından kaslarla ilgili hangi tekniğin uygulandığının belirlenmesi önemlidir. 

Miyoplasti: Agonist ve antagonist kaslar kas fonksiyonunun bir kısmını korumak için birbirine dikilir. 

Miyodez: Kas fasyası  stabil bir güdük sağlayan matkap deliklerinden kemiğe dikilir. Rehabilitasyon açısından incelendiğinde miyodez, gelişmiş kontrol ve addüktör bölgesinde daha az gereksiz yumuşak doku için çok daha iyidir. Tercih edilen cerrahi tekniktir fakat  daha uzun bir prosedürdür.

Amputasyonu sürdüren hastalar için rehabilitasyon süreci dört aşamaya ayrılır:

1. Amputasyon öncesi faz
   
2. Erken rehabilitasyon aşaması 
   
3. Protez rehabilitasyon aşaması 
   
4. Rehabilitasyon sonrası aşama 
   

Bir amputasyon sonrası hem hasta için hem terapist için zorlu bir süreçtir . Bu yüzden aşağıdaki yazılanlara dikkat edilmesi gerekmektedir : 

• Rehabilitasyon hizmetlerinin bireyin ihtiyaçlarına, çevresine ve tercihlerine uygun olmasını sağlamak için hastalar ve bakıcılar rehabilitasyon sürecinde eşit katılımcılar olmalıdır.
  
• Ekip çalışması önemlidir . Ekip üyelerinin hedefleri paylaşım içerisinde olmalı ve birbiriyle örtüşmelidir. 
  
• Hasta için protez kararı doğru zamanda , mevcut bilgiler ışığında hastanın onayı ile verilmelidir. 
  
• Uzun vadede fonksiyonelliği sağlamak adına hastaya rehabilitasyon eğitimi verilmelidir. Güdük bakımına dikkat edilmesi uzun vadede kontraktür oluşmasını önlemek adına dikkat edilmesi gereken noktalardan birisidir. 
  
• Amputasyon bireyin hayatını büyük ölçüde değiştirmektedir . Fizyolojik değişimin yanı sıra duygusal ve psikolojik değişim de sıkıntıya neden olabilmektedir. Hastanın bu noktada doğru yönlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.
  

Amputasyon öncesi fazın amaçları şunlardır :

1.MDT cerrahi planlama sürecine katkıda bulunmak 

2.Hastanın bir bütün içerisinde değerlendirilmesini sağlamak ,

3.Hastayı uzun vadede bilgilendirmek 

4. Hastanın psikolojik durumunu gözlemlemek ve uzmana yönlendirmek 

5.Hastanın ihtiyaç duyacağı araç ve gereçler konusunda planlama yapmak.



Değerlendirme aşamaları şunları içermektedir : 

• Mevcut Durumun Tarihçesi: yaralanmanın mekanizması ve tarihi, diğer yaralanmalar, cerrahi prosedürler veya cerrahi planlar ve herhangi bir kısıtlama veya önlem 
  
• Geçmiş Tıbbi Geçmiş: Yaralanma öncesi fonksiyon, diyabet ve iyileşmeyi bozabilecek diğer faktörlere ve fiziksel yetenek/zindeliğe dikkat edin, çünkü bu protez kullanma kabiliyeti üzerinde bir etkiye sahip olacaktır.
  
• İlaç geçmişi 
  
• Hastanın iyileşmesi ve rehabilitasyonu için kendi öncelikleri
  
• Hastanın yaşı (örn. daha fazla fiziksel büyüme potansiyeli ve amputasyon seviyesi ile ilgili hususlar, sık protetik inceleme ihtiyacı)
  
• Kalan uzuvların durumu (yani güç, ROM, duyum)
  
• Basınç yaralanması riski, kompartman sendromu
  
• Psikolojik durum (yani akut stres tepkisinin kanıtı, başa çıkma tarzı)
  
• Beslenme durumu (yani yetersiz beslenme riski, diyet desteği ihtiyacı)
  

Zaman ve klinik ortam el verdiği ölçütte fonksiyonel değerlendirme yapmak önemlidir. (Ağrı için ölçekler kullanmak , gibi).Çatışma ve afetlerde rehabilitasyon sürecinde optimal işlevsel bağımsızlığı kazanmak öncelik olmalıdır. 

Ameliyat sonrası aşamanın amaçları şunlardır:

1. Ameliyattan iyileşmeyi desteklemek 

2. Amputasyonun iyileşmesini desteklemek 

3. Eşzamanlı yaralanmaları tedavi etmek 

4. Tekerlekli sandalye veya koltuk değneği sağlamak 

5. Protez sağlanması için sürekli değerlendirme yapmak 

6.Ameliyat öncesi dönemde başlanan tedaviye devam edilmesi (mümkünse)

Ameliyat sonrası bazı komplikasyonlar gözlenebilmektedir . Bunları şu şekilde açıklayabiliriz : 



Ameliyattan sonra rehabilitasyon hedeflerini belirlemek , tedavi planını geliştirmek için hasta değerlendirilir ve ameliyat öncesi değerlendirme revize edilir. Ameliyat sonrası değerlendirme ayrıca protez kullanımına karar vermek açısından yardımcı olabilecek bilgiler sağlamaktadır . Mevcut durumun tarihçesi , Tıbbi geçmişi , sosyal hayatı , ilaç geçmişi tekrardan değerlendirilir ve kaydedilir. Ayrıca kalan uzuv şu noktalardan da değerlendirilir : 

• Kalan uzuv uzunluğu : Protez bileşenleri için yeterli alan olmalıdır .
  
• Nöroma olmaması gerekmektedir , Ameliyat sonrası sinirler yumuşak dokunun derinliklerine çekilmelidir .
  
• Güdük şekli : İdeal transfemoral şekil konik, ideal transtibial şekil silindiriktir. 
  
• Skar çizgisi: Kemiğin ucunun üzerinde olmamalıdır . Yapışık veya hareketli skarın olup olmadığı ve skar dokusunun hassasiyet durumu kontrol edilmelidir. 
  
• Yarada herhangi bir enfeksiyon durumu olup olmadığı kontrol edilmelidir. 
  
• Damar kaynağı : Güdüğün iyileşmesi için yeterli bir kaynak olmalıdır . Güdük sıcak , iyi renk , nabız, duyusal etkileşimi olmalıdır . 
  
• Ağrı , hassasiyet 
  
• Kas örtüsü 
  
• Cilt durumu : Yara izleri , kabarcıklar , iyileşmemiş cilt ve egzama gibi  durumlar açısından değerlendirilir . 
  
• Duyu değerlendirmesi
  
• Amputasyon seviyesinin üstü ve kalan uzuvlar da dahil olmak üzere ROM ve kas gücü değerlendirmesi değerlendirilmelidir. 
  
• Alt ekstremite amputasyonu olan hastalarda özellikle kalça ve diz bölgelerinde fleksiyon kontraktür riski açısından değerlendirilmelidir . 
  
• Oturma dengesi ve toleransı 
  
• Transferler 
  
• Hareketlilik : Koltuk değneği ve tekerlekli sandalye kullanımı açısından değerlendirme  yapılmalıdır . 
  

ERKEN REHABİLİTASYONDA TEDAVİ 

 Ödem Yönetimi : Aktif egzersiz, güdük yükseltme ve güdük kompresyonu gibi yaklaşımların bir kombinasyonu ile sağlanabilmektedir . 

1. Pansuman yok : Yanlış giyinme riski yoktur ve yara kolayca izlenebilmektedir . Ancak ödem kontrolü yoktur , uzun süreli yara iyileşmesine ortam hazırlar ve enfeksiyon riski artmaktadır. 

2. Sert Pansuman (Transtibial bölgeye uygulanan sert veya yarı sert bir pansuman ): Artılarını şu şekilde sıralayabiliriz : Ödemde azalma , iyileşme süresinde azalma , protez döküm için azaltılmış süre , güdüğü dış travmalardan fiziksel olarak korur ,sizde sabit fleksiyon deformitelerde azalma sağlar . Uygulamak için özel uzmanlık gerekmektedir. 

3. Kompresyon Çorabı : Ödemi azaltır , yara iyileşmesini hızlandırır , fantom ağrısı riskini azaltabilir , takıp -çıkarması kolaydır . Güdük şekli değiştikçe yeniden yerleştirme ve değiştirme gerekebilir. 

4. Kompresyon pansumanı (güdük bandajı ) :  Ödemi azaltır , yara iyileşmesini hızlandırır , fantom ağrısı riskini azaltabilir , öğretildikten sonra bağımsız olarak başvurulabilir , daha ucuz bir yöntemdir. Yanlış takılırsa, zayıf iyileşmeye ve kötü güdük şekline yol açabilir. Yaranın düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir, bu nedenle düzenli olarak bandaj giyilir ve çıkarılır.





Diz altı amputasyon için bandajlama 







Diz üstü amputasyon için bandajlama (daima kasıklara kadar bandajlama yapın , uyluk ve kasıktaki tüm deri ve dokuları dahil edin ) 












Alt ekstremite amputasyonunda nötr kalça ve diz eklem ekstansiyonu elde etmek için yüzüstü yatmak yararlıdır.

• Rezidüel uzuv ağrısı (RLP): Kesilen vücut parçasına yakın bölgelerde ağrı veya histir. Uzuv veya güdük ağrısı olarak bilinir ve yoğunluğu genellikle fantom uzuv ağrısı ile pozitif olarak ilişkilidir. 
  
• Hayalet uzuv hissi : Bu hastalar için olası bir deneyim olmakla birlikte hastalar tarafından normal olarak pek hoş karşılanmaz . Hasta uzuvun hala orada olduğu hissine kapılabilir. Bu gibi durumlarda eğitim önemlidir. 
  
• Hayalet uzuv ağrısı (PLP): : Nöropatik ağrı olarak sınıflandırılırken ,RLP ve amputasyon sonrası ağrı, nosiseptif ağrı olarak sınıflandırılır. PLP genellikle fantom uzuvun distal kısmında daha yoğundur ve fiziksel faktörler (kalıntı uzuv üzerindeki baskı, günün saati, hava durumu) ve duygusal stres gibi psikolojik faktörler tarafından şiddetlendirilebilir veya ortaya çıkarılabilir. Yaygın olarak kullanılan tanımlayıcılar arasında keskin, kramp, yanma, elektrik, zıplama, ezilme ve kramp yer alır. Hayali uzuv ayrısı tedavisinde ; egzersiz tedavisi , TENS , fonksiyonel aktiviteler , ısı - buz, tetik nokta tedavileri , kesilen uzuvun hareket ettirildiğini hayal etmek , yara bölgesine hafifçe masajlar yer almaktadır. 
  

İyileşmeyi teşvik etmek için :

• Pansuman değişikliği konusunda hemşire ile görüşme
  
• Ödem kontrolü 
  
• Yeterli beslenmenin sağlanması 
  
• Doğru pozisyonlama 
  
• Eğitim, güvenli transferler ve tekerlekli sandalyenin güvenli kullanımı ile düşmelerin önlenmesi
  
• Enfeksiyon kontrolü 
  
• Psikolojik durum kontrolü 
  
• Yara izi yönetimi 
  

 Alt ekstremite için  temel güçlendirme ve ROM egzersizleri : 





Yüzüstü kalça ekstansiyonu 





Kalça fleksörlerini germe 





Kalça abduksiyonu 



















Üst ekstremitenin fonksiyonelliği ve işlevselliğinin iyileştirilmesi genelde ihmal edilir ancak yaşam kalitesi için anahtar bölgedir. 

• Yatakların yüksekliğinin ayarlanabilir olmasına dikkat edilmelidir .
  
• Hastaların yer seviyesinde uyuyabileceği (veya düşme riski altında olduğu) durumlarda, yerden transferler öğretilmelidir.
  
• Hastalara merdivende güvenli hareket edebilme öğretilmelidir .
  
• Tuvalet ihtiyacı için çömelme eğitimi verilmelidir.
  
• Transfer aktivitelerinde kalça yaraları dikkate alınmalıdır. 
  
• Bilateral veya üçlü amputasyonu olan hastalarda, ilk değerlendirme için ileri/geri transferi düşünebiliriz . Uygulaması çok daha güvenli, hastaya yardım etmesi daha kolay ve herhangi bir sorun olması durumunda durup tekrar yatağa dönmesi güvenilirdir. 
  
• Hayalet uzuv hissi ve hareketliliği konusunda uyarılarda bulunulmalıdır.
  

 Tekerlekli sandalye kullanım artıları ; Düşme riskinde azalma , çevredeki güdüğe çarpma/çarpma (ve hasar verme) riskini azaltır , Sağlam bacağı korur (diğer yaralanmalar veya diyabet varlığında) - sağlam bacakta tekrarlanan basıncı azaltır ve bu sebeple  o ayak ve bacakta ikinci bir amputasyona neden olabilecek ikincil yaralanma olasılığını azaltır.



!!! Dikkat edilmesi gereken noktalar : 
Yürüme yardımcılarının uygun şekilde ayarlandığından emin olun.
Hastaya yürüme yardımcılarını güvenli bir şekilde nasıl kullanacağını öğretin. 
Düşmeyi önleme konusunda eğitin , Hastaya güdük sarkmasının tehlikelerini açıklayın (ödem, ağrı ve iyileşme süresini uzatabilir). 


NOT : Transtibial amputasyonu olan kişiler, tekerlekli sandalyede veya sandalyede otururken güdük tahtası kullanmalıdır. 


 Terapistler her tedavi esnasında hastanın psikolojik durumunu izlemelidir ve hastanın ihtiyaçlarına göre gerekli yönlendirmeleri mutlaka yapmalıdır . Ayrıca erken rehabilitasyon hedefi belirlenirken terapistin çalıştığı ortamın gerektirdiği öncelikler ile hasta ve ailesi arasında denge bulunması gerekmektedir. 


PROTEZ ÖNCESİ AŞAMA : 

Protez öncesi fazın amaçları şunlardır: Protezin temin edilip edilmediğinin değerlendirilmesi ,hastayı  protez kullanımına hazırlamak. 

Protez öncesi eğitim içerisinde güçlendirme egzersizleri, tüm vücut için ROM ve germe egzersizleri ile ameliyat sonrası başlayan spesifik güdük güçlendirme egzersizleri ile devam etmekte ve ilerlemektedir. Ayrıca denge ve koordinasyon egzersizleri ve fonksiyonel aktivitelerine de önem verilmektedir. 

Protez tedarikini etkileyen faktörler ; 

• Yaşam ortamı
  
• Ampütasyon seviyesi veya çift amputasyonun varlığı
  
• Bilişsel sorunlar: yeni bilgileri öğrenme, akılda tutma ve kullanmada zorluklar
  
• Hastanın kendi hedefleri ve motivasyonu
  
• Fiziksel durum ve yetenek
  
• Eşzamanlı yaralanmalar/komorbiditeler
  
• Protez hizmetlerinin mevcudiyeti
  
• Önemli kalça veya diz kontraktürlerinin varlığı
  
• Açık yaraların veya diğer güdük komplikasyonlarının varlığı
  

KAYNAKÇA

Charmi L., Peter S., and Zoe C.,Early Rehabilitation In Conflicts and Disasters,AO CBM,WHO,MSF-France,ICRC, January 2020.